BERKAS REKAM MEDIK DOKTER KELUARGA

KASUS HIPERTENSI + FARINGITIS AKUT

A. DATA PASIEN DAN KELUARGA

IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. Nining Elok

Usia 39 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Status perkawinan Menikah

Agama Islam

Suku bangsa Jawa

Pendidikan SMA

Pekerjaan IRT

Alamat lengkap

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

No

.

Nama Usia Pen-

didik

an

Pekerjaa

n /

Status

Kegiatan

Hubung-

an

Keluarga

Status

Kawin

Keterangan

Domisili

Serumah

Kete-

rangan

Y

a

Tdk Kdg

1. Syaiful Anam 39 th SLTA Pedagang Suami K Y

2. Nining Elok 39 th SLTA IRT Istri

(pasien)

K Y

3. Bima Wahyu

N.

11 th SD Pelajar Anak BK Y

4. Risma

Rosiana

22

bln

- - Anak BK Y

STATUS BIOMEDIS (KESEHATAN) ANGGOTA KELUARGA

Anggota

KeluargaStatus Presens

Riwayat Sakit

yang Penting

Faktor Risiko

Psikobiologi /

perilaku

Upaya

Kesehatan yang

Telah

Dilakukan

Ny.

Nining

KU : cukup

T : 110/80

N : 78x/m

RR : 22x/m

TB : 165 cm

BB : 60 kg

CTS Pasien

melakukan

pekerjaan

rumah tangga

sendiri

Pasien lebih

- berobat ke

puskesmas

sering bekerja

dengan tangan

kanannya

Pasien sering

tidak

mengistirahtkan

tangannya saat

bekerja

DATA FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN FISIK, KIMIA, BIOLOGI, SOSIAL EKONOMI,

BUDAYA DAN ERGONOMI KELUARGA

LINGKUNGAN FISIK STATUS

1. Lingkungan rumah:

Perumahan dan fasilitas

Luas bangunan

Luas tanah

Jenis dinding terbanyak

Jenis lantai terluas

Sumber penerangan utama

Ventilasi

Sarana MCK

SPAL

Sumber air minum

Pembuangan sampah

Rumah satu lantai dengan tembok bata, cat warna

putih, lantai mester pada bagian ruang tamu, pada

bagian dapur lantai dari tanah, atap seng

6 x 10 m2

8 x 10 m2

Tembok

Mester pada ruang depan, sedangkan ruang tengah,

dapur sampai belakang lantai tanah.

PLN daya 450 watt

Terdapat 1 buah kamar,, terdapat ventilasi pada ruang

tengah . Jendela berfungsi dengan baik, bisa dibuka

tutup.

Air untuk mencuci dan mandi berasal dari sumur

Limbah rumah tangga dibuang melalui septitank.

Air kemasan galon

Sampah dibuang di tempat sampah di belakang

rumah kemudian dibuang ke TPA.

2. Lingkungan kerja (masing-

masing anggota keluarga):

Kepala keluarga

Istri (pasien)

Bekerja sebagai penjual mainan keliling

Di rumah

LINGKUNGAN SOSIAL STATUS

1. Kegiatan Sosial Pasien lebih sering dirumah, memasak, mencuci,

jarang ikut kegiatan sosial seperti PKK.

LINGKUNGAN EKONOMI STATUS

1. Luas lahan 8 x 10 m2

Status kepemilikan rumah Milik mertua

2. Fasilitas dan pemilikan barang

rumah tangga

ranjang I buah, 2 buah kasur kapuk, 1 buah almari, 1

buah televisi berfungsi,1 set alat dapur dan

perlengkapan makan.

3. Besarnya daya listrik 450 watt

4. Tingkat pendapatan keluarga ± Rp. 200.000/ minggu (penghasilan tidak pasti)

Penghasilan keluarga / bulan ± Rp. 200.000/ minggu (penghasilan tidak pasti)

PERILAKU KESEHATAN STATUS

1. Pelayanan promotif / preventif PKM

2. Pemeliharaan kesehatan

anggota keluarga lain

PKM

3. Pelayanan pengobatan PKM

4. Jaminan pemeliharaan

kesehatan

Jamkesda

POLA MAKAN KELUARGA STATUS

Seluruh anggota keluarga sama Menu sehari-hari: nasi, sayur (bayam, sawi,

kangkung), tempe/tahu, jarang mengkonsumsi ayam,

ikan, telur dan daging

AKTIVITAS KELUARGA STATUS

1. Aktivitas fisik Memasak, mencuci, menyapu.

2. Aktivitas mental Rutin beribadah

FAKTOR RISIKO LINGKUNGAN KELUARGA

Faktor

Risiko

Sasaran

Fisik Kimia Biologi

Sosial

Ekonomi /

Budaya

Ergonomi

Pasien - Pasien sering

kecapekan

- Pasien sering

menggunakan tangan

berlebihan

-

Tekanan

biaya hidup

yang tinggi.

