DISTURBI DA USO DI SNELLE PERSONE DETIL RUOLO DEL SERD HCV – REGIONE PIEMONTECLINICI, SERVIZI D ISTITUZIONI A CONFRONTOTORINO 22 GIUGNO 2018

IL RUOLO DEL SERD NELLA PREVENZIONEENSEDIA.

O DI SOSTANZE E HCV DETENUTERD RD IONE E NELLA CURAENRICO TETASERVIZIO DIPENDENZE – AREA PENALEDIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE A.S.L. CITTÀ DI TORINO

LE MALATTIE INFETTIV� Le carceri sono ambienti adinfettive e rischio di trasmissionragioni: 1. detenzione di persovulnerabili; 2. condizionivulnerabili; 2. condizionitrasmissione di tali patologie; 3� Le malattie infettive in carcereumani (diritto alla salute), mapubblica

ETTIVE IN CARCERE ad alta prevalenza di malattiessione di queste patologie per variepersone appartenenti a gruppiche possono favorire lache possono favorire la3. servizi sanitari carenticere sono una questione di dirittianche un problema di salute

L’INFEZIONE DA HCV� Negli U.S.A. i Centers for Disease Controdal 16 al 41% dei detenuti avevanoprecedente esposizione all’HCV e dal 12(Spaulding A.C. et Al, Jama 2012)

� Stima della prevalenza di antiHCV nellarisulta del 26%, nei detenuti con storiarisulta del 26%, nei detenuti con storia64% (Larney S. et Al, Hepatology 2013� Stima dell’incidenza di HCV nella popoper 100 persone/anno, nei detenutisostanze 16,4 persone/anno (Larney� Larney S. e Coll. stimano in 2,2 milioninel mondo antiHCV positivi (Larney S

HCV NELLE CARCERIntrol and Prevention hanno stimato cheano una evidenza sierologica di una12 al 35% un’infezione cronica da HCVnella popolazione generale detenutastoria di uso iniettivo di sostanze delstoria di uso iniettivo di sostanze del2013)popolazione generale detenuta di 1,4con una storia di uso iniettivo diey S. et Al, Hepatology 2013)ilioni (range 1,4-2,9 milioni) i detenutiS. et Al, Hepatology 2013)

LA SALUTE IN CARCLa salute dei detenuti in Italia: Teresa � Il 67,5% dei detenuti è affetto da alm� Patologie più frequenti: Disturbi pscostituito da Dipendenza daalcolcorrelati); malattie dell’apparatalcolcorrelati); malattie dell’apparatinfettive e parassitarie (11,5%); m(11,4%); malattie endocrine, del metamalattie dell’apparato respiratorio (5,4� HCV 7,4%, HBV 2%, HIV 2 %; TBCdei detenuti visitati

CARCERE IN ITALIAesa Di Fiandra; Fabio Voller, 2015almeno una patologiapsichiatrici 41,3% (oltre il 50%Sostanze; il 9% Disturbiparato digerente 14,5%; malattieparato digerente 14,5%; malattiemalattie del sistema circolatoriometabolismo ed immunitarie (8,6%);4%)TBC 0,6%, Lue 0,5% rispettivamente

I DISTURBI DA USO DI SOS� Il 25-30% dei detenuti ha un Disturbo� Le sostanze primarie di abuso sono l’eo mix di varie sostanze� L’uso di sostanze psicoattive non si inte� L’uso di sostanze psicoattive non si inte� In molti casi il primo incontro cocarcere� Il 20 % dei soggetti con D.U.S. sono

I SOSTANZE IN CARCEREturbo da Uso di Sostanzel’eroina, la cocaina, il THC, l’alcoolinterrompe con la carcerazioneinterrompe con la carcerazionecol sistema di cura avviene insono diagnosticati in carcere

EUROPEAN DRUG REPO» Tra i detenuti si segnalano tassi didella vita più alti di quelli riscontmodelli di consumo più dannosparenterale) facendo delle carceriinterventi contro la droga »

EPORT 2017 - EMCDDAdi consumo di stupefacenti nell’arcontrati nella popolazione generale enosi (inclusa l’assunzione per viaun luogo importante in cui attuare

� La legge 230/1999 determina un capenitenziaria: non più funzioneservizio che vuole rispondere aldetenuta� La riforma indirizza verso l’idea checome tale, le istituzioni territorialproblema proprio

