dolor abdominal agudo
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ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA
DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICAESCUELA DE MEDICINA
EMERGENCIOLOGÍA
Dolor Abdominal Agudo
DÉCIMO PRIMER SEMESTRE 5DOCENTE: Dr. Dennis Muñoz
Teresa Romero
CONCEPTO
El dolor abdominal es un síntoma inespecífico, común a multitud de
procesos de origen intraabdominal, extraabdominal o por enfermedades
sistémicas.
El abdomen agudo es un síndrome clínico que engloba a todo dolor
abdominal de instauración reciente, con carácter de síntoma importante, que
requiere un diagnóstico rápido y preciso.
Formas Clínicas
Tipo peritoneal puro• Dolor siempre presente, intenso y continuo.• Perforación de víscera hueca.• Vientre en tabla• Cirugía urgente
Tipo oclusivo puro• Intermitente, acompañado de náuseas, vómito,
meteorismo.• Mecánico o funcionalTipo mixto• Signos y síntomas del tipo peritoneal y oclusivo
Tipo vascular• Inicio brusco, intenso, sudoración y frialdad
ETIOLOGÍA
Tratamiento
Quirúrgico
No requieren cirugía
No requieren cirugía
Actuación Sistemática en Urgencias
1. Identificar la presencia de síntomas y signos que denoten inestabilidad hemodinámica.
2. Discernir si se trata de un problema médico o quirúrgico.
3. Buscar la causa desencadenante del cuadro.
4. Instaurar el tratamiento necesario.
Actuación Urgente
Modificación del dolor de discontinuo a continuo.
Taquicardia.Hipotensión.Palidez de piel y mucosas.Aparición después de un
traumatismo abdominal (politraumatizados).
Médico o Quirúrgico
Dolor de inicio súbito,
intolerable, generalizado y con fracaso de
analgésia
Dolor de comienzo insidioso, continuo, aumenta
progresivamente de intensidad.
Dolor irradiado al hombro con
irritación peritoneal,
excluir enfermedad
torácica.Modificación de
un dolor discontinuo a
continuo.
Detención en la eliminación de gases y heces
durante un mínimo de 24 h.
Signos locales o generalizados de irritación peritoneal.
Situación de shock.
Anamnesis del dolor
Origen
Visceral o esplácnico
• Distensión de la fibra nerviosa
• Sordo y mal localizado
• Tipo cólico o urente
• Referido como sensación de plenitud abdominal
Somático o parietal
• Irritación química o inflamatoria de las terminaciones nerviosas del PP
• Agudo, intenso y bien localizado
• Aumenta con movimientos y la palpación
Referido
• Origen extraabdominal
• Casos de neumonía, neumotórax, pleuritis o cardiopatía isquémica
Forma de Instauración
• Brusco. Tarda segundos en alcanzar su máxima intensidad. El paciente suele recordar el momento exacto en que se inició el dolor. Característico de la irritación peritoneal o de la isquemia intestinal aguda.
• Rápidamente progresivo. Tarda minutos en alcanzar su máxima intensidad. El paciente suele localizarlo bien, es característica del cólico biliar.
• Lentamente progresivo. Tarda horas en instaurarse. Es impreciso, referido por el enfermo como incomodidad, pesadez y malestar y de localización difusa. Característico de procesos inflamatorios localizados, como la colecistitis aguda.
Intensidad
Irritación peritonealIsquemia intestinalDistensión de la fibra muscular lisa
Muy intenso
Procesos inflamatorios localizados
Moderado
Naturaleza
• Carácter ondulante• Fases de gran paroxismo
seguidas de calma aparente• Distensión de fibra muscular
lisa
Cólico
• Persistencia de intensidad• Distensión de vísceras
abdominales• Procesos inflamatorios
difusos o localizados• Trastornos isquémicos
arteriales o venosos
Continuo o
variable
TopografíaInvariable y mantenida desde el inicio.
Dolor en los cuadrantes abdominales.
Cambiante, con localización final en un cuadrante. Es frecuente en los procesos inflamatorios localizados (apendicitis aguda).
IrradiacionesPropagación del dolor, sin modificación del
asentamiento inicial, dolores producidos por distensión de la fibra muscular lisa y procesos inflamatorios.
Actitud AntiálgicaInmóvil
Irritación peritoneal brusca o isquemia intestinal.
