Diyalizde Damar Yolu: Nefrolog Gözüyle

Dr. İdris ŞAHİN

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji BD / Malatya

Konu başlıkları

• Damar yolu ile ilgili sorunlar

• Hangi damar yolu tercih edilmeli

• Ne zaman planlanmalı

• Ülkemizde ve Dünyada damar yolu kullanım oranları

• Ne kadar beklenmeli

• Ortalama kan akım miktarları

• Komplikasyonlar

• Öneriler

Diyalizde Damar Yolu: Nefrolog Gözüyle

Diyalizde En Zayıf Halka

Damar yolu ile ilgili genel problemler-1

• SDBY hasta sayısı yıllar içinde ciddi artış göstermektedir.• Hasta sayısının artışı toplam maliyetleri artmaktadır• Damar yolu, HD hastalarında en önemli hastane yatış (%25-

30) nedenidir• HD’de damar yolu hem mortalite hem de morbidite ile

ilişkilidir• Damar yolu seçimi hastalığın ekonomik boyutunu da

etkilemektedir• HD hastalarının sınırlı sayıda damar giriş yeri mevcuttur• Hastalar nefrologlara geç gönderildiği için damar yolu için

fazla sayıda geçici kateter veya kalıcı kateter takılmaktadır

Damar yolu ile ilgili genel problemler-2

• HD hastalarında damar yolu takibinin nasıl olması gerektiği konusunda çok sayıda kılavuz mevcuttur.

• Her kılavuzun yaklaşımı farklılık gösterebilmektedir• Damar yolu girişimi ile uğraşan nefrolog dışındaki

hekimlerin (kalp damar cerrahları, genel cerrah, girişimsel radyologların) bu işlemleri önemsememesi

• Özellikle a-v fistül operasyonlarında primer başarı oranlarının düşük olması

• Her türlü damar yolunun uzun süreli kullanımda sorunlu olması (enfeksiyon, tromboz, stenoz, diyaliz yetersizliği, ..)

• ........

Vücudumuzda sınırlı sayıda damar giriş yeri ve sınırlı sayıda farklı damar yolu mevcuttur

Kalıcı kateter

Hemodiyalizde damar yolu seçenekleri

• Akut Hemodiyalizde seçenekler:

- Geçici hemodiyaliz kateteri

- Kalıcı (tünelli) hemodiyaliz kateteri

Kronik Hemodiyalizde seçenekler

- Geçici HD kateteri

- Kalıcı tünelli HD kateteri

- A-V graft

- A-V fistül

Damar yolu seçimi etkileyen faktörler

• Cinsiyet

• Yaş

• Komorbid durumlar

- Diyabet

- Koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği

- Obezite

- Zayıflık ve fonksiyonel durum

- Hasta seçimi

Tünelli diyaliz kateterleri

• Kronik HD hastalarında geçici kateter kullanılmamalıdır

• Bekleme ve olgunlaşma süresi yoktur

• Kateter yerleştirildikten hemen sonra kullanılabilir

Kateter ne zaman yerleştirilmelidir?

• Hem geçici hem de kalıcı tünelli diyaliz kateterleri proflaktik olarak yerleştirilmemelidir

• Farklı tipte (ayrık, birleşik), konfigürasyonda ve uzunlukta (19-23-24-28-32-36-..) olabilirler

Tünelli diyaliz kateterleri

Kan akım hızı 400 ml/dk kadar ulaşabilir

Ancak gerçek kan akım hızı %20-30 daha azdır

A-V fistül ve graft kullanan hastalara göre diyaliz süresi %20-30 artırılmalıdır

(Üre azalma oranlarına göre)

Kateter ömrü 1 . yılda %74, 2. yılda %43 bulunmuştur

Kateter seçiminde hangi venler seçilmelidir?

