dor abdominal, diarrÉia, vÔmitos, e icterÍcia - a escs · palestra: hepatites virais agudas e...

DOR ABDOMINAL,

DIARRÉIA, VÔMITOS, E

ICTERÍCIA

Módulo 302 – Dor abdominal, diarreia, vômitos e icterícia

2

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

Rodrigo Sobral Rolemberg

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES-DF E

FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS

Fabio Gondim Pereira Costa

DIRETOR-EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS

DA SAÚDE - FEPECS

Armando Matinho Barbou Raggio

DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR EM CIÊNCIAS DA SAÚDE-ESCS

Maria Dilma Alves Teodoro

COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA

Paulo Roberto Silva

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

3

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS


DOR ABDOMINAL, DIARRÉIA, VÔMITOS E ICTERÍCIA

Módulo 302

Manual do estudante

Grupo de Revisão:

Dr. Henrique Marconi Sampaio Pinhati

Dra. Regina Cândido Ribeiro dos Santos

Brasília - DF

FEPECS/ ESCS

2015


4

Copyright© 2015 - Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS

Curso de Medicina - 3ª Série

Módulo 302 – Dor abdominal, vômito, diarreia e icterícia

3ª série do Curso de medicina

Período de realização: 03/08/2015 a 18/09/2015

A reprodução do todo ou parte deste documento é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ESCS.

Tiragem: 15 exemplares

Impresso no Brasil

Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/UAG/FEPECS

Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS

Normatização Bibliográfica: Núcleo de Atendimento ao Usuário - NAU/BCE/FEPECS

Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto Silva

Coordenador da 1ª Série: Andre Luiz Afonso de Almeida

Coordenador da 2ª Série: Getulio Bernardo Norato Filho

Coordenador da 3ª série: Francisco Diogo Rios Mendes

Coordenador da 4ª série: Márcia Cardoso Rodrigues

Coordenadora do Internato: Marta David Rocha de Moura

Grupo de Planejamento:

Coordenador: Henrique Marconi Sampaio Pinhati

Ernane Pires Maciel

Evandro Osterne

Jefferson Augusto Piemonte Pinheiro

José Carlos Quinaglia

José Ricardo Fontes Laranjeira

Luiz Carlos Matos

Natali Maria Alves

Procópio Miguel dos Santos

Regina Cândido Ribeiro dos Santos

Viviane Cristina Uliana Perle

Dados Internacionais de catalogação na Publicação (CIP)

NAU/BCE/FEPECS

Dor abdominal, vômito, diarreia e icterícia : módulo 302 : manual do tutor / Grupo

de revisão: Henrique Marconi Sampaio Pinhati e Regina Cândido Ribeiro dos

Santos. – Brasília : Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde /

Escola Superior em Ciências da Saúde, 2015.

43 p. (Curso de Medicina, módulo 302, 2015).

3ª série do Curso de Medicina

1. Vômitos e Disfagia. 2. Síndrome dispéptica. 3. Síndrome ictérica. 4.

Abdome agudo. 5. Pancreatite 6 Abdome Agudo Vascular. 7. Hepatites virais.

8. Insuficiencia hepática e Hipertensão porta. 9. Diarréias agudas. 10. Diarréias

crônicas 11. Doença inflamatória intestinal. 12. Constipação. I. Pinhati, Henrique

Marconi Sampaio. II. Santos, Regina Cândido Ribeiro dos. III. Escola Superior em

Ciências da Saúde – ESCS.

CDU - 616.33-009.7

SMHN – Quadra 03 – Conjunto A – Bloco, Brasília – DF - CEP: 70710 – 907

Tel./Fax: 3326-0433; 3325-4956

Endereço eletrônico: www.escs.edu.br - Email: [email protected]


5

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 6

2 ÁRVORE TEMÁTICA 7

3 OBJETIVOS 8 3.1 Objetivo geral 8

3.2 Objetivos específicos 8

4 SEMANA-PADRÃO 9

5 TUTORAIS 9

6 PALESTRAS 9

7 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 10

8. AVALIAÇÃO DO MÓDULO 12

9 PROBLEMAS 13 9.1 Problema 1 13

9.2 Problema 2 15

9.3 Problema 3 17

9.4 Problema 4 19

9.5 Problema 5 21

9.6 Problema 6 23

9.7 Problema 7 25

9.8 Problema 8 27

9.9 Problema 9 29

9.10 Problema 10 31

9.11 Problema 11 33

9.12 Problema 12 35

10 O LABORATÓRIO NA PRÁTICA CLÍNICA 37

REFERÊNCIAS 43


6

1 INTRODUÇÃO

“Novos tempos demandam novas medidas e

novos homens. Conforme o mundo avança

e o tempo supera as leis que nos dias de

nossos pais eram as melhores, sem dúvida,

seguindo-nos, surgirão esquemas mais

perfeitos, idealizados por homens mais

sábios que nós, criados assim pelo

crescimento inabalável da verdade”.

James Russell Lowell

E assim, com entusiasmo pela

oportunidade de colaborar com a formação dos

“novos homens”, damos início ao módulo de

“Dor abdominal, diarréia, vômitos e icterícia”!

O módulo aborda temas relacionados à

fisiologia e às patologias do trato digestório e

anexos. É constituído por sessões de tutoria e

palestras, onde o aprendizado baseado em

problemas (ABP) será aplicado. Com isso,

pretendemos alcançar os objetivos

educacionais descritos na árvore temática e, de

modo especial, valorizar o raciocínio clínico.

No módulo, trabalharemos com problemas

simulados e, além disso, daremos início aos

métodos diagnósticos e à abordagem

terapêutica de importantes entidades clínicas.

A evolução dos conhecimentos e os

progressos da vida moderna permitiram o

desenvolvimento de uma série de exames

complementares que muito auxiliam a prática

clínica, tanto no esclarecimento diagnóstico,

como na definição da conduta terapêutica.

Assim, para melhor avaliação do paciente é

importante que o médico conheça os exames

disponíveis, saiba quando solicitá-los e como

interpretá-los. Por esses motivos, iniciamos

neste módulo os conceitos e os significados

dos exames complementares.

