Dorsalis Pedis, Tarsal y Circulación de la Arteria Plantar

Frank B. Pomposelli y Bernadette Aulivola

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción arterial de las arterias del tobillo distal y del pie se ha vuelto común en aquellos pacientes con enfermedad oclusiva de los vasos infrapoplíteos, excluyendo el bypass a un vaso proximal. El Ibis es especialmente el caso en pacientes con diabetes mellitus que presentan pie isquémico Lesiones debido a un patrón característico de enfermedad oclusiva, donde las arterias tibial y peroneal están ocluidas pero los vasos de los pies. Espe- cialmente la arteria dorsalis pedis. Siguen siendo patentes (Fig. 1). En nuestra experiencia temprana. Extendiéndose los injertos de derivación de la vena a la arteria dorsal del pedículo (bypass DP) cuando ningún otro vaso fue patentado expandió nuestra capacidad de salvar los miembros en pacientes que, en otro caso, hubieran requerido

amputación. Nuestros resultados iniciales con estos pacientes fueron impresionantes, ya que normalizamos nuestra técnica y comenzamos a realizar el bypass de DP en pacientes en preferencia a otras arterias más proximales. También se encontró que el bypass de pedal podría ser realizado de forma segura en pacientes que presentaban infección de pie y la isquemia y funcionó bien para la curación de las úlceras del talón. En la era anterior a la aplicación generalizada de la terapia endovascular para la isquemia de los miembros. El bypass del pedal incluyó el 30% de todos los bypass de la extremidad del salvamento hechos en nuestra práctica. Que se compone de una gran proporción de pacientes diabéticos debido a nuestra antigua afiliación con el Joslin Diabetes Center. Como es el caso en otros dominios vasculares. Opciones endovasculares para el tratamiento de la enfermedad oclusiva del vaso tibial han sido

Investigado e informado en los últimos años. Nuestra propia experiencia con angloplastia infrapoplítea y stenting selectivo en 176llmbs durante un período de 3 años reveló que este tratamiento es técnicamente factible. Y una opción razonable para la revascularización del pie isquémico en muchos pacientes. Sin embargo, el éxito técnico disminuyó con la severidad progresiva de la clasificación de la asociación interatendida (TASC) {Tabla 1). El éxito técnico fue del 93% en general, pero disminuyó desde el 100% en TASCA. B. y C a 75% en lesiones TASC D. Las tasas de permeabilidad de la angioplastia infrapoplítea a 1 y 2 años fueron inferiores a las observadas en la población de derivación quirúrgica. Y presumiblemente disminuiría aún más con una mayor duración del seguimiento. La extensa enfermedad oclusiva tibial ha demostrado

Ser el patrón más común encontrado. Subrayando la importancia continua de la derivación distal ememe a las arterias del pie en el rescate de miembros para la isquemia del pie en estos

TASC: Estenosis de las lesiones <1 emloug TASC B: Estenosis focales de Mulliple <1 em largo o 1 o 2 estenosis <1 em lnvoMog lrlfurcaUon TASC C: Estenosis de 1 a 4 cm de largo: occlusión de 1 a 2 metros de largo o de estrobo exte- rizal lllYoMog la lrlfurcaUon TASC D: Occluaion> 2 em long o difl'uBien diaeued

Paseo

Pacientes. El capítulo de Ibis describirá nuestra evaluación y enfoque de la derivación arterial a nivel de pie para el rescate de miembros. : E · PRESENTACIÓN CLÍNICA La insuficiencia arterial puede presentar un espectro de signos y síntomas clínicos. En algunos pacientes, la insuficiencia arterial puede ser completamente asintomática, diagnosticada sólo con los pulsos de pie no palpables. A medida que la insuficiencia arterial crónica empeora progresivamente. Los pacientes pueden presentar síntomas de claudicación intermitente, que se manifiesta típicamente como cólicos o cansancio en los terneros al caminar. Aliviado por el descanso. Los síntomas más severos de la insuficiencia arterial se clasifican como isquemia crítica del miembro. Que puede presentarse como dolor de reposo isquémico o pérdida de tejido. Las lesiones tisulares representan la manifestación más grave si se produce isquemia crítica del miembro y pueden presentarse como

Ulceración no cicatrizante o gangrena. El capítulo de Ibis se centra en la revascularización en pacientes que presentan una isquemia crítica de extremidades. A menudo, en la población diabética, se observa isquemia crítica de extremidades en pacientes sin antecedentes discemables de claudicación previa. "Ibis ilustra que el desarrollo de la isquemia severa crítica del miembro no siempre sigue una progresión ordenada a través de cada etapa de la severidad de la isquemia.