Öncelikle sırası Ven Avantaj Dezavantajı

Birinci İnternal juguler USG eşliğinde kolay Düşük enfeksiyon riski

Sağ İJV, USG olmadan kateter takılabilir

Düşük kanama riski

Daha az stenoz oranları Tünelli olmayan kateterlerderahatsızlık hissi daha fazla

İkinci Femoral Düşük kanama oranı Yüksek enfeksiyon oranı

USG olmadan takılabilir Yüksek tromboz oranı

Hijyeni kötü bölge

Hasta oturduğunda kateter performansı bozulabilir

Üçüncü Subklavyen Düşük enfeksiyon riski Yüksek kanama riski

Subkutan port ve tünel için uygundur

Yüksek pnömotoraks riski

Yüksek tromboz ve stenoz oranları

USG eşliğinde yapılması zordur

Kateter komplikasyonları

Akut komplikasyonları(USG eşliğinde komplikasyon oranları)

• Pnömotoraks ve hemotoraks , (%1)

• Arter ponksiyonu (< %1)

• Kanama (%2)

• Aritmi (< %1)

• Enfeksiyon (< %1)

• Hava embolisi (%0-1)

• Venöz perforasyon (<%1)

• Kateter maplpozisyonu, kinkyapma (< %1)

Kronik komplikasyonları

• Enfeksiyon

• Kateter malfonksiyonu(kateterin üzerine katlanması, kırılması, kopması, klemplerin iş göremez hale gelmesi,..)

• Fibrin kılıfı

• Tromboz

• Kateter malpozisyonu

A-V Graft

• Diyalize başlamadan 3-6 hafta önce yerleştirilmelidir

• Diyalize başlama zamanında yerleştirilebilen materyaller de mevcuttur

• Bazı özel malzemeler kullanıldığında bekleme süresi yoktur

• A-V graftın kanüle edilmesi için çevresinde ödem olmamalıdır

• Kıvrık veya düz olabilir

A-V Graft• Tünelli kateterlerden

daha üstündür

• A-V fistüle göre sonuçları iyi değil

• A-V fistüle göre daha az tercih edilir

A-V fistül

• En çok tercih edilen damar yoludur

• A-V Graft ve katetere göre:

- daha uzun hasta sağ-kalımı,

- daha az hastane yatışı,

- daha iyi diyaliz yeterliliği,

- daha az enfeksiyon,

- daha az maliyetRavani, P. JASN 2013; 24(3):465-473Grubs, V. NDT 2014;29(4):892-898Al Jaishi, AA. cJASN 2015;10(3):418-427

A-V Graft & A-V fistül

A-V Graft A-V fistül

Kanülasyon 2 hafta sonraBazen hemen

Operasyondan en erken 2 hafta sonra genellikle 4-6 hafta

Damar yolu açıklığı 1 yıl – 2 yıl – 4 yıllık açıklık oranı

% 67 - %50 - % 40

Radio-sefalik fistül5 yıl -- 10 yıl açıklık% 53 -- %45

Tromboz A-V fistüle göre 3.8 kat daha fazla

Enfeksiyon (yıllık) %10 %2

Steal (Çalma) fenomeni

%5 %5

Venöz hipertansiyon %3 %3

Anevrizma %5 %3

Seroma Daha fazla görülür

Kalp yetersizliği %1’den az %1’den az

Hemodiyalizde kullanılan farklı damar yollarının avantaj ve dezavantajları

Kriter Kalıcı tünelli kateter A-V graft A-V fistül

Kolay yerleştirme +++ ++ +

Enfeksiyon sıklığı +++ ++ +

Hastane yatış sıklığı +++ ++ +

Morbidite ve mortalite +++ ++ +

Yıllık girişim sayısı +++ ++ +

Uzun süreli damar yolu açıklığı + + +++

Damar yolu sağ kalımı + ++ +++

İlave maliyetler +++ +++ +

Diyabetiklerde en iyi damar yolu + + +++

Toplam olarak en iyi damar yolu + + +++

Hangi damar yolu ?

• Fistula First

• NKF-K/DOQI

• EBPG

• AVSS

• CARI

• CSN

• JSDT

• Diğer birçok kılavuz

Hemodiyaliz için öncelikli damar yolunun otojen a-v fistül olmasıgerektiğini

- A-V fistülün hem a-v grafttan hem de kalıcı kateterden daha üstün bir damar yolu olduğunu kabul etmişlerdir

A-V fistül operasyonu ne zaman olmalıdır?

