distosia bahu lapkas
DESCRIPTION
DTRANSCRIPT
STATUS ORANG SAKIT
SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RS. HAJI MEDAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. Halimah Nama suami : Tn. Syha
Umur : 30 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : STM
Alamat : JL. Perjuangan gg tunggal no.7
No RM : 23-29-92
Tanggal masuk : 17-05-2015
Pukul : 21.30WIB
KU : Mules-mules mau melahirkan
Telaah : Hal ini dialami OS sejak tanggal 21-11-2014 pukul 18.00
wib. Riwayat keluarnya flek darah dari kemaluan (+)
tanggal 20-11-2014 pukul 19.00, riwayat keluar air-air dari
kemaluan (+) tanggal 20-11-2014 pukul 19.00, BAK (+)
normal, BAB (+) normal.
RPT/RPO : HT (-), DM (-), Asma (-)
HPHT : 15 – 09 - 2014
TTP : 19 - 06– 2015
Usia kehamilan : 36 - 38 minggu
ANC : Bidan setiap bulan (9x), Sp.OG (-)
Riwayat persalinan sebelumnya :
1. Perempuan, aterm, 2000gr, PSP, Klinik, Bidan, 10 thn, sehat
2. Perempuan, aterm, 3000gr, PSP, klinik, Bidan 2,5 thn, sehat
3. Hamil ini
Status Present
Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 110/80 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 82 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 22 x/i Sianosis : (-)
T : 36,20 C Oedem : (-)
TB : 157 cm
BB : 75 kg
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : distensi (-),hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)
Status Generalisata
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler,bunyi tambahan (-)
Status Obstetri
Abdomen : membesar, asimetris
Palpasi
Leopold I : 3 jari dibawah processus xypoideus (31cm)
Leopold II : Teregang kanan
Leopold III : Teraba bulat keras, bagian bawah kepala
Leopold IV : Divergen, 4/5
Gerak janin : (+)
HIS : Ada (2 x 10 detik / 10 menit)
DJJ : 130 x/i, reguler
EBW : 3400 – 3600 gram
VT : Cx sakral,ɸ 4cm, effacement 80%, bagian terbawah kepala H I-II,
selaput ketuban (-)
ST : Lendir darah (+), Air Ketuban (+)
Diagnosa Sementara
MG + KDR (36-38 minggu) + letak lintang+ Inpartu
Rencana Persalinan : Persalinan pervaginam
Hasil laboratorium tanggal 17-05 - 2015
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 13,2 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,5 3,9 - 5,6 10*5/µl
Hitung leukosit 21,500 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 38,7 36-47 %
Hitung trombosit 274.000 150,000-450,000 /µl
Index eritrosit
MCV 86,3 80 – 96 fL
MCH 29,3 27 – 31 pg
MCHC 34,1 30 – 34 %
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 2 1 – 3 %
Basofil 0 0 – 1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 84 53–75 %
Limfosit 11 20–45 %
Monosit 5 4–8 %
KGD rendom 112 mg/dl 4-8
Laporan PSP a/i PBK tgl 22 -11 -2014 Pukul 05 . 30 WIB
- Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi Mc Robert dengan infus
terpasang baik.
- Dilakukan vulva toilet dan pengosongan kandung kemih.
- Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina, dan
kemudian menetap.
- Pada his yang adekuat berikutnya ibu dipimpin mengedan. Dengan sub
oksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion berturut-turut lahir UUK,
UUB, dahi, wajah, dagu, dan seluruh kepala, kemudian putar paksi luar.
- Mulut dan hidung bayi dibersihkan dengan kassa steril.
- Dengan pegangan biparietal, tampak bahu tersangkut di introitus vagina,
dengan sanggah susur dilahirkan badan dan ekstremitas.
- Lahir bayi laki-laki, tanggal 22 november 2014 jam 05.30 WIB dengan
BBL 4000 gram, PB 51 cm, A/S = 5/6, anus (+)
- Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya tangan kanan
meregangkan atau menarik sedikit tali pusat tangan kiri, menekan daerah
diatas simpisis.
- Air ketuban hijau bercampur mekonium placenta
- Plasenta dilahirkan dengan traksi pada talipusat dan massase pada fundus agar
menimbulkan kontraksi. kesan lengkap.
- Dilakukan jahitan pada luka bekas melahirkan. tampak perdarahan aktif.
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan
Terapi : IVFD RL+oksitosin 10 IU 40gtt/menit
Cefadroxil tab 3 x 1
Asam mefenamat tab 3x1
Grahabion 2 x 1
Lapor supervisor dr. Muslich parangin-angin, Sp.OG
Follow Up tanggal 22 November 2014 pukul 06.00 WIB
S : Lemas
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 110/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe : -
RR : 22x/menit Sianosis : -
T : 36,2ºC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal
P/V : Lochia rubra (+)
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat
L/O : (-)
BAK : (+) , warna kuning jernih
BAB : (-) 1 hari
Flatus : (+)
ASI : +/+
Diagnosa : Post PSP a/i PBK + NH0
Terapi :IVFD RL+oksitosin 10 IU 40gtt/menit
Asama mefenamat Tab 3 x 1
Cefadroxil tab 3 x 1
Grahabion 2 x 1
Follow Up 2 jam Post PSP Tanggal 22 november 2014
Jam ke Waktu TD Nadi TFU Kontraksi
uterus
1
06.30 110/60 80x/i 2 jari DBP +
06.45 100/60 80x/i 2 jari DBP +
07.00 110/60 80x/i 2 jari DBP +
07.15 100/60 78x/i 2 jari DBP +
2
07.45 110/70 80x/i 2 jari DBP +
08.15 120/80 82x/i 2 jari DBP +
Follow Up tanggal 23 November 2014 pukul 06.00 WIB
S :
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis :
TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe : -
RR : 19x/menit Sianosis : -
T : 36,5ºC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal
P/V : (-)
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) baik
BAK : (+) normal
BAB : (-)
Flatus : (+)
ASI : +/+
Diagnosa : Post PSP a/i PBK + NH2
Terapi : cefadroxil tab 3 x 1
Asam mefenamat Tab 3 x 1
Grahabion 2 x 1