LA SANITÀ PENproblema proprio

� Il tasso di morbilità e la richiestasignificativamente più alti rispetto al� L’equiparazione del trattamentoriconoscendo le differenze e quindia chi è in una condizione di maggior

cambio di prospettiva della sanitàdell’Istituzione Penitenziaria, madiritto alla salute della personahe il carcere è parte della società e,iali se ne devono occupare come PENITENZIARIA

sta di assistenza in carcere sonoalla popolazione generalento sanitario si realizza solondi fornendo un surplus di servizioiori difficoltà

DETENUTI PRESENAL 31 MAGGINUMERO ISTITUTICAPIENZA REGOLAMENTAREDETENUTI PRESENTI (TOTALE M, F)MASCHIFEMMINESTRANIERI

ESENTI IN ITALIA AGGIO 201819050.61558.569 (115,7%)56.070 (95,7%)2.499 (4,3%)19.929 (34,0%)Fonte: Ministero della Giustizia

DETENUTI PRESENTIAL 31 MAGGINUMERO ISTITUTICAPIENZA REGOLAMENTAREDETENUTI PRESENTI (TOTALE M, F)MASCHIFEMMINESTRANIERI

ENTI IN PIEMONTEAGGIO 2018133.9724.323 (108,8%)4.172 (96,5%)151 (3,5%)1920 (48,4%)Fonte: Ministero della Giustizia

DETENUTI ITALIANI E STRANISTITUTO IN PIEMONTE AISTITUTO TIPO ISTITUTO CAPIEREGOLALESSANDRIA G.CANTIELLO S. GAETA C.C. 237ALESSANDRIA SAN MICHELE C.R. 267ASTI C.R. 207BIELLA C.C. 395ALBA G. MONTALTO C.R. 142ALBA G. MONTALTO C.R. 142CUNEO C.C. 428FOSSANO C.R. 133SALUZZO R. MORANDI C.R. 462NOVARA C.C. 158IVREA C.C. 197TORINO G.LORUSSO L.CUTUGNO C.C. 1062VERBANIA C.C. 53VERCELLI C.C. 231

TRANIERI PRESENTI PER TE AL 31 MAGGIO 2018PIENZA GOLAM. DETENUTITOTALE DONNE STRANIERI267 (113%) 147 (55,0%)333 (124,7%) 163 (48,9%)239 (115,4%) 15 (6,2%)447 (113,1%) 255 (57,0%)46 16 (34,7%)46 16 (34,7%)293 161 (54,9%)96 54 (56,2%)375 154 (41,0%)165 (104,4%) 33 (20,0%)240 (121,8%) 81 (33.7%)1428 (134,4%) 119 (8,3%) 647 (45,3%)63 (118,8%) 13 (20,6%)331 (143,2%) 32 (9,6%) 181 (54,6%)Fonte: Ministero della Giustizia

DETENUTI TD AL 31 DICEMANNO DETENUTI PRESENTI31.12.2007 48.69331.12.2008 58.12731.12.2009 64.79131.12.2010 67.96131.12.2010 67.96131.12.2011 66.89731.12.2012 65.70131.12.2013 62.53631.12.2014 53.62331.12.2015 52.16431.12.2016 54.653 Fonte – Dipa

CEMBRE ANNI 2007-2016TOSSICO-DIPENDENTI PERCENTUALE13.424 27,57%15.772 27,13%15.887 24,52%16.245 23,90%16.245 23,90%16.364 24,46%15.663 23,84%14.879 23,79%13.205 24,63%13.465 25,81%14.157 (25,9%)ipartimento Amministrazione Penitenziaria

PRESENZE IN CARCERE ANNI 2006-20RISTRETTI IN CARCERE ARDATA RILEVAZIONE DETENUTI PRESENTI31.12.2007 48.69331.12.2008 58.12731.12.2009 64.79131.12.2010 67.96131.12.2010 67.96131.12.2011 66.89731.12.2012 65.70131.12.2013 62.53631.12.2014 53.62331.12.2015 52.16431.12.2016 54.653 Fonte – Dipa

2015ART 73 ANNI 2007 - 2016RISTRETTI ART.73 PERC. ART. 73 SU TOT. DET.18.222 37,4%22.727 39,1%26.052 40,2%27.294 40,2%27.294 40,2%26.559 39,7%25.269 38,5%23.346 37,3%17.995 33,6%16.712 32,0%17.733 32,5%ipartimento Amministrazione Penitenziaria

