UNIVERSIDADE FEDERAL DE RIO DE JANEIRO

ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DO EXAME PAPANICOLAOU EM

MULHERES DE PUERTO LEONI, ARGENTINA: UMA CONTRIBUIO

ENFERMAGEM DE SADE PBLICA.

CARMEN JUSTINA GAMARRA

2004

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RIO DO JANEIRO

ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DO EXAME PAPANICOLAOU EM

MULHERES DE PUERTO LEONI, ARGENTINA: UMA CONTRIBUIO

ENFERMAGEM DE SADE PBLICA.

Carmen Justina Gamarra

"Bolsista da CAPES-IES Nacional - Brasil"

Dissertao de Mestrado apresentada Banca

Examinadora da Escola De Enfermagem Anna

Nery, da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessrios

obteno do grau de Mestre em Enfermagem.

Orientadora:

Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz

Rio de Janeiro

Abril 2004

ii

Gamarra, Carmen Justina.

Conhecimentos, Atitudes e Prticas do Exame Papanicolaou em Mulheres de Puerto Leoni, Argentina: uma Contribuio Enfermagem de Sade Pblica. - Rio de Janeiro: UFRJ/ EEAN, 2004.

xiv, 93p. Orientadora: Elisabete Pimenta Arajo Paz Dissertao: (mestrado) - Universidade Federal do Rio De Janeiro -

Escola De Enfermagem Anna Nery, 2004. Referncias Bibliogrficas: p. 70-77. 1. Enfermagem. 2. Conhecimentos, Atitude e Prticas. 3. Esfregao

vaginal, Papanicolaou. 4. Neoplasias do colo uterino, preveno e controle. I. Paz, Elisabete Pimenta Arajo. II. Universidade Federal do Rio De

Janeiro - Escola De Enfermagem Anna Nery. III. Ttulo.

iii

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DO EXAME PAPANICOLAOU EM MULHERES DE PUERTO LEONI, ARGENTINA: UMA CONTRIBUIO

ENFERMAGEM DE SADE PBLICA.

Carmen Justina Gamarra Dissertao de Mestrado submetida Banca Examinadora da Escola De Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio De Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Enfermagem. Aprovada por: Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz Presidente. UFRJ Dr - Teresa Caldas Camargo 1 Examinadora. Instituto Nacional do Cncer Dr Rosane Harter Griep 2 Examinadora. UFRJ Dr. Ana Ins Sousa Suplente. UFRJ Dr Marilda Andrade Suplente. Universidade Federal Fluminense

Rio de Janeiro Abril 2004

iv

Dedicatria

Ao Cristian, pelo amor, dedicao, apoio, incentivo e presena constantes. Aos meus pais, pelo amor e estmulo imutveis. Aos meus irmos e sobrinhos, como mais um estmulo, com muito amor.

v

Agradecimentos

Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz, pela orientao e oportunidade de crescimento profissional, e sobretudo pela amizade, carinho e estmulo constantes. Dr Rosane Harter Griep, pela amizade e valiosa colaborao em todos os momentos deste trabalho. Escola de Enfermagem Anna Nery - Universidade Federal do Rio De Janeiro, ao Programa de Estudante Convnio de Ps-Graduao, e Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Ensino Superior por esta oportunidade inestimvel de enriquecimento profissional. Aos funcionrios da secretaria acadmica, em especial, Snia, pela ateno, carinho e disponibilidade. Aos funcionrios da Biblioteca da Escola de Enfermagem Anna Nery, em especial, Lcia, pela colaborao, disponibilidade e amizade. Aos membros da Banca Examinadora, pelo estmulo constante e por todas as contribuies para a realizao deste trabalho. Dr Gulnar Azevedo, pela leitura crtica e sugestes do projeto. Aos meus ex-professores da Escuela de Enfermera - Universidad Nacional de Misiones, especialmente, a Nora, Luisa, Carmen, Ivone, e Alina, pelo carinho e estmulo. Dr Liliana Cedaro, pela amizade e incentivo. Aos funcionrios do governo local de Puerto Leoni e do governo da provncia de Misiones, pelo apoio material para a reproduo dos formulrios e transporte das entrevistadoras. Aos meus professores e colegas do curso de Especializao de Enfermagem no Controle do Cncer - Instituto Nacional do Cncer, pelo empurro para a realizao deste trabalho. Aos pesquisadores Jos Eluf-Neto e Silvia Brenna, pelas contribuies para a elaborao do questionrio e sobretudo pela ateno. Aos Dr Pedro Politi, Sergio Tonon e Daniel Rocco, pelas valiosas informaes bibliogrficas e pelo incentivo. Gisele Tavares e Maria Elena Porto, pela ateno e disponibilidade. s entrevistadoras: Hernas, Laura, Ana e Minerva.

vi

Aos meus colegas das diversas disciplinas que cursei durante o mestrado, em especial, a Amanda, Alessandra e Flvia, pela ateno e carinho em todos os momentos. Aos meus amigos, especialmente a Gabriel, pelo carinho e apoio. A Yolanda pelo exemplo de perseverana e pela confiana.

vii

RESUMO

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DO EXAME PAPANICOLAOU EM

MULHERES DE PUERTO LEONI, ARGENTINA: UMA CONTRIBUIO ENFERMAGEM DE SADE PBLICA.

Carmen Justina Gamarra

Orientadora: Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz

Resumo da Dissertao de Mestrado submetida Banca Examinadora da Escola De Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio De Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Enfermagem.

O cncer de colo uterino (CCU) apresenta alta mortalidade na Argentina, especialmente nas provncias mais pobres, apesar dos programas para rastreamento. Embora o exame de Papanicolaou (Pap) seja reconhecidamente o mtodo mais importante de rastreamento deste tipo de cncer, estudos que identifiquem fatores que determinam a adeso a esse exame entre as mulheres argentinas so ainda escassos. Desta forma, realizou-se uma investigao cujos objetivos foram: analisar conhecimentos, atitudes e prtica do Pap; avaliar associao de conhecimento e atitude com a prtica; e identificar associaes destes com outras variveis estudadas, entre mulheres de uma comunidade da Argentina. Atravs de um inqurito domiciliar foram entrevistadas 200 mulheres, de 18-64 anos de idade, da localidade de Puerto Leoni, selecionadas de forma aleatria simples. As respostas foram descritas quanto ao conhecimento, atitude e prtica, e suas respectivas adequaes para o exame de Pap, como previamente definido. Associaes estatsticas foram avaliadas atravs de razo de chance (OR), com nvel de significncia de 5%. Os resultados mostraram que quase a totalidade das entrevistadas escutaram falar do exame (92,5%), porm, menos da metade tiveram conhecimento adequado sobre a utilidade do mesmo (49,5%). Em relao atitude, acima de 80,0% das mulheres acharam necessrio realizar o exame, no entanto, somente 46,5% o realizaram pelo menos uma vez na vida e 30,5% o realizaram nos ltimos 3 anos. Evidenciou-se associao de conhecimento e atitude sobre Pap com a prtica do mesmo: as mulheres classificadas como tendo prtica adequada tiveram conhecimento e atitude mais adequados do que aquelas classificadas como tendo prtica inadequada. Foram identificadas outras variveis associadas prtica adequada do Pap, que permitiram postular que em Puerto Leoni a prtica deste exame ocorre de forma oportunista, determinada pela utilizao dos servios de sade particularmente, os de ginecologia para consultas por sintomas. Foram identificados alguns fatores que determinaram o conhecimento e a atitude inadequados. Entre eles a baixa escolaridade e no possuir seguro de sade. Observou-se tambm, que um dos obstculos para a realizao do exame e a sua compreenso foi o fato de que os profissionais de sade pouco informam ou o solicitam no dia a dia dos servios. Os resultados revelaram a necessidade sobretudo dos servios de sade de ampliar a informao sobre o exame, gerando conhecimento populao sobre as vantagens e benefcios do Papanicolaou. Sugerem-se medidas voltadas reduo das barreiras identificadas e ao aumento da adeso ao exame de Pap entre as mulheres de Puerto Leoni.

viii

ABSTRACT

KNOWLEDGE, ATTITUDE AND THE PRACTICE OF THE PAPANICOLAOU SMEAR TEST AMONG WOMEN FROM AN ARGENTINEAN COMMUNITY: A CONTRIBUTION

TO NURSING OF THE PUBLIC HEALTH.

Carmen Justina Gamarra

Orientadora: Dr Elisabete Pimenta Arajo Paz Abstract da Dissertao de Mestrado submetida Banca Examinadora da Escola De Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio De Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Enfermagem.

Introduction: Despite screening programs, Argentina has a high cervical cancer mortality rate, especially in the poor regions of the country. Although the Papanicolaou (Pap) smear test is the most important method of screening of this cancer, research to identify factors that determine the adhesion to that smear among Argentinean women are still scarce. The objective of this study was to identify association between knowledge and attitude about Pap with the practice of the smear, and to analyze associations of knowledge, attitude and practice with other factors studied, among women from an Argentinean community. Methods: In a household survey, 200 women of Puerto Leoni, ranging 18-64 years old, were interviewed, selected in a simple random way. In the data analysis, womens answers for knowledge, attitude and practice regarding Pap smear test were classified according to their adequacy as previously defined. Statistical associations were determined through of odds ratio, with level of significance of 5%. Results: The results showed that knowledge, attitude and practice of the Papanicolaou smear test were adequate in 49.5%, 80.5% and 30.5% respectively, in the women interviewed. The results evidenced Paps knowledge and attitude association with adequate practice. The analysis revealed other variables associated with adequate practice of the Pap smear and some factor associated with adequate knowledge and attitude of the Pap smear test. In Puerto Leoni the practice of the Pap was performed in opportunist form, determined for the use of the services of health, especially for the consultations for gynecologic symptoms. The study also showed that the health practitioners don't inform sufficiently on the smear and not to have made the request of the Pap to the women of the study. Conclusions: The results revealed the need of enlarge the information, generating knowledge to the population on the Papanicolaou smears test, mainly by healths services. Recommendations were made to reduce certain barriers and to increase knowledge and motivations.

ix

Lista de grficos Grfico 1- Estimativa anual de incidncia e mortalidade de cncer do colo uterino no mundo. 05 Grfico 2- Mortalidade por cncer do colo uterino por regio. Repblica

