diyabette glisemik dalgalanma

Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz

Marmara Ünivesitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

Glisemik Kontrol

HbA1c

AKŞ TKŞ

UKPDSDCCTDECODE

UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986.DECODE study. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):68-9Honolulu Hearth program. Am J Epidemiol. 1993 Jun 15;137(12):1328-40.

“İyi glisemik kontrol” mikrovasküler komplikasyonları veuzun dönemde makrovasküler komplikasyonları azaltır

Mikrovaskular KVH Mortalite

DCCT/EDIC1,2

(Tip 1 DM)

UKPDS3,4

(Tip 2 DM)

ACCORD5

(Tip 2 DM) Bildirilmemiş

ADVANCE6

(Tip 2 DM)

VADT7

(Tip 2 DM)

Çalışma başlangıcı

Uzatılmış takip

1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4Holman R, et al. N EnglJ Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et

al. N Engl J Med 2009;360:129–139.

Glisemik kontrolün göstergelerindeki (HbA1c,AKŞ,TKŞ) değişimler genellikle mikrovasküler hastalık gelişme olasılığını yansıtır.

ancak bu göstergeler makrovasküler komplikasyon takibinde yeterli olmayabilir

Presenter

Presentation Notes

The DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) showed that intensive treatment reduced the risks of retinopathy, nephropathy, and neuropathy by 35% to 90% compared with conventional treatment.1 These risk reductions were maintained through 7 years of follow-up in EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications).1 Risk reductions emerged for any cardiovascular (CV) disease event (p=0.02) in EDIC for patients who had received intensive treatment in DCCT.2 Mortality did not differ between the groups and was less than expected on the basis of population-based mortality studies.1 In the UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), relative reductions in risk associated with intensive glucose control persisted at 10 years for microvascular disease (p=0.001).3,4 Post-trial risk reductions emerged for myocardial infarction (p=0.014) and death from any cause (p=0.007).3,4 Microvascular outcomes are yet to be reported for the ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) study. As compared with standard glucose control, intensive glucose control increased mortality (p=0.04) and did not significantly reduce major CV events.5 In ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron - MR Controlled Evaluation), intensive glucose control was associated with a significant reduction (p=0.01) in the relative risk of major microvascular events. There were no significant effects of the type of glucose control on death from CV causes (p=0.12) or death from any cause (p=0.28).6 In VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), intensive glucose control had no significant effect on the rates of major CV events or death. The results showed that any worsening of albumin excretion was greater in the standard therapy group (p=0.05).7 DCCT/EDIC. JAMA 2002;287:2563–2569. DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.

HbA1c benzer iki hastadakomplikasyon gelişimi farklı olabilir

Tip2 DM süresi :12 yılA1c: %8.1AKŞ:120-140 mg/dl

Tip2 DM süresi :10 yılA1c: %7.9AKŞ: 125-140 mg/dl

Tip 2 Diyabette komplikasyon gelişimi

• Hipergliseminin süresi ve yüksek seyretmesi – Çalışmalar ile kanıtlandı

• Genetik – Veriler Güçlü

• Glisemik Dalgalanma– Çalışmalar ile gösterildi

UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. , Monnier L et Colette C. Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S150–S154, 2008. Villneuve LM, Nataraian R Expert Rev Endocrinol Metab 2010 Jan;5(1):137-148.

kahvaltı öğlen akşam Gece yarısı 4 AM kahvaltı

Postprandial Postabsorptif açlık

Tip 2 diyabetik hastalar günün 12 saatten fazlasını postprandial dönemde geçirirler

Monnier L. Eur J Clin Invest. 2000;30(suppl 2):3-11.

Tip 2 diyabetik hastalarda Postprandial glukoz daha fazla ve hızlı yükselir

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

Diyabetikolmayan

Diyabetik

Glu

koz(

mg/

dl)

Ana öğün

AraÖğün

saat

Glisemik Dalgalanma

• Kan glukozunun gün içindeki hiperglisemi ve hipoglisemi arasındaki değişkenliğidir.

• Aynı HbA1c düzeyine sahip iki hasta farklı glisemik dalgalanma profili gösterebilir.

Ortalama glukoz seviyesi benzer şekilde yüksek, iki farklı glisemik dalgalanma

Egi et al. Critical Care 2009; 13:302:1-5

Bir gün boyunca 6 saatlik periodlar ile 94- 400 mg/dl arasında dalgalanan kan şekeriDevamlı 180 mg/dl veya devamlı 400 mg/dl kan şekeri düzeylerine göre daha fazla

Endotel disfonksiyonuna yol açar

Presenter

Presentation Notes

N şkeri

OAD kullanan tip 2 diyabetik hastalarda glisemik dalgalanma

Postprandial β hücre fonksiyonu ile ilişkilidir

Tip 2 DM /64.2 ± 8.6 yaş, A1C :%6.5 VKI= 29.8 kg/m2Diyet n= 25, OAD n=34

MAGE: 3 gün Devamlı glukoz izlemiβ hücre fonksiyonu: Karışık öğün testi ile

C peptid,glukoz ölçümü

Postprandial β hücre fonksiyonu 10-9/dk

Multivariate analiz:Postprandial β hücre fonsiyonu ve OADKullanımı glisemik dalgalanmanınBağımsız risk faktörleri (r2:0.50, p=0.01)

Verona Diabetes Study : Tip 2 diyabetik hastalarda Açlık kan şeker varyasyonu 10 yıllık sağkalım üzerine etkilidir

• 1984-1987 AKŞ değerine göre tanı almış, 56–74 yaş, tip 2 DM 1409 hasta• 10 yıl takip• AKŞ total izleminin standart sapması mortalite için bağımsız risk faktörü

Mortalite için mutlak risk(95% CI)

Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000;23:45−50.