-peralatan

rumah

tangga

tidak

ergonomis

-cara

mengguna

kan alat

rumah

tangga

yang tidak

tepat

Resume Faktor Risiko Lingkungan Keluarga

Faktor Risiko

SasaranFisik Kimia Biologi

Sosial Ekonomi /

BudayaErgonomi

Ibu + - - + +

B. DATA PEMERIKSAAN PERTAMA

KELUHAN UTAMA

Pusing + batuk

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh pergelangan tangan kanan nyeri jika digunakan untuk bekerja, nyeri

dirasakan ± 1 tahun. Nyeri berkurang jika tangan diistirahatkan, tetapi pergelangan

tangan tetap terasa kaku pada saat tangan diistirahatkan. Dalam satu tahun ini nyeri

kambuh-kambuhan. Nyeri kambuh terutama jika pasien terlalu sering menggunakan

tangannya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (ORANG TUA / SAUDARA KANDUNG)

-

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

KU : cukup

Kesadaran: compos mentis

Gizi : cukup

Higiene : cukup

Tanda vital: TD: 110/90; Nadi: 78 x/menit, reguler; RR: 22 x/menit, simetris; Tax: 37,0°C

Status Internistik

Kepala : konjungtiva pucat -/- sklera ikterik -/- palpebra edema -/- sianosis -/-

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Pulmo: Inspeksi: D = S

Palpasi: SF D = S

Perkusi: hipersonor pada semua lapangan paru

Auskultasi: vesikuler pada semua lapangan paru

Rh - - Wh - -

- - - -

- - - -

Cor: Inspeksi: iktus tidak tampak

Palpasi: iktus tidak teraba

Perkusi: RHM: SL D, LHM: ICS V MCL S

Auskultasi: S1S2 single, murmur (-), HR 78 x/menit, reguler

Abdominal : flat, supel, hepar/lien tidak teraba, meteorismus (-), BU (+) normal.

Extremitas : edema -/- ikterus -/- akral hangat.

Status lokalis : faring hiperemia (+), granulae (+).

HASIL EXPLORASI FAKTOR LINGKUNGAN

Fisik :

Pasien sering kecapekan dan menggunakan tangan kanannya berlebihan

Biologi :-

Sosial / ekonomi :

Tekanan biaya hidup yang tinggi anak anak ikut, namun tidak bekerja (menantu

tinggal serumah juga)

Ergonomis

-peralatan rumah tangga tidak ergonomis

-cara menggunakan alat rumah tangga yang tidak tepat

HASIL EXPLORASI UPAYA KESEHATAN

1. Pasien hanya mengistirahatkan tangannya sebentar jika sakit, setelah nyeri berkurang

pasien kembali menggunakan tangannya karena dirasakan keluhan tidak kunjung

hilanh kemudian pasien berobat ke puskesmas.

DIAGNOSIS KELUARGA (RESUME MASALAH KESEHATAN)

Status Kesehatan dan Faktor Risiko (Individu, Keluarga, dan Komunitas)

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, Ny. A didiagnosa menderita hipertensi. Pasien

mendapat terapi CTS, berupa antinyeri sekaligus anti inflamasi dan vitamin, Asam mefenamat

3x1, vit Bcomplex 3x1 selama 3 hari. Setelah itu Pasien diminta control ke puskesmas, jika obat

habis dan keluhan belum hilang.

Status Lingkungan

Adanya aktivitas yang banyak sebagai ibu rumah tangga, kurangnya istirahat serta

kebiasaan pasien yang lebih sering menggunakan tangan kanannya dibanding tangan kiri

merupakan faktor resiko pemicu penyempitan terowongan carpal.

Status Upaya Kesehatan (Individu, Keluarga, dan Komunitas)

Kesadaran untuk pentingnya kesehatan dan pentingnya pemeriksaan dini kesehatan pada

pasien ini baik.

URUTAN PRIORITAS MASALAH KESEHATAN

1. Ny Nining Elok menderita Carpal Tunnel Syndrom

RENCANA PENATALAKSANAAN MASALAH KELUARGA

Terhadap Status Kesehatan Individu dan Keluarga

N

o

Masalah

kesehatan

Tindakan perawatan (promotif, preventif, kuratif)

Individu Keluarga Komunitas

1 CTS - Asam

mefenamat

500mg 3x1 tab

- Vitamin B

complex 3x1

tab

- Biasakan

bergantian

menggunakan

tangan kanan

dan kiri

- Jika tangan

sudah terasa

kaku, berhenti

sebentar

melakukan

aktivitas dengan

tangan.

- Membantu pekerjaan

rumah.

-

Intervensi Masalah Kesehatan

No Masalah Kesehatan Intervensi (Health Education, Advokasi)

1. Hipertensi dan

Myalgia

- Memberikan informasi tentang penyakit Carpal Tunnel

Syndrome (CTS) meliputi gejala, komplikasi,

pengobatan, efek samping pengobatan.

- Memberikan KIE tentang penyakit Carpal Tunnel

Syndrome (CTS) dan hal- hal yang memperparah

penyakitnya.

- Memberikan KIE tentang pemicu Carpal Tunnel

Syndrome (CTS) akibat aktivitas.

- Memberikan KIE agar pasien mengurangi penggunaan

tangan kanan secara berlebihan

- Memberikan KIE agar pasien rutin kontrol dan minum

obat.

Follow Up :

Keluhan nyeri berkurang, kaku sudah tidak ada.

Px minum obat tidak teratur.

KIE jika sudah tidak nyeri hentikan minum obat anti nyeri

T = 110 / 80, N = 78 x/’, RR = 22 x/’