dm - copy - copy - copy - copy

BABIITINJAUANPUSTAKA

2.1DiabetesMelitus

Diabetesmelitusmerupakan penyakitmetabolik yang ditandai dengantimbulnyahiperglikemiaakibatgangguan sekresi insulin,danataupeningkatanresistensi insulin seluler terhadap insulin. Hiperglikemia kronik dan gangguanmetabolikDMlainnyaakanmenyebabkankerusakanjaringandanorgan,sepertimata,ginjal,syaraf,dansistemvaskular(Cavallerano,2009).

2.1.1KlasifikasiDiabetesMelitus

Klasifikasi DMmenurutWorld Health Organization (WHO) tahun 2008danDepartementofHealthandHumanServiceUSA(2007)terbagidalam3bagianyaituDiabetestipe1,Diabetestipe2,danDiabetesGestational.Namun,menurutAmericanDiabetesAssociation (2009),klasifikasiDM terbagi4bagiandengantambahanPraDiabetes.a. Diabetestipe1 DM tipe1merupakanbentukDMparahyangsangat lazim terjadipadaanakremajatetapikadangkandang jugaterjadipadaorangdewasa,khususnyayangnonobesitasdanmerekayangberusia lanjutketikahiperglikemia tampakpertama kali. Keadaan tersebutmerupakan suatu gangguan katabolisme yangdisebabkanhampirtidakterdapatinsulindalamsirkulasidarah,glukagonplasmameningkatdanselselpankreasgagalmeresponssemuastimulusinsulinogenik.Oleh karena itu diperlukan pemberian insulin eksogen untuk memperbaiki

Universitas Sumatera Utara

katabolisme, menurunkan hiperglukagonemia dan peningkatan kadar glukosadarah(Karam,2002). GejalapenderitaDMtipe1termasukpeningkatanekskresiurin(poliuria),rasahaus(polidipsia),lapar,beratbadanturun,pandanganterganggu,lelah,dangejalainidapatterjadisewaktuwaktu(tibatiba)(WHO,2008).b. Diabetestipe2 DM tipe 2merupakan bentuk DM yang lebih ringan, terutama terjadipadaorangdewasa.Sirkulasi insulinendogenseringdalamkeadaankurangdarinormalatausecararelatiftidakmencukupi.Obesitaspadaumumnyapenyebabgangguankerjainsulin,merupakanfaktorrisikoyangbiasaterjadipadaDMtipeini dan sebagian besar pasien dengan DM tipe 2 bertubuh gemuk. Selainterjadinyapenurunankepekaan jaringanterhadap insulin, jugaterjadidefisiensiresponsselpankreasterhadapglukosa(Karam,2002). GejalaDMtipe2miripdengantipe1,hanyadengangejalayangsamar.Gejalabisadiketahuisetelahbeberapatahun,kadangkadang komplikasidapatterjadi. TipeDM iniumumnya terjadipadaorangdewasadan anakanak yangobesitas.c. DiabetesGestational

DM ini terjadi akibat kenaikan kadar gula darah pada kehamilan(WHO, 2008). Wanita hamil yang belum pernah mengalami DM sebelumnyanamunmemiliki kadar gula yang tinggi ketika hamil dikatakanmenderita DMgestational. DM gestational biasanya terdeteksi pertama kali pada usiakehamilan trimester II atau III (setelah usia kehamilan 3 atau 6 bulan) dan


umumnya hilang dengan sendirinya setelah melahirkan. Diabetes gestationalterjadipada35%wanitahamil(Anonim,2009). MekanismeDMgestationalbelumdiketahuisecarapasti.Namun,besarkemungkinan terjadi akibat hambatan kerja insulin oleh hormon plasentasehingga terjadiresistensi insulin.Resistensi insulin inimembuat tubuhbekerjakerasuntukmenghasilkaninsulinsebanyak3kalidarinormal. DM gestational terjadi ketika tubuh tidak dapat membuat danmenggunakanseluruh insulinyangdigunakanselamakehamilan.Tanpa insulin,glukosa tidak dihantarkan ke jaringan untuk dirubahmenjadi energi, sehinggaglukosa meningkat dalam darah yang disebut dengan hiperglikemia(Anonim,2009).d.PraDiabetes

PradiabetesmerupakanDMyang terjadisebelumberkembangmenjadiDM tipe 2. Penyakit ini ditandai dengan naiknya KGDmelebihi normal tetapibelum cukup tinggi untuk dikatakan DM. Di Amerika Serikat 57 juta orangmenderita pradiabetes. Penelitian belakangan ini menunjukkan bahwabeberapakerusakanjangkapanjangkhususnyapadajantungdansistemsirkulasi,kemungkinan sudah terjadi pada pradiabetes, untuk mencegahnya dapatdilakukandengandietnutrisidanlatihanfisik(Anonim,2009).

2.1.2Epidemiologi

Tingkat prevalensiDM tipe 2 cukup tinggi, diperkirakan sekitar 16 jutakasus DM di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus


baru. DMmerupakan penyebab kematian di Amerika Serikat danmerupakanpenyebabutamakebutaanpadaorangdewasaakibat retinopatidiabetik.Padausia yang sama, penderita DM paling sedikit 2,5 kali lebih sering terkenaserangan jantungdibandingkanmerekayang tidakmenderitaDM.Tujuhpuluhlima persen penderita DM akhirnya meninggal karena penyakit vaskular.Serangan jantung, gagal jantung, gagal ginjal, stroke, dan gangren adalahkomplikasiutama.Selain itukematianfetus intrauterinepada ibupenderitaDMyangtidakterkontrol jugameningkat. DampakekonomipadaDM jelasterlihatakibatbiayapengobatandanhilangnyapendapatan,selainkonsekwensifinansialkarenabanyaknyakomplikasisepertikebutaandanpenyakitvaskuler(PricedanWilson,2002).

