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DISPEPSIA E HELICOBACTER PYLORI
Samuel Fernandes, Leonor Xavier Brito
RESUMO DA APRESENTAÇÃO
Dispepsia
Diagnóstico
Dispepsia orgânica e funcional
Tratamento
Helicobacter pylori
Diagnóstico
Tratamento
DISPEPSIA
Síndrome muito frequente na prática clínica
Grupo heterogéneo de sintomas:
plenitude pós prandial, saciedade precoce, náuseas, dor epigástrica (…)
Orgânica (ex. úlcera péptica)
Funcional (sem patologia orgânica, ++ frequente)
DISPEPSIA – FACTOS CLÍNICOS
Afeta 25-40% da população1
3-5% das visitas ao médico de família1
50% Americanos está sob terapêutica2
30% faltou ao trabalho devido a sintomas2
78% referiu diminuição da produtividade3
1. Zagari R, BMJ 20082. Haycox A, Scand J Gastroenterol 19993. Piessevaux H, Neurogastroenterol Motil 2009
DISPEPSIA
Dificuldade na elaboração de ensaios clínicos
Roma II : exclusão de DRGE
Roma III: apenas provável origem GD
Saciedade precoce
Plenitude pós-prandial
Dor epigástrica
Ardor epigástrico
CAUSAS ORGÂNICAS DE DISPEPSIA
Úlcera péptica
Doença refluxo gastroesofágico
Fármacos*
Infeções (Helicobacter, Giardia)
Colelitiase
Pancreatite crónica
Neoplasia (gástrica, pancreatica, cólon)
Insuficiência vascular mesentérica
Metabólicas (ex insuf renal, hipercalcémia, hipertiroidismo)
Dor da parede abdominal
Doença cardíaca isquémica
Inflamatórias (D. Crohn, D. celíaca..)
Fármacos:
ferro, narcóticos, antibióticos, digitálicos, estrogénios, teofilina, levodopa, AINEs …
DISPEPSIA FUNCIONAL
50-70% dos doentes com queixas dispépticas não apresentam alterações estruturais ou bioquímicas para os seus sintomas
Disfunção da motilidade gastroduodenal (20-50% tem atraso esvaziamento gástrico)1
Hipersensibilidade visceral
Distúrbio psicológico
Genética
Infecioso/pós-infeciosos
Talley NJ. Gut 2006
DISPEPSIA FUNCIONAL - DIAGNÓSTICO
Tipo ulcerativa
Tipo dismotilidade
Dor ou ardor epigástrico
Plenitude pós prandialSaciedade precoce
• Ausência de doença orgânica (Endoscopia)• Presentes nos últimos 3 meses pelo menos 6
meses antes do diagnóstico
Sobreposição frequente
DISPEPSIA - ABORDAGEM
Endoscopia para todos ??
DISPEPSIA - ABORDAGEM
Sintomas de alarme? > 55 anos
Hemorragia
Anemia ferropénica
Vómitos persistentes
Massa epigástrica
Perda ponderal
Disfagia
Testar H. pylori e tratar (“Test and treat”)
Tratamento empírico com IBP
Endoscopia
Endoscopia
DISPEPSIA FUNCIONAL
Endoscopia negativa
Mudanças no estilo de vida e dieta (evidência?)
Refeições ligeiras, mais frequentes
Evitar gorduras e picantes
Limitar a ingestão de café e álcool
Cessação tabágica
Verificar fármacos (AINEs)
Exercício físico
DISPEPSIA FUNCIONAL
Tratamento farmacológico
Erradicação de Helicobacter pylori (NNT 14)
Inibidor de bomba de protões
Procinéticos
Psicotrópicos
DISPEPSIA E HELICOBACTER PYLORI
Meta-análise (25 estudos)
Benefício na erradicação de H. pylori na
dispepsia funcional
RR=1.24; 95% CI: 1.12–1.37, P<.0001
Zhao. J Clin Gastroenterol. 2014
Meta-análise
Superior em doentes com dispepsia do
subtipo “ulcerativo” (dor epigástrica/azia)
DISPEPSIA E IBP
Superioridade ~13% vs placebo
Wang WH.Clin Gastroenterol Hepatol. 2007
DISPEPSIA E PROCINÉTICOS
Hiyama T. J Gastroenterol Hepatol. 2007
Meta-análise
Superior em doentes com dispepsia do
subtipo “dismotilidade” (plenitude)
Superioridade ~30% vs placebo
DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS
Psicotrópicos
Venlafaxina
Amitriptlina
Mirtazapina
Buspirona
Resposta Global
Yaoyao Lu. PLoS One. 2016
DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS
Psicotrópicos
Venlafaxina
Amitriptlina
Mirtazapina
Buspirona
Yaoyao Lu. PLoS One. 2016
DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS
Psicotrópicos
Venlafaxina
Amitriptlina
Mirtazapina
Buspirona
Yaoyao Lu. PLoS One. 2016
DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS
Psicotrópicos
Venlafaxina
Amitriptlina
Mirtazapina
Buspirona
Efeitos secundários
Yaoyao Lu. PLoS One. 2016
DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS
Psicoterapia?