Com o objetivo de auxiliar o estudante

e facilitar a abertura dos problemas, incluímos

no módulo a interpretação dos resultados dos

exames subsidiários aqui utilizados, mas

enfatizamos que na biblioteca encontram-se

disponíveis livros que muito contribuirão para

sua formação. Lembre-se que o modelo

pedagógico funciona em “espiral” e que a

busca de informações é fundamental para o seu

crescimento.

Quanto à abordagem terapêutica, nosso

objetivo é propiciar aos estudantes da terceira

série os primeiros contatos com a terapêutica

de doenças específicas do trato digestório mais

prevalentes na população. Lembramos que os

conhecimentos relacionados à anatomia,

histologia, fisiologia e fisiopatologia são

requisitos para o tratamento adequado.

As atividades foram programadas de

forma a se complementarem. Os temas

abordados nas sessões de tutoria, nas palestras

“aplicando o ABP na prática clínica”

relacionam-se entre si, nas diferentes semanas

do módulo.

Este módulo não tem a pretensão de

esgotar o conhecimento dos tópicos já

mencionados, mas sim de propiciar a

aprendizagem da melhor forma possível de

algumas “verdades de hoje” para que

posteriormente possam descobrir as “novas

verdades do amanhã”!

Bem-vindos!


7

2 ÁRVORE TEMÁTICA

DOR ABDOMINAL, DIARRÉIA, VÔMITOS E ICTERÍCIA

Sistema Digestório

Anatomia/Fisiologia Condições sócio-econômicas

e Ambientais

Causas PatológicasCausas Fisiológicas

Metabólicas Psicológicas/Situacional Inflamatória Infecciosa Mecânicas

Aguda - Crônica


8

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Compreender a dor abdominal,

diarréia, vômitos e icterícia nas suas dimensões

biológicas, psicológicas e sociais.

3.2 Objetivos específicos

a) Descrever a anatomia, a histologia, e a

fisiologia do trato digestório e seus anexos.

b) Compreender o mecanismo de propulsão

do conteúdo digestivo e os sistemas de

controle neural e humoral desse

mecanismo.

c) Discutir o mecanismo de produção,

absorção e controle das secreções

digestivas.

d) Entender o ato de defecação normal e seu

controle voluntário e involuntário.

e) Conhecer os principais métodos usados no

auxílio diagnóstico dos distúrbios

gastrintestinais.

f) Compreender os mecanismos

fisiopatológicos, os fatores predisponentes

e desencadeantes, e a conduta nos casos de

vômitos, com ênfase às repercussões

hemodinâmicas e ao desequilíbrio ácido-

básico advindos desses distúrbios da

motilidade gastrintestinal.

g) Compreender os mecanismos

fisiopatológicos, os fatores predisponentes

e desencadeantes, e a conduta nos casos de

diarréias (agudas, persistentes e crônicas),

com ênfase às repercussões

hemodinâmicas e ao desequilíbrio ácido-

básico advindos desses distúrbios da

motilidade gastrintestinal.

h) Compreender a epidemiologia das

principais manifestações infecciosas

hepáticas e gastrintestinais.

i) Compreender a fisiopatologia, as causas, o

tratamento e os aspectos biopsicossociais

envolvidos nas dispepsias ulcerosas e não

ulcerosas.

j) Analisar a constipação, seus mecanismos

fisiopatológicos, os fatores predisponentes,

os aspectos biopsicossociais envolvidos, a

conduta, bem como definir os conceitos de

encoprese e incontinência fecal.

k) Compreender a dinâmica associada às

hepatites virais no seu contexto sanitário e

comportamental.

l) Identificar os principais testes e exames

usados no diagnóstico das hepatites virais.

m) Compreender a Síndrome da insuficiência

hepática e hipertensão portal.

n) Discutir os principais fatores que

desencadeiam a cirrose hepática.

o) Explicar o metabolismo da bilirrubina, o

mecanismo fisiopatológico, as causas e o

manuseio das diferentes formas de

icterícia.

p) Compreender a fisiopatologia, as

manifestações clínicas, as causas e o

manuseio do abdome agudo inflamatório e

obstrutivo.

q) Entender as manifestações clínicas, os

aspectos biopsicossociais envolvidos e a

conduta diante de pancreatites aguda e

crônica.

r) Discutir os aspectos psicossomáticos

envolvidos nos distúrbios do aparelho

digestório.

s) Descrever a farmacologia das drogas que

interferem com a secreção gástrica e a

motilidade intestinal.


9

4 SEMANA-PADRÃO MANHÃ

Horário 2ª Feira 3ª Feira 4ª feira 5ª Feira 6ª Feira

08 às 12h IESC TUTORIAL Horário protegido

para estudo

Habilidades e

Atitudes TUTORIAL

14 às 18h Horário protegido

para estudo

Palestra – 14-16h Horário protegido

para estudo

Horário protegido

para estudo

Horário protegido

para estudo Habilidades e

Atitudes – 16-18h

5 TUTORAIS SEMANA PROBLEMA

1ª 01

02

2ª 03

04

3ª 05

06

4ª 07

08

5ª 09

10

6ª 11

7ª 12

8ª EAC

6 PALESTRAS Dia: Terças-feiras Horário: 14:00 às 16:00 horas Local: Auditório da ESCS DATA PROGRAMAÇÃO

04/08/15

Palestra: Disfagia

Palestrante: Dra. Denise Bastos Lage Ferreira (HBDF )

Palestra: Síndrome dispeptica

Palestrante: Dr. Ricardo Jacarandá de Faria (HUB-HBDF)

11/08/15 Palestra: Diagnóstico diferencial das icterícias

Palestrante: Dr. Fernando Marcus Felippe Jorge (ESCS-HRAN)

18/08/15

Palestra: Abdome agudo vascular

Palestrante: Dr. Leonardo Pires de Sá Nóbrega (HBDF)

Palestra: Abdome agudo princípios gerais

Palestrante: Dr. José Lima de Moura (HFA)

25/08/15 Palestra: Hepatites virais agudas e crônicas

Palestrante: Dra. Liliana Sampaio Costa Mendes (HBDF)

01/09/15 Palestra: Hepatites crônicas, hipertensão porta e insuficiência hepática

Palestrante: Dr. Jose Eduardo Trevizole (HBDF)

08/09/15

Palestra: Constipação

Palestrante: Dr. Fábio Henrique Oliveira Silva (HBDF)

Palestra: Diarréias agudas

Palestrante: Dr. Henrique Marconi Sampaio Pinhati (ESCS-HBDF)

15/09/15

Palestra: Doença Inflamatória Intestinal

Palestrante: Dr. Vinicíus Machado (HUB)

Palestra: Distúrbios hidroeletrolíticos.