2.1.3Patofisiologi PadaDMtipe2terjadi2defekfisiologiyaituabnormalitassekresiinsulin,dan resistensi kerjanya pada jaringan sasaran. Pada DM tipe 2 terjadi 3 faseurutanklinis.Pertama,glukosaplasmatetapnormalmeskipunterjadiresistensiinsulinkarena insulinmeningkat.Pada fasekedua, resistensi insulin cenderungmemburuk sehinggameski pun terjadi peningkatan konsentrasi insulin, tetapterjadiintoleransiglukosadalambentukhiperglikemiasetelahmakan.Padafaseketiga,resistensi insulintidakberubah,tetapisekresi insulinmenurun,sehinggamenyebabkanhiperglikemiapuasadanDMyangnyata(Foster,2000). Hipotesis menjelaskan adanya keterlibatan sintesis lemak terstimulasiinsulin dalam hati dengan transpor lemak melalui VLDL menyebabkan


penyimpanan lemak sekunder dalam otot. Peningkatan oksidasi lemak akanmengganggu ambilan glukosa dan sintesis glikogen. Keterlambatan penurunanpelepasan insulin dapat disebabkan oleh efek toksik glukosa terhadap pulauLangerhans atau akibat defek genetik. Sebagian besar pasien DM tipe 2mengalami obesitas, dan hal itu sendiri yangmenyebabkan resistensi insulin.Namun penderita DM tipe 2 yang relatif tidak obesitas dapat mengalamihiperinsulinemiadanpengurangankepekaaninsulin.HalinimembuktikanbahwaobesitasbukanpenyebabresistensisatusatunyaDMtipe2(Foster,2000). PadaDMtipe2,massaselutuh,sedangkanpopulasiselmeningkat,sehinggamenyebabkan peningkatan rasio sel dan . Hal inimenyebabkankelebihanrelatifglukagondibandinginsulin(Foster,2000). Sudahlamadiketahuibahwaendapanamiloidditemukandalampankreaspasien DM tipe 2, namun peranan amilin terkait dengan DM belum dapatdibuktikan. Amilin merupakan suatu peptida asam amino 37. Pada keadaannormal, amilin terbungkus bersamasama insulin dalam granula sekretori dandikeluarkan bersamasama sebagai respons terhadap pengeluaran insulin.Penumpukan amilin dalam pulau Langerhans kemungkinanmerupakan akibatkelebihan produksi sekunder karena resistensi insulin. Kemungkinan lain,penumpukanamilindalampulauLangerhansmenyebabkankegagalanlambatnyaproduksi insulin pada pasien yang sudah lama menderita DM tipe 2(Foster,2000).


2.1.4GambaranKlinis DM tipe 1 biasanyamulai terjadi sebelum umur 40 tahun.Di AmerikaSerikatinsidensipuncakterjadisekitarumur14tahun.Gejalaawalyaitutibatibahaus, sering buang air kecil, peningkatan nafsumakan, dan penurunan beratbadan selama beberapa hari. Pada sebagian kasus, DM tipe 1 ditunjukkandengan timbulnya ketoasidosispadaDM yangbaruatau setelahpembedahan.PadaDMtipe1kadar insulinplasmarendahatautidakterukur,kadarglukagonmeningkat tetapi dapat ditekan oleh insulin. Begitu timbul gejala, diperlukaninsulin.Terkadang,kejadianawalketoasidosisdiikutioleh intervalbebasgejala(periodehoneymoon)yangtidakmemerlukanterapi(Foster,2000).

DM tipe 2 biasanyamulai terjadi pada pertengahan umur atau lebih.Pasien biasanya gemuk, gejala terjadi perlahanlahan, dan diagnosis seringdilakukanjikaindividutanpagejalamengalamipeningkatanglukosaplasmapadapemeriksaan laboratorium rutin. Berbeda denganDM tipe 1, padaDM tipe 2kadarinsulinplasmanormalhinggatinggidalamistilahabsolut,meskipunlebihrendah dari yang diperkirakan untuk kadar glukosa plasma (terjadi defisiensiinsulinrelatif).Kadarglukagontinggidanresisten,dimanaresponsglukagonyangberlebihanakibatmakananyangmasuktidakdapatditekanakibatfungsiselalfatetap abnormal. Komplikasi akut yang terjadi pada pasien DM tipe 2 adalahsindroma koma hiperosmolar nonketotik, dan tidak terjadi ketoasidosis.KetoasidosistidakterjadiakibathatiresistenterhadapglukagonsehinggakadarmalonilCoA tetap tinggi, sehingga menghambat oksidasi asam lemak jalur


ketogenik. Jikapenurunanberatbadan terjadi,dapatdiatasidengandiet saja.Sebagianbesarpasienyanggagaldenganterapidietmemberiresponsterhadapsulfonilurea, tetapi perbaikan hiperglikemia pada kebanyakan penderita tidakcukuphanyadenganobat inisaja,karena itusejumlahbesarpasienDM tipe2memerlukaninsulin(Foster,2000).2.1.5Diagnosis Kriteria diagnosis DM yang telah direvisi menurut ADA (Americandiabetesassociation)adalah:

a. NilaiA1c>6,5%,diagnosisDMharusdikonfirmasidenganpemeriksaanA1culangan,kecualigejalaklinisdannilaikadarguladarah>200mg/dl.

b. Ditemukangejalahiperglikemiadankadarguladarahsewaktu>200 mg/dl. Gejala klasik hiperglikemia adalah poliuria, polidipsia, danpenurunanberatbadantanpasebabyangjelas,atau

c. Kadarguladarahpuasa>126mg/dl.Puasaberartipasientidakmenerimaasupankalori8jamterakhirsebelumpemeriksaan,atau

d. Kadarguladarah2 jamsetelahmakan>200mg/dlsetelahtestoleransiglukosamenggunakanglukosa75gram(Cavallerano,2009).