Terapia cognitivo-comportamental
Hipnoterapia
DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS
Psicoterapia?
Melhoria nos sintomas GI
Melhoria nos sintomaspsiquiátricos
Dina Ahmad, ACG Annual Scientific Meeting (poster)
INTERVALO DISPEPSIA - HELICOBACTER
HELICOBACTER PYLORI
Infeção habitualmente adquirida na infância1-2
Prevalência mundial: 50% da população mundial (40% em países desenvolvidos e70% a 80% em países em vias de desenvolvimento)
Prevalência em Portugal: 40-80%
40-80%
1. Opekun AR. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000
2. Parkinson AJ. Clin Diagn Lab Immunol 2000
FATORES DE RISCO PARA INFEÇÃO
País em vias de desenvolvimento
Baixo nível socioeconómico
Famílias numerosas e com crianças pequenas
Más condições sanitárias
Hábitos tabágicos
Hábitos alcoólicos
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO
Todos os doentes com infeção Hp deveriam em teoria ser tratados
Resistência antibiótica
Efeitos secundários antibióticos
Efeitos psicológicos da falência terapêutica
Custos
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO
Todos os doentes com infeção Hp deveriam em teoria ser tratados
Dispepsia não investigada
Doença ulcerosa péptica (90%-95% UD e 60-80% das UG)
Linfoma gástrico de baixo grau
Após resseção de cancro gástrico OR 0.39 IC95% 0.20–0.751-2
História familiar cancro gástricoLee YC et al. Gastroenterology 2016 Ford AC et al. BMJ 2014
HELICOBACTER PYLORI E AINE’S
↑ risco de doença ulcerosa péptica
Erradicar Hp antes de iniciar AAS ou AINEs
Benefício em doentes já sob AINEs?
Após erradicação Manter tratamento com IBP
Grupos de risco
Ulcera péptica prévia, >60 anos, ICC, anti-coagulantes, corticóides , etilismo crónico)
Chan FK et al. Gastroenterology 2013 ; 144 : 528 – 35.
Anemia ferropénica
Gastrite do corpo gástrico hipocloridia ferropénica
Erradicação do HP + ferro >> ferro isolado 1
Purpúra trombocitopénica idiopática ↑ plaquetas após erradicação
Défice vitamina B12 ↑ após erradicação
OUTRAS INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
Monzón H. World Journal of Gastroenterology 2013
HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GÁSTRICO
HP é o fator de risco mais consistente para cancro gástrico
43% burden de cancro gástrico
Efeito mutagénico direto em modelos animais (CagA+)danos no DNA do epitélio gástrico
David Y. Graham. Helicobacter pylori Update. Gastroenterology 2015;148:719–731
HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GÁSTRICO
Gastrite aguda
Gastrite crónica ativa
Predomínio antral
Úlcera duodenal
Linfoma
Gastrite atrófica multifocal
Úlcera gástrica
ADC gástrico
Adaptado de: David Y. , Graham e J.. Y. Sung - 2006
Outros fatores:Hereditários AmbientaisAlimentaresOutros
HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GÁSTRICO
Erradicação do HP abole o processo de gastrite crónica
Interrompe a evolução para atrofia
Pode reverter a atrofia (não a metaplasia)
HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GÁSTRICO
Pesquisar e tratar? Custo eficácia depende da população (na china basta tratar 15 doentes