Palestrante: Dr. Alexandre Xavier (HBDF)


10

7 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

Semana 1 – 03/08/2015 a 07/08/2015 DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL

03/08

(Segunda-feira)

08:00 às 12:00h Todos IESC

14:00 às 18:00h Protegido para estudo

04/08

(Terça-feira)

08:00 às 12:00h Todos Salas de Tutoria

8:00 às 12:00h Todos APRESENTAÇÃO MODULO 302

Sessão de tutoria: abertura do problema 01 Auditório ESCS

14:00 às 16:00h Todos Palestra 1 Salas de HA

05/08

(Quarta-feira)

08:00 às 12:00h Todos Protegido para estudo


06/08

(Quinta-feira)

08:00 às12:00h Todos Habilidades e Atitudes Hospitais


07/08

(Sexta-feira)

08:00 às 12:00h Todos Sessão de tutoria: Fechamento do problema 01 e

abertura do problema 02 Salas de Tutoria


Semana 2 –10/08/2015 a 14/08/2015 DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL

10/08

(Segunda-feira)



11/08

(Terça-feira)



14:00 às 16:00h Todos Palestra 2 Auditório ESCS

16:00 às 18:00h Todos Habilidades e Atitudes Salas de HA

12/08

(Quarta-feira)



13/06

(Quinta-feira)



14/08

(Sexta-feira)





17/08

(Segunda-feira)



18/08

(Terça-feira)





19/08

(Quarta-feira)



20/08

(Quinta-feira)



21/08

(Sexta-feira)





11


24/08

(Segunda-feira)



25/08

(Terça-feira)



14:00 ás 16:00h Todos Palestra 4 Auditório ESCS


26/08

(Quarta-feira)



27/08

(Quinta-feira)



28/08

(Sexta-feira)





31/08

(Segunda-

feira)



01/09

(Terça-feira)

08:00 às 12:00h Todos Fechamento do problema 08 e abertura do

problema 09 Salas de Tutoria

14:00 às 16:00h


02/09

(Quarta-feira)




03/09

(Quinta-feira)

08:00 às 12:00h Todos Habilidades e Atitudes Hospitais


04/09

(Sexta-feira)

08:00 às 12:00h Sessão de tutoria: Fechamento do problema 09 e

abertura do problema 10 Salas da tutoria



07/09

(Segunda-feira) Todos Feriando

08/09

(Terça-feira)





09/09

(Quarta-feira)



10/09

(Quinta-feira)


1400 às 1800h Todos Protegido para estudo

11/09

(Sexta-feira)





12

Semana 7–14/09/2015 a 18/09/2015 DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL

14/07

(Segunda-

feira)



15/07

(Terça-feira)

08:00 às 12:00h Todos Sessão de tutoria: Fechamento do problema 12 Salas de Tutoria

14:00 às 16:00h Palestra 7


16/07

(Quarta-feira)


14:00 às 16:00h Todos Protegido para estudo Auditório ESCS


17/07

(Quinta-feira)


1400 às 1800h Todos Protegido para estudo

18/07

(Sexta feira)

8:00 às 12:00h Todos EAC Auditório


8. AVALIAÇÃO DO MÓDULO

EAC: 18/09/2015 Grande Auditório 08:00 às 12:00 horas

REAVALIAÇÃO: 22/10/2014 Pequeno Auditório 14:00 às 18:00 horas


13

9 PROBLEMAS

9.1 Problema 1

Monica é uma senhora de 65 anos que

vem queixando-se há 4 meses de estar

nauseada, frequentemente vomita após

alimentar-se, e apresenta dificuldade para

engolir os alimentos sólidos. Para solucionar o

problema a paciente mudou os hábitos

alimentares e passou a ingerir comidas mais

leves como sopas, alimentos batidos no

liquidificador e barras de cereais. Desde então

ela passou a perder peso emagrecendo 18 kg

em dois meses.

Há cerca de dois meses queixa-se de

muita dor ao deglutir e que os alimentos,

mesmo pastosos, “param no meio do peito”

necessitando a ingestão de água para

“empurrar” o alimento. Com frequência sente

o gosto de alimentos que voltam à boca.

Paciente tem longo histórico de

queimação retroesternal, tosse crônica e há

“mais de 5 anos” o médico lhe disse que tinha

“Esôfago de Barrett”.

Dona Monica pediu ao médico que lhe

desse um remédio que ajudasse a passar a

sensação de náuseas continuas que vem

sentindo.


14

FORMATO F5 MT

Unidade Educacional:______________________________________________________________________________________

Turma: ______/___________. Série:___________ Grupo: ___________________ Data: __________/__________/___________

Estudante : ______________________________________________________________________________________________

Tutor___________________________________________________________________________________________________

OBS.: A gerência de avaliação garante o sigilo da identidade do estudante. Esta informação será usada somente para certificar que o mesmo preencheu o formato. Avalie as assertivas em relação à unidade educacional: Módulos Temáticos.

