DOLOR LUMBAR Y CIATICO

El dolor lumbar o lumbago es causa principal de invalidez por afecciones musculo esqueléticas

La columna lumbosacra, las articulaciones sacro iliacas y diversas estructuras pelvianas son las fuentes potenciales del dolo

También pueden provocarAfecciones renales

Afecciones del tubo digestivoAfecciones ginecológicas

Afecciones aorticas Afecciones linfáticas

Tambien no son infrecuentes pacientes con alteraciones Psicologicas que entre sus síntomas acusan dolor lumbar como un hecho

predominante y no se encuentra alteración organica

ANATOMIA LUMBAR Cada una de las 5 vertebras se compone de >Porcion anterior o cuerpo vertebral

Porcion posterior o arco neural del cual se desprenden las apofisis transversas, apofisis espinosas y las carillas articulares, interapofiasiarias, superiors e inferiores.

La irritacion de una raiz lumbar da origen a un tipo de dolor irradiado caracteristico del dermatoma afectado

Dolor agudo Lacinante

• Si es estimulo sostenido puede llevar a paresia o daño neurologico irreversible• Son difíciles de identificar los cuadros dolorosos provenientes de

otras estructuras lumbares.• La estimulación de las articulaciones interapofisiarias, provoca un

dolor sordo de irradiación variable, dependiendo del estimulo puede llegar hasta glúteo y porción media del muslo, es de tipo esclerotomica y son estimulaciones mecánicas.• Existen mediadores inflamatorios que contribuyen a intensificar la

sensación del dolor.

LUMBAGO

Dolor lumbar localizado o con irradiación esclerotomica ( no radicular ) puede ser agudo menos de 4 semanas de evolución y crónico si lleva mas de 2 meses desde el inicio.El termino crónico reagudizado, es en paciente que presentan cuadros a repetición, de intensidad moderada o leve y que súbitamente presentan reagudización del problema.Los síndromes neurológicos que se originan en columna lumbosacra son: Crurarlgia

Lumbociatica Compromiso de plexo sacro Pseudoclaudicacion lumbar CRURARLGIA. Dolor radicular pero que compromete las raíces lumbares altas L2=L3 y L3=L4 dando origen a dolor referido al muslo, con disminución de la fuerza y perdida del reflejo rotuliano.LUMBOCIATICA. Afecta las raíces L4=L5 y L5=S1, provocando dolor irradiado a: Muslo Pierna cara lateral Pie

Ausencia de reflejo aquiliano HipoestesiaEn casos severos Paresia de dorsiflexores del pie.Esta irradiación puede ser intensificada: Maniobras propias de elongación del Ciático Aumento de presión del canal raquídeo ( tos, estornudos, defecación )

• La mayoría de los síntomas de Lumbociatica ,proviene de: Compresión radicular Herniación lateral ( núcleo pulposo intervertebral ) Afecta la raíz de un solo lado.En algunos casos la protrusión es: Central ( no lateral ) Afecta toda la cola de caballo Ocasiona dolor lumbar Ciático bilateral Se acompaña de retención urinaria e incontinencia fecal

COMPROMISO DEL PLEXO SACRO. provoca Incontinencia rectal Retención urinaria Anestesia o hipoestesia en silla de montar (región perineal)CLAUDICACION LUMBAR. Fenómeno dolor4oso lumbar de ambas extremidades inferiores, inducido por la deambulación o el ejercicio, obliga a detener la marcha y nota alivio inmediato.Este dolor no aparece en reposo ni durante la noche y es producida por:

Trastornos degenerativos Estructurales ( desplazamiento anormal anteroposterior de las vertebras o listesis , que estrechan el canal raquídeo ( raquiestenosis ) afectando la cola de caballo, su patogenia es poco clara y se atribuye a isquemia de las raíces.CAUSA DE DOLOR LUMBAR O CIATICO. Partes blandas: Musculo ligamentosas Posturales

Traumáticas FibrositisCOLUMNA LUMBAR: Pueden ser: Degenerativas discales, intervertebrales Traumáticas fracturas Inflamatorias pelviespondilopatias Infecciosas Bacterianas o TBC, absceso epidural Metabólicas enfermedad ósea metabólica ( Osteoporosis, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget)Neoplásicas, primitivas (cauda equina medulares ) Metástasis Leucemia, linfoma,mieloma

Malformaciones. Espondilolistesis Raquiestenosis Dolor referido, ( renal, ginecológico, retroperitoneal )DIFERENCIA ENTRE DOLOR LUMBAR Y CIATICO. Requiere acucioso análisis semiológico de: Dolor y sus características:Tiempo de evoluciónForma de comienzo ( súbita, paulatina, después de ejercicio, trauma o al levantar objetos )

Severidad Influencia en los cambios de postura ( intensidad ) Relación con esfuerzos y deambulación Si se intensifica durante la noche o en reposo Se debe interrogar dirigidamente: La irradiación si es reproducible o aumenta con ciertos estímulos como tos, estornudos, defecación, marcha. La asociación con parestesias y/o paresias son muy sugerentes de rediculopatias