Argentina 15 Grfico 3- Quantidade de exames de Papanicolaou realizados por

cada mulher. 44 Grfico 4- Retorno ao servio para conhecimento do resultado do

Papanicolaou entre mulheres que realizaram o exame. 45 Grfico 5- Solicitao do exame Papanicolaou entre mulheres que nunca

o realizaram. 46 Grfico 6- Pirmide populacional de Puerto Leoni 78

x

Lista de quadros e diagramas

Diagrama 1- Histria natural do Cncer de Colo Uterino 06

Diagrama 2- Estimativas de reduo de incidncia do CCU, com o uso de Pap 12 Diagrama 3- Diferenas entre duas opes de tratamento para leses pr-neoplsicas 13 Diagrama 4- Diagrama de constituio da populao do estudo 25 Quadro 1- Classificao de conhecimentos, atitudes e prticas como

adequados ou inadequados 30 Quadro 2- Distribuio da fonte de informao segundo qualidade do

conhecimento sobre o exame de Papanicolaou 43 Quadro 3- Distribuio dos motivos para ter realizado o Papanicolaou

classificado segundo primeiro e ltimo exame 45 Quadro 4- Barreiras para realizao do exame de Papanicolaou entre

mulheres com pelo menos um exame e sem exame 46

Quadro 5- Populao total de Puerto Leoni, por idade e sexo 79

xi

Lista de tabelas

Tabela 1- Distribuio de caractersticas scio-demogrficas e econmicas da

amostra. 34

Tabela 2- Distribuio de caractersticas econmicas da amostra. 35 Tabela 3- Distribuio de caractersticas relacionadas ao uso de servios de

sade. 36 Tabela 4- Distribuio de caractersticas relacionadas sade reprodutiva

e ao aparelho reprodutivo. 38 Tabela 5- Distribuio de caractersticas relacionadas s prticas preventivas

para cncer de mama. 39 Tabela 6- Distribuio de caractersticas relacionadas a antecedentes

familiares com cncer e hbito de fumar. 40 Tabela 7- Distribuio sobre conhecimentos, atitudes e prticas

relacionados ao Papanicolaou. 41 Tabela 8- Distribuio de caractersticas selecionadas de conhecimentos

relacionados ao exame de Papanicolaou. 42 Tabela 9- Freqncia de realizao do exame de Papanicolaou. 44 Tabela 10- Distribuio de prtica do Papanicolaou nas mulheres da

amostra segundo conhecimento e atitude. 49

Tabela 11- Avaliao do conhecimento adequado e inadequado sobre o exame de Papanicolaou segundo variveis estudadas. 50

Tabela 12- Avaliao da atitude adequada e inadequada sobre o exame de

Papanicolaou segundo variveis estudadas. 51

Tabela 13- Avaliao da prtica adequada e inadequada do exame de Papanicolaou segundo variveis estudadas. 52

xii

SUMRIO

RESUMO vii ABSTRACT viii LISTA DE GRFICOS ix LISTA DE QUADROS E DIAGRAMAS x LISTA DE TABELAS xi SUMRIO xii

CAPTULO I INTRODUO 01

A aproximao ao tema 01 Palavras inicias sobre o Cncer de Colo Uterino 02

Objetivos 04

CAPTULO II O CONHECIMENTO SOBRE O CNCER CRVICO UTERINO 05

Cncer de Colo Uterino, magnitude do problema 05 A histria natural do Cncer de Colo Uterino 06

Fatores de risco do Cncer de Colo Uterino 07 Sintomas do Cncer de Colo Uterino 10

O campo da preveno do Cncer de Colo Uterino 10 Alternativas de tratamento do Cncer de Colo Uterino 12

CAPTULO III

O CNCER CRVICO UTERINO NA ARGENTINA 14 A situao do Cncer de Colo Uterino na Argentina 14

Cobertura do Papanicolaou na Argentina 15 Metas do programa de preveno do Cncer de Colo Uterino na Argentina 17

CAPTULO IV

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DE SADE 18 Conceitos de conhecimento, atitude e prtica 18 Modelo comportamental de conhecimentos, atitudes e prticas 19

xiii

CAPITULO V

CONTEXTO ONDE O ESTUDO FOI REALIZADO 21 Puerto Leoni, Misiones, Argentina 21

CAPTULO VI

MATERIAL E MTODOS 23 Desenho do estudo 23

Populao alvo 24 Amostragem 24

Tamanho amostral 24 Estudo-Piloto 26

Instrumento de obteno de dados 26 Seleo e treinamento dos entrevistadores 26

Coleta dos dados 27 Questes ticas 28

Apoio logstico 29 Variveis estudadas 29

Anlise de dados 32 Limitaes do estudo 32

CAPTULO VII RESULTADOS 34 Descrio da amostra 34 Conhecimentos, atitudes e prticas sobre o Papanicolaou 41 Anlise bivariadas 48 CAPTULO VIII DISCUSSO DOS RESULTADOS 55 CAPTULO IX CONCLUSES E RECOMENDAES 66 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 70

xiv

ANEXOS 78

Anexo 1: Quadro e grfico da populao total de Puerto Leoni, por idade e sexo 78

Anexo 2: Formulrio de dados 79 Anexo 3: Conselho de tica da Escola de Enfermagem - UNaM 88

Anexo 4: Termo de consentimento livre e esclarecido da entrevistada 91 Anexo 5: Termo de sigilo do entrevistador 92 Anexo 6: Declarao de interesse provincial da Pesquisa 93

CAPTULO I

1

INTRODUO

1.1. A aproximao ao tema

O interesse de desenvolver uma pesquisa na rea de sade pblica, especificamente

sobre o exame de Papanicolaou (Pap)1, surgiu quando trabalhava como enfermeira

assistencial, em um centro de tratamento especializado para cncer, na cidade de Posadas,

capital da provncia de Misiones, Argentina. Naquela poca observei que o cncer do colo

uterino (CCU)2, era detectado em estgios avanados, o que diminua a chance de tratamentos

que favorecessem a cura da doena, levando a sofrimento e morte prevenveis (ACCP, 2002).

A abordagem s mulheres possibilitou-me perceber que estas, em sua maioria, no

conheciam a possibilidade de preveno do CCU. Era comum escutar que nunca tinham

ouvido falar do Pap, apesar de que todas tinham sido atendidas vrias vezes pela equipe dos

servios de sade antes de receber o diagnstico de cncer.

Estas mulheres referiam que j haviam freqentado as unidades de sade por motivos

relacionados com a maternidade, para tratar algum problema de sua sade, para levar o filho

ou outro familiar ao mdico. Sendo assim, essas situaes evidenciavam oportunidades

perdidas de preveno, porque na Argentina existe um programa de preveno do CCU

(Argentina/MS, 1998). O fato das mulheres procurarem os servios de sade, sugeria que

poderiam ter realizado pelo menos um exame de Pap na vida, ou ouvido falar da existncia do

mesmo.

Ante esta situao, como profissional da sade, enfrentava o desafio de providenciar

uma melhor assistncia s mulheres no referente ao controle do CCU, a fim de evitar, o

quanto possvel, a ocorrncia dos processos neoplsicos malignos, em mulheres em geral, e

1 Neste trabalho emprega-se a sigla Pap como sinnimo do Papanicolaou. 2 Neste trabalho emprega-se a sigla CCU como sinnimo do cncer de colo uterino.

2

em mulheres menos favorecidas economicamente em particular, at porque as estatsticas

mostram que estas apresentam os maiores ndices de mortalidade e de incidncia por causa do

CCU. Foi esse desafio que me levou a procurar uma especializao em enfermagem no

controle do cncer e logo depois, o mestrado em enfermagem.

1.2. Palavras inicias sobre o cncer do colo uterino

Aproximadamente 230 mil mulheres morrem a cada ano no mundo por conseqncia

do CCU e pelo menos 80% dessas mortes ocorrem nos pases em desenvolvimento.

Mundialmente, o CCU a segunda neoplasia mais freqente entre as mulheres, e em pases

em desenvolvimento a principal causa de morte no sexo feminino. No entanto, este tipo de

cncer, alm de ser facilmente diagnosticado e apresentar altas taxas de cura quando o

diagnstico feito precocemente, pode ser prevenido devido a seu carter infeccioso causado

pelo vrus do Papiloma Humano (HPV)3 (OPS, 2002).

As diferenas observadas na mortalidade por CCU entre os pases em

desenvolvimento e os desenvolvidos podem ser atribudas diretamente a um exame citolgico,

conhecido como Pap, em homenagem ao seu inventor George Nicolas Papanicolaou.

Diferentes estudos mostraram correlao entre a diminuio da mortalidade e a prtica do Pap

(Miller et al, 1976; OPS, 2002; Robles, 2000; ACCP, 2002). O Pap, uma simples tcnica de

esfregao vaginal, considerado a ferramenta por excelncia para o diagnstico precoce do

CCU (Robles, 2000; Isla, 2002).

Na Argentina, o Pap est disponvel na rotina assistencial nos servios de sade h

mais de 30 anos, e desde 1997 o pas conta tambm com um programa organizado para

preveno do CCU. No entanto, no houve significativa reduo da taxa de mortalidade por

3 Neste trabalho emprega-se a sigla HPV na denominao do vrus do Papiloma Humano.

3

este cncer nos ltimos anos, e a cobertura com o teste muito baixa: estimada entre 15-25%

segundo as diferentes regies (Argentina/MS, 1998; Argentina/MS, 2001).

O nmero de mortes por CCU notificados oficialmente na Argentina em 1999 foi de

919, com uma taxa de mortalidade de 4,5 por 100 mil mulheres (Argentina/MS, 2001).

Embora estes ndices de mortalidade por CCU estejam abaixo de outros pases latino-

americanos, a sua distribuio no territrio nacional desigual: as provncias mais pobres

apresentam taxas at trs vezes mais altas do que a mdia nacional, como o caso da

provncia de Formosa, que apresenta a taxa de mortalidade mais alta do pas (15,4 por 100

mil). A provncia de Misiones apresenta uma taxa de mortalidade de 12,0 por 100 mil

mulheres sendo a segunda no pas em nmeros de bitos. Em contraste, as provncias mais

desenvolvidas do pas apresentam taxas de mortalidade que se encontram abaixo da mdia

nacional, como o caso de Buenos Aires com 2,8 mortes por 100 mil mulheres

(Argentina/MS, 2000; Tatti, 2001; Argentina/MS, 2001).

Devido ao fato das taxas mais altas de mortalidade por CCU apresentarem-se nas

regies pobres da Argentina, e que no existem muitos estudos que ajudem a entender os

fatores que determinam a adeso ao Pap destas mulheres, se procurou ouvir e dar voz a um

grupo de mulheres de Misiones. Com este fim, foi estabelecido como objeto de estudo os

conhecimentos, atitudes e prticas sobre o exame de Pap em mulheres de Puerto Leoni, uma

pequena localidade do interior da provncia de Misiones-Argentina.

4

1.3. Objetivos

Foram traados os seguintes objetivos:

Objetivo geral: Analisar os conhecimentos, atitudes e prticas sobre o exame de Papanicolaou

em mulheres da localidade de Puerto Leoni, Misiones-Argentina.

Objetivos especficos:

1- Avaliar a associao de conhecimentos e atitudes sobre o Papanicolaou com a

prtica do exame.