Processo de Ensino aprendizagem

Discordo

totalment

e

Disc

ord

o

Indif

erent

e

Con

cord

o

Concordo

totalment

e

Problema nº

1. O problema foi claro

2. O problema evocou conhecimentos prévios

3. O problema integrou várias disciplinas

4. O problema abordou os aspectos biopsicosociais

5. O problema integrou teoria e prática

6. O problema foi adequado aos objetivos do módulo

7. O problema foi interessante e me motivou a estudar

8. A discussão no fechamento do problema propiciou a sua resolução

Organização Didático Pedagógica

9. O módulo foi bem organizado.

10. As práticas do módulo foram adequadas

11. As palestras foram adequadas

12. O módulo foi compatível com meu nível de conhecimentos prévios

13. Houve integração com os outros programas educacionais

(Habilidades e IESC)

14. Houve integração com os módulos anteriores

15. O módulo propiciou a articulação entre a teoria e a prática

16. O módulo propiciou a articulação entre conhecimentos básicos e

clínicos

17. As referências fornecidas no módulo foram adequadas

Infraestrutura

18. As instalações físicas para a realização das práticas foi adequada.

19. As instalações físicas os recursos disponíveis para as sessões de

tutoria foram adequados

20. Os recursos educacionais disponíveis para o módulo na biblioteca

foram adequados

21. Tive acesso adequado as fontes de informação pertinentes

Avaliação Geral

22. O módulo foi importante para minha formação

23. O módulo ajudou a desenvolver meus conhecimentos

24. O módulo foi interessante e me motivou a estudar

Total

25. Comentários adicionais.


15

9.2 Problema 2

Sr. Clever, negro, 56 anos, tabagista 10

carteiras/ano, é uma pessoa tensa e trabalha

cerca de 10 horas por dia. Procurou o

consultório de um gastroentelorogista com a

queixa de que há muito tempo, não sabendo

determinar precisamente quando iniciou,

apresenta uma sensação de “indigestão”.

Frequentemente ao alimentar-se queixa-se de

plenitude precoce, e depois sente a “barriga

inchada”. O desconforto dá-se especialmente

na região epigástrica, e não é propriamente

uma dor, mas interfere nas suas atividades

diárias e até no seu humor.

Sr. Clever foi orientado a realizar uma

endoscopia digestiva alta a qual revelou uma

úlcera na pequena curvatura do estômago, a

qual foi biopsiada. O médico relatou à senhora

esposa do Sr. Clever que não deixasse de trazer

o resultado da biopsia pois suspeitava “que a

lesão pudesse ser maligna”, além disso foi

encontrado uma bactéria que talvez necessite

tratamento.

O Sr. Cever e sua senhora estavam

aliviados após o retorno ao gastroenterologista,

pois não se tratava de “câncer”.


16

FORMATO F5 MT



Estudante : ______________________________________________________________________________________________

Tutor___________________________________________________________________________________________________



Discordo

totalment

e

Disc

ord

o

Indif

erent

e

Con

cord

o

Concordo

totalment

e

Problema nº



















clínicos


Infraestrutura





foram adequados


Avaliação Geral




Total



17

9.3 Problema 3

Elizabeth, branca, 46 anos, casada, mãe

de 4 crianças, obesa, relata frequente dor

epigástrica em queimação há 5 anos, que

“melhora com antiácidos”. Há cerca de 3

meses queixava-se de intensa queimação, e há

um mês coceira em todo corpo. Um de seus

filhos notou que a Sra. Elizabeth estava

ficando com os olhos amarelados. A paciente

relata ainda urina escurecida e fezes

progressivamente mais claras.

Paciente procurou então há um mês

auxílio médico pois achava que está com

hepatite. Ao exame físico o abdome estava

indolor, sem viceromegalias. Demais sistemas

normais. O doutor solicitou exames de sangue

que revelaram: Hb 14,1, Leucocitos 7600 sem

desvios da serie branca, plaquetas 230 mil.

TGO 35, TGP 38, GGT 280, FAL 412, DHL

660, Albumina 4.1, TAP 100%, TTPA 27s, BT

28.4, BD 18.3.

Realizou USG abdominal que demonstrou

dilatação das vias biliares intra e extra

hepáticas.

Por fim o médico conseguiu que a

paciente realizasse uma colangioressonancia

para complementar o diagnóstico.

Há cerca de 3 dias o médico resolveu

internar a paciente, pois a mesma começou

com dor no hipocôndrio direito, febre alta não

aferida, e piora da icterícia. Há um dia paciente

foi encaminhada a UTI pois tornou-se

torporosa e hipotensa.


18

FORMATO F5 MT



Estudante : ______________________________________________________________________________________________

Tutor___________________________________________________________________________________________________



Discordo

totalment

e

Disc

ord

o

Indif

erent

e

Con

cord

o

Concordo

totalment

e

Problema nº



















clínicos


Infraestrutura





foram adequados


Avaliação Geral




Total



19

9.4 Problema 4

Miguel 19 anos, masculino queixa-se de

severa dor abdominal em mesogástrio mal

localizada que iniciou de forma súbita há 4

horas e vem aumentando em intensidade. Não

há relato de febre.

Antecedentes ele nega problemas médicos

anteriores e não toma medicamentos regulares.

Ele não fuma e só bebe em fins de semana com

seus amigos. Paciente é estudante de

veterinária e está em seu terceiro ano na

universidade. Nega antecedentes patológicos

familiares.

Ao exame:

Paciente com fácies de dor, pálido,

anictérico. Pulso 95 bpm, PA 110 x 70 mmhg.

Pulmões, coração, sistema nervoso e

musculoesquelético normais Abdome

levemente distendido diminuição dos ruídos

hidroaéreos, dor difusa à palpação em especial

em mesogástrio, presença de descompressão

dolorosa em abdome inferior.

Hemograma: Ht 40%, Hg 12 g/dl,

leucócitos 12 mil/mm3 com desvio a

esquerda de 5 bastões

EAS apresentando 10 piocitos/campo

Raios-X de abdome: ausência de

pneumoperitônio


20

FORMATO F5 MT



Estudante : ______________________________________________________________________________________________

Tutor___________________________________________________________________________________________________



Discordo

totalment

e

Disc

ord

o

Indif

erent

e

Con

cord

o

Concordo

totalment

e

Problema nº



















clínicos


Infraestrutura





foram adequados


Avaliação Geral




Total



21

9.5 Problema 5

Marta, 42 anos, deu entrada no pronto

socorro do HRAN com história de dor

abdominal intensa há 5 horas. Referia que a

dor era lancinante, localizava-se em epigástrio

e irradiava-se para o dorso. Como sintomas

associados referia náuseas e vômitos. Referia

também febre não mensurada.

