Collge des Enseignants de Pneumologie - version du 12 septembre 2011

Un homme de 50 ans, est recueilli sur la voie publique par les pompiers la chemise et le pantalon couverts de sang. Aux urgences, vous notez que le patient est en mauvais tat gnral. Il vous dit avoir maigri de 10 kg au cours des derniers trois mois et se plaint de sueurs nocturnes. Il tousse et crache un peu de sang quasiment tous les jours depuis 2 mois. Il fume prs de deux paquets par jour depuis lge de 20 ans et vous dit avoir t trait pour de lemphysme . Il a perdu son travail (ouvrier agricole) il y a 6 ans car il tait trop essouffl et en dpression . Il na plus de couverture sociale et il est hberg dans diffrentes familles daccueil depuis deux ans. A lexamen vous notez une frquence respiratoire 22/min, une pression artrielle 100/60 mmHg, des pulsations 120/min, une SpO2 89% et une temprature 37.9C. Pendant que vous lexaminez il met deux reprises des expectorations de sang rouge vif.

Le bilan biologique montre Hb 12.1g/dl, VGM 102, plaquettes 150 G/l, GB 15G/l avec 90% PNN, CRP 50mg/l, alcoolmie 1.5g/l, ASAT 35 U/l, ALAT 59 U/l (N 3-36 U/l)

1. Pourquoi qualifieriez-vous cette hmoptysie de grave ?

2. Quelles sont les principales hypothses diagnostiques et laquelle vous semble la plus probable ? Justifiez

3. Quel examen para-clinique de 1re intention a-t-il le plus de chances de confirmer votre principale hypothse diagnostique ?

4. Par rapport la radiographie de thorax, quelles informations supplmentaires apporterait la tomodensitomtrie thoracique dans le cas prsent ?

5. Lhmoptysie va en saggravant, de quels lments doit disposer la structure hospitalire vers laquelle vous allez orienter votre patient, pour une prise en charge approprie de ce patient ?

Le patient mis au repos, les hmoptysies se tarissent. Votre principale hypothse diagnostique a t confirme, et vous avez mis en route le traitement appropri de cette affection.

6. Le bilan hpatique J6 retrouve une lvation des ASAT et des ALAT 80 U/l et 79 U/l, modifiez-vous votre traitement ?

7. Mme questions avec des valeurs dASTA et dALAT respectivement 280 U/l et 300 U/l,

8. Le patient rclame une sortie une semaine, et vous demande sil est contagieux, que lui rpondez-vous ? Justifiez

9. Qui seront les personnes vers que sorientera en priorit lenqute mdicosociale ?

10. Avec quelle prise en charge ce patient peut-il avoir accs aux soins (surveillance et traitement de sa maladie) ?

Collge des Enseignants de Pneumologie - version du 12 septembre 2011

Corrig (la pondration sur un total de 100 est donne titre indicatif pour permettre ltudiant de svaluer et ne prjuge en rien de la pondration qui serait retenue par un jury dECN). ZAC = zro la question

Question 1 (sur 10) Cette hmoptysie est grave en raison :

- de son volume [5] (probablement important : chemise et le pantalon couverts de sang) - dune pathologie respiratoire sous-jacente [3] (probable BPCO car tabagisme 80PA, essouffl ltat de

base, dit avoir t trait pour de lemphysme ) - de la prsence de signes de mauvaise tolrance respiratoire [2] (polypne, tachycardie, hypoxmie)

Question 2 (sur 20) Tuberculose [2] = 1re hypothse [2]. Sont en faveur de cette hypothse :

- les signes gnraux : laltration de ltat gnral, les sueurs nocturnes, le fbricule - Le terrain : prcarit [1] - laspect radiologique : association dexcavation (caverne) [2] et dinfiltrats [1] le caractre bilatral [2] et apical [2] des images

- lhmoptysie [1] Pneumonie bactrienne communautaire [2], notamment germes anarobies.

Sont en faveur de cette hypothse : - le terrain - le caractre sub-aigu de la prsentation Sont contre cette hypothse : - le caractre bilatral des images [1]

Cancer [2] bronchique Sont en faveur de cette hypothse : - le terrain - le caractre sub-aigu de la prsentation - les hmoptysies [1] Sont contre cette hypothse : - le caractre bilatral des images [1]

Question 3 (sur 9) Les recherches bactriologiques :

- examen direct [3] la recherche de bacilles acido-alcoolo rsistants [2] - et mise en culture [2] des expectorations [2], mme sanglantes

Question 4 (sur 7) Meilleur visualisation (caractrisation) les images vocatrices de tuberculose :

- Nodules [2] - Excavation (caverne) [2] - Infiltrats [1]

Permet dtablir une cartographie vasculaire des artres bronchiques [1] afin de prvoir une embolisation [1] vise hmostatique Question 5 (sur 10) La structure daccueil doit comporter la fois

- Une unit de ranimation (ou de soins intensifs respiratoires) [3] - Une unit de radiologie interventionnelle [2] pratiquant lembolisation vasculaire [3] des artres

bronchiques - Un chirurgien thoracique [2]

Question 6 (sur 8) Non [4], cette lvation est classique sous traitement anti-tuberculeux. On maintient la surveillance [4] rapproche de la fonction hpatique Question 7 (sur 12) Oui [3]: arrt de lINH [2] et du PZA [2]; Aprs normalisation des enzymes hpatiques [3]

- reprise dINH doses progressives [1] - prolongation de 3 mois de la bithrapie par lINH+RMP [1]

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ZAC si poursuite de lINH ou du PZA Question 8 (sur 8) Non car il est probablement encore contagieux [2] en raison

- de la prsence de lsions excaves [2]; dexpectorations [1] - de la positivit de lexamen direct [1] votre principale hypothse diagnostique a t confirme - de la dure de traitement insuffisante [2] (< 15 jours de traitement plein)

Question 9 (sur 10) Vers les sujets contact troits [3], en pratique toute personne ayant des contacts rapprochs (personnes ayant t distance de conversation [2] (2 3 mtres), Rguliers [3] Pendant la priode de contagiosit, en rgle gnrale 3 mois [2] avant le diagnostic dun cas de tuberculose contagieuse Question 10 CMU [6]