Agitado
Distensión de la fibra muscular lisa (cólico nefrítico o biliar).
Paciente en posición antiálgicaActitud en decúbito prono o en posición fetal en la pancreatitis aguda, o con la cadera y la rodilla flexionadas en la apendicitis retrocecal
Relación del vómito con el dolor
Modifica la intensidad del dolorMejora después del vómito,
cuando el origen es la distensión de la fibra muscular lisa
Empeora cuando es un proceso inflamatorio intraabdominal.
Sigue al dolorComún en cualquier proceso
abdominal agudo
Cerca del 100% en la apendicitis, colecistitis u
obstrucción intestinal
Precede al dolorPrimeras fases de la gastroenteritis aguda.
Frecuencia del vómito
Vómitos repetidos: Orientan hacia una obstrucción intestinal alta, cólico biliar o pancreatitis.
Vómitos más espaciados y de mayor volumen: Característicos de la obstrucción intestinal baja o de la peritonitis aguda difusa.
Aspecto del vómito
Bili
oso
Cuadros de dolor cólico por distensión de la fibra muscular lisa. Descarta la estenosis pilórica.
Hem
áti
co
Signo excepcional en el abdomen agudo. Resultado de una situación hiperemética que ha causado lesiones orgánicas en la mucosa de la unión gastroesofágica o gástrica.
Feca
loid
e
Característico de la obstrucción intestinal baja.
Modificación del tránsito intestinal
Estreñimiento• Habitual en todos
los casos de abdomen agudo quirúrgico.
• Oclusión total cuando la expulsión de gases y heces está totalmente ausente durante por lo menos 24 h.
Diarrea• Infrecuente en el
abdomen agudo quirúrgico.
• En principio, el dolor que acompaña a la diarrea se interpreta como secundario a la contracción de la musculatura lisa.
Síntomas de alteraciones localesSíntomas miccionales: Disuria,
polaquiuria y tenesmo vesical orientan hacia un origen urológico del dolor. Si la orina es hemática o purulenta, el diagnóstico es prácticamente de certeza, y si el aspecto es normal, las molestias urinarias pueden explicarse por irritación vesical de vecindad.
Facies Facies hipocrática
Nariz afilada, ojos hundidos,
palidez cenicienta,
mirada sin brillo
Fiebre
Temprana, elevada y mantenida
Procesos supurativos
localizados en zonas muy
vascularizadasDiscreta, tardía y
disociación axilorrectal de 1
grado o más
Procesos inflamatorios localizados
Persistente, moderada y presentación
tardía
Procesos primariamente no infecciosos
Exploración Física
Inspección
Inspección
Exploración Física del Abdomen
Inspección
Presencia de cicatrices quirúrgicas
Presencia de lesiones cutáneas
• Equimosis periumbilical o en flancos• Lesiones típicas de herpes zóster
Nódulo de la Hermana María José: Masa umbilical por metástasis cutánea de carcinoma intraabdominal
Abdomen plano, inmóvil, tenso que no se mueve con la respiración Irritación peritoneal difusa
• Abombado en su parte central Obstrucción de ID• Abombamiento en marco cólico Obstrucción de IG• Abombamiento asimétrico Vólvulo
AuscultaciónRealizarla por lo menos durante 1 min.Ausencia de ruidos hidroaéreos es un
signo de íleo paralítico o de peritonitis generalizada.
Peristaltismo aumentado es propio de la obstrucción intestinal mecánica y de la gastroenteritis aguda.
Ruidos hidroaéreos metálicos indica obstrucción mecánica.
PercusiónNeumoperitoneo: Disminución o
desaparición de la matidez hepática.Líquido en la cavidad peritoneal:
Matidez de flancos que cambia con la postura, u oleada ascítica.
Detención de gas intestinal: Meteorismo, generalizado o localizado.