2- Identificar a adequao do conhecimento da atitude e da prtica sobre o exame de

Papanicolaou segundo variveis: scio-econmica, utilizao de servios de sade,

e prtica do auto-exame da mama.

3- Estimar a proporo de mulheres da localidade de Puerto Leoni que realizaram o

exame de Papanicolaou.

CAPTULO II

5

O CONHECIMENTO SOBRE O CNCER DO COLO UTERINO

2.1. Cncer do colo uterino, magnitude do problema

O CCU representa um importante problema de sade pblica no mundo,

especialmente nos pases em desenvolvimento, sendo a principal causa de morte por cncer

nas mulheres nestes pases. Segundo a OPS (1997), 15% de todas as variedades de cncer

diagnosticados na mulher correspondem ao CCU e representa, entre os cnceres

ginecolgicos, o segundo tipo de cncer mais comum, depois de cncer de mama.

Nos pases em desenvolvimento, as taxas de incidncia e mortalidade do CCU

encontram-se entre as mais altas do mundo (grfico 1). A cada ano se diagnosticam 466.000

novos casos deste cncer no mundo, e morrem por sua causa 230.000 mulheres, sedo que

80% destes casos so procedentes de pases em desenvolvimento (OPS, 2002).

Grfico 1: Estimativa anual de incidncia e mortalidade de cncer do colo uterino no mundo.

6

2.2. A histria natural do cncer do colo uterino

A histria natural do CCU mostra tratar-se de uma neoplasia de evoluo lenta. Entre

a fase precursora e o desenvolvimento do cncer propriamente dito transcorre, na maioria dos

casos, um perodo de dez anos aproximadamente (Bishop, 1995; Muoz et al, 1996a; OPS

2002).

Diagrama 1: Histria natural do cncer do colo uterino.

Segundo OPS (2002), uma de cada 4 mulheres infectada pelo HPV, porm, nem

todas desenvolvero leses precursoras ou cncer. Segundo Bishop et al (1995), cerca de 60%

dos casos de displasia leve regridem em um perodo de 2-3 anos, e s aproximadamente 15%

Colo Normal

Displasia Moderada, cncer in situ

Aproximadamente 15% progride em um perodo de 3-4 anos.

30-70% progride em um perodo de 10 anos.

HPV

Displasia Leve

Cncer Invasivo

Este diagrama representa o conhecimento da histria natural do CCU

Fonte: Bishop et al (1995)

Infeco pelo HPV

Cerca de 60% regride em um perodo de 2-3 anos*

* Casos recorrentes tm menos chances de regredir.

Fatores de Risco Adicionais

7

progridem para displasia moderada ou cncer in situ. Dentre este ltimo grupo, uma

percentagem de 30-70% progride para cncer invasivo em um perodo de 10 anos (Diagrama

1).

Apesar da evoluo lenta deste cncer, mais de 70% dos diagnsticos por CCU so

realizados em estgios avanados da doena (OPS, 2001). Quanto mais precoce for o

diagnstico, maior a chance de sobrevivncia da mulher, e menor o custo do tratamento. Com

a deteco precoce, a morbidade e mortalidade deveriam ser reduzidas, uma vez que a

deteco precoce permitiria o tratamento adequado, resultando em cura de 100% das

ocorrncias, assim como na eliminao de leses precursoras (Brasil/MS, 2001).

2.3. Fatores de risco do cncer do colo uterino

Sabe-se, que a grande maioria dos cnceres so provocados por causas fsicas,

qumicas ou biolgicas, porm, nem todas so bem conhecidas (ASARCA, 2002). No caso do

CCU, atualmente se sabe que de origem infecciosa, sendo o HPV o agente etiolgico,

tambm considerado causa necessria para o desenvolvimento deste cncer (Bosch et al,

2002; OPS, 2002; Robles, 2000; Muoz, 2000; Tonon et al, 1999; Muoz et al, 1996a;

Muoz et al, 1996b).

a) Causa necessria:

Segundo Bosch et al (2002), causa necessria implica que, na ausncia de infeco

por HPV, no pode haver desenvolvimento do CCU. As evidncias cientficas disponveis at

o momento, so consistentes com os critrios estabelecidos de causalidade em epidemiologia:

8

a infeco por HPV est presente em 90-100% dos casos de CCU do mundo, praticamente

em todos os casos (Bosch et al, 2002; OPS, 2002; Robles, 2000).

importante salientar que a infeco pelo HPV, mesmo sendo um requisito para o

desenvolvimento de CCU, no causa suficiente. Isto quer dizer que: alm da infeco pelo

vrus, outros fatores determinaro se a mulher ir desenvolver a doena (tais como o uso de

contraceptivos hormonais, a alta paridade, etc., conforme ser descrito adiante). De fato, das

mulheres infectadas somente uma minoria, constituda pelo grupo de mulheres portadoras de

HPV persistente, desenvolve o cncer (Bosch et al, 2002).

b) Outros fatores de risco adicionais

As prvias definies de grupo de risco do CCU, que agrupavam mulheres por sua

exposio a um conjunto de fatores definidos da doena (nvel socioeconmico baixo, elevado

nmero de parceiros sexuais, tabagismo, uso de plulas anticoncepcionais, histria de doena

de transmisso sexual, ou suas combinaes), so vistos agora como indicadores da infeco

pelo HPV, ou como co-fatores de risco relevantes na presena do HPV (Bosch et al, 2002).

Segundo Bosch et al (2002), logo depois da introduo de teste de HPV nos

protocolos de pesquisa, ficou claro que alguns fatores de risco chaves do CCU, relacionados a

condutas sexuais, tais como nmero de parceiro sexual, somente refletia a probabilidade de

exposio de HPV. Isto ratifica os fatores de risco que j eram previamente conhecidos, tais

como: incio precoce das relaes sexuais e a promiscuidade sexual, tanto da mulher como do

parceiro. (Rodrguez & Villar, 1999; Benia & Tellechea 2000; OPS, 2001)

Os fatores de risco que foram ligados ao CCU no passado, esto sendo re-avaliados

em sua maioria. Alguns deles continuam a mostrar associao quando ajustados pela infeco

do HPV, entre os quais se podem citar: contraceptivo oral (Moreno et al, 2002), alta paridade

9

(Muoz et al, 2002) e tabagismo (Szarewski & Cuzick, 1998; Hildesheim et al, 2001). Outros

fatores, tais como situao socioeconmica baixa (De Sanjos et al, 1997) e o consumo de

alguns tipos de nutrientes (Potischman & Brinton, 1996), esto ainda sob estudo, com a

finalidade de confirmar a funo que exercem sobre o cncer, uma vez ajustados pela infeco

do HPV.

Segundo Bosch et al (2002), o risco de desenvolver CCU est associado idade de

exposio ao HPV. No entanto, no tm sido fornecidas evidncias de que a progresso de

CCU esteja relacionada idade da primeira exposio infeco de HPV. Tem sido proposto

que o risco de adquirir uma infeco pelo HPV persistente aumenta quando o colo de tero

est em desenvolvimento (durante a menarca), ou quando sofre algum trauma (como

conseqncia de partos, trauma do tero, ou qualquer outra doena de transmisso sexual).

Contraceptivos orais: Segundo Moreno et al (2002), o uso de contraceptivos por um

perodo de tempo de 5 ou mais anos pode ser um co-fator que incrementa o risco de CCU at

quatro vezes nas mulheres com infeco pelo HPV.

Multiparidade: Este fator tem sido associado ao desenvolvimento do CCU

(HERRERO et al, 1990; Benia & Tellechea, 2000). Segundo Muoz et al (2002), em

mulheres infectadas pelo HPV, a alta paridade (mais de 7 filhos) aumentou o risco de CCU

at 2 vezes, se comparado com mulheres que tinham at 2 filhos, e quando comparado com

mulheres sem filhos, o risco foi quatro vezes mais alto.

Hbito de fumar: Encontrou-se associao consistente (em torno de duas vezes maior)

entre o consumo de tabaco (no fumadoras versus fumadoras) em mulheres infectadas pelo

HPV, que evidenciam o efeito carcinognico do tabaco nas mulheres infectadas pelo vrus

(Hildesheim et al, 2001).

Doenas de transmisso sexual: algumas destas doenas, incluindo a infeco do

vrus de imunodeficincia humana (HIV) (Palefsky et al, 1999), tm sido associadas ao CCU.

10

Segundo Herrero et al (1990), o herpes simples tipo 2 (HSV-2) incrementa o risco de CCU.

Para Smith et al (2002) o herpes simples tipo 2 um co-fator do HPV na etiologia do CCU.

2.4. Sintomas do cncer do colo uterino

As condies pr-invasivas do CCU so geralmente, assintomticas. O aparecimento

de corrimento vaginal aquoso e rosado, sangramento vaginal ps-coito e sangramento vaginal

prolongado ou contnuo, so sintomas de carcinoma invasor franco. Os sintomas agravam

progressivamente com a evoluo da doena (OPS, 1990).

Quando h envolvimento da parede plvica e ureteres, invaso da bexiga e reto, os

sintomas agravam, com aparecimento de dor plvica, disria, hematria, sangramento retal e

constipao intestinal. Nas fases mais avanadas, nos cnceres recorrentes e nas fases

terminais pode-se observar edema, ascite, hemorragia vaginal macia e uremia. (OPS, 1990;

OPS, 2002)

2.5. O campo da preveno do cncer do colo uterino

Em 1941, George Nicolas Papanicolaou descobriu uma tcnica que possibilitou a

deteco de clulas neoplsicas mediante o esfregao vaginal. Assim, o exame de Pap passou

a ser utilizado por vrios pases para rastreamento populacional, na deteco precoce do CCU.

(Robles, 2000).

Em pases desenvolvidos, por meio da realizao do Pap tm-se conseguido diminuir

significativamente tanto a incidncia, como a mortalidade por CCU. Lamentavelmente, a

utilizao deste exame no tem conseguido uma mudana significativa nos indicadores de

11

incidncia e mortalidade por CCU na maioria dos pases em desenvolvimento, como o caso

da maioria dos pases do continente americano. (OPS, 2002; Robles et al, 1996).

Outros mtodos diagnsticos tm sido testados com a finalidade de identificar,

desenvolver, e fazer disponvel estratgias custo/efetivas para o rastreamento de CCU nos

pases com limitados recursos. Um desses mtodos a inspeo visual com cido actico,

com vistas de reduzir a dependncia tecnolgica (Megevand et al, 1996). Tambm tem sido

proposto realizar exames de Pap com maior intervalo de freqncia, visando otimizar os

recursos disponveis (OPS, 2002).