Antecedentes: G5 P5 A0, em uso de

ACO. Nega uso de drogas licitas e ilícitas.

Informava que tinha o “colesterol alto” e

iniciou acompanhamento com nutricionista

para tratamento de obesidade.

Ao exame físico: paciente apresentava-se

com fácies de sofrimento agudo, em posição

antálgica, desidratada +/4+, corada, ictérica

+/4+, temperatura 38º C. Abdome: presença de

manchas arroxeadas periumbilicais e em região

lombar, ruídos hidroaéreos diminuídos, defesa

voluntaria a palpação, muito doloroso a

palpação profunda e superficial,

principalmente em epigástrio.

O médico plantonista solicitou exames de

emergência, internou-a e iniciou tratamento.


22

FORMATO F5 MT



Estudante : ______________________________________________________________________________________________

Tutor___________________________________________________________________________________________________



Discordo

totalment

e

Disc

ord

o

Indif

erent

e

Con

cord

o

Concordo

totalment

e

Problema nº



















clínicos


Infraestrutura





foram adequados


Avaliação Geral




Total



23

9.6 Problema 6

M.R.F.S., sexo feminino, 19 anos, branca,

solteira, deu entrada no Pronto Socorro do com

queixa de dor abdominal há três dias.

Referia dor tipo cólica, intermitente,

intensa, sem fatores de alívio, em fossa ilíaca

direita há três dias, irradiando para flanco

direito e mesogástrio há dois dias. Há um dia

tornou-se pam-abdominal. Associado ao

quadro, apresentou náuseas e vômitos, além de

um episódio de febre (38,5º C) há um dia e

ausência de evacuação há dois dias.

A paciente relatou uso de cinco

comprimidos de anticoncepcional hormonal

oral um dia antes de iniciar o quadro; não

soube especificar a medicação.

Ao exame físico apresenta-se em regular

estado geral, anictérica, acianótica, afebril,

descorada (+/4+ ) desidratada (+/4+).

PA: 90 x 60 mmHg; FC: 100 bpm; FR: 20

ipm.

O abdome tenso, com ruídos hidroaéreos

hipoativos, doloroso à palpação difusa e sinal

de Blumberg e de Jobert presentes.

Exames complementares: Raio X

abdominal: alças distendidas e presença de

pneumoperitôneo.

Resultado de exames

Hb=12,8 g/dL

Ht= 39%

Leucócito:17,800

Bastonetes 14%

Neutrófilos 65% alguns com

granulações tóxicas finas

Linfócitos típicos 7%

Monócitos= 4%

Plaquetas: 297 mil

Urina I: leucócitos: 41.000/mL, demais

sem alterações.

Fibrinogênio: 8,79 g/L (valor de

referência: 2-4g/L), sem outras

alterações no coagulograma.


24

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Total



25

9.7 Problema 7

KJL , 25 anos, casado, sexo masculino,

residente em Taguatinga, procurou o Centro de

saúde nº 3 de Taguatinga, queixando-se de

febre, falta de apetite, fraqueza e indisposição,

náuseas e vômitos, perda de peso e icterícia há

aproximadamente seis semanas. Paciente é

representante comercial de uma empresa e

viaja todos os meses para Santos- SP, onde tem

uma namorada e mantém relações sexuais com

ela sem preservativo.

Os resultados de exames solicitados

apresentaram os seguintes resultados: ALT

(TGO)= 627UI/L, AST (TGP)= 612 UI/L

Após 15 dias chegaram o exames

sorológicos solicitados:

Anti HAV IgG: Reagente

Anti HAV IgM: Não reagente

HBsAg: Reagente

Anti-HBc total: Reagente

Anti-Hbc IgM: Reagente

HBeAg: Reagente

Anti-HCV: Não reagente


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Avaliação Geral




Total



27

9.8 Problema 8

CMS, 53 anos, masculino, etilista ingere

½ garrafa de whisky ao dia há 30 anos. Há seis

meses vem apresentando mal estar, anorexia.

Relata ainda perda de massa muscular, e

qualquer batida gera um hematoma. Nega

melena ou hematêmese. Há cerca de um mês

notou que as mucosas estavam ficando

amareladas e o volume do abdome começou a

crescer. O paciente foi internado, pois segundo

familiares há 3 dias está ficando apático e com

sensório rebaixado.

Ao exame o médico notou: Paciente

ictérico +2/+4, febril. Presença de Aranhas

Vasculares e eritema palmar, ginecomastia,

diminuição da densidade pilosa em axilas e

extremidades. Exame neurológico presença de

Asterix, flapping. Abdome ascitico e presença

de Cabeça de Medusa e esplenomegalia.

Presença de atrofia testicular.

Resultado dos exames:

Hb 9 g%

Leucócitos 16500

Plaquetas 71 mil

TGO 250 TGP 115, GGT 740,

Uréia 65, creatinina 3.2

Tempo de protrombina 28%,

Albumina sérica 1,5g%

Endoscopia digestiva alta: varizes

esofágicas


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Avaliação Geral




Total



29

9.9 Problema 9

Joel, 10 anos, há cerca de 07 dias

começou com quadro de febre alta de até 39 oC

graus, náuseas, vômitos e diarreia. Procuro

assistência médica sendo prescrito hidratação

oral e antibiótico SMX/TMT também por via

oral. O médico disse ainda que a diarreia iria

passar em até 05 dias.

Há 02 dias, no entanto, houve piora da

diarreia que passou ser acompanhada de

sangue. Os pais de Joel notaram que além da

enterorragia o garoto começou a ficar

sonolento. Assim, eles o levaram novamente

ao hospital.