SELECCIÓN DEL PACIENTE

El bypass arterial de nivel de pie está reservado para pacientes con síntomas isquémicos amenazadores de extremidades incluyendo dolor de reposo. Úlceras no cicatrizantes. gangrena. O mala curación de las amputaciones del dedo del pie o de otra cirugía del pie. Estos procedimientos de revascularización no son apropiados para el tratamiento de la claudicación intermitente. De hecho. La claudicación es raramente mejorada por el bypass de nivel de pedal. Ya que las arterias de El ternero está ocluido y rara vez perfundido adecuadamente a través de la circulación del pedal. Pacientes con pérdida extensa de tejido. En los que se considera la revascularización de las extremidades inferiores. Pueden ser evaluados por un podólogo para confirmar las opciones para la recuperación del pie antes de la operación. Si la progresión de la ulceración o gangrena impide el rescate del pie. Revascula: la rización puede estar contraindicada. Ya que el paciente puede ser mejor servido con amputación principal primaria. Es importante tener en cuenta que la recuperación del pie depende no sólo de la adecuada perfusión arterial. Sino también en el apoyo nutricional adecuado y el tratamiento de la infección concomitante del pie con antibióticos y la posible incisión y drenaje. El salvamento del pie también, a veces. Requiere un dedo. rayo. U otras amputaciones menores del pie para lograr el control y la curación de la infección :. La confirmación de un vaso sanguíneo de derivación arterial es un prerrequisito para planificar el bypass inframalleolar. 'Ibis generalmente se logra mediante la realización de estudios de imagen preoperatoria del sistema arterial de las extremidades inferiores. En casos muy raros, cuando no se identifica una arteria objetivo de derivación adecuada. El paciente puede no ser un candidato adecuado

~~ PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Exhaustivo. La angiografía de sustracción digital intraarterial de alta calidad (DSA) es un componente clave en la planificación de la DP o de otros bypass vasculares lnfnunaleolares (Fig. 1). La evaluación apropiada de la circulación de las extremidades inferiores incluye

imágenes de todo el arte de las arterias renales a la base de los dedos de los pies en todos los pacientes con isquemia crítica de extremidades. La imagen apropiada de los vasos del pie requiere vistas anteroposteriores y laterales magnificadas para apreciar completamente la calidad del DP. Tarsal Y las arterias plantares para evaluar su uso potencial como buques objetivo. La angiografía por resonancia magnética (ARM) se utiliza con poca frecuencia en nuestra práctica. Y generalmente se reserva para aquellos pacientes que no pueden someterse a DSA. Algunos debido a graves alergias de contraste. Algunos datos sugieren que los vasos ocultos de pie en DSA pueden ser desenmascarados. Con MRA. Resultando en el bypass exitoso a estos buques. La exploración operatoria "ciega" también se puede realizar en el caso de la footarteriea no visible en DSA en los casos en que se sospecha la permeabilidad sobre la base de una señal Doppler audible. Aunque esto rara vez se requiere debido a las capacidades de imagen precisa de módem DSA. La naturaleza menos invasiva del ARM hace que sea una opción más atractiva en ciertos pacientes. En el pasado. MRA se consideró una opción más segura que DSA para la imagen arterial en el paciente con insuficiencia renal crónica dada

Capítulo 230; Dorsalis Pedis, Tarsal y Circulación de la Arteria Plantar 2299

El riesgo de neoplasia inducida por contraste yodado con DSA. Howewr :. Datos más recientes sugieren que la fibrosis sistémica nefrogénica inducida por gadoUnium y la insuficiencia renal aguda son más comunes de lo que se ha observado anteriormente. Casi todos los pacientes en nuestra práctica se someten a imágenes intra-arterial DSA antes de la cirugía de bypass de la extremidad inferior. Dado que muchos pacientes con enfermedad oclusiva de la arteria tibial tienen diabetes e insuficiencia renal crónica, se debe tener cuidado para realizar la imaginología arterial en la WWJ más segura posible. "Ibis a menudo implica tomar medidas de precaución antes de imágenes DSA. En pacientes con un nivel de creatinina de ~ 1,5 mg / dL o una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <30 ml / min / 1,73 m2, correspondiente a la enfermedad renal crónica en estadio 4 ó 5. Premedicación con N-acetilcisteína, hidratación intravenosa. Y la infusión de bicarbonato sódico debe ser considerado. Nuestro protocolo de premedicación con N-acetilcisteína incluye una dosis oral de 600 mg de una solución al 20% administrada dos veces al día el día antes y el día del procedimiento. Se ha demostrado que la infiltración de bicarbonato de sodio tiene un efecto protector más significativo contra la nefropatía inducida por contraste que el protocolo de infusión de bicarbonato sódico de cloruro de sodio utiliza un bicarbonato de sodio ISO mEq / L en solución D5 W administrada como un bolo de 3 ml / K "g / h durante 1 hora antes del procedimiento y 1 mL / kg / h durante 6 horas después del procedimiento.