Mais recentemente, investigaes a nvel populacional esto dirigindo os seus esforos

na avaliao de protocolos de teste de HPV, no desenvolvimento de vacinas profilticas e

teraputicas, e na procura de um tratamento para infeco de HPV (Bosch et al, 2002).

Ao refletir sobre as evidncias cientficas do momento, observa-se que estas fornecem

aos planejadores da sade pblica ferramentas necessrias para erradicao do CCU. Num

futuro prximo a preveno primria do CCU incluir um teste para HPV e vacinas

profilticas e/ou teraputicas, no entanto, o Pap ainda internacionalmente apontado como o

instrumento mais sensvel e de mais baixo custo, portanto o mais adequado na luta contra o

CCU (OPS, 2002, Robles, 2000).

Segundo a Agncia Internacional de Investigaes sobre o Cncer (IARC, 1986), se o

Pap realizado a cada trs anos em mulheres de 35-64 anos de idade, com histria de pelo

menos um exame negativo, a incidncia do CCU reduzido em 90,8%. Se realizado

anualmente, este percentual aumenta a 93,5%; a realizao a cada 10 anos, reduz a incidncia

em 64,1% (diagrama 2).

Outros estudos tm demonstrado que a realizao de pelo menos um exame de Pap na

vida da mulher poderia reduzir em um 25%30% a incidncia de CCU (Murthy, 1993).

12

Diagrama 2: Estimativas de reduo de incidncia do CCU, com o uso de Pap.

2.6. Alternativas de tratamento do Cncer de Colo Uterino

As alternativas de tratamento dependem da severidade, tamanho, e local da leso.

Procedimentos relativamente simples podem ser usados para destruir ou remover tecidos pr-

cancerosos, entretanto o carcinoma invasor requer tratamentos cirrgicos especficos

(conizao cervical e histerectomia) (OPS, 1990; OMS, 1985).

O tratamento das condies pr-invasivas do CCU, tem mudado do uso de mtodos

radicais, os quais requeriam internao do paciente para o uso de alternativas conservadoras,

realizadas de forma ambulatorial. Entre estes mtodos destacam-se a crioterapia e a

eletrocirurgia, ou cirurgia de alta freqncia (Keijser et al, 1992; OPS, 1997).

A crioterapia congela as clulas anormais, sendo prtico para pases de baixos recursos

por causa de sua simplicidade e baixo custo. geralmente efetivo no tratamento da maioria

das leses de grau moderado. A cirurgia de alta freqncia remove a zona de transformao,

provendo uma amostra de tecido para anlise. geralmente mais efetiva que a crioterapia,

porm, precisa de maior tecnologia e o custo mais alto. No diagrama 3, podem ser

observadas algumas diferenas entre estes mtodos (OPS, 1997).

Estimativas de reduo de taxas de incidncia de Cncer de Colo Uterino, com diferentes freqncias de realizao do exame de Papanicolaou.

Freqncia do % de reduo Rastreamento*

__________________________________ 1 ano 93,5

2 anos 92,5 3 anos 90,8 5 anos 83,6 10 anos 64,1 * Rastreamento a todas as mulheres de 35-64 anos de idade com pelo menos um exame de Papanicolaou negativo.

Fonte: IARC (1986)

13

Os mtodos cirrgicos mais convencionais (conizao cervical e histerectomia), so

indispensveis para os casos invasivos do CCU. Os tratamentos de quimioterapia e

radioterapia, assim como o suporte paliativo, tambm devem estar contemplados no

planejamento de programas de controle deste cncer (OPS, 1990; Ponten, 1995)

Diagrama 3: Diferenas entre duas opes de tratamento para leses pr-neoplsicas

As estratgias de tratamento em pases industrializados, consistem em tratar somente

as leses de alto grau, baseados no conhecimento sobre a histria natural do CCU, incluindo o

papel do HPV na etiologia deste cncer, uma vez que as leses de baixo grau tm grande

probabilidade de regredir. Porm, as estratgias individuais adotadas em cada pas, dependem

de muitos outros fatores (OPS, 1997; OPS, 1990)

Opes de tratamento para leses pr-neoplsicas Crioterapia Cirurgia de Alta Freqncia

________________________________ Efetividade 80-90% 90-95% Efeito colateral Risco de infeco Sangramento Requer anestesia No Sim Prov amostra de tecido, para diagnstico por biopsia No, destri o tecido Sim Requer fonte de energia eltrica No Sim Custo relativo Baixo Alto

Fonte: OPS (1997)

CAPTULO III

14

O CNCER CRVICO-UTERINO NA ARGENTINA

3.1. A situao do Cncer Crvico-Uterino na Argentina

Na Argentina a incidncia do CCU de 32,5 por 100.000 mulheres a cada ano, e a

taxa de mortalidade geral oscila entre 4-7 por cada 100.000 mulheres segundo diferentes

fontes. Acima de 50% das mortes por CCU apresentam-se no grupo de 30 a 60 anos, a taxa de

mortalidade mais alta registra-se no grupo de 50-54 anos, com uma taxa de 12,9 por 100.000

mulheres (Tatti, 2001; Boletn de Temas de Salud, 2002; Maya, 2000).

A taxa de mortalidade por CCU na Argentina tem permanecido estvel entre 1980 e

1999, porm, o nmero de casos da doena aumentou em 46% nesse mesmo perodo. Ainda

que a informao sobre a incidncia seja escassa, estima-se que na Argentina ocorrem 5.500

novos casos de CCU por ano, e que a maioria dos mesmos so detectados em estgios

invasores, pelo qual tm baixas probabilidades de cura (Argentina/MS, 2001).

Segundo Argentina/MS (2001), na Argentina, 919 mulheres morreram por causa do

CCU em 1999, o que representa uma taxa de mortalidade nacional, ajustada por idade, de 4,46

mortes por cada 100.000 mulheres, porm a distribuio no territrio nacional

marcadamente diferente. Das 24 provncias que constituem a Repblica Argentina, 7 se

situam por abaixo da mdia nacional, e 17 por acima desta cifra (grfico 2).

No grfico 2, observa-se distribuio de mortalidade na Argentina. Note, que as taxas

foram maiores nas provncias do norte do pas, e algumas delas apresentaram taxa de

mortalidade at trs vezes mais altas do que a mdia nacional. As provncias de Formosa,

Misiones, Corrientes, Neuqun, Chaco e Salta mostram a pior situao no pas, com taxas

superiores a 8 mortes por 100.000 mulheres. Segundo o autor, estes dados refletem tambm a

situao destas provncias que esto entre as mais pobres do pas.

15

O grfico 2, mostra tambm a contrastante situao das provncias mais desenvolvidas

do pas: La Rioja, Tierra del Fuego, Buenos Aires e Crdoba, apresentam as taxas mais

baixas, com cifras abaixo de 3 por 100.000. Segundo o autor, isto evidncia uma marcada

diferena entre estas provncias, principalmente pela situao econmica.

Grfico 2: Mortalidade por cncer do colo uterino por regio. Repblica Argentina Fonte: Argentina/MS (2001).

3.2. Cobertura do Papanicolaou na Argentina

Segundo organismos oficiais, a cobertura com o exame de Pap no pas oscila entre 15-

25% (Argentina/MS, 2001). Na literatura cientfica, os dados sobre cobertura com este exame

limitam-se a algumas regies do pas. Na Localidade de Pueyrredn, na provncia de Buenos

Aires, segundo Galeano et al (1995), o Pap atingiu 16,0% da populao em risco com um

total de 64.887 exames realizados, dos quais somente 18,5% dos exames foram realizados

pelos servios pblicos de sade, e 81,5% foram realizado pelos servios privados. Isto

mostra uma diferena entre a cobertura do Pap que oferecem os servios pblicos e privados.

Figura 2: Mortalidad por cancer de cuello uterino por jurisdicciones. Reblica Argentina 1999

15,3912

11,029,749,68

8,787,31

7,076,94

6,446,13

6,045,695,65

4,954,644,59

4,463,81

3,543,23

2,772,6

1,91,67

FormosaMisiones

CorrientesNeuquen

ChacoSalta

La PampaRio Negro

JujuyChubut

TucumanSantiago

Santa CruzSan JuanSan Luis

Entre RiosSanta Fe

ARGENTINACatamarca

Buenos AiresMendoza

CapitalCordoba

Tierra del FuegoLa Rioja

Tasas por 100.000 mujeres

0 5 10 15

Mortalidade por cncer do colo uterino por regioRepblica Argentina

Taxas por 100.000 mulheres

Figura 2: Mortalidad por cancer de cuello uterino por jurisdicciones. Reblica Argentina 1999

15,3912

11,029,749,68

8,787,31

7,076,94

6,446,13

6,045,695,65

4,954,644,59

4,463,81

3,543,23

2,772,6

1,91,67

FormosaMisiones

CorrientesNeuquen

ChacoSalta

La PampaRio Negro

JujuyChubut

TucumanSantiago

Santa CruzSan JuanSan Luis

Entre RiosSanta Fe

ARGENTINACatamarca

Buenos AiresMendoza

CapitalCordoba

Tierra del FuegoLa Rioja

Tasas por 100.000 mujeres

0 5 10 15

Mortalidade por cncer do colo uterino por regioRepblica Argentina

Taxas por 100.000 mulheres

16

Mesmo assim, o estudo mencionado mostrou que apesar da baixa cobertura do setor

pblico, o mesmo apresentou maior rendimento do que o setor privado, ou seja, o setor

pblico detectou mais casos de CCU. Isto poderia vincular-se ao fato de que o servio pblico

cobre a populao de maior risco para CCU. Por outro lado, possvel que a populao que

consulta os servios privados, por dispor de maiores recursos econmicos, realize mais

freqentemente o exame, o que incide negativamente no rendimento comparando-se os dois

servios.

Em uma outra localidade de Buenos Aires, La Matanza, estudou-se a cobertura do Pap

em um grupo de mulheres sem sintomas ginecolgicos e mamrios que compareceram

voluntariamente a um programa para a deteco de cncer de mama (Klimovsky & Matos,

1996). Observou-se, entre outros aspectos, que 33,6% das mulheres tinham realizado o Pap no

transcurso do ltimo ano; 35,8% no perodo dos 2 anos anteriores; 17,4% h mais de 3 anos; e

13,2% em nenhum momento.

Nesse estudo, os fatores associados com a realizao do Pap nos 3 anos anteriores

foram a idade, o nvel educacional e a paridade. As mulheres que tinham estudos

universitrios completos ou incompletos e as que tinham de um a trs filhos tinham tido maior

acesso ao Pap que as outras mulheres. No grupo de 50-60 anos de idade, a probabilidade de

ter feito o teste alguma vez na vida, foi quase 4 vezes maior que nos grupos mais jovens, mas

o fato de ter feito o teste nos ltimos 3 anos foi duas vezes maior.