• Bu konuda farklı görüşler mevcut

• EBPG

• UK Renal Association (UKRA)

• Canadian Society of Nephrology (CSN)

• American Vascular Surgery Society (AVSS)

• Japanese Society for Dialysis Therapy (JSDT)

önerileri

A-V fistül ne zamanGFR Serum

kreatininDiyalizden Öneri

EBPG < 30 ml/dk Diyalizden 2-3 ay önce

KBY Evre IV olduğunda cerraha yönlendirilmeli

UKRA Aynı

CSN 15-20 ml/dk 3-5 mg/dl

K/DOQI < 25 ml/dk > 3.96 mg Diyalizden 6 ay önce hazır olmalı

Evre 4-5’te venlerkorunmalı

AVSS 20-25 ml/dk Dominant olmayan kolda ve olabildiğinde distaldenaçılmalı

JSDT 10-20 ml/dk 6-8 mg/dl Kanülasyondanen az 2-4 hf önce hazır olmalı

A-V fistül planlanan damarın özellikleri

• Lüminal çap, anostomoz noktasında; 2.5 mm olmalıdır

• Vende tıkanma olmamalıdır

• Kanülasyon için düz segment olmalıdır

• Yüzeyden 1 cm’den daha derinde olmamalıdır

• Proksimal santral venle devam etmelidir

A-V Fistül için Genel ÖnerilerAltılar Kuralı

• GFR < 25-30 ml/dk

• Diyalize başlamadan en az 3-6 ay önce

• Damar çapı > 0.6 cm olmalıdır

• Damar en fazla 0.6 cm derinde olmalıdır

• Damar segmentinin uzunluğu 6 cm olmalıdır

• Kan akımı 600-1000 ml/dk olmalıdır

• Dominant olmayan koldan ve olabildiği kadar en distalden açılmalıdır

Ülkemizde insidan hemodiyaliz hastalarında damar yolu kullanım oranları

0

20

40

60

80

100

120

2003 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

A-V graft

Geçici kateter

Kalıcı kateter

A-V fistül

TND Yıllık Kayıt Verileri

Ülkemizde yıllar içinde prevalan hemodiyaliz hastalarında a-v fistül kullanım oranları değişimi

0

20

40

60

80

100

120

1998 1999 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

A-V graft

Geçici kateter

Kalıcı kateter

A-V fistül

Farklı ülkelerde damar yolu kullanım oranları

Prevalan, diyaliz hastalarında damar yolu kullanımı 2003-

2014 yıları (USRDS 2016 Verileri)

Fistül ilk olarak ne zaman kanüleedilmelidir ??

• Yaş ortalaması 14 (7-17 yıl) olan 42 çocuk hasta alınmış

• Fistül açıldığında 21 olgu kateter veya grafttan HD’egiriyor

• 21 olgu HD’den en az birkaç hafta önce fistül açılmış

• Çalışma sonunda cerrahi işlemden sonraki 30 gün içinde kanüle edilen fistüllerde fonksiyone fistül oranlarının azaldığı görülmüştür

Çalışmanın yetersiz tarafı sadece çocuk hasta,

olgu sayısı az ve gözlemsel bir çalışma

Almasi-Sperling V, et al. Pediatr Nephrol 2016; 31(10):1647-57

Fistül kanülasyonunda hangi teknik daha iyi ?Düğme iliği İp merdiven Alan kanülasyonu

Fistül komplikasyonları

• Fistül yetersizliği• Çalma fenomeni• Enfeksiyon• Disfonksiyonel hemostaz• Venöz hipertansiyon• Non-enfeksiyöz sıvı birikimi• Pseudoenavrizma• İskemik nöropati• Yüksek debili kalp yetmezliği

Fistül yetersizliği

• En sık görülen komplikasyondur

• Diyaliz için en az 300-400 ml/dk kan akım hızına ihtiyaç vardır

• Özellikle yaşlılarda, kadınlarda, diyabetiklerde, obezlerde, önkoldaki fistüllede, fistül yetersizliği daha sık görülür

• Hipotansiyon önemli bir fistül yetersizliği nedenidir

Çalma fenomeni

• Görülme sıklığı %1-20

• Yaşlılarda, komorbid hastalığı (DM, ..) olanlarda daha sık

• İskemik lezyonlarla birlikte

• Yüksek akımlı fistüller el parmaklarında iskemik lezyona yol açabilir

• Hastalarda renk değişikliğinden ülser, nekroz ve gangrene kadar değişebilen lezyona yol açabilir

Anevrizma

• Neden olabileceği komplikasyon nedeni ile önemlidir

• Anevrizmada görülen en önemli komplikasyonlar

- Rüptür, - Enfeksiyon, - Embolidir• Spontan progresyon nedeni ile

bazen anevrizmanın kısmi veya tam rezeksiyonu gerekebilir

• Bu işlem sırasında stenozdüzeltilmeli ve yeterli lümen açıklığı sağlanmalıdır

Pseudoanevrizma

• Rüptür riski mevcuttur

• Kanülasyon alanını daraltır

Disfonksiyonel hemostaz

Kanama• SDBY’nde trombosit fonk.

