dislipidemias

Magnitud del problema

La enfermedad cardiovascular (ECV) producida por la aterosclerosis de la pared arterial y por trombosis es la mayor causa de muerte prematura y discapacidad ajustada por años de vida.

Las causas de la ECV son multifactoriales. Algunos factores están relacionados con el estilo de vida, como el consumo de tabaco, la falta de actividad física y los hábitos alimentarios, por lo que son modificables. Otros modificable dislipidemia, DM, HTA.

En Colombia, según las cifras del DANE, la primera causa de mortalidad la ocupan las enfermedades cardiovasculares con un porcentaje de 27% seguida de la violencia (24,4%) y tumores malignos (14,6%).

En un estudio de prevalencia en la Región de Antioquia se observó que los factores de riesgo cardiovascular más importantes fueron baja actividad física (56,6 %), obesidad central (52,7 %), Dislipidemias (35,3 %), tabaquismo (19,0 %), síndrome metabólico (19,6 %) y obesidad (17,4 %) (4)

DISLIPIDEMIA

Las dislipidemias son una serie de diversas condiciones patológicas cuyo único elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos, con su consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre.PRIMARIA SECUNDARIA

GENETICAS

Hipercolesterolemia Familiar Dislipidemia Familiar Combinada Hipercolesterolemia Poligénica Disbetalipoproteinemia Hipertrigliceridemias Déficit de HDL

PATOLOGÍAS CAUSANTES DE DISLIPIDEMIAS Obesidad Diabetes Mellitus Hipotiroidismo Colestasia Insuficiencia renal y el síndrome nefrótico.

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS1) Hipercolesterolemia aislada

2) Hipertrigliceridemia aislada

3) Hiperlipidemia mixta

4) Déficit de HDL aislado

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo. HTA mayor 140/90mmhg. Colesterol HDL bajo menor 40mg/dl. Antecedentes familiares de EAC de primer grado < 55 años hombres <

65 años mujeres. Edad hombre >45 años, mujer >55 años.

DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico de las dislipidemias

se basa en los niveles séricos de las lipoproteínas y de sus lípidos o el depósito de ellos en la piel y tendones.

Valoración del riesgo cardiovascular

Riesgo cardiovascular

Riesgo muy alto: Ecv documentado DM 1,2 y lesión de órgano blanco ERC TFG < 60ml/min Riesgo SCORE a 10 años > 10%

Riesgo Alto: Dislipidemia familiar HTA grave SCORE > 5% < 10% a los 10 años

Riesgo Moderado: SCORE >1% <5% a los 10 años Obesidad central Nivel de Actividad física. Concentración de lípidos.

Riesgo bajo: SCORE < 1%

Objetivos

Identificar los grupos de pacientes quienes se beneficiarían del tratamiento farmacológico

Definir el tratamiento farmacológico para el cual hay la mejor evidencia de beneficio neto

Proveer una guía para la intensidad apropiada del tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de ASCVD

Preguntas Críticas

¿Cuál es la evidencia para los objetivos de cLDL y no cHDL en la prevención secundaria de ASCVD?

¿Cuál es la evidencia para los objetivos de cLDL y no cHDL en la prevención primaria de ASCVD?

Para la prevención primaria y secundaria ¿Cuál es el impacto en los niveles de lípidos, efectividad y seguridad del uso de drogas especificas modificadoras de colesterol para el manejo de lípidos en la población general y en subgrupos seleccionados?

Prevención primaria en individuos ≥ 21 años de edad con LDL-C ≥190 mg / dL

• Individuos de 21 años de edad, con elevaciones primarias, severas de LDL-C (190 mg / dl) tienen un alto riesgo de por vida para eventos ASCVD.

• Causas genéticas. • Deben recibir tratamiento con estatinas si ya no se han diagnosticado y tratado antes de este edad.• Por cada 39- mg / dL en la reducción de LDL-C con la terapia con estatinas reduce el riesgo ASCVD

en un 20%. • Los pacientes con elevaciones primarias de C-LDL 190 mg / dl requieren incluso reducciones más

sustanciales en sus niveles de LDL-C. Por lo tanto, es razonable utilizar la terapia con estatinas de alta intensidad para lograr al menos una reducción del 50%.

• Además puede ser necesario utilizar medicamentos que no sean estatinas para reducir el LDL-C a niveles aceptables en estos individuos.

• Las causas secundarias de elevaciones severas de C-LDL 190 mg / dl y triglicéridos 500 mg / dl a menudo contribuyen a la magnitud de la hiperlipidemia y deben ser evaluados y tratados adecuadamente. (consumo excesivo de alcohol, la diabetes no controlada, y la albuminuria franca)

Prevención primaria en individuos con diabetes

Terapia con estatinas de intensidad moderada en personas con diabetes que tienen de 40 a 75 años de edad. Se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas preferentemente para las personas con diabetes y un

riesgo estimado de 7,5% a 10 años de ASCVD.

Las personas con diabetes que tienen de 40 a 75 años de edad están en mayor riesgo sustancialmente de por vida para eventos de ASCVD y muerte.