WHO - 20• Affrontare la questione dell’HCVcruciale per la sua eradicazione, peprincipali serbatoi dell’infezione e di• Alcuni studi suggeriscono che il trapotrebbe ridurre la trasmissionepotrebbe ridurre la trasmissioneMorgan et Al 2017)• Il rapporto costo-efficacia del trattamfortemente favorevole aumentando ilC e dei soggetti trattati durantetossicodipendenti (NK Martin, 2016)

2030HCV in carcere è un passaggioperché significa attaccare uno deidi ricircolo nella comunitàtrattamento dell’HCV in carceredell’HCV nella comunità (J.R.dell’HCV nella comunità (J.R.trattamento dei detenuti può essereil numero delle diagnosi di epatiteante la detenzione, soprattutto se

CARCERE E C� Obiettivi sanitari: prevenzione trasmis� I nuovi farmaci DAAs per l’HCV concollaterali e breve durata della teraapplicazione nei pazienti detenuti� Anche brevi periodi di detenzione posso� Anche brevi periodi di detenzione possol’attuazione della cura con benefici per� Necessaria rapidità della diagnosi,tempestività nel reperimento dei farmaci� Sempre più numerosi studi mostranosanitari è aumentata dalle azioni volt

E E CURA HCVsmisssione, diagnosi e cura HCVcon elevata efficacia, scarsi effettiterapia possono trovare ottimalepossono essere un’opportunità perpossono essere un’opportunità perper la salute individuale e collettivanosi, valutazione dell’eleggibilità earmacistrano che l’efficacia degli interventivolte a migliorare l’aderenza

� La privazione della libertà creabisogni nel detenuto, così che lasulla salute

� Per il detenuto il bene primario nonquale la salute può essere sacrificata

MALATTIA E DPer il detenuto il bene primario nonquale la salute può essere sacrificatamerce di scambio

uno stravolgimento dei valori ela ricerca della libertà predomina

non è la salute, ma la libertà allasacrificata fino ad utilizzarla come

IA E DETENUTO non è la salute, ma la libertà alla

sacrificata fino ad utilizzarla come

SCREENING HCV� Lo screening per HCV è raccomandaquali i detenuti (EASL Recommendatio� La diffusione di test e trattamenti in que� La diffusione di test e trattamenti in quesubottimale. Sussiste una scarsitàmigliorare la cascata assistenziale delKronfli et Al, 2018)

HCV IN CARCEREandato in alcune popolazioni targetations 2015)questa categoria di pazienti rimanequesta categoria di pazienti rimanedi dati recenti sugli interventi perdell’HCV nei soggetti detenuti (N.

GESTIONE • L’offerta degli esami di screening devedeve ricevere un adeguato Counsellingesami sierologici da parte del medico di Se• Gestione Interservizi e interdisciplinsanitari e non (infettivologo, operatoinfermiere, etc) possono svolgere uninfermiere, etc) possono svolgere unfavorisca l’esecuzione dei test da parte• È indispensabile a questo scopo l’utilizdatabase che permettano l’interrogazionegli operatori possano sapere in qualsiasisiano stati sottoposti ai test di screeningdi tempo• Problematiche specifiche: stranieri e ra

IONE HCVdeve essere “attiva”: ciascun detenutolling e un invito esplicito ad eseguire gliSezioneciplinare: anche gli altri operatori,eratore SERD, psichiatra, psicologo,ruolo nel creare una “cultura” cheruolo nel creare una “cultura” cheparte dei pazientil’utilizzo di strumenti informatici comezione immediata e in loco, in modo chesiasi momento quanti e quali pazienti nonning nel corso di un determinato periodorappresentazione della malattia

IL RUOLO DELIl SERD può svolgere un ruolo signicarcere a diversi livelli:� Adeguato trattamento dei D.U.S.� Misure di riduzione del danno� Sostenere l’adesione del detenuto allo� Sostenere l’adesione del detenuto allo� Counselling sui comportamenti a rischi� Sostenere l’adesione al trattamento fa� Counselling post trattamento (abuso� Necessità di integrare gli interventi pesiano una pura sommatoria di prestazai bisogni del paziente

O DEL SERDgnificativo nella gestione dell’HCV inllo screening infettivologicollo screening infettivologicoschiofarmacologico dell’HCVbuso di alcool/sostanze, reinfezioni)per realizzare sinergie e servizi che nonstazioni, ma una risposta globale e integrata

PREVENZIO1. Counselling2. Offerta test screening all’ingresso3. Distribuzione di materiale informativo4. Coinvolgimento di mediatori culturali5. Formazione di peer educator5. Formazione di peer educator6. Adeguati trattamenti per la tossicodipeterapia con farmaci agonisti degli opp7. Strumenti per la “riduzione del dannsterili per tatuaggi, materiale per usoe.v.