Segundo o autor, observa-se uma alta cobertura na realizao do exame de Pap.

Apenas 13.2% no fizeram nunca o teste, porm, trata-se de uma populao com acesso

voluntrio, o que revelou a necessidade de estender a cobertura a mulheres de baixa

escolaridade, e de tomar medidas para evitar o abandono do teste por mulheres de mais de 49

anos de idade.

17

Em outra regio do pas, na provncia de Santa F, estudou-se a cobertura do Pap

atravs de um estudo realizado com os registros dos servios de anatomia patolgica da

provncia. A cobertura estimada variou segundo as diferentes regies de 7,2% a 22%. (Jalit et

al, 2002).

3.3. Metas do programa de preveno do cncer do colo uterino na Argentina

As estratgias de rastreamento em todo o territrio nacional consistem na realizao

do diagnstico precoce, estadiamento, e tratamento adequado das leses pr-invasivas e

invasivas do CCU (Argentina/MS, 1998).

Baseado na experincia internacional, na histria natural da doena, e levando em

considerao os recursos econmicos, recursos mdicos, paramdicos e a infraestrutura

sanitria do pas, (Argentina/MS, 1998) recomenda-se que todas as mulheres com 18 anos de

idade ou mais, sejam includas no rastreamento, porm, a populao prioritria constitui-se

pelas mulheres de 35-64 anos de idade. Recomenda-se a realizao do exame a cada trs anos,

depois de 2 resultados negativos realizados com freqncia anual.

Entre as metas do programa, espera-se: a reduo da mortalidade em 50% para o ano

2006; o tratamento adequado de 100% das condies invasivas do CCU; atingir uma

cobertura do Pap de 60% para o ano 2000 e de 90% para 2006 (de pelo menos um exame por

cada mulher de 35-64 anos de idade); atingir uma cobertura do Pap de 50% para o ano 2000 e

de 80% para 2006 (de pelo menos um exame, nos ltimos trs anos, por cada mulher de 35-64

anos de idade); aumentar anualmente a porcentagem de mulheres que realizam pela primeira

vez a citologia.

CAPTULO IV

18

CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS DE SADE

4.1. Conceitos de conhecimento, atitude e prtica

Os conceitos de conhecimento, atitude e prtica, a partir das definies empregadas

por Marinho et al (2003), so estabelecidos da seguinte forma:

Conhecimento Significa recordar fatos especficos (dentro do sistema educacional

do qual o indivduo faz parte) ou a habilidade para aplicar fatos especficos para a resoluo

de problemas ou, ainda emitir conceitos com a compreenso adquirida sobre determinado

evento.

Atitude essencialmente ter opinies, sentimentos, predisposies e crenas,

relativamente constantes, dirigidos a um objetivo, pessoa ou situao. Relaciona-se ao

domnio afetivo-dimenso emocional.

Prtica a tomada de deciso para executar a ao. Relaciona-se aos domnios

psicomotor, afetivo e cognitivo-dimenso social.

Considera-se que a educao em sade o processo pelo qual os indivduos mudam ou

adquirem conhecimentos, atitudes e prticas condizentes com a boa sade, tal como definida

pela OMS. Segundo Derryberry (1960), educao em sade diz respeito a um conjunto de

experincias do indivduo que modificam os seus conhecimentos, atitudes e prticas, assim

como o processo e esforos que visam a produzir tais modificaes. Segundo Marcondes

(1974) educao em sade um processo essencialmente ativo que envolve uma mudana no

modo de pensar, sentir e agir dos indivduos, visando obteno de sade.

Desta forma, existe, ou deveria existir, na rea da educao em sade um grande

interesse pelo estudo das relaes entre os conhecimentos, atitudes e prticas. Segundo

Candeias & Marcondes (1979), como parte do planejamento em educao em sade cabe aos

19

profissionais de sade fazerem um diagnstico dos conhecimentos, atitudes e prticas em

sade do educando (populao alvo), existentes antes da interveno educativa para,

subseqentemente, desenvolver atividades programadas que lhe permitam alcanar os

conhecimentos, atitudes e prticas desejveis do ponto de vista da sade pblica.

4.2. Modelo comportamental de conhecimentos, atitudes e prticas

Segundo o modelo comportamental de conhecimentos, atitudes e prticas (CAP), um

comportamento em sade prende-se a um processo seqencial, com origem na aquisio de

um conhecimento cientificamente correto, que pode explicar a formao de uma atitude

favorvel e a adoo de uma determinada prtica de sade. De acordo com a premissa CAP, o

fato de proporcionar um conhecimento cientificamente correto, na rea da sade, possibilita a

mudana de atitude das pessoas, as quais, posteriormente, atuaro distinto (Len, 1996;

Candeias & Marcondes, 1979).

No entanto, esse modelo comportamental tem-se mostrado insuficiente para explicar

todos os fenmenos relacionados aos comportamentos do ser humano, no que diz respeito

manuteno de sua sade. A explicao de comportamento humano de fato muito complexa;

existem duas grandes correntes tericas: aquela que discute que as pessoas atuam pelas

circunstncias, pela situao, e a que diz que as pessoas atuam por seus valores e suas crenas

(Gillet, 1985). O modelo CAP baseia-se na segunda teoria.

H evidncia suficiente de que as pessoas no atuam simplesmente em relao

informao que possuem (Strmiska, 1985). Muitos indivduos adotam prticas que

freqentemente acabam por afetar sua sade a curto, mdio e longo prazo, independentemente

do conhecimento adquirido. De fato, um exemplo clssico, aponta aos mdicos fumantes:

neste caso, o conhecimento cientificamente correto de que o cigarro prejudicial para a

20

sade, no suficiente para uma mudana de atitude e/ou prtica, ou seja, no existe uma

relao de causalidade necessria entre conhecimento e prtica.

Neste sentido, o estudo da inconsistncia entre conhecimentos, atitudes e prticas,

torna-se fundamental para a sade pblica, na medida em que essas inconsistncias dificultam

ou impedem a consecuo dos objetivos dos programas de sade. (Candeias & Marcondes,

1979).

CAPTULO V

21

CONTEXTO ONDE O ESTUDO FOI REALIZADO

5.1. Puerto Leoni, Misiones, Argentina

A localidade de Puerto Leoni tem uma extenso territorial de 14.487 hectares e

encontra-se localizada no interior da provncia de Misiones. Esta provncia tem uma extensa

fronteira internacional. No lado oeste, o rio Paran marca o limite com o Paraguai, e ao norte

e leste da provncia os rios Iguau e Uruguai marcam o limite com o Brasil (mapa 1).

Durante um recenseamento local em 2000, a populao total desta localidade era de

2.184 pessoas, dos quais 52,9% eram homens e 47,1% eram mulheres (anexo 1). A estrutura

populacional da localidade se caracterizava por uma alta proporo de pessoas jovens e baixo

nmero de pessoas idosas. Os menores de 14 anos representavam 43% da populao, as

pessoas de 15 a 64 anos de idade representavam 53,3% e as pessoas com 65 anos ou mais

representavam 3,8% da populao total (Vsquez, 2000).

Na ltima dcada, em Puerto Leoni no se tem registrado crescimento populacional,

ao contrrio, tem-se registrado uma diminuio na populao, devido principalmente

escassez de fontes de trabalho, que produz migrao de pessoas aos centros urbanizados.

(PRIMEM & INDEC, 1991; PRIMEM & INDEC, 2001)

As principais atividades econmicas da localidade encontram-se vinculadas

manufatura madeireira. Existem tambm atividades relacionadas agricultura e pecuria,

porm limitadas quase exclusivamente criao de animais e cultivos para consumo prprio

das famlias, contribuindo em grande parte com seu sustento.

Puerto Leoni conta com os seguintes servios: luz eltrica, gua potvel, comrcios de

alimentao, delegacia policial, registro de pessoas, servio semi-pblico de telefone, servio

de transporte urbano. O municpio possui uma escola de nvel inicial, trs de nvel

22

fundamental e uma de nvel mdio. Existe oferta de diversos cursos profissionalizantes

atravs do Ministrio da Educao desde o incio do ano letivo 2003.

Quanto aos servios de sade na comunidade, a localidade conta com um posto de

sade que oferece servio de enfermagem, clnica mdica, assistncia social, laboratrio e

farmcia. O hospital mais prximo est situado a 9 km de distncia de Puerto Leoni, e o

tempo da viagem para chegar at esse hospital de 15 a 20 minutos utilizando o servio

urbano de transporte.

Mapa1: Amrica do Sul. Note a localizao de Puerto Leoni em Misiones-Argentina.

CAPTULO VI

23

MATERIAL E MTODOS

6.1. Desenho do estudo

Trata-se de um inqurito comunitrio, desenvolvido numa amostra aleatria simples.

Os inquritos so estudos transversais, geralmente de tipo amostral, levados a efeito quando

as informaes existentes so inadequadas ou insuficientes, para atingir os objetivos da

pesquisa (Campos, 1993).

A questo central dos inquritos reside na quantificao dos problemas de sade, e na

forma como so percebidos pelas pessoas. Entre as diversas funes dos inquritos de

sade, o principal objetivo revelar o estado de sade e doena na populao, gerando

informaes que auxiliam na determinao de processos que levam a doenas, necessidades

de servios de sade entre outros (Pereira, 2000, p.56).

Os inquritos comunitrios de sade justificam-se, por sua potencialidade de revelar o

que se passa fora dos sistemas de sade. O foco da ateno diz respeito queles indivduos

que no tiveram contato com os sistemas de sade ou aqueles cujo contato foi irregular.

(White, 1985; Nordberg, 1988; Cartwricht, 1983; Campos, 1993).

Os inquritos sobre conhecimentos, atitudes e prticas justificam-se pela constatao

de que os indivduos so diferentes em relao aos conhecimentos sobre sade, tm atitudes

que no so uniformes e diferem tambm, em prtica que adotam para si e seus familiares,

aspectos estes que guardam estreito relacionamento e as informaes resultantes do inqurito

so teis para o planejamento e conduo de programas e atividades (Pereira, 2000, p.66).

24

6.2. Populao alvo

O programa de preveno do CCU na Argentina recomenda que todas mulheres na

faixa etria de 18-64 anos realizem um exame de Pap a cada trs anos aps a obteno de dois

resultados negativos com intervalo de um ano (Argentina/MS, 1998). Por este motivo a

populao alvo ou base populacional foi constituda pelas mulheres residentes na localidade

de Puerto Leoni, na faixa etria entre 18 a 64 anos de idade.

Esta localidade foi escolhida devido necessidade de trazer tona uma realidade de

preveno do CCU entre as mulheres das regies menos favorecidas economicamente.

importante salientar que Puerto Leoni uma localidade de baixa renda, do interior da

provncia de Misiones.