para prevenir 1 cancro gástrico nos EUA são necessários 245)
Identificar população de risco aumentado pesquisar e erradicar Doentes com gastrite atrófica
Familiares direto de doentes com carcinoma gástrico
Doentes com história prévia de carcinoma gástrico
Doentes expostos a fatores de riscos ambientais: tabaco, quartzo, cimento, etc
DIAGNÓSTICO
Falsos negativos: IBP < 2 semanas, ATB<4 semanas, hemorragia, metaplasia intestinal
Falsos positivos: gastrite atrófica (Infeção por outras bactérias produtoras de Urease)
Método Técnica Sensibilidade Especificidade
Histologia 88-95% 90-95%
Invasivo Cultural 80-90% 95-100%
Teste da Urease 90-95% 90-95%
Teste sorológico 80-95% 80-95%
Não invasivo Pesquisa do antigénio fecal 90-95% 90-95%
Teste respiratório 13C- ureia 90-95% 90-95%
TRATAMENTO
Combinação de IBP em dose dupla e 2-3 antibióticos
Importante considerar exposição antibiótica prévia
Taxa de cura <90%
Terapêutica tripla (7-14dias)
Terapêutica quadrupla com bismuto (7-14 dias)
Terapêutica concomitante (10-14 dias)
Terapêutica sequencial (10 dias)
Terapêutica híbrida (14 dias)
ESQUEMA TRIPLO IBP + CLARITROMICINA + AMOXICILINA/METRONIDAZOL
Eficácia < 80%
Esquema de 14 dias > 7-10 dias
Não usar se resistência 15–20% (Portugal?)
Na ausência de estudos epidemiológicos
Exposição prévia a macrólidos sobretudo se
durante > 2 semanas1-3
McMahon BJ . Ann Intern Med 2003 Megraud F. Gut 2013McNulty CA. Aliment Pharmacol Ther 2012Luther J, et al. Am J Gastroenterol. 2010
ESQUEMA QUÁDRUPLOIBP/ANTI-H2 + BISMUTO + METRONIDAZOL + TETRACICLINA
Venerito M. Digestion. 2013
Taxa cura 80-90%
Gisbert JP .Clin Exp Gastroenterol 2012
ESQUEMA CONCOMITANTEIBP + AMOXICILINA + CLARITROMICINA + METRONIDAZOL 10-14D
Gatta L. Bmj 2013
ESQUEMA SEQUENCIALIBP+ AMOXICILINA 5D/ IBP + METRONIDAZOL + CLARITROMICINA 5D
He L. Intern Med 2015
ESQUEMA HIBRIDOIBP+ AMOXICILINA 7D / IBP + AMOXICILINA + METRONIDAZOL + CLARITROMICINA 7D
ESQUEMA DE RESGATE
Levofloxacina e Rifamicina (rifampicina, rifabutina…)
Terapêutica tripla com IBP + Amoxicilina + ***
Sequencial – IBP + Amoxicilina / IBP + Metronidazol + ***
Quádrupla – IBP + Nitazoxanida + Doxicilina 7-10D + ***
PROBIÓTICOS
Lactobacilos, bifidobacterias e Saccaromyces boulardii reduzem os efeitos secundários associados aos antibióticos na erradicação do HP (diarreia) mas não a taxa de erradicação.
Wang ZH. J Clin Gastroenterol 2013
FATORES ASSOCIADOS A FALÊNCIA
Aderência dos doentes
Nº doses do medicamento e efeitos 2º
Tabagismo (OR 1.95)1
Diabetes mellitus tipo 2 (OR 2.19) 2
Sensibilidade da bactéria Claritromicina (↓ 50% resposta)
Levofloxacina (↓ 20-40% resposta)
Metronidazol (↓ 25%? resposta)
Polimorfismos CYP2C19 (metabolismo IBP) Rabeprazol e esomeprazol >> outros IBP ? Suzuki T. Am J Med 2006
Horikawa C. Diabetes Res Clin Pract 2014
CONFIRMAÇÃO TERAPÊUTICA
4 semanas após o tratamento
1-2 semanas sem IBP
Indicada realização e biopsias + TSA em caso de 2 tratamentos falhados (Maastricht IV)
Teste respiratório
Antigénio fecal
Biopsia