La decisión de realizar el bypass inframalleolar se hace sobre la base de varios factores anatómicos y cínicos importantes. El objetivo de restablecer un pulso palpable del pie cuando es posible en pacientes con diabetes y pérdida de tejido se basa en nuestra observación de que este punto final más confiablemente conduce a la curación y el rescate del pie en el establecimiento de la biología comprometida del pie diabético isquémico. Si una arteria más proximal no puede alcanzar ese objetivo. Preferente: la derivación lal a la arteria DP debe ser considerada. En situaciones de dolor de reposo isquémico sin pérdida de tejido. La arteria DP debe ser elegida como el vaso diana de salida cuando es el recipiente de mejor calidad para bypass o el único recipiente de salida disponible según se determina en la evaluación DSA. En circunstancias en las que un vaso de salida más proximal restauraría un pulso palpable del pie

y la pérdida de tejido es la indicación. DP bypass no es necesariamente el procedimiento de elección. En casos de pérdida de tejido o gangrena. Sin embargo, a menudo se elige el bypass DP con preferencia a una arteria peronea patentada. Dada la facilidad técnica de esta configuración de bypass. Sin embargo. Cuando se evalúa que la arteria peroneal es un vaso diana superior a la arteria DP en DSA. O cuando la longitud de

El conducto de vena autógena disponible es inadecuado para el bypass a la arteria DP. Se realiza la derivación peroneal. En casos de infección grave del pie dorsal. O cuando la indicación para la reconstrucción arterial es la claudicación sola. El bypass DP no se realiza preferentemente. El bypass a las arterias tarsales o plantares es más frecuente y generalmente se conserva en los casos en que la arteria DP no es una opción viable para el bypass. : 1 Muchas extremidades que requieren DP, tarsal. O revascularización de la arteria plantar tienen una revascularización previa de la extremidad ipsilateral. En nuestra propia colección publicada de 98 bypass tarsal o plantar durante un período de 13 años. Aproximadamente 1896 habían sufrido procedimientos de bypass previos y el 5% habían sido sometidos a un bypass DP previo en la ememidad ipsilateral. La indicación más frecuente de derivación en estos pacientes fue la pérdida de tejido presente en el 95%, con dolor de reposo isquémico en un 3% adicional y caída del injerto en el 2%. Todos los casos de bypass de la arteria tarsal o de la arteria plantar no tenían ningún otro objetivo razonable de flujo de derivación. Pulgada de la arteria DP. Además de la imagen DSA de la extremidad afectada. Plann.lng preoperatorio incluye duplex de rutina. Vena para la evaluación del conducto venoso más adecuado para el uso de injerto de bypass. En algunos casos. La posibilidad de conducto de vena autógena puede alterar la planificación anatómica para derivaciones de nivel inframoleolar. En nuestra experiencia, los pacientes que se presentan para inframal.leolar arterial. Reconstrucción han sido sometidos a revascularización ipsilateral de las extremidades inferiores en aproximadamente un 18% de los casos y un bypass coronario en un poco más del 20% de los casos. Dado su historial anterior de otros procedimientos de revascularización, la vena safena magna ipsilateral, el conducto de elección, no siempre está disponible para su uso. Nuestro protocolo de cartografía venosa preoperatoria incluye la evaluación de las venas safenas mayores y leaserales. Cuando se indique. Evaluación de las venas basálicas y cefálicas de las extremidades superiores. Cuando la vena safena magna ipsilateral no está disponible para su uso. Contralateral mayor safena o vena brazo puede ser utilizado como conducto de derivación. La cartografía venosa proporciona información crucial sobre el posible conducto venoso. Incluyendo el diámetro de la vena y la presencia de trombosis venosa o esclerosis. El diámetro de la vena de> 2 mm es deseable para el conducto adecuado. Especialmente en las venas de las extremidades superiores. Que típicamente han sufrido perforaciones múltiples para drenajes sanguíneos o líneas intravenosas. La cartografía venosa preoperatoria proporciona información crítica sobre la condición de la vena. En pacientes con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis. Vena del brazo generalmente no se considera como un conducto opción. La cartografía venosa también se puede usar para planificar la construcción de conductos de vena compuesta para producir una longitud total adecuada para puentear entre los vasos de entrada y de salida.