6.3. Amostragem

As pessoas que participaram do estudo, mulheres de 18 a 64 anos de idade, foram

selecionadas por um processo de amostragem aleatria simples. Foi utilizada a listagem de

eleitores femininos inscritos at 29 de outubro de 2002, que incluiu todas as mulheres com

registro eleitoral em Puerto Leoni. As unidades foram numeradas e escolhidas aleatoriamente

atravs de um sorteio.

6.4. Tamanho amostral

O tamanho da amostra total de indivduos, foi estimado com a frmula do programa

Epi Info 2002 para clculo amostral em inquritos: n = N z2 p (1-p) / [d2 (N-1) + z2 p (1-p)]

onde,

25

n= tamanho da amostra (185)

N= populao total, listagem de eleitores femininos (735)

z= valor z, correspondente ao nvel de confiana (1,962=3,84)

d= preciso absoluta (0,052=2,5-03)

p= proporo da populao com a caracterstica em estudo (0,2)

n= (735) (3,84) (0,2) (0,8) / [(0,0025) (734) + (3,84) (0,2) (0,8)]

O tamanho da amostra calculado foi de 185 mulheres. No entanto planejou-se estudar

205 mulheres, estimando-se uma perda em torno de 10 % por recusa ou outros motivos.

Das 205 mulheres selecionadas, houve um percentual de perdas de 2,44 mulheres, das

quais 60% corresponderam a recusas e 40,0% dessas mulheres no foram entrevistadas, pelos

seguintes motivos: falecimento (20,0%), e impossibilitada de responder (20,0%). Sendo

assim, o total de mulheres entrevistadas foi de 200, (97,56%). (Diagrama 4).

Diagrama 4: Constituio da populao do estudo.

Populao elegvel N= 735 mulheres

Amostra aleatria simples

n= 205 mulheres

Populao do estudo n= 200 (97,56%)

Perdasn= 3

(1,46%)

Recusasn= 2

(0,97%)

Falecimenton= 1

(0,49%)

Sem condio n= 1

(0,49%)

Outros n= 1

(0,49%)

26

6.5. Estudo-Piloto

Com o objetivo de testar o questionrio e avaliar o desempenho dos entrevistadores,

foi realizado um estudo-piloto no ms de fevereiro/2003, concomitante ao processo de

treinamento dos entrevistadores. Nesse momento foram avaliados: a clareza na formulao

das perguntas, adequao da linguagem, categorias das respostas e tempo de durao da

entrevista.

O estudo-piloto foi de extrema importncia para o desenvolvimento do estudo, desde a

amostragem at o relatrio. Nesta etapa do estudo, participaram 30 mulheres da populao

selecionadas aleatoriamente, as mesmas foram excludas no processo de seleo da coleta dos

dados.

6.6. Instrumento de obteno de dados

O instrumento de pesquisa foi um formulrio estruturado constitudo com perguntas

pr-codificadas e abertas (anexo 2). Na sua elaborao foram utilizadas e adaptadas algumas

perguntas de questionrios utilizados em outros estudos (Brenna et al, 2001; Eluf-Neto, 1993;

Sousa, 2001). O formulrio passou por um pr-teste em uma amostra de 8 pessoas (colegas e

professoras) com o objetivo de testar o contedo e a forma geral do instrumento. Finalmente

foi testado atravs de estudo-piloto, sendo ento corrigido e aplicado dois meses depois.

6.7. Seleo e treinamento dos entrevistadores

Foi realizado um processo de seleo e capacitao de jovens para a aplicao do

formulrio. Assim foram selecionadas e capacitadas, quatro estudantes que moravam em

27

Puerto Leoni (duas do ensino mdio e duas do ensino superior). Deu-se preferncia a

entrevistadores do sexo feminino para facilitar o acesso s mulheres do estudo.

O treinamento teve durao de 16 horas e constou de trs etapas. Em um primeiro

momento foram apresentados os objetivos da pesquisa e o formulrio. Neste momento

tambm foram includas informaes sobre o exame de Pap e orientaes de como abordar e

entrevistar a mulher. A segunda parte do treinamento foi constituda por simulaes de

aplicao dos formulrios entre as prprias entrevistadoras, tambm se avaliaram e discutiram

as possveis situaes a serem encontradas.

A terceira etapa foi realizada depois do estudo-piloto, onde foi apresentado s

entrevistadoras o formulrio com as correes. Tambm foram informadas do tempo mdio

em que ocorreram as entrevistas com preenchimento do formulrio no estudo piloto. A carga

horria semanal de trabalho ficou varivel dependendo da disponibilidade da cada

entrevistadora.

6.8. Coleta dos dados

Antes de iniciar a coleta de dados as entrevistadoras receberam os formulrios e um

caderno para anotar nomes e endereos das pessoas que deviam entrevistar.

Os formulrios foram aplicados s mulheres em suas residncias, no perodo de 02/05

a 29/05/2003, de segunda-feira a domingo, no perodo da manh e da tarde, conforme a

disponibilidade das entrevistadoras e das mulheres. No foi preciso realizar mais de trs

visitas de retorno, nem entrevistas no perodo da noite.

O tempo de preenchimento do formulrio variou de 25 a 60 minutos. A mdia (M) de

tempo mdio de preenchimento foi de 36,7 minutos, e desvio padro (DP) de 9,1.

28

Durante a coleta de dados, uma vez por semana, foram realizadas reunies da

pesquisadora com as demais entrevistadoras, para reviso dos formulrios preenchidos,

discusso e orientao sobre os problemas ocorridos durante as entrevistas. Essas reunies

tambm apontaram para a avaliao de disponibilidade de tempo de cada entrevistadora que

foi levado em conta para a redistribuio dos formulrios, ou seja, a entrevistadora com mais

disponibilidade de tempo recebia mais entrevistas para fazer, de modo a cobrir atrasos de

outras.

6.9. Questes ticas

Em atendimento a Declarao de Helsinque e as Diretrizes Internacionais para

Reviso tica de Estudos Epidemiolgicos que constituem os principais documentos que

regulam a eticidade da pesquisa envolvendo seres humanos (Palacios et al, 2002, p.465), o

projeto de pesquisa passou pelo Comit de tica em Pesquisas da Escola de Enfermagem-

Universidade Nacional de Misiones, Argentina (anexo 3).

Com o propsito de garantir a participao voluntria das mulheres selecionadas para

o estudo, foi solicitada a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido a cada

participante (anexo 4). As entrevistadoras tiveram a responsabilidade de antes de iniciarem a

aplicao do formulrio, esclarecer mulher sobre a importncia e objetivos da pesquisa e

quanto ao sigilo das informaes e solicitar a autorizao da mesma para realizao da

entrevista.

As entrevistadoras tambm assinaram um termo de sigilo, onde concordavam em no

divulgar as informaes, no fornecer cpias e no manusear em pblico os formulrios.

(anexo 5)

29

6.10. Apoio logstico

Estabeleceram-se relaes do grupo de pesquisa com o governo local e

provincial para obter apoio para o desenvolvimento da pesquisa. Desta forma, durante o

trabalho de campo contou-se com transporte e motorista para translado das entrevistadoras, o

qual foi de suma importncia devido disperso dos assentamentos domiciliares da populao

em estudo. Tambm foi providenciado o material para a reproduo dos formulrios

(instrumento de coleta de dados). A pesquisa foi declarada de interesse provincial pela

Honorable Camara de Representantes de la provincia de Misiones no dia 29 de maio de

2003 (anexo 6).

6.11. Variveis estudadas

As variveis de interesse principal estavam relacionadas com: conhecimento,

atitude e prtica sobre o Pap, e algumas caractersticas sociais e econmicas das mulheres

(idade, escolaridade, estado civil, trabalho, renda), tipo de servio de sade, motivo de

consulta nos servios de sade, prtica do auto-exame das mamas. Cabe destacar que os dados

coletados foram muitos, sendo que alguns destes no estavam relacionados aos objetivos deste

estudo, mas foram includos no formulrio de entrevista, com a finalidade de gerar ainda

outros projetos de pesquisa em beneficio dessa populao.

Definies das variveis:

Para a anlise do conhecimento, da atitude e da prtica, foram adotadas as definies

utilizadas em outra pesquisa (Brenna, 2001), e apresentadas no quadro 1.

30

Quadro 1- Classificao de conhecimentos, atitudes e prticas como adequados ou inadequados. Adequado Inadequado Conhecimento Mulheres que j tinham ouvido

falar do exame, e sabiam que era para detectar o cncer em geral ou, especificamente, o do colo uterino.

Mulheres que nunca ouviram falar do exame, ou j ouviram falar, mas no sabiam que era para detectar cncer ou cncer do colo uterino.

Atitude Mulheres que consideravam necessrio realizar o Pap periodicamente.

Mulheres que achavam pouco necessrio, desnecessrio ou no tinham opinio sobre a necessidade em realizar o Pap, ou que nunca ouviram falar do exame.

Prtica Mulheres que realizaram o ltimo Pap nos ltimos 3 anos.

Mulheres que realizaram o ltimo Pap no perodo acima de 3 anos, nica vez na vida ou nunca.

Fonte: (Brenna, 2001)

O lugar de residncia, foi classificado em duas categorias: centro: assentamentos

agrupados s proximidades de centros comerciais e instituies pblicas, e periferia:

moradias dispersas e mais afastadas em relao s primeiras.

Tipo de trabalho, aquelas mulheres que disseram trabalhar fora da casa, foram

questionadas sobre o tipo de trabalho, o qual foi classificado em duas categorias: trabalho

vinculado ao programa do governo de ajuda s mulheres, vigente na Argentina por ocasio da

entrevista, e trabalho no vinculado a esse programa.

Renda familiar, foi definida como renda familiar total dividida pelo custo de uma cesta

bsica alimentria do ms de maio/2003. O custo da cesta bsica alimentria nesse ms foi de

$323,21 pesos argentinos (a cotizao nesse ms do peso argentino foi aproximadamente

igual ao real: $0,99 = R$ 1). O custo de uma cesta bsica determinado mensalmente em

funo dos preos e os hbitos de consumo de uma famlia tpica argentina (constituda por

31

quatro integrantes: dois adultos e duas crianas) excluindo-se gastos por bens e servios no

alimentares como vesturio, transporte, educao, sade etc. (Argentina/MEP, 2003).

Em relao ao uso de mtodo anticoncepcional, as mulheres foram classificadas em

duas categorias: mulheres que no momento da entrevistas usavam algum mtodo

anticoncepcional incluindo coito interruptus, condom ou mtodo Ogino-knaus e mulheres que

no usavam nenhum mtodo.

Foi considerado aborto qualquer gravidez confirmada por mtodo de diagnstico que

no tenha chegado ao nascimento, no sendo discriminado se esse aborto foi espontneo ou

provocado.