Joel esteve com seus pais em uma fazenda

há mais ou menos 10 dias onde fez ingesta de

leite “tirado direto das tetas da vaca” sem ter

sido fervido.

O médico de plantão constatou que Joel

estava torporoso, pálido, levemente ictérico e

hipotenso. À análise do sangue revelou

Hemoglobina de 11,6 g/dl, leucocitose com

desvio a esquerda, plaquetas de 22.000,

creatinia 4.1 mg/dl . Em 48 horas os níveis de

hemoglobina já estavam em 8,4 g/dl.


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Total



31

9.10 Problema 10

Patrícia levou seu filho Flavio, de um ano

e seis meses de idade, ao pediatra, pois ele está

com diarreia há dois meses. Segundo a mãe, a

criança nasceu em boas condições, com

3.500g, e evoluiu bem até um ano de idade,

quando iniciou quadro de diarreia.

A diarreia era caracterizada como sendo

freqüente (cinco a sete evacuações/dia), fezes

amolecidas, com restos alimentares, e sem

sangue ou muco. Persiste até o momento. Foi

amamentado até dez meses, quando foi

introduzido leite em pó integral no esquema

alimentar da criança. Sua dieta atual é

composta por duas mamadeiras/dia, no almoço

e jantar recebe a comida da casa, duas frutas

nos lanches e sobremesas como iogurtes,

gelatinas e geléias. As condições

socioeconômicas da família são boas. O trigo

vem sendo oferecido para a criança desde os

sete meses de idade. Ao exame físico, Flavio

apresentava-se irritado, hipocorado e com

abdome distendido. Peso = 7.650g e estatura =

76cm. O pediatra explicou para a mãe as

principais possibilidades diagnósticas, mas

disse que somente com os resultados de uma

série de exames solicitados, poderia comprovar

suas hipóteses.

Patrícia saiu preocupada, pois acha que

terá dificuldades, tanto econômicas como na

dinâmica familiar para cuidar do seu filho.


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Total



33

9.11 Problema 11

Alana tem 23 anos de idade e vem

apresentando diarreia há 5 meses. Segundo a

paciente, evacua em média 7 vezes/dia. As

fezes são líquidas e sem sangue. Refere,

também, aftas de repetição e artralgia. Nesse

período, já emagreceu 6 kg e está muito

apática. Ela disse que não consegue trabalhar e

que está muito preocupada em perder o

emprego. O médico explica que um

diagnóstico provável é doença inflamatória

intestinal. Após uma longa conversa com a

paciente, ele solicita alguns exames para a

confirmação diagnóstica, bem como para a

definição do tipo da doença. Informou que só

após a avaliação dos resultados, poderá iniciar

o tratamento. Alana, preocupada, perguntou se

existem muitos tipos de doenças inflamatórias

e se existe cura para todos os tipos.


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Avaliação Geral




Total



35

9.12 Problema 12

O Sr. Thales levou sua filha Fernanda, de

cinco anos, ao pediatra porque a menor tem

intestino preso desde os três anos de idade.

Informa que a criança evacua a cada cinco

dias, com muito esforço e dor. As fezes são

muito endurecidas. A paciente chora e tem

medo de evacuar. Já fez vários tratamentos

sem resultados satisfatórios O pai refere que a

filha está sempre com a calça suja de fezes, por

escape fecal e, pelo odor fétido, não quer mais

ir à escola, pois é motivo de “bullying” pelos

colegas. Informa ainda, que o quadro surgiu

após a matrícula da criança em escola européia

durante o período em ele estava fazendo curso

no exterior. Recorda que até então a criança,

que havia recentemente adquirido auto

controle esfincteriano, encontrava-se bem.

Atualmente, a paciente mantém uso irregular

de óleo mineral e leite de magnésia. Quanto à

alimentação, Fernanda não tem bom apetite e

prefere leite, sucos artificiais e biscoitos. O pai

pede ao médico que o ajude, pois não agüenta

mais ver a filha sofrer com este problema.


36

FORMATO F5 MT



Estudante : ______________________________________________________________________________________________

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Problema nº








33. A discussão no fechamento do problema propiciou a sua

resolução











clínicos


Infraestrutura





foram adequados


Avaliação Geral




Total



37

10 O LABORATÓRIO NA PRÁTICA CLÍNICA

Hemograma

Valores normais (homem)

Hematócrito 37,8 a 48,6% Leucócitos 4,6 a 9,5 mil/mm

3

Hemoglobina 12,6 a 16,6g/dL Segmentados 54 a 62 %

Hemácias 4,22 a 5,05 x 106 Linfócitos 25 a 30%

Plaquetas 140 a 450 x 103 mm

3 Monócitos 3 a 8%

Eosinófilos 1 a 3%

Basófilos 0 a 1%

Bastões 0 a 5 %

Reticulócitos

Os reticulócitos encontram-se aumentados nas

situações de hemólise.

Valores de referência: Recém-nascidos: até

7%. Após a 2a semana de vida: 0,5 a 2%.

Velocidade de hemossedimentação (VHS)

A VHS encontra-se aumentada nos processos

infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos.

Valores de referência: sexo masculino (1a hora):

até 8 mm/ sexo feminino (1a hora): até 10 mm.

Gasometria

A gasometria permite o estudo da análise dos

gases sangüíneos e o estudo do equilíbrio

ácido-básico.

Valores de referência (arterial):

pH: 7,35 a 7,45

pO2: 80 a 100mmHg

pCO2: 35 a 45mmHg

HCO3: 22 a 26mmol/L

BE: -3 a +3

Sangue oculto nas fezes

Detecta a presença de sangue nas fezes,

mesmo que imperceptível do ponto de vista

macroscópico. Valor de referência: negativo.

Medida do pH fecal

É um teste utilizado para rastreamento da má

absorção de carboidratos. A presença de fezes

ácidas, com pH fecal menor do que 5,5 indica

a presença de má absorção de carboidratos.

Pesquisa de substâncias redutoras nas fezes

Como a medida do pH fecal, é um teste que

também avalia a má absorção de carboidratos,

pois pesquisa a presença de açucares redutores.

