doença reumatóide 1
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Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide20152015
Alambert, PAAlambert, PA
DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA
Artrite ReumatóideArtrite ReumatóideIntroduçãoIntrodução
A artrite reumatoide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.
Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais
1-Poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.
2-Sintomas constitucionais
3-Manifestações extra-articulares
Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia
Acomete 1% da população adulta mundial.
Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens.
Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
Membrana sinovial
Membrana sinovial
Normal reumatóide
Qual o fator responsável pelo Qual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ?
Fatores genéticosFatores do hospedeiroFatores ambientais
Fatores genéticosFatores genéticos
Moléculas denominadas HLA (antígeno Moléculas denominadas HLA (antígeno leucocitário humano) são os marcadores leucocitário humano) são os marcadores genéticos da artrite reumatóide. Essas genéticos da artrite reumatóide. Essas moléculas são altamente variáveis, e alguns dos moléculas são altamente variáveis, e alguns dos seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1 seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1 são mais comuns em alguns grupos de pessoas são mais comuns em alguns grupos de pessoas com artrite. Hoje já se sabe que a variedade com artrite. Hoje já se sabe que a variedade DR4 é mais comum em pessoas com doença DR4 é mais comum em pessoas com doença agressiva.agressiva.
O Complexo HLAO Complexo HLA
Imunopatogênese da Artrite Imunopatogênese da Artrite reumatóidereumatóide
PannusPannus
NormalReumatóide
Hiperplasia+Hipertrofia
Progressão da patologia na Progressão da patologia na articulaçãoarticulação
1- Sinovite+alterações proliferativas2- Pannus3- Anquilose fibrosa4- Anquilose óssea
Perda da função articularPerda da função articular
Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem Lesão dos tecidos adjacentes como Lesão dos tecidos adjacentes como
cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-condralcondral
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
Quadro clínicoQuadro clínico
A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.
Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas
FadigaFadiga Perda de peso e Perda de peso e
anorexiaanorexia MialgiasMialgias Sudorese excessivaSudorese excessiva
Febres de baixa intensidade
Rigidez matinal Linfadenopatia
Manifestações articularesManifestações articulares
Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.
Sinovite simétricaSinovite simétrica Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora
ARTICULAÇÕES ACOMETIDASNA ARTRITE REUMATÓIDE
Envolvimento moderado inicial do Envolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP
Manifestações articularesManifestações articulares
Manifestações articularesManifestações articulares
Deformidades articularesDeformidades articulares
Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne Dedos em botoeiraDedos em botoeira Desvio ulnar Desvio ulnar Hálux valgoHálux valgo
Pescoço de cisnePescoço de cisne
Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
Dedos em botoeiraDedos em botoeira
Dedos em botoeiraDedos em botoeira
Desvio ulnarDesvio ulnar
Halux-valgoHalux-valgo
Subluxação do ombroSubluxação do ombro
JoelhosJoelhos
Coluna cervicalColuna cervical
RNM- Compressão do troncocerebral com protrusão do pro-cesso odontóide no foramen magnum
Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial
Manifestações Manifestações extra-articularesextra-articulares
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES
Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides
Nódulo reumatóide retirado doolécrano de um paciente portadorde artrite reumatóide
Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformaçãogranulomatosa
Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar
Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides PleuritePleurite Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan) Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada
Fibrose pulmonar- 25% dos pacientesInfiltrado intersticial difuso, com um padrãoretículo-nodular e comprometimento pleural.Padrão restritivo através do teste de função pulmonar
Líquido pleural na artrite Líquido pleural na artrite reumatóidereumatóide
Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco
Comprometimento ocularComprometimento ocular
Episclerite Esclerite Escleromalácia
Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren
Vasculite Vasculite reumatóidereumatóide
Vasculite reumatóideVasculite reumatóide
Outros comprometimentosOutros comprometimentos
AnemiaAnemia Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo Polineuropatia ou mononeurite múltipla- Polineuropatia ou mononeurite múltipla-
resultante da vasculiteresultante da vasculite
Síndrome de FeltySíndrome de Felty
Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares. Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites
Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR
1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic. 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas
OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)
Diagnóstico Laboratorial da AR
FATOR REUMATÓIDE
1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG)2. Acima de 20 (nefelometria)3. 70% dos pacientes4.+ em população normal5. Altos títulos – doença agressiva
Diagnóstico Laboratorial da AR
Anti CCPAnti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico
Alta especif icidade ( ss =75% e =75% e ee -90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)
Achados radiográficosAchados radiográficos
Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões Edema de partes moles Edema de partes moles Presença de deformidades Presença de deformidades
1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação
EvoluçãoEvolução
1.Remissão clinica expontânea é rara 1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%). (aproximadamente 5-10%).