Palpación
Presencia o ausencia de masa abdominal
Contractura abdominal: Respuesta muscular refleja causada por irritación del peritoneo parietal
Positividad o negatividad de signos abdominales
Signo de Murphy
Signo de Blumberg
Signo de Rovsing
Signo del obturador
Signo del psoas Signo de Courvoisier-
Terrier
Tacto RectalObligatorio en pcts con dolor abdominal
agudo
Luz rectal• Tumoracione
s o fecalomas
Paredes laterales• Prominencias
por colecciones líquidas o sólidas perirrectal
Pared anterior• Protrusión o
dolor en el fondo de saco de Douglas. Próstata o cuello uterino
Característica de las
heces
• Negro Melenas, ingesta de hierro
• Rojo Hemorragia de colon
• Abundantes, amarillentas, malolientes Sd. Hipoabsorción
• Semilíquidas claras y rancias o oscuras y pestilentes
• Hipocólicas o acólicas En ictericia obstructiva
• Caprinas o acintadas Colon irritable
Exploraciones Complementarias
Hematimetría con fórmula y Recuento leucocitario
Sin signos de sangrado externoPancreatitis necrótico hemorrágicaHemoperitoneo
Hematocrito bajo
Proceso séptico o necrosis hística
Leucocitosis con desviación a la izquierda
Dolor hemiabdomen inferior Viriasis
Leucopenia
Bioquímica sanguínea Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, aspartato
aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT).
Dolor abdominal en el hemiabdomen superior y alteraciones electrocardiográficas creatincinasa (CK), CK-MB y troponina
Sospecha patología hepatobiliar bilirrubina total y directa.
Determinación de la glucemia cetoacidosis diabética es una de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal.
La hiperglucemia también es clave como factor pronóstico de la pancreatitis aguda, y como indicador de gravedad de una enfermedad tumoral.
Gasometría arterial
Acidosis Metabólica Sepsis, shock, ingestión de tóxicos, cetoacidosis, insuficiencia renal, enfermedad vascular mesentérica.
Electrocardiograma
Dolor en hemiabdomen superior para descartar cardiopatía isquémica.
Epigastralgia EKG para descartar Sd. Coronario Agudo
Orina Tira reactiva En todos los casosOrina completa Insuficiencia renal o duda
diagnósticaMicrohematuria
sugiere diagnóstico de cólico nefrítico,
síntoma de apendicitis o diverticulitis de
situación próxima al uréter.
Piuria indica infección de las vías urinarias.
Enrojecimiento progresivo de la orina
al enfriarse y conservación de la
transparencia, suele indicar porfiria.
Orina turbia y rojiza puede deberse a hemoglobinuria.
Radiología
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax
Radiografía simple de abdomen en decúbito
Serie Obstructiva
Íleo ParalíticoObstrucción
intestinal mecánica
Ecografía Abdominal Sospecha de colecistitis aguda en pacientes con
enfermedad inmunodepresora o con cuadro de sepsis. Diagnóstico incierto de pancreatitis aguda.
Dolor abdominal e hipovolemia sin hemorrágicas, sospecha de rotura visceral (esplénica, hepática) o embarazo ectópico.
Sospecha de aneurisma disecante de aorta abdominal.
Dolor abdominal con signos de irritación peritoneal cuyo origen no puede ser precisado clínicamente.
Punción – Lavado Peritoneal
Shock Hipovolémico
Contraindicaciones
Coagulopatías
Embarazadas
Intervención quirúrgica de emergencia
Sospecha de adherencias
Punción roja Laparotomía urgente
Punción blanca o rosa
Hematocrito cada 2-4 horas
y TAC abdominal
Medidas Generales Dieta absoluta
2500-3000 ml/día según
situación clínica
Corrección equilibrio
electrolítico
Descompresión sonda
nasogástrica y antiemético
Analgésicos
Tratamiento
Tratamiento Antibiótico
Triple terapia: clindamicina o metronidazol, más aminoglucósidos y más ampicilina o penicilina G sódica. Clindamicina (Clindamicina Normon®, Dalacin fosfato®,
ampollas con 300 y 600 mg), en dosis de 600 mg/6 h por vía intravenosa; o metronidazol (Flagyl®, envase de 100 ml con 500 mg para perfusión intravenosa) en dosis de choque de 15 mg/kg (2 frascos de 500 mg), seguida de 7,5 mg/kg (1 frasco de 500 mg) cada 6 h por vía intravenosa.
Aminoglucósido, como tobramicina (Tobradistin®, jeringas precargadas con 50 y 100 mg) en dosis de 3-5 mg/kg/día por vía intravenosa. Una dosis habitual para un paciente de 70 kg de peso es de 300 mg/24 h. Este fármaco, como todos los aminoglucósidos, debe administrarse diluido en 100 ml de suero fisiológico, y perfundirse en 20 min.