ENZIONEativo cartaceo, seminariuralicodipendenza, garantire l’accesso allaoppiaceidanno”: consegna di profilattici, kituso sicuro di sostanze stupefacenti

COMPLIAN• DEFINIZIONE COMPLIANCE: “il grauna persona (assunzione di facambiamenti nello stile di vita) coincidmedico”• ASSUNTI DI TALE DEFINIZIONE: migliore, 2) la prescrizione è stata trasm3) il paziente è tenuto all’obbedienza3) il paziente è tenuto all’obbedienzamotivo di biasimo e giudizio negativo• Tale definizione implica un ruolofallibilità del medico nella comunicacolpevolizzazione e infantilizzazionedogmatico del medico che non portanon migliora il suo senso di autoefficaci

PLIANCEgrado in cui il comportamento difarmaci, osservanza di diete,oincide con le raccomandazioni del 1) il trattamento prescritto è il trasmessa in modo inequivocabile; dienza; 4) la mancata osservanza èdienza; 4) la mancata osservanza èpassivo del paziente e la nonunicazione da cui può derivare: 1)del paziente; 2) atteggiamentoporta all’empowerment del paziente efficacia nella gestione della malattia

ADERENZ• DEFINIZIONE: “Coinvolgimento attiva cui si chiede di partecipare allaelaborando un progetto basato sull’• ASSUNTI DI TALE DEFINIZIONE: 1gestione della malattia e della terapiagestione della malattia e della terapiacome base per l’aderenza;• La mancata aderenza viene interprinefficace comunicazione medicoposta sulla costruzione dell’alleanzaprospettive di dialogo e non di irrigidim

RENZA attivo e collaborativo del pazientealla pianificazione del trattamentosull’accordo”1) ruolo attivo del paziente nellaerapia; 2) alleanza medico-pazienteerapia; 2) alleanza medico-pazienteterpretata come indicatore di unadico - paziente; l’attenzione vienemedico-paziente e apre a nuoveigidimento delle rispettive posizioni

DIMENSIONI DELL’1. FATTORI SOCIALI ED ECONOMICI:disoccupazione, analfabetismo o bassoinstabili, mancanza di rete di supporto sodi assistenza sanitaria, convinzioniappartenenza sulla malattia e i trattamen2. FATTORI LEGATI AL SISTEMA SANITAcomunicazione scadente col paziente,continuità degli operatori, sistemi di distincapacità di favorire una gestione autono3. FATTORI CORRELATI ALLA PATOLOG3. FATTORI CORRELATI ALLA PATOLOGo meno rapido, patologie asintomatiche,comorbidità4. FATTORI CORRELATI ALLA TERterapeutico, durata trattamento, prmanifestazione dell’efficacia, effetti collate• FATTORI CORRELATI AL PAZIENTEpatologia e sul trattamento, percezionepresenza di problemi psicologici (esmotivazioni, aspettative, autoefficacia, nondello stigma della malattia, visioni negcollaterali, etc

DELL’ADERENZAstato socio-economico svantaggiato,basso livello culturale, condizioni di vitasociale efficace, lontananza dai centrinzioni determinate dalla cultura diamenti, etcNITARIO E AL TEAM DI ASSISTENZA:iente, visite troppo brevi, mancanza didistribuzione dei farmaci poco efficaci,autonoma della malattia, etcOLOGIA: gravità dei sintomi, decorso piùOLOGIA: gravità dei sintomi, decorso piùtiche, disponibilità di trattamenti efficaci,TERAPIA: complessità del regimeprecedenti fallimenti, rapidità dicollateraliNTE: convinzioni e conoscenze sullazione del rischio per la propria salute,(es. depressione), disturbi cognitivi,non accettazione della malattia, pauranegative dei farmaci, timori di effetti

L’ADERENZA COME COMPOR• L’aderenza è un fenomenoinfluenzato da numerose variabilialle indicazioni del sanitario, ma anchdel paziente del proprio stato di salute• Il comportamento del paziencongiunzione più importante tradell’interventodell’intervento• Nel valutare le ragioni di un compotenere conto della possibile preseprofonde che influenzano le decision• La non aderenza può essere inrazionali che esprimono le convinziondel paziente verso la malattia e l’even