2.Fatores de mal prognóstico incluem 2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovite sinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achados e achados extra-extra-articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub- (incluindo nódulos reumatóide sub-cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.
MortalidadeMortalidade
A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
TratamentoTratamento
OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO
- - Prevenir dano articular - Prevenir perda da função - Diminuir a dor - Melhorar a qualidade de vida - Remissão completa (obj. final)
INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO
- Educação do paciente- Educação do paciente - - Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional - - AnalgésicosAnalgésicos - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular - - Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD
AINHsAINHs
SalicilatosSalicilatos AINHs tradicionaisAINHs tradicionais Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2
GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR
baixas doses: 5 a 15 mg altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite
reumatóide pulsos 1000 mg / dia durante 3 dias infiltração intra articularlar
DMCDDMCD
MTX Leflunomida Sulfassalazina Cloroquina Ciclosporina Azatioprina Sal de ouro injetável
Adalimumabe Etanercepte Infliximabe Golimumabe
Rituximabe Abatacepte Tocilizumabe
Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )
- 7,5 – 25 mg / semana - oral – sc - IM - eficácia - segurança - baixo custo
CLOROQUINACLOROQUINA
1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia
2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia
SULFASALAZINASULFASALAZINA
- - 1 g 2 a 3 vezes / dia
LeflunomidaLeflunomida
dose: 100 mg/dia por 3 dias 20 mg/dia
AZATIOPRINAAZATIOPRINA
dose: 2,0 mg/kg/dia efeitos colaterais: GI fígado pulmões medula óssea
CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)
- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia
COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR
MTX + HCQ MTX + SSZ SSZ + HCQ MTX + HCQ + SSZ MTX + LEFL MTX + Ciclosporina
AGENTES AGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS
Tratamento da Artrite Tratamento da Artrite ReumatóideReumatóide
AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS
BLOQUEADORES DE TNF DEPLETORES DE CÉLULAS B MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO
BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF
ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ Anticorpo Anticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCSC
ETANERCEPTEETANERCEPTE ( (1998 proteína de fusão) ‐1998 proteína de fusão) ‐ Receptor Receptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC
IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ Anticorpo Anticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV
Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF
- - Doenças malígnas - Infecções - Desmielinização - Auto-anticorpos - ICC - Reações locais
RITUXIMABERITUXIMABE
Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)
Indicação: Falha com anti – TNF a Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100
mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínico
Novas infusões quando necessário.
RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos
Reações infusionais Infecções Tbc – s/ evidências (triagem é
recomendada) Hepatite B e C – realizar sorologia antes
ABATACEPTEABATACEPTE
Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)
Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kg
ABATACEPTEABATACEPTE
Reações infusionais Infecções Câncer sólido – ca de pulmão Linfoma
Tratamento Tratamento fisioterápico e fisioterápico e
reabilitaçãoreabilitação
ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE
FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA
A fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamento
Órteses Terapia ocupacional
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
ARTRODESEARTRODESE
Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica
Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão
ARTROPLASTIAARTROPLASTIA