2.1.6KomplikasiDM jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya

komplikasipadaberbagaiorgan tubuh sepertimata, ginjal, jantung,pembuluhdarah kaki, dan saraf.Dengan penanganan yang baik, berupa kerjasama yang


erat antara pasien dan petugas kesehatan, diharapkan komplikasi kronik DMdapatdicegah,setidaknyadihambatperkembangannya(Waspadji,1996) Komplikasi DM terbagi dua yaitu komplikasi metabolik akut dankomplikasi vaskular jangka panjang. Komplikasi metabolik akut disebabkanperubahan yang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. KomplikasimetabolikyangpalingseriuspadaDMtipe1adalahketoasidosisdiabetik(DKA).Komplikasiakutyang lainadalahhiperglikemiahiperosmolarkomanonketotik(HHNK),danhipoglikemia(PricedanWilson,2002).

KomplikasivaskularjangkapanjangDMmelibatkanpembuluhdarahkecil(mikroangiopati) dan pembuluh darah sedang dan besar (makroangiopati).MikroangiopatimerupakanlesispesifikDMyangmenyerangkapilerdanarteriolretina (retinopati diabetik), glomerulus ginjal (nefropati diabetik) dan sarafperifer (neuropati diabetik), dan otot serta kulit. Makroangiopati diabetikmempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis (Price danWilson,2002).2.1.7PenilaianPengontrolanGlukosa

Metode yangdigunakanuntukmenentukanpengontrolan glukosapadasemuatipeDMadalahpengukuranglikathemoglobin(HbA1c).Hemoglobinpadakeadaan normal tidak mengandung glukosa ketika pertama kali keluar darisumsumtulang(PricedanWilson,2002).

Pada orang normal sebagian kecil fraksi hemoglobin akan mengalamiglikosilasi.Artinyaglukosaterikatpadahemoglobinmelaluiprosesnon


enzimatik dan bersifat reversibel. Pada pasien DM, glikosilasi hemoglobinmeningkat secara proporsional dengan kadar rerata glukosa darah selama23 bulan sebelumnya. Bila kadar glukosa darah berada pada kisaran normalantara 70140 mg% selama 23 bulan terakhir, maka hasil tes HbA1c akanmenunjukkan nilai normal. Karena pergantian hemoglobin yang lambat, nilaiHbA1cyangtinggimenunjukkanbahwakadarglukosadarahtinggiselama48minggu.Nilainormalglikathemoglobinbergantungpadametodepengukuranyang digunakan, namun berkisar antara 3,5%5,5% (Tabel 1.1). PemeriksaanHbA1cmerupakanpemeriksaantunggalyangsangatakuratuntukmenilaistatusglikemikjangkapanjang(Waspadji,1996).Tabel 1.1 Kadar glikat hemoglobin pada penderita diabetes melitus

(PricedanWilson.2002)

Normal/Kontrolglukosa HbA1c(%)Nilainormal 3,55,5

Kontrolglukosabaik 3,56Kontrolglukosasedang 7,08,0Kontrolglukosaburuk >8

2.2AnatomiRetina

Retinamerupakan lembaran jaringanneuralterdiriatassebaranserabutsaraf optik, letaknya antara badan kaca dan koroid (Gambar 2.1)(http//webvision.med.utah.edu/sretina.html). Bagian anterior retina melekat eratpadaepitelpigmen.Dibagianbelakang,sarafoptikmerekatkanretinakedinding


bolamata. Di lain tempat retinamudah dipisahkan dari epitel pigmen. Padaorangdewasa,ora serata (bagianujungdepan retinayangbergerigi)dibagiantemporal bola mata letaknya kirakira 6,5 mm di belakang garis Schwalbe,sedangkandibagiannasalnyakirakira5,7mmdibelakanggaristersebut.Dioraseratatebalretina0,1mm,sedangkandipolusposterior0,23mm.Yangpalingtipisadalahdifoveasentralisyaitubagiantengahmakula.Retinanormalbeningdansebagiancahayadipantulkandibatasvitreoretina.Foveasentralisterletakkirakira 3,5 mm di sebelah lateral papil optik khusus untuk membedakanpenglihatanyanghalus.Semua reseptordi foveaadalahselkerucut.Hampirdiseluruhretinaaksonselselreseptormelintas langsungkebagiandalam lapisanpleksiformluarberhubungandengandendritselselhorizontaldanselselbipolaryangmenujuke luardari lapisannukleardalam.Tetapidimakulaaksonselselreseptor arahnya miring dinamakan serabut Henle. Dalam keadaan normal,ronggaekstraselulerdi retinakosong, ronggayangpalingbesaradadimakula.Penyakit yang menyebabkan penimbunan bahan ekstraseluler akanmengakibatkan penebalan yang cukup besar di daerah ini. Akson sel bipolarberhubungandengan selamakrindan selgangliondi lapisanpleksiformdalamyangteranyamrapat.Aksonpanjangselganglionberjalanmelaluiserabutsarafkesarafoptik(Kadarisman,1996).Kirakira3mmkearahnasalkutubbelakangbolamataterdapatdaerahbulatputihkemerahmerahandinamakanpapilsarafoptik,dibagiantengahnyamelekukdinamakanekskavasifaali.Arteriretinasentral bersama venamasuk ke dalam bolamata di tengah papil saraf optik.


Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal (Gambar 2.2)(www.retinopatydiabetic/fundusnormal.html).

Gambar2.1Anatomiretina

Gambar2.2Fundusokulinormal

Retinamempunyaiketebalansekitar1mm,terdiriataslapisan(Ilyas,2008):


a. lapisan fotoreseptor merupakan lapisan terluar retina terdiri atas selbatangdanselkerucutdanmerupakanlapisanpenangkapsinar.

b. membran limitan eksterna (outer limited membrane) merupakanmembranilusi.

c. lapisan nukleus luar (outer nucleic layer) terutama terdiri atas nukleiselselvisualatauselkerucutdanbatang.Ketigalapisandiatasavaskulardanmendapatmetabolismedarikapilerkoroid.

d. lapisanpleksiformluar(outerplexiformlayer)merupakanlapisanaselulardanmerupakan tempatsinapsissel fotoreseptordenganselbipolardanselhorizontal.

e. lapisannukleusdalam(innernucleic layer)merupakantubuhselbipolar,sel horizontal, dan selMuller. Lapisan inimendapatmetabolisme dariarteriretinasentral.

f. lapisan pleksiform dalam (inner plexiform layer) merupakan lapisanaselular,tempatsinapsselbipolar,selamakrindenganselganglion.

g. lapisan sel ganglion (ganglion cell layer) merupakan lapisan sel sarafbercabang.

h. lapisan serabut sarafmerupakan lapisan akson sel ganglionmenuju kearah sarafoptik,dandidalam lapisan inidapat terletak sebagianbesarpembuluhdarahretina.

i. membranlimitaninterna(innerlimitedmembrane)merupakanmembranhialin antara retina dan badan kaca (Gambar 2.3)(www.webvision.med.utah.edu/sretina.html).


Gambar2.3Lapisanretina

2.2.1SirkulasiRetina2.2.1.1 SistemArteri

a. Arteriretinasentralis.Arteri retina sentralis merupakan end artery yang memasuki nervusoptikus kirakira 1 cm di belakang bola mata. Lapisan arteri retinasentralissamadenganarterilainyangterdiriataslapisanintima,terletakpaling dalam terdiri atas 1 lapisan endotel yang terletak pada daerahkolagen, lamina elastik internamemisahkan lapisan intima dari lapisanmedia. Lapisan media terutama mengandung otot polos dan lapisanadventitia terletakpaling luararteridan terdiriatas jaringanpenyokonglonggar(looseconnectivetissue).

b. Arteriolretina.


Arteriol retinamunculdariarteri retina sentralis, terdiridariototpolos(Kanski,2007).

2.2.1.2KapilerKapiler retinamembekalkan darah ke lapisan dalam kedua dan ketiga

retina. Bagian luar lapisan ketiga disuplai oleh kapiler korio. Jalinan kapilerbagian dalam terletakdi dalam lapisan sel ganglion dan jalinan kapiler bagianluar terletak di dalam lapisan nuklear bagian dalam. Daerah bebas kapilerterletakmengelilingiarterioldanpada fovea.Dindingkapiler retina terdiriatasselendoteldanperisit.Selendotelmembentuk lapisan tunggalpadabasementmembranedandihubungkandengantightjunctionyangmembentuksuatuinnerbloodretinal barrier. Perisit terletak di luar sel endotel dan memiliki prosespseudopodiamultipel untukmengembangkan kapiler. Perisitmemiliki bagiankontraktil sehingga berperan di dalam autoregulasi sirkulasi mikrovaskular(Kanski,2007).

2.2.1.3SistemVena.

Venula retina dan vena mengalirkan darah dari kapiler. Sistem venaterdiriatas:

a. venula kecilmerupakan pembuluh darah yang lebih besar dari kapilerdenganstrukturyangsamadengankapiler.

b. venula besar terdiri dari otot polos dan kemudian bersatu untukmembentukvena.


c. vena terdiri dari sejumlah kecil otot polos dan jaringan elastik padadindingnyadanrelatifdapatmengembang(Kanski,2007).

2.3RetinopatiDiabetikRetinopatidiabetikmerupakankelainanpada retinapenderitaDMyang

bukan karena radang (Ilyas, 2008). Retinopati diabetik adalah suatumikroangiopati progressif yang ditandai dengan kerusakan dan sumbatanpembuluh darah kecil. Perubahan patologis paling awal adalah penebalanmembranbasalendotelkapilerdanberkurangnyajumlahperisit,yangkemudianberkembangmembentukmikroaneurisma,perdarahan,dilatasipembuluhdarah,hardexudate,softexudate,pembentukanpembuluhdarahbaru,edemaretina,terbentuk parut akhirnyamenyebabkan kebutaan (Ilyas, 2008; Vaughan et.al.,2000).

Retinopati diabetik masih merupakan penyebab utama kebutaan diNegaranegaraBarat.DiAmerikaSerikatterjadikebutaan5.000orangpertahunakibat retinopati diabetik, sedangkan di Inggris retinopati diabetikmerupakanpenyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan (Ilyas, 2008).Frekwensinya bertambah sejalan dengan lamanya penyakit DM. Beberapapenyelidikanmenunjukkanadanyahubunganeratantarakadarguladarahyangtidak terkendali dengan meningkatnya insiden serta tingkat keparahanretinopati. Namun tidak diketahui apakah ada hubungan sebabakibat atauapakah hal ini merupakan bentuk progressif semakin parahnya penyakit(Vaughanet.al.,2000).