4o7) TÉCNICA QUIRÚRGICA

Derivación de la arteria Dorsalis Pedis

La estrategia general del bypass DP está diseñada para simplificar el procedimiento y minimizar el uso de material de prótesis protésica. Los principios clave incluyen el uso de sitios de arteria de entrada distal y cortocircuitos. Trasladado Injertos de vena safena mayor, siempre que sea posible. Se ha demostrado que los injertos de vena corta con flujo distal resultan en un salvamento aceptable de las extremidades, incluso frente a una pobre escorrentía arterial y una alta resistencia al flujo. En casos raros de suficiencia o permeabilidad dudosa de una arteria inframalleolar para el flujo de salida de bypass, la exploración de la arteria tat: get se puede realizar primero de manera que una disección extensa no se lleve a cabo sólo para darse cuenta de que el vaso de salida es inadecuado. Los procedimientos de derivación procedentes del nivel femoral con una vena safena intacta son adecuados para el uso de la técnica in situ con angioscopia para la lisis valvular bajo visualización directa. Los afluentes de vena se ligan con sutura de seda. Se confirma la longitud de la vena safena necesaria. La unión safenofemoral se divide y el muñón de la vena femoral se ata con una ligadura de sutura de seda. La vena safena se divide distalmente en el lugar apropiado. El uso de un angioscopio con un sistema de irrigación de la bomba provoca la lisis de la válvula y

angloscopio

UN

Permite una evaluación completa del conducto venoso para las bandas o estenosis. El angi-scope se inserta en el extremo proximal del injerto venoso y se inserta un volumen flexible largo desde el extremo distal para la lisis viva y la inspección del injerto venoso antes de realizar las anastomosis (figura 2). Se ha demostrado que el uso del sistema de irrigación con bomba disminuye la cantidad de cristaloide infundido al tiempo que ayuda en la claridad del examen angioscópico. Cuando se utiliza un conducto de vena transpuesto. La vena se puede cosechar y la angloscopia y la lisis de la válvula se pueden realizar en una mesa lateral antes de realizar las anastomosis. Cuando la vena safena superior no está disponible. inutilizable. O de longitud inadecuada. Se prefiere la vena adrenal distal, siempre que la pierna contralateral tenga una arteria normal o casi normal. circulación. Cuando existe isquemia contralateral. La vena del brazo es la fuente preferida de conducto alternativo. Cuando la vena del brazo no está disponible, se puede usar la vena safena menor si se piensa que la calavera y la calidad son adecuadas. También pueden usarse injertos compuestos compuestos de múltiples segmentos de vena. Pero sólo se requieren en ocasiones. La calidad de los conductos de vena compuesta y de los brazos debe evaluarse con angloscopia.

El conducto venoso puede utilizarse de forma inversa. No revuelto o in situ. Aunque la preferencia por el conducto in situ existe para las derivaciones con afluencia en el nivel femoral. Para el conducto venoso translocado. La técnica de la vena invertida se utiliza si la vena distal es de mayor calibre; De lo contrario la vena se posiciona en la orientación no revuelta después de la lisis de la válvula. La importancia de usar el vaso lnHow más distal es especialmente destacada en casos de venas limitadas.

En estos casos, se debe hacer todo lo posible para liberar el injerto desde un sitio distal de lnHow, incluso en presencia de una arteria femoral superficial enferma (SFA). Siempre y cuando no se considere que la extensión de la enfermedad a este nivel sea hemodinámicamente significativa. Las estenosis de> 50% de diámetro luminal se consideran