bozukluğu sık görülmektedir• Akut kanamalar desmopresinle

oldukça başarılı bir şekilde tedavi edilir

• Kriyopresipitat da kanama tedavisinde tamamlayıcı bir ajandır

• Ayrıca, üremik hastalarda estrojen tedavisi hem erkeklerde hem de kadınlarda kanama zamanını kısaltmaktadır

Tromboz• Prospektif, randomize, kontrollü

çalışmalarda hem klopidogrelinhem de warfarinin a-v fistül veya graft açıklığını sağlamada faydalı olmadığı görülmüştür

• Günlük 75-320 mg aspirinin a-v graft trombozunu önlemede etkili olmadığı gösterilmşitir

• Düşük doz warfarin (INR:1.5-1.9) kullanımı av-v graft trombozunuönlemediği gibi kanama riskini de artırmıştır

• Klopidogrel hem a-v fistül hem de a-v graft açıklığını sağlamada etkisizdir

Venöz hipertansiyon

• En sık nedeni kateterler veya kardiyak cihazlardır

• Operasyon sonrası radyal arter debisi 30 ml/dk’dan 300 ml/dk’yaçıkar

• Ortalama fistül debisi radiosefalikfistülde 645 ml/dk, brakiyosefalikfistülde 1336 ml/dk’dır

• Fistül debisi arttıkça venöz HT riski artar

• Brakiyosefalik fistüllerde daha fazla görülür

• Venöz hipertansiyon olanların önemli bir kısmında subklavyenven kullanımı mevcuttur.

Kalp yetersizliği• Genellikle debisi yüksek

fistüllerde daha sık görülür

• A-V graft ve A-V fistülde eşit oranda görülür

• A-V fistül debisi > 1.5 lt ise risk artar

• Tanıda BNP yardımcı olabilir

Fistül debisi= 6 lt/dk

Fistül olan kol için öneriler

Yapılmalı Yapılmamalı

İğne giriş yerlerini değiştiriniz Fistül olan koldan kan basıncı ölçülmemelidir

Fistül olmayan koldaki el sırtı venleri ilaç infüzyonu ve damar yolu olarak kullanılmalıdır

Fistül olan kol venleri kan alma, iv infüzyon ve arter yolu olarak kullanılmamalıdır

Laboratuvar için kan alma mümkünse hemodiyaliz öncesi alınmalıdır

Hemodiyaliz damar yolu tanı ve tedavi amaçlı işlemlerde kullanılmamalıdır

Her iki kolun sefalik venleri kan alma, ivsıvı ve iv ilaç tedavisi için kullanılmamalıdır

Internal juguler ven yerine subklavyen ve veya diğer periferik venlerkullanılmamaldır

Damar yolu Maliyet (USD)USRDS Verileri 2006

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

Kalıcı kateter A-V graft A-V fistül

2. yıl maliyeti

1. yıl maliyeti

Farklı damar yollarında enfeksiyon oranları

Kateter kullanımı yüksek enfeksiyon oranları ile ilişkilidir

Damar yolu Kardiyovasküler mortalite

Wasse H, et al. Semin Dial 2008;21(5):483-489.

• Medicair & Medicaidverileri

• 10 086 insidanhemodiyaliz hastasından verileri eksik hastalar çıkarıldıktan sonra kalan 4854 olgu alındı

• Olguların 626’sı a-v fistül, 658’i a-v graft, 3570’i kalıcı kateter kullanıyor

AV fistül ü olanlarda Kalıcı katetere göre mortalite%43; AV graftı olanlarda da kalıcı katetere göre %13 daha düşüktür

Damar yolu Kardiyovasküler mortalite

İnsidan HD hastalarında a-v fistül kullanan hastalarda kalıcı tünelli kateter kullanan hastalara göre tüm nedenlere bağlı KV mortalite daha

düşüktür

Wasse H, et al. Semin Dial 2008;21(5):483-489.