2.3.1Patofisiologi Mekanisme yang tepat untuk menerangkan DM penyebab retinopatibelum jelas. Hiperglikemia mempunyai 4 jalur biokimia menuju terjadinyakomplikasimikroangiopatidankomplikasimenahunlainnya,yaitumelalui:

a. Efek langsung :melalui endotel,membran basalis, kolagen, otot polos,semuanyamengalamidisfungsi.Beberapakelainanmembranbasalisyangdapatmengganggufaalnyaantaralain:

i. meningkatnyadepositkolagendimembranbasalis.ii. meningkatnyakadarglikoproteindimembranbasalis.iii. menurunnya kadar sistin di membran basalis, sehingga

memudahkankebocoran.Penebalanmembran basalis dengan kualitas rendah akibat banyaknyaendapan glikoprotein akan memudahkan kebocoran. Tergantung padastatus regulasi DM, membran basalis pasien DM mempunyaikecenderunganmenebal, endotel tidak utuh lagi, sehingga faal kapilerterganggu,menimbulkankebocoran, sertakeluarnyaproteindan selseldarahdiakibatkanantaralain:

i. tekanan onkotik jaringan menurun (edema setempat) akibatkeluarnyaalbumin.

ii. pertahanan jaringan setempatmenurun akibat keluarnya selseldarahsepertileukosit.


iii. perfusijaringanmenurunsehinggaterjadihipoksiaakibateksudasidan akhirnya edema makula serta dengan adanya kerapuhan(kebocoran)kapilermenyebabkanperdarahan.

Kerusakan endotel menyebabkan kebocoran karena deposit lemak,proliferasi otot polos di bawah membran basalis akibat rangsanganinsulin,growthhormone,dangrowth factoryangdikeluarkan trombosityangrusak.

b. Efek reologi : baikmelalui kelainan selulermaupun darah dan plasma.TrombositpenderitaDMmempunyaisifatsifatantaralain:

i. mudahmengalamiadhesi(kerjasamadenganfaktorVIIIdanfaktorvon Willebrand endotel dan glikoprotein I dari trombosit) danmudahpula terjadiagregasi (dibantuolehglikoprotein II, III,dantromboksan). Agregasi trombosit, fibrinogen, dan trombinmempermudahterbentuknyamikrotrombus.

ii. umur trombosit DM lebih pendek dan keluarnya bahan yangmempermudah koagulasi dan keluar pula growth factor untukmerangsang proliferasi sel otot polos pembuluh darah(Tjokroprawiro,1996).

Faktor VIII dan faktor von Willebrand pada DM meningkat. Faktorkoagulasi ini yang berperan penting dalam proses adhesi dan agregasitrombosit sehingga terbentuk mikrotrombus. Antitrombin III pentinguntukmenghambatfaktorXasehinggapembentukantrombinterhambat.Oleh karena padaDM kadar fibrinogen jugameningkat,maka trombin


meningkat dan pembentukan plasmin menurun, jadi pada DM kadarfaktorVIIImeningkat, sekresi aktifatorolehendotelmenurun, sehinggapembentukan fibrin dan agregasi trombosit meningkat dan terjadipertambahan mikrotrombus yang cepat (Gambar 2.4) (Tjokroprawiro,1996).FaktorXaATIII

ProtrombinTrombin

ATIIIFibrinogenFibrin

PlasminogenPlasminMikrotrombusAktifatorplasminogenendotelTrombositAgregasi FaktorVIII

Gambar2.4GangguansistimfibrinolitikpadaDiabetesmelitusKeterangan:merangsang

menghambatc. Jalurpoliol:denganadanyaakumulasisorbitoldalamsel,mengakibatkan

peningkatan tekanan osmotik dan menurunkan kadar mioinositol danaktivitas Na/KATPase. Pada normoglikemia, sebagian besar glukosaseluler mengalami fosforilasi menjadi glukosa6fosfat oleh enzimheksokinase. Bagian kecil dari glukosa yang tidakmengalami fosforilasi


memasuki jalur poliol, yakni jalur alternatif metabolisme glukosa.Melalui jalur ini glukosa dalam sel diubah menjadi sorbitol denganbantuan enzim aldose reduktase (AR) (Sufriyana, 2010). Endotel yangutuh akan resisten terhadap penempelan trombosit dan mencegahterjadinya adhesi dan agregasi trombosit. Adanya lesi endotel akanmempermudah timbulnyaproses tersebutdan juga kebocoran.Endotelmempunyai enzim aldose reduktase yang mengubah glukosa menjadipolialkohol sorbitol melalui reduksi gugus aldehid glukosa, kemudiansorbitol diubah menjadi fruktosa. Kedua senyawa ini menyerap airsehingga endotelmembengkak dan akhirnyamerusak endotel denganproses biokimia sehingga terjadi gangguan faal endotel antara lainkebocoran dan agregasi trombosit. Gangguan faal endotel ini akanmempermudahtimbulnyakomplikasiDMmelaluiproses:

i. sintesisfaktorvonWillebrandolehendotelmeningkat,danfaktorinilah yang berperan utama dalam proses adhesi dan agregasitrombosit.

ii. konversi asam arakidonat ke PGI2 (prostasiklin) menurun,sedangkanbahan inisangatpentinguntukmenghambatagregasitrombositselainsebagaivasodilator.