hemodinámicamente significativas. Cuando una enfermedad SFA significativa impide este enfoque. Puede ser indicada una derivación femoral a poplítea simultánea con un injerto protésico y una derivación poplítea a DP con vena si es anatómicamente factible • Alternativamente, en casos seleccionados. Se puede utilizar un enfoque endovascular para tratar áreas más proximales de estenosis en conjunción con un vaso de entrada más distal usado para el bypass de nivel de pie. La angioplastia con o sin stellling para el tratamiento de áreas de estenosis en los vasos iliofemorales puede ser realizada durante el DSA preoperatorio o en el mismo lugar que el procedimiento de bypass. La toma de decisiones sobre el bypass estructural versus la intervención endovascular para las lesiones iliofemorales concomitantes es un tema a su alcance y no será cubierto en detalle aquí. La arteria DP a un nivel justo distal a los extremos de los maléolos se localiza generalmente en el lado lateral del tendón mens o hallucislongus (Fig. 3). La exposición de esta arteria se realiza con una incisión longitudinal directamente sobre la señal Doppler de la arteria en la parte dorsal. Ocasionalmente, la arteria puede localizarse más lateralmente, subrayando la importancia de un examen cuidadoso de la DSA preoperatoria y el uso de Doppler para localizar con precisión la Antes de realizar la incisión. La disección se realiza a través del retináculo del extensor. Bajo el cual se encuentra la arteria DP. El DP La arteria da lugar a la arteria tarsal lateral proximalmente y bifurca más distalmente. A nivel del primer metatarsiano proximal. En este nivel, el DP se ramifica en la arteria plantar profunda y: primera arteria metatarsiana dorsal. En la mayoría de los casos. La arteria DP es susceptible de puentear el injerto entre estos dos puntos de ramificación. Un diámetro luminal interno de> 1 mm es óptimo. La arteria dorsal del pedículo puede ser controlada con un ojo coronario intraluminal en lugar de pinzas vasculares o bucles de vasos o mediante el uso de un torniquete estéril colocado en la zona distal. El uso de bucles de vasos o abrazaderas vasculares para el control del vaso calcificado del pie puede causar lesiones por aplastamiento que pueden ser perjudiciales para el flujo de salida del injerto de bypass. La anastomosis distal se completa típicamente con una sutura de polipropileno monofilamento 6-0 ó 7-0 en una pequeña aguja de corte cardiovascular. El manejo de la calcificación circunferencial extensa se ha descrito con una técnica de fractura. Pero encontramos que esto generalmente no es necesario con el uso de pequeñas agujas de corte, las cuales perforan a través de la pared calcinada del vaso. Cuando se utiliza un injerto de vena in situ .. se túnel en un ángulo suave entre el sa

Cosecha de la vena fenosa incl.sl.on y el pamllel. Más lateralmente localizado .. incisión dorsal del pie utilizada para exponer la arteria DP. Nunca directamente debajo del puente de piel resultante (Fig. 4). La colocación directamente debajo del puente cutáneo puede predisponer el área a la necrosis cutánea y las complicaciones posteriores de la herida en la anastomosis distal del injerto de bypass. ( ') Las heridas del pie generalmente se cierran principalmente sin el uso del avance o de la rotación. Flaps, pero debe ser meticuloso, evitando tensiones indebidas. El cierre de estas capas se realiza mejor usando una sola capa de náilon interrumpible o subcutánea absorbible a4-0. Si la exposición del vaso de pie se realiza en el procedimiento, esta herida puede ser diBicult para cerrar al final del caso, si el edema del pie se acumula durante el interin. Por esta razón, la exposición a la arteria de los pies debe realizarse bien después de la exposición arterial con una sola grapa de la piel, de modo que los bordes de la piel no se retraigan de cada uno de ellos. Que puede hacer que el cierre sin

tensión sea un reto. La realización de la arteriografía rara vez es necesaria. Doppler continuo de la onda del injerto de bypass y del recipiente de salida es

Asociado con la elección del conducto pobre. Que creemos que es mejor evitar con el uso de angi.oscopy en la preparación de la victoria.

Bypass de la arteria tarsal

La rama tarsal lateral de la arteria DP suele originarse en el nivel del hueso navicular, mientras que su longitud se desplaza lateralmente hacia el quinto hueso metatarsiano. La exposición de la rama tarsal lateral es facilitada por la localización de Doppler y la disección de la arteria DP primero. como se describió anteriormente. La arteria DP se sigue distalmente para exponer la rama tarsal lateral. El músculo exten- sor del músculo del estómago puede ser parcialmente tratado para ayudar a la exposición. El tendón del extensor dlgitorum.longus puede ser retmcted o; Si es necesario, transectada La técnica de anastomosis de bypass distal es la misma que con el bypass DP.

Bypass de la arteria plantar

El bypass a la arteria plantar a menudo plantea el mismo desafío técnico que el bypass DP, con luz arterial pequeña y calcificación significativa en la pared. Las preocupaciones técnicas asociadas con el bypass plantar son bastante similares a las que son importantes en el bypass a los vasos infrapoplíteos mayores y se han descrito previamente. El diámetro luminal óptimo del vaso de salida es de 1 mm o mayor. Las arterias plantares surgen de la arteria tibial posterior y la arteria plantar lateral continúa formando el arco plantar principal. La rama plantar lateral generalmente mide un diámetro mayor que la rama medial. En casos de oclusión de rama lateral. sin embargo. La rama medial puede enlqe, ofreciendo una opción para bypass outHow así. El posicionamiento operativo óptimo incluye la rodilla girada externamente con el pie pronado y una toalla enrollada bajo el maléolo lateral. El abordaje operatorio incluye una incisión justo posterior al maléolo medial, exponiendo primero la arteria tibial distal posterior. Su arteria es seguida distalmente y la incisión se extiende sobre la planta del pie. La exposición inicial de la arteria tibial posterior retromaleolar facilita la localización de sus ramas distales, que tienden a ser pequeñas y localizadas profundamente en la planta del pie. Haciendo la disección primaria de las ramas más difícil técnicamente. Una vez que la disección abarca la bifurcación de la arteria tibial posterior, las ramas plantares laterales y mediales pueden distinguirse entre sí por su posición relativa. Ya que la rama lateral está situada inferiormente cuando el pie está en una posición girada externamente sobre la mesa de operaciones. Derivación