Ampicilina (Britapen®, viales con 500 mg), en dosis de 1 g/6 h en bolo intravenoso; o penicilina G sódica (Penilevel®, frascos de 1, 2, 5 y 10 millones de UI), en dosis de 1 millón de UI cada 4 h por vía intravenosa diluido en 250 ml de suero fisiológico
Cefepima (Maxipime®, viales con 500 mg, 1 y 2 g) en dosis de 2 g/12 h por vía intravenosa más aminoglucósido (tobramicina) en la dosis y vía ya referidas.
Carbapenem, como monoterapia. Se administra uno de los siguientes:Ertapenem (Invanz®, viales con 1 g), en dosis de1
g/24 h, por vía intravenosa, diluido en 50 ml de suero fisiológico y perfundido en 30 min.
Meropenem (Meronem®, viales de 20 ml con 500 mg y viales de 30 ml con 1 g) en dosis de1 g/8 h por vía intravenosa, para lo cual se diluye un vial de 1 g en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20 min.
Imipenem (Tienam®, viales con 250 y 500 mg), en dosis de 500-1.000 mg/6 h, por vía intravenosa, para lo cual se diluyen uno o dos viales de 500 mg en 100-200 ml de suero fisiológico, respectivamente, y se perfunde en 20 min
Volver a consulta:Focalización, empeoramiento del dolor al
toser o estornudar, o ausencia de mejoría de éste en las siguientes 24 h.
Intolerancia oral, especialmente si hay disminución de la diuresis.
Síncope.Sangre en vómitos o heces.Fiebre elevada o escalofríos.Distensión abdominal.Cualquier síntoma nuevo o agravamiento de
otro ya existente.
Recomendaciones al momento del alta
Diagnóstico diferencial en urgencias de las enfermedades que pueden cursar con abdomen agudo
Patología Característica
Aneurisma disecante de aorta abdominal
Dolor brusco, referido en fosa renal, columna lumbar y epigastrio. Irradia a espalda y abdomen inferior. Disminución de pulsos femorales. Shock.
Apendicitis aguda Dolor continuo y progresivo, aumento con movimientos. Epigastrio, región periumbilical, FID
Aracnoidismo Dolor abdominal intenso, irradiado a la espalda
Botulismo Dolor cólico con distensión abdominal
Cetoacidosis diabética Dolor abdominal difuso
Cólico biliar simple Dolor de aparición brusca de madrugada, continuo y progresivo, epigastrio e irradiado a hipocondrio y escápula
Colecistitis aguda Dolor espasmo muscular en epigastrio, hipocondrio derecho, irradiado a espalda
Patología Característica
Colitis ulcerosa Dolor abdominal cólico en hipogastrio y flancos
Cólico renoureteral Dolor en fosa renal irradiado por trayecto ureteral del mismo lado
Diverticulitis del colon sigmoide
Dolor cólico al inicio, continuo localizado en FII, empeora con la defecación
Embarazo ectópico Dolor de inicio súbito, continuo, mal definido, hipogastrio irradiado a flancos
Enfermedad coronaria Dolor precordial, epigástrico súbito, ausencia de contractura abdominal. Irradia a mandíbula, cuello o brazo izquierdo
Gastroenteritis aguda Dolor periumbilical tipo cólico, intervalos silentes.
Isquemia mesentérica Dolor difuso, al inicio cólico luego continuo, inicio súbito, intenso,
Patología Característica
Insuficiencia suparrenal aguda
Dolor abdominal difuso, diarrea en la crisis, hipotensión
Obstrucción intestinal
Dolor tipo cólico, continuo si existe estrangulación y peritonitis, distensión abdominal, detención de heces y gases
Pancreatitis aguda Dolor de inicio súbito, intensidad progresiva, dolor en cinturón, empeora en decúbito supino, alivia al sentarse
Perforación de víscera hueca
Dolor súbito y violento (puñalada) epigástrico o generalizado, irradia al hombro. Continuo sin remisiones, aumento en movimiento, respiración profunda y tos
Úlcera péptica Dolor en epigastrio, irradia a espalda e hipocondrio derecho, urente, sensación de pesadez o hambre
GRACIAS