MPORTAMENTO COMPLESSOcomportamentale complesso,abili, che esprime non solo l’adesioneanche un’assunzione di responsabilitàsaluteaziente rappresenta l’anello ditra azione sanitaria e outcomecomportamento non aderente si devepresenza di motivazioni interiori ecisioni comportamentaliintenzionale basata su decisioniinzioni, le credenze e gli atteggiamentil’eventuale trattamento

STRATEGIE PER MIGLIOR• Il sistema sanitario deve evolversi per affro• Non ci sono strategie di intervento univi pazienti, per tutte le patologie e le situaziinfluenzano l’aderenza• Necessario un approccio multidisciplina• Il miglioramento del livello di aderenzacontinuo per cui non è sufficiente un intercostante nel tempocostante nel tempo• La famiglia, la comunità e l’organizzazichiave per il miglioramento dell’aderenza• Importante aumentare l’efficacia degliche sono in qualche modo correlati al pa• Il paziente ha bisogno di essereapprendere strategie cognitive e comppaziente ha bisogno di essere sostenuto

LIORARE L’ADERENZAaffrontare le nuove sfideunivoche o programmi efficaci per tuttiituazioni: necessario valutare i fattori cheiplinare all’aderenzanza richiede un processo dinamico eintervento isolato, ma occorre un lavoroizzazione dei pazienti rivestono un ruoloenzadegli interventi destinati a quei fattoripazienteinformato e motivato, nonché dicomportamentali di self regulation. Ilnuto e non biasimato.

COINVOLGIMENTO DEL DETENUTO NELLA CURA• Utilizzare la detenzione come osviluppo di relazione terapeutica e d• Fornire informazioni sul carcere, le r• Costruire un clima di fiducial’espressione dei vissuti, ascoltare, dil’espressione dei vissuti, ascoltare, di• Individuare col detenuto i bisogninella cura• Il profilo di rischio può variare nelrivalutato• Ripetizione test di screening in occas

COINVOLGIMENTO DEL DETENUTO NELLA CURAopportunità terapeutica attraversodiagnosi precoceregole, i servizi, i trattamenticol detenuto, motivare, facilitarediscutere, spiegarediscutere, spiegareni da lui percepiti, responsabilizzarloel tempo e quindi va periodicamentecasione di ogni episodio a rischio

RELAZIONE MEDIC• Rinforzare la relazione medico-pazimediche migliora nel caso che il pazieè sviluppata una buona comunicazionuna persona competente e che le sue• Qualità e chiarezza della comunicafiducia basata anche sulla competenza• Dedicare tempo al paziente: interve• Dedicare tempo al paziente: interveincontri ripetuti, per informare, educaredella terapia e la necessità di unafornire supporto per la gestione demonitorare l’aderenza, intensificareaderenza anche avvalendosi degliServizi• Valutare la reale volontà del paziente• In alcuni casi può essere utile rinviare

DICO-PAZIENTEpaziente: l’adesione alle indicazionipaziente senta che col suo medico sicazione, abbia la sensazione che siasue difficoltà siano compreseunicazione; stabilire una relazione ditenzainterventi di counselling, anche coninterventi di counselling, anche conucare il paziente, spiegare gli obiettiviuna buona aderenza al trattamento,degli eventuali effetti collaterali,i contatti nei periodi di minorealtri membri dello staff e di altriziente di aderire al trattamentonviare l’inizio del trattamento

STRANIERI � Lo straniero, spesso in situazione diorientarsi nel labirinto dell’universo cardifficoltà linguistiche, non comprende i recontrapposizioni� L’approccio clinico al trattamento dellbackground culturale di appartenenza,background culturale di appartenenza,emotivi� Le barriere di linguaggio, comprensioneprima dell’inizio del trattamento� Valutare le convinzioni determinate dallatrattamenti� Accrescere l’intervento dei mediatori culappartenenza

RI E SALUTEirregolarità, presenta grandi difficoltà adcarcerario: non riesce a comunicare per leregolamenti, i codici di valore, gli equilibri, ledello straniero richiede la conoscenza delfiltro di pensieri, valori personali, vissutifiltro di pensieri, valori personali, vissutine e culturali dovrebbero essere affrontatecultura di appartenenza circa la malattia e iculturali, coinvolgere le comunità etniche di

Enrico enrico.teta@aslcrico Tetaaslcittaditorino.it