La anastomosis se puede realizar utilizando la arteria plantar lateral completamente. O la bifurcación de los vasos plantares. En casos de oclusión lateral de la arteria plantar. Bypass a la arteria plantar medial es también una opción de bypass factible. Aunque esto raramente es el caso.

.. POSTOPERATIVO: GESTION DE J

Los principales componentes del manejo postoperatorio de DP. Tarsal y la derivación de la arteria plantar son el cuidado de la herida quirúrgica. Rehabilitación física. Y la vigilancia del

injerto. En adición. Cualquier ulceración de los pies o sitios de amputación menores deben ser atendidos apropiadamente. Las heridas quirúrgicas se mantienen limpias y secas. La extremidad se mantiene en una envoltura de compresión elástica del pie proximalmente para prevenir el edema. Las grapas y suturas se eliminan después de al menos 2 semanas de cicatrización. A veces más si se indica. Especlally cuando el edema está presente. La rehabilitación física se instituye dentro de 2 a 4 días de la revascularización. Con cuidado para evitar que los periodos prolongados de la extremidad estén en la posición dependiente para evitar el edema. Dada la localización superficial de la anastomosis distal en el bypass DP. Las pulsaciones del injerto son bastante fáciles de detectar. La descarga previa de tD del hospital. Los pacientes son instruidos en monitorear el pulso del injerto por palpación sobre el dorso del pie. La vigilancia de injerto se realiza en rutinas de rutina, típicamente en I. 3. 6.12. ES. Y 24 meses. Y anualmente después. Si en el dúplex de seguimiento. Se sospecha una inestabilidad significativa (> 50% de diámetro). Se debe realizar imágenes más detalladas como DSA. En interés de prolongar la permeabilidad del injerto. estafa

La estenosis firme debe ser intermediada mediante una angioplastia con balón o una revisión quirúrgica con prontitud. COMPLICACIONES Muchas complicaciones de la herida se originan como resultado del edema de pierna significativo que casi siempre ocurre después de la cirugía después del bypass a vasos inframalleolares. Un componente crucial del manejo inicial de la extremidad está dirigido a la reducción del edema postoperatorio con el objetivo de evitar complicaciones de la UDD). Los pacientes deben estar restringidos de soportar peso en el pie durante 2 a 4 días o más, dependiendo del progreso de la cicatrización de la herida ganglionar y la localización de otras úlceras en el pie. La ambulancia se reanuda gradualmente y puede requerir el uso de apoyo parcial en muletas o andador y el uso de sandalias postoperatorias abiertas hasta que el pie se cure bien. La pierna debe ser elevada con frecuencia y envuelta en una venda elástica sobre las primeras Semanas para reducir el edema. A pesar de tomar estas medidas. Algunas heridas de pies y piernas pueden tener dificultades con la curación. La pequeña dehiscencia de la piel alejada del injerto es común y generalmente responde a medidas conservadoras. Tales como el cuidado local del cmssing. Desbridamiento Compresión elástica. Y restricción de peso. Los casos de heridas más graves pueden producir infección por injerto con la exposición a injertos y pueden requerir tratamiento más complejo. Tales como transferencia de tejido libre miocutánea :. Revisión de injerto de bypass. O injerto de piel. Trombosis del injerto. sangría. Y la infección es rara. Pero las complicaciones bien descritas del bypass infra -malleolar y el reconocimiento temprano de tales eventos son cruciales para su tratamiento.