Valor de referência: negativo.

Gordura fecal

Método van de Kamer: dosagem de gordura

nas fezes coletadas em 72 horas. É um método

quantitativo da medida de gordura fecal,

considerado padrão-ouro para o diagnóstico de

má absorção de gordura.

Valor de referência: < 3g/24horas.

Esteatócrito: método sem quantitativo de

dosagem de gordura fecal nas fezes, lembrando

a técnica do hematócrito. É mais prático, mas

oferece uma estimativa mais grosseira da má

absorção de gordura, estando sujeito às

variações diárias da eliminação de gordura nas

fezes.

Valor de referência: até 2%.

Método de Sudan: análise qualitativa de

gordura fecal (coloração pelo Sudam III).

Valor de referência: gotículas de gordura

neutra, cristais de ácidos graxos e formações

de sabões ausentes ou raros.

Alfa-1-antitripsina fecal

Quando ocorre perda das proteínas plasmáticas

para luz intestinal elas podem ser identificadas

nas fezes. Entretanto, a maioria das proteínas

intraluminais é rapidamente digerida pelas

proteases pancreáticas e bacterianas

(produzidas pelas bactérias colônicas). De

modo diferente da maioria das proteínas

plasmáticas, a alfa-1-antripsina (1AT), uma

glicoproteína sintetizada pelo fígado que

corresponde a 90% da fração alfa-1-globulina,

é particularmente resistente à proteólise.

Assim, a sua presença nas fezes, em valores


38

superiores aos da normalidade, traduz a

presença de perda protéica.

Valor de referência: até 3,0mg/g fezes secas.

Curva de absorção da D-xilose

A absorção da D-xilose ocorre por um

processo passivo, independente dos sais

biliares, da secreção pancreática exógena ou

das enzimas do bordo em escova do enterócito.

Após sua absorção este açúcar não é

metabolizado. Dessa forma, o nível da D-

xilose no soro reflete a área de superfície

funcional do intestino proximal, isto é, a sua

capacidade de absorção.

Valor de referência: > 25mg/dL.

Interpretação: valores menores que 25mg/dL

traduzem a presença de má absorção intestinal.

Lembramos, entretanto, que a D-xilose é

suscetível ao metabolismo bacteriano e, dessa

forma, sua dosagem poderá estar diminuída

nos pacientes com supercrescimento

bacteriano no intestino delgado.

Testes sorológicos para rastreamento da

doença celíaca:

Os testes sorológicos que permitem rastrear a

doença celíaca revolucionaram a abordagem

diagnóstica desta entidade. Atualmente, são

disponíveis o anticorpo antigliadina (AGA), o

anticorpo anti-endomíseo (EMA) e o anticorpo

antitransglutaminase (tTG). Estes anticorpos

apresentam diferentes sensibilidades e

especificidades para o diagnóstico da doença

celíaca, como listado a seguir.

IgA-AGA: Sensibilidade = 52%-74%

Especificidade = 94%-96%

IgG-AGA: Sensibilidade = 88%-96%


IgA-EMA: Sensibilidade = 84%-97%


IgA-tTG: Sensibilidade = 85%-98%


Teste radioallergosorbent (RAST) e teste

cutâneo imediato (Prick teste) São testes que avaliam reações

alérgicas mediadas por IgE.

Teste do suor (dosagem de cloretos no suor)

O teste é útil no diagnóstico de fibrose cística

do pâncreas.

Valores de referência: normal: até 40mEq/l

Duvidoso: 40mEq/l a 60mEq/l

Compatível com o diagnóstico de fibrose

cística > 60mEq/l.


39

Biópsia do intestino delgado

Algumas doenças que acometem o intestino delgado proximal podem ser diagnosticadas pela biópsia

intestinal, como a enteropatia com atrofia vilositária relacionada à alergia alimentar, a doença celíaca,

a abetalipoproteinemia, a agamaglobulinemia, a enteropatia autoimune, a giardíase, a estrongiloidíase,

a linfangiectasia intestinal, o linfoma intestinal, a hipogamaglobulinemia, a criptosporidiose, entre

outras.

Descrevemos, neste módulo, duas classificações utilizadas que se relacionam à presença de

Padrão I: vilosidades de aspecto normal, com padrão digitiforme

Padrão II: enteropatia inflamatória difusa, com vilosidades de alturas reduzidas

Padrão III: achatamento das vilosidades com área de atrofia focal


40

0 – Pré-infiltrativo I – Infiltrativo II – Hiperplásico III e IV - Destrutivo

Padrão IV: achatamento completo das vilosidades e hipertrofia das criptas

Outra classificação utilizada na doença celíaca é a de Marsh

Testes para avaliação de lesão

hepatocelular Alanina aminotransferase (ALT) ou

transaminase glutâmico pirúvica (TGP)

Valor de referência: até 50U/L.

Aspartato aminotransferase AST ou

transaminase glutâmico oxalacética (TGO)

Valor de referência: até 45U/L.

Testes para avaliação de colestase

Colestase é o termo utilizado para descrever os

estados patológicos que cursam com a redução

da formação da bile ou do seu fluxo, por

alterações anatômicas ou funcionais do sistema

biliar. Consequentemente, os pacientes

colestáticos apresentam concentrações séricas

elevadas de substâncias que habitualmente são

excretadas na bile, como a bilirrubina

conjugada (direta) e os sais biliares. Os

principais achados clínicos são a icterícia, a

hipocolia ou acolia fecal, a colúria e o prurido.

As alterações laboratoriais são o aumento

sérico dos sais biliares, do colesterol e da

bilirrubina direta (BD > 2,0 mg/dl ou > 20 %

da bilirrubina total).

Bilirrubinas

Valor de referência:

bilirrubina total - até 1,2mg/dL.

bilirrubina direta - até 0,4mg/dL.

bilirrubina indireta - até 0,8mg/dL.