Damar yolu & Mortalite (a-v fistül vs a-v graft)

• Japonya’da Aichi kohortu

• Ekim 2011-Eylül 2013 tarihleri arasında HD başlayana 1341 hasta alınmış

• Çalışmayı 1237 hasta tamamlamış

Ozeki T,et al. Intern Med 2017;56:481-485

Damar yolu Mortalite

• A-V fistülü olanlarda kalıcı katetere göre

Tüm mortalite % 53

Kardiyovasküler mortalite %38

Enfeksiyöz mortalite %102

Damar yolu Tromboz

Damar yolu için öneriler

• K-DOQI damar yolu için önerileri

- A-V fistül için yıllık trombozönerisi < %0.25

- A-V graft için yıllık trombozoranı < %0.50

Gerçek veriler

• 1. yılda açıklık oranı %70

• 2. yılda açıklık oranı %60

• 3. yılda açıklık oranı %50

NKF-K/DOQI: Clinical practice guidelines for vascular access:update 2000. Am J Kidney Disease 37(1), 2001.

Diyalizde damar yolu(avantajları)

Kalıcı tünelli kateter A-v fistül A-v graft

Tüm hastalara uygulanabilir Komplikasyon oranları düşüktür

Kanülasyon tekniği kolaydır

Çok sayıda vücut bölgesine nispeten kolay bir şekilde yerleştirilebilir

Tromboz oranları düşüktür Başlangıçta kanülasyoniçin oldukça geniş bir alan sağlar

Takıldıktan hemen sonra kullanılabilir

Çok küçük bir tıbbi işlem gerektirir

Müdahaleden kullanıma kadar geçen süre kısadır

Olgunlaşma süresine ihtiyaç yoktur Uzun damar yolu ömrü sağlar Çeşitli form ve şekillerde olabilir

Uzun süreli kullanılabilir Müdahale ve damar yolu açıklığı maliyetleri düşüktür

Çok sayıda takılabilecekvücut bölgesi mevcuttur

Kısa süreli hemodinamik yan etkisi yoktur

Enfeksiyon oranları en düşük damar yoludur

Hem kateter maliyeti hem de yapılan tıbbi işlemin maliyeti düşüktür

Diyalizde damar yolu(dezavantajları)

Kalıcı tünelli kateter A-v fistül A-v graft

Tromboza bağlı yüksek morbiditeoranları mevcutturKan akım oranları düşüktür

Girişimden sonra 4-6 hafta olgunlaşma süresine ihtiyaç vardır

Prostetik graftlarda damar yolu sorunları a-v fistüllere göre 3-7 kat daha sık görülür

Enfeksiyonlara bağlı yüksek morbidite oranları mevcuttur

Primer başarısızlık oranları yüksektir

A-v fistüle göre damar yolutıkanma oranları daha sık görülür

Kalıcı santral venöz darlığa yol açabilir

En düşük hastane yatış ve en iyi sağ-kalım oranları

A-v fistüle göre daha kötü,katetere göre daha iyi sağ-kalım oranları

Dışardan uygulandığı için kozmetik ve rahatsızlık verici etkileri vardır

Kullanım ömrü kısadır

Damar yolu ile ilişkili en kötü sağ-kalım oranları

A-V fistül oranları nasıl artırılabilir ??Fistül ömrü nasıl uzatılabilir ??

• Damar yolu girişimi mutlaka multidisiplineryaklaşım

• Hastayı nefroloji uzmanına erken sevk etme• Mutlaka damar yolu konusunda tecrübeli cerrahla

birlikte çalışma• Olgunlaşmamış fistüllerde erken kanülasyondan

kaçınma• Düzenli aralıklarla fistülün Doppler USG ile takibi

ve monitorizasyonu• Hipotansif ataklardan kaçınma

Sonuçlar

• HD’de en iyi damar yolu a-v fistüldür• HD hastalarında a-v fistül; en uzun sağ kalım, en düşük

tromboz, en az hastane yatışı, en düşük enfeksiyon, en düşük maliyet sağlayan damar yoludur

• KBH’lı olgular nefroloji uzmanına erken yönlendirilmelidir• Hemodiyaliz hastalarında damar yolu seçimi morbidite ve

mortaliteyi belirleyen en önemli etkenlerden biridir• Hastalara GFR < 25-30 ml/dk olduğunda a-v fistül açılması

teşvik edilmelidir• HD merkezleri fistülü olmayan her hastasını a-v fistül

açısından tekrar gözden geçirmelidir• Prevalan HD hastalarında a-v fistül düzenli olarak

monitörize edilmelidir

Teşekkürler

Dr. İdris Şahin