RESULTADOS

Derivación de la arteria Dorsalis Pedis

Nuestra serie de bypass de L032 DP comprende la mayor recolección de dichos pacientes informados a b. fecha. La mortalidad perioperatoria asociada con el bypass de DP fue <I%. Injerto: dentro. 30 ( 'l días fue de 4,2%, la momenta cardíaca aparentemente aparente se produjo en sólo el 3% de las infecciones post-operativas de la herida ocurrida en 296 de las extremidades.La reoperación temprana para la trombosis del injerto, la hemorragia postoperatoria o la infección fue : Requerida en el 6,6%, la permeabilidad primaria, la

permeabilidad secundaria y el rescate de las extremidades fueron 56,8%, 62,7% y 78,2% respectivamente, a los 5 años y 37,7%, 41,7% y 57,7%, respectivamente, a los 10 años. Las tasas de supervivencia de los pacientes fueron 48,6% y 23,896 a los 5 y 10 años, respectivamente, y no difirieron significativamente entre los hombres y las mujeres La tasa de permeabilidad primaria del injerto fue de 46,496 para las mujeres versus 6,1% A los 5 años (P <0,009) Los pacientes diabéticos demostraron una permeabilidad secundaria superior de 1'8le8 a los 5 años Los injertos de vena safena mejoraron que todos los otros conductos con una tasa de permeabilidad secundaria del 67% versus 46,3% a los 5 años (P < 0,0001) (Flg.7) Las series más pequeñas han informado tasas variables de permeabilidad del injerto para el bypass de pedal. Con una primera serie de 73 casos que documentan una permeabilidad primaria de 59.296 a los 2 años. Otra serie de 41 pacientes en pacientes con insuficiencia renal terminal y con derivación DP documentó una tasa de permeabilidad primaria asistida de 6296 a los dos a los dos años. 'La serie de Ibis informó un triste. Índice de rescate de miembros de 5696 y 5096 a 1 y 2 años. Respectivamente .. y señaló que 4496 de las extremidades amputadas tenían injertos de bypass en funcionamiento en el momento de la amputación. En particular, la gangrena del talón fue un predictor de resultado negativo. Incluyendo la pérdida de la extremidad. Un hallazgo refutado por nuestra serie documentando la ayuda en la curación de las úlceras del talón después del bypass DP. Se han observado resultados mejorados en series más recientes, como por ejemplo, 49 píldoras DP con tasas de patencia primaria y rescate de 8996 y 87% a los 2 años. respectivamente. En una serie de pacientes en los que existían opciones de bypass peroneal o de DP. Los resultados para la permeabilidad del injerto, el rescate de las extremidades y las complicaciones de la herida fueron similares. Esta serie demostró una permeabilidad secundaria de 67% para la DP y 7896 para las derivaciones peroneales a los 5 años. Umb salvage fue 8696 para DP y 93% para byone peroneal, cayendo para demostrar la significación estadística. En los pacientes donde existe una opción entre estos vasos. La selección puede depender de la disponibilidad del conducto o de la presencia de infecciones adyacentes en los tejidos blandos.

Tarsal y derivación de la arteria plantar

En casos que requieren bypass a las arterias tarsal o plantar debido a la falta de capacidad de un DP o de un objetivo más proximal. Se han observado tasas de permeabilidad comparables a las observadas en el bypass DP. La mayoría de los informes documentan <596 de todas las reconstrucciones arteriales de los vasos sanguíneos. Nuestra propia experiencia publicada con 98 procedimientos de bypass plantar y tarsal realizados durante un período de 13 años reveló una tasa de mortalidad perioperatoria de 196. La permeabilidad primaria a 1 y 5 años fue 67% y 4196, mientras que la patencia secundaria fue de 7096 y 5096 respectivamente . El fracaso del injerto en 30 días fue de 1196, en comparación con 4.296 en nuestra población de bypass de DP. Recuperación de miembros En este grupo se aproximaron 7596 y 6996 a 1 y 5 años, respectivamente. Como se ha demostrado en nuestra gran serie de casos de bypass DP, el uso de conducto de vena safena se asoció con una tasa de permeabilidad significativamente mayor de 1 año de 8396 frente a 4796 para todos los otros conductos. Una serie documentó una tasa de permeabilidad primaria de 7296 a 2 años para 22 derivaciones de la derivación de pedal en pacientes sin un objetivo de derivación DP adecuado. Un informe similar de 24 casos comparó los resultados del bypass de la derivación del pedal con el del bypass perimallolar dentro de la misma institución y no encontró diferencias significativas en la permeabilidad del injerto o en

el salvamento del Umb. Además, las entradas de rodilla por encima de la rodilla no tuvieron impacto

Sobre el resultado. Una de las series más grandes de bypasses a la arteria plantar lateral consiste en 20 tales injertos de bypass. El seguimiento produjo una tasa de permeabilidad primaria del 73% a los 2 años. Se observó que la incidencia de diabetes y la presencia de lesiones gangrena- das con sepsis en esta serie eran el doble de la de la población general de derivación infrainfecciosa.