As enzimas hepáticas que se relacionam

com os processos colestáticos são:

Gamaglutamiltransferase (GGT)

Valor de referência: masculino: 11 a 50U/L

Valor de referência: feminimo: 7 a 32U/L

Fosfatase alcalina

Valor de referência: adultos: até 320U/L

Valor de referência: crianças: até 800U/L

Testes da função sintética do fígado

O fígado exerce um papel de destaque no

controle metabólico do organismo e como

marcadores da função hepática podemos citar,

pela sua importância, a síntese de albumina e

dos fatores da coagulação (I, II, V, VII, IX, X,

XII e XIII). Assim, na avaliação dos pacientes

portadores de hepatopatia, os níveis de

albumina e o tempo de protrombina (avalia o

sistema extrínseco da coagulação) são

importantes.

Valores de referência:

Proteínas totais: 6,0 a 8,4g/dL

Albumina 3,5 a 5,0g/dL

Globulinas: 1,7 a 4,1g/dL

Tempo de protrombina: 70 a 100%.


41

Testes específicos

Alguns exames específicos são importantes para esclarecimento da etiologia da doença hepática como:

Patologia Exame Doença de Wilson Ceruloplasmina e cobre urinário Hepatite auto-imune Auto-anticorpos

Deficiência de alfa-1-antitripsina Determinação sérica da alfa-1-antitripsina

Fenotipagem para alfa-1-antitripsina Hepatites virais Sorologias

Outros exames

Exames Valores de referência PCR * < 0,8 mg/dL Uréia 15 a 50 mg/dL Creatinina 0,6 a 1,4 mg/dL Sódio (Na+) 135 a 148 mEq/L Potássio (K+) 3,5 a 5,2 mEq/L Cloretos (Cl-)

Calcio total 95 a 108 mEq/L

8,5-10,4 mg/dL Amilase Até 110 U/L Lípase Até 190 U/L Glicemia 70 a 110 mg/dL Colesterol Até 200 mg/dL Triglicerídeos Até 150 mg/dL

* A proteína C reativa (PCR) é uma das principais proteínas da fase aguda, estando elevada nos

processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos. É útil em deferentes situações, como nas doenças

reumáticas e na doença inflamatória intestinal


42

FORMATO 4 ST

Assinatura do tutor

Unidade Educacional:___________________________________________________________________

Turma: _____/_________. Série:___________ Grupo: _____________ Data: ______/______/_________

Tutor:________________________________________________________________________________

PROCESSO DIDATICO PEDAGOGICO Suficiente Insuficiente

1. Avalie a atuação do docente como facilitador do processo de aprendizagem propiciando o

trabalho em grupo no (a):

1.1 Uso do conhecimento prévios.

1.2. Desenvolvimento de habilidade de raciocinar.

1.3. Desenvolvimento de habilidade de analisar criticamente as informações e fontes.

1.4. Reconhecimento das dimensões biopsicosocial.

1.5. A integração interdisciplinar.

1.6. Cumprimento dos sete passos.

1.7 Encorajamento dos estudantes a refletirem sobre a clareza e o foco dos objetivos de

aprendizagem.

1.8 Intervenção e orientação da discussão.

TRABALHO EM GRUPO

2. Estimulou a participação de todos.

3 .Garantiu equidade na participação dos estudantes.

4. Propiciou o desenvolvimento da grupalidade.

PROCESSO DE AVALIAÇÃO

5. Observa o desempenho do estudante durante os encontros.

6. Dá feedback útil durante ou imediatamente após a observação direta do estudante.

7. Ajuda a compreender quais os aspectos que o estudante precisa melhorar,

identificando suas lacunas de conhecimento e habilidades.

8. Estimula os estudantes a identificarem os seus pontos fortes e fracos, o

aprimoramento de suas fortalezas e a superação de suas fragilidades.

COMUNICAÇÃO/ RELAÇÃO INTERPESSOAL

9. Favoreceu a criação de ambiente propício à expressão de idéias, opiniões e perguntas.

10. Demonstra respeito pelo estudante , permitindo a sua autonomia para a seleção de

objetivos de aprendizagem.

11. Demonstra interesse pelo processo de aprendizagem do estudante.

12. Demonstra responsabilidade no cumprimento das atividades.

CONCEITO FINAL:

FEEDBACK:

Comentários adicionais, sugestões e recomendações


43

REFERÊNCIAS

ALVES, J. B. R. Cirurgia geral e especializada. Belo Horizonte: Vega, 1973. v. 7.

DANI, R. Gastroenterologia essencial. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2001.

DANI, R.; CASTRO, L. P. Gastroenterologia clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

1993.

FAUCI, A. S. et al. Harrison: Medicina interna. 14. ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 1998.

FERREIRA, C. T; CARVALHO, E; SILVA L. R. Gastroenterologia e hepatologia em pediatria:

diagnóstico e tratamento em pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.

FOCACCIA, R. Tratado de hepatites virais. São Paulo: Atheneu, 2003.

GANONG, W. F. Fisiologia médica. 17. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O’RAHILLY, R. O. Anatomia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1988.

GAYOTTO, L. C. C.; ALVES, V. A. F. Doenças do fígado e vias biliares. São Paulo: Atheneu,

2001.

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1997.

GOFFI, F. S. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4. ed. São

Paulo: Atheneu, 2000.

HARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E. Goodman & Gilman: as bases farmacológicas da terapêutica. 9.

ed. México: McGraw Hill, 1996.

MARCONDES, E. Pediatria básica. São Paulo: Sarvier, 1994.

MARTINS, M. A. et al. Clinica medica USP. São Paulo: Manole, 2009. v. 4: Doenças do aparelho

digestivo, nutrição e doenças nutricionais.

MOORE, K. L. Anatomia orientada para clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992.

ROBBINS, S. L.; COTRAN, R.; KUMAR, V. Patologia estrutural e funcional. 5. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

SABISTON JR., D. V. Tratado de cirurgia. Rio de Janeiro: Interamericana, 2013.

dor abdominal, diarrÉia, vÔmitos, e icterÍcia - a escs · palestra: hepatites virais agudas e...

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