Los individuos con diabetes experimentan una mayor morbilidad y peor supervivencia después del inicio de la clínica de la ASCVD.

En las personas con diabetes que son <40 años de edad o > 75 años de edad, o cuyos LDL-C es <70 mg / dl,

el tratamiento con estatinas debe ser individualizado sobre la base de consideraciones de beneficios de reducción de riesgos ASCVD, el potencial de efectos adversos e interacciones medicamentosas y las preferencias del paciente.

Prevención primaria en individuos sin diabetes y con LDL-C 70-189 mg / dl

En los individuos de 40 a 75 años de edad con LDL-C 70 a 189 mg /dl sin clínica de ASCVD o diabetes, se recomienda iniciar la terapia con estatinas sobre la base de riesgo estimado de ASCVD a 10 años, sin distinción de sexo, raza o etnia.

Se ha encontrado reducción del riesgo de ASCVD desde el inicio de la terapia moderada o alta intensidad con estatinas en personas de 40 a 75 años de edad con 7,5% de riesgo estimado de ASCVD a 10 años.

La reducción del riesgo de ASCVD supere claramente el potencial para efectos adversos. para aquellos pacientes con un 5% a <7,5% riesgo estimado de ASCVD a 10 años, la posibilidad de

efectos adversos puede superan el potencial beneficio de reducción del riesgo de ASCVD cuando se utiliza la terapia con estatinas de alta intensidad .

Sin embargo, para el tratamiento con estatinas de intensidad moderada, la reducción del riesgo ASCVD excede claramente el potencial de efectos adversos. En individuos de 40 a 75 años de edad con <5% de riesgo ASCVD estimado de 10 años, el beneficio neto

del tratamiento con estatinas durante un período de 10 años puede ser pequeño.

Evaluación de Riesgo en la Prevención Primaria

Para estimar más de cerca la carga total de ASCVD, esta guía recomienda una evaluación exhaustiva del riesgo estimado de 10 años para un evento ASCVD que incluye tanto las enfermedades del corazón y accidente cerebrovascular. Se encontró que el tratamiento con estatinas reduce los eventos ASCVD independientemente de las características de los factores de riesgo, tanto en la prevención primaria y secundaria.

Insuficiencia cardiaca y Hemodiálisis

Ninguna recomendación se hizo en relación con el inicio o la continuación de la terapia con estatinas en 2 grupos específicos: 1) los individuos con insuficiencia cardíaca NYHA II-IV2) los individuos sometidos a hemodiálisis de mantenimiento.

Aunque la terapia con estatinas no redujo eventos ASCVD en 2 ECA para cada condición, no había información suficiente sobre la cual basar recomendaciones a favor o en contra del tratamiento con estatinas.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Aproximadamente un tercio de la población adulta tiene concentraciones de TG >1.7 mmol/l (mas de 150mg/dl)

Factor de riesgo CV independiente

Normales <150 mg/dlLimite alto 150-199 mg/dl

Altas 200-499 mg/dlMuy altas >500 mg/dl

HIPERTRIGLICERIDEMIACAUSAS DE HIPERTRIGLICERIDEMIAPredisposición genéticaObesidadDiabetes mellitus tipo 2Consumo alcoholDieta rica en hidratos de carbono simplesEnfermedad renalHipotiroidismoEmbarazoTrastornos autoinmunitariosMedicación múltiple

HIPERTRIGLICERIDEMIA La HTG es la causa del 10% de pancreatitis

Tratamiento: Dieta pobre en grasas Ejercicio, perdida de peso Fibratos Niacina Ácidos omega-3

HIPETRIGLICERIDEMIA

Valorar posibles causas de HTG Estimación de riesgo CV total El primero objetivo es lograr la concentración de cLDL deseada Manejo del estilo de vida Tratamiento farmacológico

HIPETRIGLICERIDEMIA

MANEJO DEL ESTILO DE VIDA La perdida de peso y la actividad física regular y moderada pueden

reducir los TG entre el 20 y 30%


MANEJO FARMACOLÓGICO FIBRATOS: Disminución de TG en ayunas, discreta elevación de cHDL Estudios: HHS, VA-HIT, BIP, FIELD Efectos secundarios: Miopatias, eleaciones de enzimas hepáticas y

colelitiasis Menos riesgo de miopatías con fenofibrato


ACIDO NICOTINICO Reduce la cantidad de ácidos grasos que son transportados al hígado y

la secreción hepática de VLDL Hígado, diacilglicerol aciltransferasas-2 (DGAT-2), ApoA Una dosis diaria de 2g reduce los TG en un 20-40% el cLDL en un 15-

18% y aumenta el cHDL en un 15-35% Efectos secundarios: Eritema fácil, prurito, hiperuricemia,

hepatotoxicidad y acantosis nigricans


ACIDOS GRASOS N-3 Acido eicosapentanoico EPA, acido docosahexanoico DHA Dosis: 2g dia Actúa sobre VLDL

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

RECOMENDACIONES PARA EL MONITOREO, OPTIMIZACIÓN Y

DIRECCIONAMIENTO DE RESPUESTA INSUFICIENTE A LA TERAPIA CON

ESTATINAS

dislipidemias

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