CONCLUSIÓN La derivación a los vasos del pie para la isquemia crítica del pie es un procedimiento seguro, eficaz y duradero. En muchos pacientes. Bypass a la DP, tarsal. O plantar ofrece una alternativa razonable a la amputación de miembros. La permeabilidad del injerto y las tasas de recuperación de extremidades son similares a las observadas con reconstrucciones arteriales infraangulares más proximales. Los resultados óptimos se obtienen con el uso de vena safena autógena, con excelente durabilidad y permeabilidad por> 10 años en algunos pacientes. La distribución típica de la aterosclerosis observada en la población de pacientes diabéticos afecta principalmente a las arterias tibial y peroneal, ahorrando a menudo los vasos inframalleolares. Por lo tanto, el bypass a los vasos del pie es bien adaptado al tratamiento de la isquemia del pie En esta población. Para muchos pacientes, la arteria DP puede ser la única arteria objetivo de flujo exte- rior que puede ser sometida a bypass y siempre debe incluirse en el arteriograma preoperatorio. El bypass de la arteria tarsal y la arteria plantar deben considerarse

Cuando la arteria DP está ocluida. Aunque los resultados son inferiores a la derivación DP, son ciertamente razonables ya menudo preferibles a la perfusión de una amputación primaria principal sin un intento de derivación de recuperación de extremidades. En nuestra práctica, el bypass DP parece ser el principal factor que resulta en una disminución en el número de amputaciones mayores y menores realizadas para el tratamiento de la isquemia durante un período de seguimiento del primer trimestre. La ventaja del bypass inframalleolar parece intuitiva en que la restauración de la perfusión arterial al pie diabético isquémico es directa. En estrecha proximidad a la lesión isquémica. Y no depende de ramas terminales o colaterales. Más importante aún, cuando se da igual consideración a popliteal o crural: ¿Cómo los objetivos, bypass DP añade otra opción de bypass potencial, lo que resulta en la capacidad para realizar una arteria preservar la reconstrucción arterial en un grupo de pacientes previamente tteated sólo con amputación. Durante los últimos años, se ha obtenido más información sobre los resultados de la intervención endovascular para la disfunción oclusiva de los vasos tibiales. Sin embargo, el bypass suqpcal sigue siendo la opción de revascularización primaria en pacientes con enfermedad oclusiva de vaso tibial de segmento largo en el establecimiento de isquemia crítica de extremidades. Angl.oplasty de los vasos infrapopliteal proporciona una opción de tteatment razonable. Especialmente en pacientes en los que la revascularización quirúrgica no es una opción dada comorbilidades graves o la ausencia de un conducto razonable para el uso de bypass. . La angioplastia puede ofrecer una alternativa a la amputación primaria en este subconjunto de pacientes. Inframalleolar bypass continuará siendo un pilar en nuestro tteatment de pie isquémico salvamento en pacientes con diabetes mellitus. El bypass a los vasos DP, tarsales y plantares debe estar en el armamento de todos los

vasculares lllll'geOD8 cuidando a los pacientes con diabetes mellitus e isquemia avanzada del miembro.

Grupo de Dr .. Pompeselli en BostoD. A través de su relación de larga data con el Centro de Diabetes Jolllin. Tiene la mayor experiencia en los Estados Unidos para el miembro y alvv.ge para preservar el pie diabético. • Definición precisa de los patrones de displasia vascular oclusiva periférica En patlenbl devastada por la diabetes. De su descripción se desprende claramente que el dDnalls pedl8 es un objetivo de salida distal preferido, incluso en el caso de las úlceras del talón. Lo que también se desprende de la lectura de este capítulo es que hay una buena cantidad de creatividad para identificar los conductos y los flujos de entrada cuando se realizan subprocesos en el complejo patienbl. Yo podría predecir que, con el acmmt de las terapias endovasculares modernas, la práctica de la gestión de estos patienbl puede haber cambiado. Si bien está claro que la terapia endováiculiana en las arterias tibiales 18 Inferior a la UJacs y femoral8, no ha mantenido al amante endovascular de angloplaetyin & stentlng. Md cryoplaetylng tibial arterle •, rutinariamente. Tal vez la mayor ventaja que la terapia endovácula tiene sobre los bytes tradicionales 18 que uno puede interferir con frecuencia en la artritis tibial múltiple, mientras que se realiza tradicionalmente a un objetivo de salida distal. Sería interesante hacer un seguimiento. Cómo los autores han cambiado su propia práctica con el tiempo. Un reflejo de cómo cambió el campo hae. En cuanto a la evolución de la terapia endovaginal, es dudoso que pueda llegar a un equilibrio clínico con un distal bypaM. En una serie de rescate de extremidades En diabéticos y en vez de que la evaluación de este hecho se realice raramente como patlenbl quiere menos Incluso si el resultado es Inferior.