A prtica regular do auto-exame das mamas foi considerada positiva quando a mulher

informou realizar o auto-exame com intervalo de um a trs meses e negativa quando realizava

o exame com intervalo de tempo maior ou nunca realizou.

O conhecimento sobre amostra de material para realizar o Pap foi adequado, quando a

mulher sabia que para realizar este exame o mdico ou enfermeiro coleta material vaginal, e

foi inadequado quando no sabia esta resposta, optou por respostas erradas (urina, sangue) ou

no tinha ouvido falar do Pap.

O conhecimento sobre a periodicidade do Pap foi adequado quando a mulher sabia

que o exame deve ser realizado periodicamente ainda que estando sadia, e inadequado quando

acreditava que era necessrio realizar somente na presena de sintomas, quando declarou no

saber a resposta ou no tinha ouvido falar do exame.

O conhecimento sobre a freqncia de realizao do Pap foi inadequado quando a

mulher achava que o exame devia ser realizado semestralmente ou com freqncia maior de

trs anos, e adequado quando achava que deve ser realizado cada ano ou cada 3 anos.

32

6.12. Anlise de dados

Os dados foram digitados e trabalhados atravs do programa Epi Info, 2002 (verso

3.1), e foram submetidos a tcnicas exploratrias simples: mdia (M), desvio padro (DP) e

distribuio de freqncias. Os resultados foram apresentados atravs de tabelas, quadros e

grficos. Associaes estatsticas foram avaliadas atravs de razo de chances (OR, odds

ratio) e seus intervalos de confiana assumindo-se significncia estatstica de 95% (Wayne,

1987).

6.13. Limitaes do estudo

Acredita-se que as mulheres estudadas representam a populao de Puerto Leoni, uma

vez que a seleo foi aleatria e a adeso ao estudo foi alta. Alm disto, confia-se que a leitura

prvia do termo de consentimento livre e esclarecida favoreceu a maior veracidade das

informaes.

Por outro lado, como este um estudo seccional, todas as observaes foram feitas em

cada indivduo em uma nica oportunidade, sejam aquelas relacionadas com as supostas

causas ou exposies ou com as conseqncias ou desfechos. Por isto, nestes tipos de estudos

nem sempre possvel estabelecer com segurana a procedncia temporal da causa sobre o

desfecho, nestes tipos de estudos (Medronho et al, 2000).

Neste estudo foi considerado que tanto o conhecimento quanto a atitude so

precedentes prtica do exame, baseado no modelo comportamental (Len, 1996), segundo o

qual um comportamento em sade, neste caso a prtica do exame, um processo seqencial,

com origem na aquisio de um conhecimento correto, que pode explicar a formao de uma

atitude favorvel que pela sua vez levaria a adoo de um determinado comportamento de

33

sade. Nos casos em que a causa ou exposio de um determinado desfecho alguma

caracterstica anterior ao estabelecimento do desfecho, como geralmente o caso da classe

social ou grau de educao formal, estabelecer a seqncia temporal dos eventos no resulta

um problema (Medronho et al, 2000)

Concordando com Nascimento et al (1996), o relato das prprias mulheres sobre a

prtica prvia do exame de Pap apresenta algumas restries: 1) as perguntas sobre coleta de

material para realizao do Pap pressupem conhecimento prvio sobre o exame: possvel

que algumas mulheres no distinguissem coleta de material para o exame citolgico, de um

exame ginecolgico; 2) no possvel afirmar se a realizao do exame foi feita como

rastreamento, devido presena de sintomas ginecolgicos, ou mesmo se foi espontnea ou

por indicao do mdico; 3) as mulheres tendem a superestimar a freqncia do teste e

subestimar a poca do ltimo exame, (Clarke & Anderson, 1979); 4) existe um alto grau de

presso social para aceitar certas prticas de sade: algumas mulheres podem ter referido

histria de Pap anterior com o objetivo de parecer estar fazendo o que seria correto

(Bowman et al, 1997).

CAPTULO VII

34

RESULTADOS

7.1 DESCRIO DA AMOSTRA

A apresentao dos resultados inicia-se com a descrio da amostra. Tabelas, grficos

e quadros so apresentados seguidos da interpretao dos contedos.

7.1.1 Caractersticas scio-demogrficas e econmicas

As diversas caractersticas scio-demogrficas e econmicas estudadas so

apresentadas nas tabelas 1 e 2 a seguir.

Tabela 1- Distribuio de caractersticas scio-demogrficas e econmicas da amostra. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ____________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________ 1- Faixas etrias (anos) 18-27 63 31,5 28-40 62 31,0 41-64 75 37,5 2- Situao conjugal Solteira 22 11,0 Separada/ Viva 23 11,5 Casada 155 77,5 3- Escolaridade (anos) No freqentou a escola 13 6,5 1-6 84 42,0 7-8 62 31,0 9 e mais 41 20,5 4- Religio Catlica 137 68,5 Outras 51 25,5 Sem religio 12 6,0 5- Nacionalidade Argentina 188 94,0 Outras 12 6,0 6- Lugar de residncia Centro 98 49,0 Periferia 102 51,0 7- Tempo de residncia At 10 anos 38 19,0 11 e mais anos 162 81,0 ____________________________________________________

35

A populao do estudo constituiu-se de 200 mulheres de 18 a 64 anos de idade, com

idade mdia (M) de 36,3 anos e desvio padro (DP) 12,4. Na tabela 1 pode-se observar que

37,5% das entrevistadas tinham idade superior a 40 anos; 77,5% viviam junto com

companheiro; 42,0% informaram escolaridade igual a um ou inferior a 7 anos, a mdia de

escolaridade foi de: 6,3 anos (DP=3, 5).

Em relao religio, 68,5% das entrevistadas disseram-se catlicas e 6,0%

informaram no professar nenhuma religio. Quase a totalidade das mulheres da amostra

(94%) tinham nacionalidade argentina.

Quanto ao lugar de residncia, 49,0% moravam na regio centro e 51,0% na periferia.

Quase a totalidade das entrevistadas (81,0%) moravam h mais de 10 anos na localidade de

Puerto Leoni (M=22,1; DP=12,8).

Tabela 2- Distribuio de caractersticas econmicas da amostra. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ____________________________________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________________________________ 1- Trabalho fora de casa No trabalha 123 61,5 Programa do governo 45 22,5 Outros 32 16,0 2- Renda familiar (em cesta bsica alimentria) 2 9 4,5 3- Integrantes da famlia dependentes da renda familiar mencionada At 4 73 36,5 5-8 97 48,5 9 e mais 30 15,0 ____________________________________________________________________________

Do total das entrevistadas 61,5% declararam no trabalhar fora do lar, 71,0% possuam

renda familiar mensal menor do que uma cesta bsica alimentria.

O tamanho da famlia variou de 2 a 15 integrantes, com mdia de 5,8 (DP= 2,7). Das

mulheres, 63,5% referiam que a famlia estava integrada por 5 ou mais pessoas no momento

da entrevista.

36

7.1.2 Utilizao dos servios de sade

As caractersticas de utilizao dos servios de sade so apresentadas na tabela 2.

Tabela 3- Distribuio de caractersticas relacionadas ao uso de servios de sade. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) _________________________________________________________ Caractersticas n % _________________________________________________________ 1- Tipo de servio de sade mais usado Pblico 148 74,0 Privado 52 26,0 2- Plano de sade Sim 68 34,0 No 132 66,0 3- Motivos para consultar servio de sade Preveno e atendimento 39 19,5 S atendimento 161 80,5 4- Nmero de consultas ao servio de sade1 Nenhuma 46 23,0 1-3 vezes 87 43,5 4 e mais 67 33,5 5- Consultou ginecologista2 Sim 122 61,0 No 78 39,0 6- Consultou ginecologista1 Sim 61 30,5 No 139 69,5 7- Consultou para planejamento familiar2 Sim 112 56,0 No 86 43,0 Virgem 2 1,0 8- Consultou para planejamento familiar1 Sim 21 10,5 No 179 89,5 9- Fez consulta de pr-natal2 Sim 176 88,0 No 6 3,0 Sem paridade 18 9,0 10- Fez consulta relacionada com gravidez1 Sim 39 19,5 No 161 80,5 11- Fez consulta de ps-parto2 Sim 115 57,5 No 67 33,5 Sem paridade 18 9,0 12- Fez consulta de ps-parto1 Sim 9 4,5 No 191 95,5 _________________________________________________________ 1: Nos ltimos 12 meses 2: Alguma vez na vida

37

Em relao s mulheres que compuseram a amostra, mais de 70% utilizavam o servio

pblico de sade. Quanto a possurem seguro de sade, observa-se, que 66,0% das mulheres

da amostra no o possuam, (tabela 3).

Em relao aos motivos para consultarem os servios de sade, 80,5% das mulheres

referiram procur-los somente quando precisavam de atendimento, ou seja quando

apresentavam alguma doena ou sintoma. Mesmo assim, 77,0% das entrevistadas referiram

pelo menos uma consulta ao servio de sade nos ltimos 12 meses precedentes pesquisa e

33,5% referiram mais de trs consultas nesse perodo de tempo. A mdia de consulta ao

servio de sade no ltimo ano foi 3,3 consultas (DP: 3,6).

Mais da metade das entrevistadas (61,0%) j tinham consultado o ginecologista pelo

menos uma vez na vida e 30,5% tiveram consulta com ginecologista nos ltimos 12 meses

precedentes pesquisa.

Das entrevistadas, 56,0% participaram de consultas de planejamento familiar pelo

menos uma vez na vida e 10,5% tinham realizado esse tipo de consulta nos ltimos 12 meses

precedentes pesquisa.

Referente consultas relacionadas com a maternidade foi observado que: 88,0% e

57,5% das mulheres realizaram consulta de pr-natal e de ps-parto alguma vez durante a vida

respectivamente, e 19,5% e 5,8% realizaram consulta relacionada com gravidez (porque a

mulher suspeitava de gestao ou j tinha certeza) e consulta de ps-parto no perodo de 12

meses anteriores pesquisa respectivamente.

importante ressaltar que: 87,5% das entrevistadas que realizaram consultas de pr-

natal disseram ter realizado esse tipo de consulta em cada gravidez, e 78,3% das que

realizaram consultas de ps-parto, disseram ter realizado essa consulta depois de cada parto.

38

7.1.3 Caractersticas relacionadas sade reprodutiva e ao aparelho reprodutivo

A distribuio de caractersticas relacionadas sade reprodutiva e ao aparelho

reprodutivo apresentada na tabela 4.