EXAMEN FISICO DE LA COLUMNA. Debe incluir Análisis de posturas Deformaciones EscoliosisInvestigar movilidad de todos los segmentos: Cervical Dorsal Lumbar Medición de expansión torácica

Palpación de: Apófisis espinosas Musculatura paravertebral Crestas Iliacas Regiones isquiáticas y trocánteres Hueso poplíteoLa movilidad lumbar. Esencialmente anteroposterior o flexoextension Mínima movilidad lateralLa separación de las apófisis espinosas entre L1 y L4 normalmente en flexión lumbar anterior, normalmente es de 8 a 10 cm. En general las: Afecciones inflamatorias ( pelviespondilopatias ) Afecciones infecciosas DolorProvocan rigidez mas o menos severa Las infecciones Metástasis Oseas Fracturas vertebrales

Se caracterizan por dolor diurno y nocturno localizado que se acompaña de marcada limitación de los movimientos, que invalida al paciente impidiendo estar de pie incluso moverse en la cama.Las pelviespondilopatias se caracterizan por: Rigidez sobre todo en la mañana o después de reposo prolongado y va cediendo en el transcurso del día, hasta desaparecer por la tarde.Las radiculopatias. Rigidez por contractura muscular y escoliosis Fácil diagnostico diferencial por irradiación del dolor

Las afecciones degenerativas discovertebrales ( descopatías ) Interapofisiarias ( espondilo artrosis )Los trastornos de movilidad en el segmento lumbar son discretos. Cambios radiológicos severos presentan mínimas alteraciones funcionales. El dolor es mas molesto que invalidante, es mas de actividad o aparece luego de estar de pie prolongado y cede con el reposo.Considerar que el dolor sea referido a columna lumbar provenienteb de otras estructuras y afecciones como:

Ulcera duodenal activa o perforada Cólico nefrítico Tumores pancreáticos Linfomas u otras afecciones ganglionares retroperitoneales Aneurisma de aorta roto Enfermedades ginecológicasSuelen referirse primariamente a región lumbar y sacraLas características del dolor y su eventual irradiación que puede diferenciarlas del lumbago clásico,

Todas ellas se caracterizan porque la movilidad de la columna se mantiene normal y no se encuentran puntos dolorosos, localizados en la zona lumbar.Cólico nefrítico. Dolor intenso que se irradia a genitales y la movilidad lumbar es normal, la deambulación alivia el dolor.El dolor lumbar que aparece de noche, sin alteración de los movimientos de la columna es sugerente de neoplasia retroperitoneal que puede ser de: Ganglios linfáticos Páncreas Renal MetastasicoEn aneurisma aórtico abdominal, presenta dolor y se palpa masa abdominal con soplo característico

EVALUACION NEUROLOGICA. Sistemático Analizando el trofismo Fuerza muscular La marcha Reflejos rotulianos y aquilianos SensibilidadEn radiculopatias compresivas crural o ciática, se observa mediante la elongación de la raíz nerviosa afectada.Para Crurarlgia ( L3=L4 ),paciente en decúbito ventral, se extiende el muslo lo que reproduce el dolor

• Para las Ciatalgias ( L4= L5 Y L5=S1 ), paciente en decúbito supino se extiende toda la pierna, lo que ocasiona dolor, que nace en la porción lumbar baja y se irradia por toda la extremidad hasta el dorso del pie (maniobra de lasegue ).• Compresión radicular. severa, la extensión de la pierna opuesta

aparentemente sana, tiene la misma sensación dolorosa que en la afectada. Esta maniobra puede ser complementada, paciente sentada y haciendo estirar la pierna comprometida, lo que produce dolor radicular.• Puede existir parestesia e hipoestesia y si es muy severo el compromiso

neurológico presenta paresia de la dorsiflexion del pie y provoca claudicación de la marcha.

Examen rectal y ginecológico, debe ser regla en pacientes con dolor lumbar de causa imprecisa• Exploración de laboratorio. De rutina Hemograma, VES Glicemia Perfil renal Orina Fosfatasa acida y/o alcalina CultivosPermite orientarnos sobre la causa del lumbago.

• Inflamatorio• Mecánico• Infeccioso• Neoplásico• Rx convencional sigue de utilidad, sobre todo en lesiones Oseas o discales, puede ser en dos planos: AP y L TAC Resonancia Magnética y variaciones con contraste hidrosoluble.Términos radiológicos:Discopatia, lesión degenerativa del disco intervertebralEspondilosis, proliferación óseaEspondiloartrosis, lesión vertebral producto de acción inflamatoria interapofisiariaSindesmofitos, son puntos óseos que unen a dos o mas vertebras y se observan en procesos inflamatorios o pelviespondilopatias

• Espondilitis o espondilodiscitis, lesión del disco o cuerpo vertebral a causa de:• Infecciosa• Bacteriana• TBC o nicóticas LISTESIS, desplazamiento anormal de una vertebra sobre otra y puede ser: Anterolistesis Retrolistesis