iii. sintesis aktivator plasminogen menurun, sehingga menurunkanplasmin, rendahnya plasmin akan mempermudah terbentuknyafibrindanmikrotrombus(Tjokroprawiro,1996).


d. Prosesglikosilasinonenzimatik:mengubahprosesfisikakimiasifatsifatsel dan membentuk advanced glycosilation endproducts (AGEs) yangberperan dalam komplikasi menahun pada DM. AGEs ini mengendappada jaringan, pada proteinprotein tubuh yang turnovernya lambatseperti:kolagen,mielin,kristalin,elastin,lipoprotein(LDL),albumin,danIgG(Tjokroprawiro,1996).AGEsmerupakanprodukglikasinonenzimatikdan oksidasi protein dan lipid yang bersifat ireversibel. Protein yangdirusakolehAGEsakanmengubahstrukturdanfungsijaringan,sehinggaterjadipenurunanelastisitasdindingpembuluhdarah.Proteinyangtelahdimodifikasi AGEs dapat menghambat pertumbuhan sel normal. AGEsjuga mengganggu fungsi enzim pengatur pengeluaran zat yangmemvasodilatasidanadhesiseldidalampembuluhdarah.KadarAGEsdijaringanberhubungandengan lajuperkembanganaterosklerosisdisertaiakumulasiproteinplasma, lipoprotein,dan lipidpadadindingpembuluhdarah.Lesiaterosklerotikdapat rupturdanmenimbulkan trombusyangmenyumbat kapiler fokal dimata (Sufriyana, 2010).AkumulasiAGEs diberbagaijaringanmerupakansumberutamaradikalbebasyangberperandalam peningkatan stres oksidatif, serta terkait dengan patogenesiskomplikasi DMmirip pada penuaan. Pada DM, akumulasi AGEs secaraumum mempercepat terjadinya aterosklerosis, nefropati, neuropati,retinopati, serta katarak (Setiawandan Suhartono,2005).AGEs terjadidaribeberapa tahapan reaksi kimia akibathiperglikemia.Pada keadaanhiperglikemia, produksi berbagai gula pereduksi antara lain glukosa,


glukosa6fosfat,danfruktosameningkatmelaluiglikolisisdanjalurpoliol.AGEs atau prekursornya juga dapat berasal dari luar tubuh, misalnyatembakau danmakanan (modernwestern diet). KandunganAGEs padamakanan tergantung pada kandungan lemak, protein, dan karbohidrat.Juga tergantung dari cara mengolah makanan, lama memasak, dantemperaturmemasakmakananyangmengawaliterjadinyapembentukanderivatadicarbonylyangbersifattidakstabilhasilreaksiglikosidasidanlipoksidasi (Peppa dan Vlassara, 2005).Glukosa sebagai gula pereduksibersifat toksik, karena kemampuan kimiawi gugus karbonil aldehidnya.Aldehid merupakan senyawa yang mampu berikatan secara kovalensehingga terjadimodifikasiprotein secaraenzimatikdannonenzimatik.Selain protein, target kerusakan lain adalah lipid amino sepertifosfatidiletanolamin,danDNA (PeppadanVlassara,2005;SetiawandanSuhartono, 2005). Reaksi pengikatan aldehid pada protein dinamakanreaksi glikasi. Reaksi ini memiliki kemaknaan patologis yang besar.Berbagai contoh reaksi glikasi protein antara lain hemoglobin glikosilat(HbA1c), albumin, dan kristal lensamata. Reaksi secara nonenzimatikglukosa darah dengan protein di dalam tubuh akan berlanjut sebagaireaksi browning dan oksidasi. Reaksi tersebut selanjutnya dapatmenyebabkan akumulasi modifikasi kimia protein jaringan. PerubahankimiainidikenalsebagaireaksiMaillard(SetiawandanSuhartono,2005).ReaksiMaillard jugaberkaitandengan komplikasi kronikDM.Reaksi inisecaraumumterdiriatasempattahap,yaitu:


i. kondensasi nonenzimatik gula pereduksi, aldehid atau ketosa,dengan gugus amino bebas dari protein atau asam nukleatmembentuk glikosilamin. Reaksi ini dikenal sebagai fase 1 sertasecaraalamiahbersifatreversibeldanterjadidalambeberapajam(kurangdari24jam).

ii. pada fase 2 akan terjadi penataan ulang glikosilamin menjadiprodukAmadori suatu senyawaketoamin.KomponenkhaspadaAmadori adalahHbA1c yangmerupakanmarker jangka panjangglikemiapadaDM(Sufriyana,2010).Reaksiiniterjadiakibatkadarglukosayangmasihtinggidalamwaktu lebihdari24 jam.ProdukAmadori tersebut bersifat toksik bagi jaringan namun masihreversibel. Kadar produk Amadori pada sejumlah proteinmeningkatsebandingdenganderajathiperglikemiapadaDM.

iii. penataanulangdandehidrasibergandaprodukAmadorimenjadiamino atau senyawa karbonil reaktivitas tinggi seperti3deoxyglucosane.

iv. reaksi antara senyawa karbonil dengan gugus amino laindilanjutkan proses penataan ulang membentuk beragamadvanceglycosylationendproducts(AGEproducts/AGEs)sebagaipetunjukcrosslinkingdanbrowningpadaprotein.

v. pengikatan AGEs terhadap reseptor makrofag spesifik


mengakibatkan sintesis sitokin dan faktor pertumbuhan sertapeningkatanstresoksidatif(SetiawandanSuhartono,2005).