Tabela 4- Distribuio de caractersticas relacionadas sade reprodutiva e ao aparelho reprodutivo. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ____________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________ 1- Idade de inicio de relaes sexuais 11-19 174 87,0 20-32 24 12,0 Nehum 2 1,0 2- Nmero de parceiros sexuais 1-3 170 85,0 4 e mais 28 14,0 Virgem 2 1,0 3- Paridade Sem paridade 18 9,0 1-3 70 35,0 4-6 58 29,0 7 e mais 54 27,0 4- Uso de mtodo anticoncepcional Laqueadura, plula, injeo ou Diu 60 30,0 Coito interruptus, condom ou Ogino-Knaus 51 25,5 No utilizavam 89 44,5 5- Idade em que teve o primeiro filho 14-19 113 56,5 20-35 69 34,5 Sem paridade 18 9,0 6- Cesariana Sim 58 29,0 No 124 62,0 Sem paridade 18 9,0 7- Abortos provocados ou espontneos Sim 54 27,0 No 144 72,0 Virgem 2 1,0 ____________________________________________________

Praticamente a totalidade das entrevistadas (99,0%) informaram ter atividade sexual,

87% disseram ter iniciado o relacionamento sexual entre os 11 a 19 anos de idade. Quanto ao

nmero de parceiros sexuais, somente 14,0 % das participantes referiram mais de trs

parceiros durante a vida. A mdia de nmero de parceiros foi de 2,3 pessoas (DP=2,6).

39

Noventa e um por cento das entrevistadas tinham filhos, sendo que a paridade variou

de 0 a 14 filhos. Das entrevistadas 56,0% tinham 4 filhos ou mais. A mdia de paridade foi de

4,6 filhos (DP= 3,3).

Cerca de 50% das entrevistadas informaram no utilizar nenhum mtodo

anticoncepcional no momento da entrevista. Entre as que o utilizavam, 25,5%, disseram

utilizar: coito interruptus, condom ou o mtodo Ogino-knaus (tabelinha) e 30,0% referiram

ter laqueadura ou utilizar anticoncepcional hormonal ou dispositivo intra-uterino.

Referente idade da mulher no momento do nascimento do primeiro filho, foi

observado que mais da metade das entrevistadas (56,5%) informaram que primeiro filho

nasceu quando tinha entre 14 a 19 anos de idade (M: 19,0 anos de idade; DP=3,3).

Perto de 30% de mulheres referiram ter sido submetida pelo menos a uma cesariana.

Foi perguntado s entrevistadas que informaram atividade sexual (n=198) se tinham tido

algum aborto, e quase 30% responderam afirmativamente. Dentre estas, a mdia de

quantidade de abortos foi 1,6 (DP= 0,9).

7.1.4 Prticas preventivas de sade relacionadas ao cncer de mama

A distribuio de caractersticas relacionadas s prticas preventivas de cncer de

mama apresentada na tabela 5.

Tabela 5- Distribuio de caractersticas relacionadas s prticas preventivas para cncer de mama. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ______________________________________________________________________________ Caractersticas n % ______________________________________________________________________________ 1- Prtica regular do auto-exame de mama Sim 69 34,5 No 131 65,5 2- Mdico ou outro profissional fez exame clnico de sua mama1 Sim 77 38,5 No 123 61,5 ______________________________________________________________________________ 1: Alguma vez na vida.

40

Muito menos da metade das mulheres (34,5%) disseram que praticavam o auto-exame

da mama regularmente. Quantitativo pouco maior das entrevistadas (38,5%) referiram pelo

menos um exame clnico da mama realizado por mdico ou outro profissional de sade.

Quanto ao tempo em que foi realizado o ltimo exame clnico das mamas, 51,9% das

entrevistadas, com pelo menos um exame clnico (n=77), responderam que foi realizado h 4

anos ou mais.

7.1.5 Antecedentes familiares com cncer e hbito de fumar

A distribuio de caractersticas relacionadas a antecedentes familiares com cncer e

hbito de fumar apresentada na tabela 6.

Tabela 6- Distribuio de caractersticas relacionadas a antecedentes familiares com cncer e hbito de fumar. Puerto Leoni, Misiones-Argentina, 2003 (N=200) ____________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________ 1- Familiar com algum tipo de cncer Sim 59 29,5 No 141 70,5 2- Familiar com cncer do colo uterino Sim 13 6,5 No 187 93,5 3- Familiar com cncer de mama Sim 14 7,0 No 186 93,0 4- Autoclassificao do hbito de fumar Nunca fumou 168 84,0 Fuma ou fumou 32 16,0 ____________________________________________________

Na amostra analisada evidencia-se que 29,5% das entrevistadas declararam ter

antecedentes familiares com algum tipo de cncer; 6,5% disseram ter antecedentes familiares

com CCU e 7,0% com cncer de mama. Quanto ao uso de cigarro, 84,0% informaram nunca

ter fumado.

41

7.2. CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRTICAS SOBRE O EXAME DE

PAPANICOLAOU

Nesta seo so apresentadas as distribuies sobre conhecimento, atitudes e prticas

relacionadas ao Pap.

7.2.1 Conhecimentos, Atitudes e Prticas sobre o exame de Papanicolaou

A distribuio sobre conhecimentos, atitudes e prticas relacionados ao Pap

apresentada na tabela seguinte.

Tabela 7- Distribuio sobre conhecimentos, atitudes e prticas relacionados ao Papanicolaou. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200) ________________________________________________________________________ Caractersticas n % ________________________________________________________________________ 1- Escutou falar do Pap Sim 185 92,5 No 15 7,5 2- Conhecimento adequado sobre utilidade do Pap Sim 99 49,5 No 101 50,5 3- Atitude adequada do Pap Sim 161 80,5 No 39 19,5 4- Realizou o Pap alguma vez na vida Sim 93 46,5 No 107 53,5 5- Realizou o Pap nos ltimos 3 anos precedentes a pesquisa1 Sim 61 30,5 No 139 69,5 ________________________________________________________________________ 1: Classificadas como tendo prtica adequada do Pap.

Na tabela 7, pode-se observar que quase a totalidade das entrevistadas (92,5%)

informaram ter ouvido falar do exame. Destas, somente 53,5% (99 das 185) apresentaram

conhecimento adequado sobre a finalidade do mesmo. Considerando a populao do estudo, a

percentagem de conhecimento adequado ficou um pouco abaixo de 50% passando a 49,5%.

Por outro lado, evidenciou-se que a maioria das entrevistadas (80,5%) mostraram atitude

adequada quanto ao exame de Pap, ou seja, consideraram necessria a realizao do mesmo.

42

Quanto a prtica do Pap, observou-se que pouco menos da metade das mulheres que

participaram do estudo (46,5%) disseram ter realizado o exame de Pap pelo menos uma vez

durante a vida, e 30,5% referiram ter realizado o exame nos ltimos 3 anos, o que foi

considerado adequado neste estudo.

7.2.2 Outros aspectos relacionados ao conhecimento sobre o exame de Papanicolaou

Outros aspectos que ampliam o conhecimento sobre o Pap foram estudados e suas

distribuies so apresentadas na tabela 8 e nos quadros 1 e 2.

Tabela 8- Distribuio de caractersticas selecionadas de conhecimentos relacionados ao exame de Papanicolaou. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003. ____________________________________________________________________________ Caractersticas n % ____________________________________________________________________________ 1- Mdico/outro profissional informou sobre o Pap em alguma consulta Sim 68 34,0 No 132 66,0 2- A mulher perguntou sobre o Pap em alguma consulta j realizada Sim 48 24,0 No 152 76,6 3- Conhecimento adequado sobre material da amostra para Pap Sim 127 63,5 No 73 36,5 4- O Pap se deve realizar periodicamente ainda que estando sadia Sim 134 67,0 No 66 33,0 5- Conhecimento adequado sobre freqncia de realizao do Pap Sim 44 22,0 No 156 78,0 ____________________________________________________________________________

Na tabela 8, pode ser observado que menos da metade das mulheres (34,0%) referiram

ter recebido informao do mdico ou outro profissional da sade sobre o Pap, quando da

realizao de alguma consulta ao servio de sade, e 24,0% disseram ter partido delas a

iniciativa quanto a ter informao sobre o exame, perguntando sobre o mesmo em alguma

consulta que realizaram.

Constatou-se que 36,5% das mulheres desconheciam que a amostra de material

utilizada para a realizao do Pap vaginal, e 33,0% das mulheres no sabiam que o exame

43

deve ser realizado periodicamente ainda que no existam sintomas ou problemas

ginecolgicos.

Um outro aspecto contemplado no questionrio foi o conhecimento sobre a freqncia

de realizao do Pap, mostrando que 78,0% das mulheres tinham conhecimento inadequado

da mesma (Tabela 8). importante informar que 41,1%, ou seja, 65 das 156 mulheres

classificadas como tendo conhecimento inadequado sobre a freqncia de realizao do

exame, disseram que este devia ser realizado semestralmente.

Quadro 2- Distribuio da fonte de informao segundo qualidade do conhecimento sobre o exame de Papanicolaou. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (N=200)

* Foi possvel mais de uma resposta para cada mulher (soma >100%)

No quadro 2 apresenta-se a distribuio das fontes de informao segundo qualidade

do conhecimento sobre o exame. Observou-se que as informaes atravs da radio/televiso,

amigas/familiares e instituio de sade foram as mais citadas, tanto entre as mulheres com

conhecimento adequado, como entre as de conhecimento inadequado.

Entre mulheres com conhecimento

_______________________ Fonte de informao Adequado Inadequado Total (onde escutou falar do PAP)* n % n % n % _______________________________________________________________________________ Radio/TV 55 55,6 34 33,7 89 44,5 Amigos/familiares 43 43,4 42 41,6 85 42,5 Instituio sade 46 46,5 35 34,7 81 40,5 Escola 10 10,1 4 4,0 14 7,0 Trabalho 6 6,1 5 5,0 11 5,5 Igreja 5 5,1 4 4,0 9 4,5 Outros 1 1,0 3 3,0 4 2,0 No se aplica 0 -- 15 14,8 15 7,5 Total 99 -- 101 -- 200 -- ________________________________________________________________________________

44

7.2.3 Outros aspectos relacionados prtica do exame de Papanicolaou

Vrios aspectos relacionados prtica do exame de Pap foram pesquisados e so

apresentados nos grficos 3 a 5, tabela 9 e quadros 3 e 4.

Grfico 3- Quantidade de exames de Papanicolaou realizados por cada mulher. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (n=93)

Das mulheres que disseram ter realizado pelo menos um exame de Pap (n=93), mais

da metade (54,8%) informaram ter realizado menos de trs exames at o momento da

entrevista (Grfico 3). A mdia de quantidade de Pap realizados foi 2,6 exames e desvio

padro de 4,8.

Tabela 9- Freqncia de realizao do exame de Papanicolaou. Puerto Leoni, Misiones, Argentina, 2003 (n=93) ______________________________________________________________ Caractersticas n % __________________________________