Ort AKŞ

AKŞ değişkenlikKat sayısı

AKŞ uzun süreli dalgalanması tip 2 diyabet hastaların mortalite risk değerlendirmesinde dikkate alınmalıdır

Glisemik Değişkenlik ölçüm yöntemleri

• MAGE: The Mean Amplitude of Glycemic Excursions– Glisemik seyrin ortalama amplitütü

• MODD: Mean of Daily Difference (Ortalama günlük değişkenlik)

Abe S. et al.Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011:4 283–288..

Gün içi Glisemik Değişkenliğin Değerlendirilmesi

• Ortalama glukoz değerlerinin Standart Sapması• Genel ve belirli bir zaman aralığındaki standart sapmayı tanımlar

– Yeterli data ölçümüne ihtiyaç duyulur• Min. 5, tercihen 10 noktalı ölçüm

Two-way crossover comparison of insulin glargine and insulin detemir in basal-bolus therapy using continuous glucose monitoring. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011:4 283–288..

İyi glisemik kontrol

SS X 2 < OrtalamaI. Hirsch

SA ST ÖA ÖT AA AT G

1gün 108 140 95 200 87 180 120

2.gün 110 165 120 200 140 218 136

3.gün 105 156 64 236 108 256 141

HbA1c: 7,2%Ortalama Kan Şekeri: 160 mg/dlSS: +/- 96 mg/dlMetformin 2x1 grRepaglinide 3x1 mg

HbA1c: 7,3%Ortalama Kan Şekeri: 158 mg/dlSS: +/- 52 mg/dlMetformin 2x1 grRepaglinide 3x0.5 mg


1 120 181 115 165 121 200 145

2 112 168 108 172 119 210 136

3 106 157 110 175 117 196 132

0

100

200

300

SA ST ÖA ÖT AA AT0

50100150200250300


Haftada 1-2 kez Hipoglisemi semptomları

Metformin 2x1 grGliklazid 60 mg

AKŞ:129-145-136 mg/dlA1c % 9.6

55 y kadın , 8 yıldır tip 2 DM

Evde glukometre ile kapiller kan şekeri ölçümleri

42 y Kadın3 yıldır tip 2 DMVKI:32 kg/m2

Metformin 2x1 gr

AKŞ:131 mg/dlHbA1c : %6.2

Evde glukometre ile kapiller kan şekeri ölçümleri

Diyabette kronik komplikasyon gelişimi ve glisemik belirteçler

Monnier L et Colette C. Glycemic Variability . Should we and can we prevent it? Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S150–S154, 2008

Glisemik Dalgalanma ve Oksidatif Stres

• reaktif oksijen ürünlerini artırır.

• endotelyal disfonksiyon oluşturur.

• Diyabetik mikrovaskülerKomplikasyon gelişimine yardımcı olur

1. Egi et al. Is reducing variability of blood glucose the real but hidden target of intensive insulin therapy? Critical Care 2009; 13:302:1-52. Siegelaar, S.E. Endocrine Reviews. Glucose Variability; Does It Matter? April 2010, 31(2):171–182

Oksidatif stres

Pro-oksidanlarAnti-oksidanlar

Presenter

Presentation Notes

Hyperglycemia is thought to induce oxidative stress and interfere with normal endothelial function by overproduction of reactive oxygen species, which results in diabetic complications through several molecular mechanisms. Egi et al. Critical Care 2009; 13:302:1-5

Monnier et al. JAMA 2006; 295: 1681 -1687. Buscemi S et al. Acta Diabetol. 2009;46:55-61

MAGE (mg glukoz/dl)

Oks

idat

ifst

res

(Ürin

er8-

izo-P

GF2

αid

rar a

tılım

ora

nı)

Glisemik Dalgalanma ve Oksidatif Stres

R2=.27P<0.05

Tip 2 Diyabetiklerde Yüksek Glisemik dalgalanma artmış oksidatif stres ile ilişkilidir

Chew Watts G QJM 2004;97:537-548

Disglisemi Yüksek serbest yağ asitleri

Hiperinsülinemi

Hipertansiyon

Hiperglisemi

Glikozilasyonson ürünleri

Endotel Disfonksiyonu

İnflamasyon Koagülasyonbozuklukları

Arterial sertlikMikrovasküler vazodilatörkapasitede bozulma

AterogenezArtmış nabız basıncı

Sol ventrikül hipertrofi ve disfonksiyonuMiyokardial iskemi

QJM vol. 97 no. 8 © Association of Physicians 2004; all rights reserved.

OksidatifStres

Presenter

Presentation Notes

Endothelial dysfunction in diabetes has multiple aetiologies, all of which may act via the common pathway of oxidative stress. This results in disturbance of microvascular autoregulation, activation of pro-inflammatory and pro-thrombotic pathways, and increased arterial stiffness, promoting the development of cardiovascular complications.

Glisemik dalgalanma veDamar duvarı

Özetle …

• Diyabette sadece A1c ,AKŞ;TKŞ kontrolü yeterli değildir.Glisemik dalgalanma da önemli bir parametredir

• Glisemik dalgalanma hem hipoglisemi, hem de kronik komplikasyonlar için riske işaret eder

Glisemik Kontrol parametreleri

HbA1c

AKŞ TKŞ

GlisemikDalgalanma

UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986.DECODE study. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):68-9Honolulu Hearth program. Am J Epidemiol. 1993 Jun 15;137(12):1328-40. Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000;23:45−50.

Teşekkürler

diyabette glisemik dalgalanma

Health & Medicine