SampaisekarangmasihbelumdapatdipastikanadalahelusidasistrukturAGEs, sehingga metode pemeriksaan AGEs belum konsisten. Metodepemeriksaan yang sudah pernah dilakukan adalah dengan HPLC,chromatography,fluoresensdanElisa(PeppadanVlassara,2005).PasiendenganDM yang lamamempunyai kadar AGEs dua kali orang normal.Fluoresensmeningkatpadapasiendenganretinopatidannefropatiberat(Piliang,2001).

e.FaktorvasoproliferatifFaktor vasoproliferatif dilepaskan oleh retina dan epitel pigmen retina

yangmenginduksiterjadinyaneovaskularisasi.SecarainvitroVEGFmenghambatpertumbuhanselendotel telahdibuktikan terjadipadaretinopatidiabetik.Daripenelitian yang telah dilakukanmenyatakan bahwa VEGFmemiliki hubunganlangsung dengan abnormalitas pembuluh darah retina yang terjadi pada DM.PadabinatangditemukanadanyahubunganantaraVEGFdenganperkembangandan regresi neovaskularisasi (Kanski, 2007). Konsentrasi VEGF lebih tinggi didalam vitreous mata dengan PDR dibandingkan pada mata dengan NPDR.Pemberian inhibitor VEGF menyebabkan terjadinya neovaskularisasi yangdirangsang hipoksia pada binatang percobaan. Pelepasan VEGF untukmembentukneovaskularisasiadalahresponterhadap iskemiayangterjadipadaretina(Kanski,2007).


2.3.2 KlasifikasiRetinopatiDiabetik Berdasarkan prognosis dan pengobatannya, retinopati diabetik dibagi

menjadi dua bentuk yaitu nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetiknonproliferatif diklasifikasikan lagi menjadi retinopati diabetik dasar(backgrounddiabeticretinopathy)atauretinopatipreproliferatif.

a. Retinopati diabetik nonproliferatif. Pada retinopati diabetik dasarterjadipeningkatanpermeabilitasdaninkompetensidindingpembuluhdarah. Pada kapiler terbentuk tonjolan kecil bulat (mikroaneurisma),dan vena retinamelebar dan berkelokkelok.Di seluruh retina padabagianbagian yang berlainan terlihat berbagai bentuk perdarahan,seperti bentuk nyala api (flame hemorrhages) karena letaknya didalam lapisan serabut saraf yang horisontal, bentuk titik (dothaemorrhages), dan bentuk bercak (blot haemorrhages) terdapat diretina yang lebih dalam tempat sel dan akson mengarah vertikal.Kapileryangbocormengakibatkansembabretinaterutamadimakula,sehingga retina menebal dan terlihat berawan (Gambar 2.5)(http://www.vrmny.com).Walaupuncairanserosadiserap,masihakantetap ada presipitat lipid kekuningkuningan dalam bentuk eksudatkeras (hard exudate). Jika pada fovea sembab atau iskemi atauterdapat eksudat keras, maka tajam penglihatan sentral akanmenurun.Padatahapiniumumnyatidakprogresif.Denganbertambahprogresifnya sumbatan mikrovaskular, gejala iskemia akan semakinbertambah berat. Keadaan ini disebut retinopati diabetik pre


proliferatif.Perubahan yang sangat khas adalah terlihatnya sejumlahbercakmiripkapas (multiplecottonwoolspots)ataudisebuteksudatlunak (soft exudates), yangmerupakanmikro infark lapisan serabutsyaraf(Gambar2.6)(www.cekjournal.org).Gejala lainadalahkelainanvenasepertiikalan(loops),segmentasivena(boxcarphenomenon)dankelainanmikrovaskular intraretina yaitu pelebaran alur kapiler yangtidak teratur dan terjadi hubungan pendek antar pembuluh darah(shunt) intra retina. Pada retinopati preproliferatif, risiko timbulnyaneovaskularisasi meningkat, dan pada penderita ini harus dipantauketatwalaupunbelumadagejala.

Edemamakula Perdarahan

Hardexudate

Dilatasivena

Gambar2.5Retinopatidiabetiknonproliferatif


Keadaankeadaanyangdapatmemperberatretinopatidiabetikadalah:

i. PadaDMtipe1dankehamilandapatmerangsangtimbulnyaperdarahandanproliferasi.

ii. Arteriosklerosis dan proses menua pembuluhpembuluh darahmemperburukprognosis.

iii. Hiperlipoproteinemia didugamempercepat perjalanan dan progresifitaskelainan dengan cara mempengaruhi arteriosklerosis dan kelainanhemobiologik.

iv. Hipertensiarterimemperburukprognosis terutamapadapenderitausiatua.

v. Hipoglikemia atau trauma dapatmenimbulkan perdarahan retina yangmendadak(Ilyas,2008).

PerdarahanHardexudateEdemamakula

Dilatasivena


Gambar2.6Retinopatidiabetikpreproliferatifb. Retinopatidiabetikproliferatif.Bentukretinopatidiabetikpalingparah

adalahPDRyangsangatberisikomenyebabkankebutaan.KarakteristikPDR adalahpembentukanpembuluhdarahbarupada ataudidalamsatudiameterdiskus(1DD)diskusoptikus,diluardiskusdan1DDdaribatas diskus (Gambar 2.7) (www.revoptom.com), proliferasi fibrosispada atau di dalam 1DD diskus optikus atau tempat lain di retina,preretinal hemorrhage, dan atau perdarahan vitreous (Cavallerano,2009).

Neovaskularisasi

Gambar2.7Retinopatidiabetikproliferatif


2.3.3 GambaranKlinis

Pada retinopati diabetik nonproliferatif dapat terjadi perdarahan padasemualapisanretina.Adapungejalasubjektifretinopatidiabetiknonproliferatifadalahpenglihatankabur,kesulitanmembaca,penglihatantibatibakaburpadasatumata,melihat lingkaranlingkarancahaya,melihatbintikgelapdancahayakelapkelip. Sedangkan gejala objektif dari retinopati diabetik nonproliferatifadalah:

a. Mikroaneurisma.Mikroaneurismamerupakanpenonjolandindingkapilerterutamadaerahvena, dengan bentuk berupa bintikmerah kecil yang terletak di dekatpembuluh darah terutama polus posterior. Kadang pembuluh darah inidemikian kecilnya sehingga tidak terlihat (Ilyas dan Tanzil, 2003; Ilyas,2008;Rahmawati,2007).MikroaneurismamerupakankelainanDMpadamata(Gambar2.8)(www.Seebetterflorida.com).

Mikroaneurisma

Gambar2.8Mikroaneurismapembuluhdarahretina


b. Dilatasipembuluhdarahbalik

Dilatasipembuluhdarahbalikdenganlumeniregulerdanberkelokkelok.Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi, dan kadangkadang disertai kelainanendoteldaneksudasiplasma(IlyasdanTanzil,2003;Ilyas,2008;Rahmawati,2007)(Gambar2.9)(www.neec.com)

Dilatasivena

Gambar2.9Dilatasipembuluhdarahbalik

c. Perdarahan(haemorrhages)

Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanyaterletak dekat mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan dapatmemberikan prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas memberikanprognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan perdarahan yang kecil.


Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas padamikroaneurisma ataupecahnyakapiler(IlyasdanTanzil,2003;Ilyas,2008;Rahmawati,2007)(Gambar2.10)(www.neec.com).

Perdarahan

Gambar2.10Perdarahanpadaretinopatidiabetiknonproliferatif

d. HardexudateHard exudatemerupakan infiltrasi lipid ke dalam retina.Gambarannya

khususyaituiregulerdanberwarnakekuningkuningan.Padapermulaaneksudatberupa pungtata, kemudianmembesar dan bergabung (Ilyas dan Tanzil, 2003;Ilyas,2008;Rahmawati,2007)(Gambar2.11)(www.neec.com).


Edemamakula

Hardexudate

Gambar2.11Edemamakuladanhardexudatdifovea

e. EdemaretinaEdema retina ditandai dengan hilangnya gambaran retina terutama di

daerahmakula.Edemadapatbersifat fokalataudifusdansecaraklinis tampaksebagai retina yangmenebal dan keruh disertaimikroaneurisma dan eksudatintraretina.Dapatberbentukzonazonaeksudatkuningkaya lemak,berbentukbundardi sekitar kumpulanmikroaneurismadaneksudat intra retina (Gambar2.12) (www.vrmny.com) (Ilyas dan Tanzil, 2003; Ilyas, 2008; Rahmawati, 2007).


Edema makula signifikan secara klinis (Clinically significant macular oedema(CSME))jikaterdapatsatuataulebihdarikeadaandibawahini:

i. edemaretina500m(1/3diameterdiskus)padafoveasentralis.ii. hardexudatejaraknya500mdarifoveasentralis,yang

berhubungandenganretinayangmenebal.iii. edemaretinayangberukuran1disk(1500m)ataulebih,dengan

jarakdarifoveasentralis1disk.

Edemamakula

Gambar2.12Funduskopiedemamakula2.3.4 Pengobatan


Padaretinopatidiabetikyangharusdiperhatikanialahapakahguladarahdanhipertensiterkontrolsecaraoptimal.Edemamakuladapatsembuhdengansendirinya, tetapi jika tajam penglihatan sangat menurun, dan jika sumberkebocorandapatditentukanmeluiangiogram,makapenggunaan fotokoagulasilaserdapatdipertimbangkan(Kadarisman,1996).

Retinopati diabetik proliferatifmerupakan indikasi untuk fotokoagulasilaserargonpanretina.Perdarahanpreretina atauperdarahanbadan kacadanneovaskularisasi pada papil optik mempunyai risiko tertinggi. Fotokoagulasipanretinamengurangikemungkinanterjadinyaperdarahanbadankacamasifdanablasi retina dengan terjadinya regresi, bahkan pada beberapa kasusneovaskularisasimenghilang.Caranya ialahdenganmembidikkanbeberapaributembakan laser di seluruh retina secara tersebar dan teratur kecuali daerahsentral yang dibatasi oleh papil optik dan arkade vaskular temporal mayor.Mekanisme foto koagulasi tersebut adalah menyebabkan berkurangnyarangsangan angiogenik oleh retina yang iskemia. Bila perdarahan badan kacayang menyebabkan menurunnya tajam penglihatan ini, dalam 6 bulan tidakmenjernih secara spontan, dapat dilakukan vitrektomi. Pembedahan ini harussegeradikerjakanjikasecaraklinisatauberdasarkanpemeriksaanultrasonografididugaadaablasiretinayangprogresif.Padaablasiretina,traksiyangmengenaiataumengancammakula,bisadilakukanvitrektomiuntukmembebaskan traksidan scleral buckling untuk membantu mempertautkan retina kembali(Kadarisman,1996).


Neovaskularisasiretinasendiritidakmengganggupenglihatan. Jikatidakada kelainan patologis dimakula,mungkin tidak ada keluhan. Karena banyakpenyulit yangberat yangdapatdiatasidenganpengobatan laserdalamwaktusingkat, maka deteksi dini dan pengamatan teratur adalah sangat penting(Kadarisman,1996).


dm - copy - copy - copy - copy

Documents