Douleur Post-opératoire

Douleurs péri-opératoire

DR Denise Fabien

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire présente ou

potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion »

sensation

cognitionemotion

pain

L’expérience douloureuse

• La période péri-interventionelle:

o L’annonce de la décision, réaction affectivo-émotionelle patient et entourage: peur de mourir peur d’avoir mal

o L’entrée à l’hôpital

o L’intervention

o Les problèmes financiers

o Le retour à la maison

Douleur péri-opératoire

• Multimodale touche toutes les composantes de la douleur

• Elle est aigue et peut devenir chronique

• Elle est nociceptive et peut devenir mixte et neuropathique

• Il est donc nécessaire de la prévenir, de l’évaluer à tout moment et de la traiter

L’expérience douloureuse

La lésion

• Le message douloureux:

• Il naît dans les terminaisons libres des fibres sensitives au niveau de la lésion

• Il est activé par les substances qui interviennent dans les phénomènes inflammatoires: bradykinine, prostaglandine, substance P, histamine …

La maladie douloureuse péri-opératoire

• Elle est une douleur aigue avec• ses conséquences physiologiques augmentant la

morbidité post-opératoire:– Métabolique– Cardiovasculaire– Hyper coagulation– Détresse respiratoire– Ralentissement du transit– Perturbation cognitive– Modifications neuroendocriniennes– Douleurs chroniques

Douleur péri opératoire II

• L’augmentation du recrutement nociceptif induit par la soupe inflammatoire

• La contracture réflexe douloureuse

• La transvasassions vasculaire causée par les substances sécrétées au niveau médullaire produisant l’œdème

• Créent les phénomènes d’hyperalgésie périphérique et centrale et de l’allodynie

Définitions I

• La DPO est une douleur aigue causée par l’incision chirurgicale majorée par les phénomènes inflammatoires

• C’est une douleur décroissante

• Durée 2 à 3 jours

• Dépend de la chirurgie du patient et de son environnement

• Présence d’une douleur spontanée et d’une contracture réflexe

Définitions

• Hyperalgésie périphérique:

Réaction douloureuse exagérée au stimulus

• Hyperalgésie centrale : intégration centrale médullaire et cérébral par l’intermédiaire des NMDA qui sont des récepteurs activateurs du message douloureux et permet la mémorisation de l’expérience douloureuse et aboutissant à la douleur chronique post-opératoire

• Allodynie: réaction douloureuse à un stimulus n. doul.

Les facteurs liés à la douleur post-opératoire

• Le patientRechercher les facteurs de risque d’hyperalgésie: Age, sexe, comorbidités, chirurgie antérieure, thérapeutique en cours• La chirurgie:L’acte, le siège, la posture, l’incision, la technique l’information des soignants du service• L’anesthésieLa technique, la stratégie thérapeutique l’information des soignants du SSPI

Les moments clés

• L’incision

• L’exploration

• Le réveil SSPI

• Le retour au service

Etapes péri-opératoires

• La PEC de la douleur péri-opératoire est une mobilisation des soignants : anesthésiologistes, chirurgiens, infirmières, soignants, agents

• La première étape commence au niveau de l’annonce du chirurgien et la consultation anesthésique

• Tout devrait être orienté vers la diminution de l’hyperalgésie et de l’inflammation

Préopératoire

• Annonce du chirurgien et consultation anesthésique: Ecoute et information, optimisation

▪ Rechercher les facteurs de risque: - Age, sexe, chirurgie antérieure, et le geste chirurgical

▪ Evaluer le statut émotionnel, écouter ses appréhensions par rapport au geste

▪ Construire et tracer la stratégie thérapeutique

▪ Instructions pour le service: accueil des infirmières

La prémédication

• Tenir compte de la douleur présente et de l’anxiété: sédation et prescription d’un antidouleur après évaluation. Surtout ne pas choisir ce moment pour sevrer

• Prévoir l’hyperalgésie périphérique de l’incision et de l’intubation; AINS, AL

• Réduire le processus inflammatoire AINS

A savoir: l’hyperalgésie périphérique prédit la douleur post-opératoire

L’Incision, L’intubation

• Le temps fort de la douleur aigue avec tous les symptômes accompagnateurs

• Une des composantes du stress chirurgical

▪ Hypersécrétion d’adrénaline

▪ Stimulation parasympathique

▪ Augmentation de la consommation d’oxygène

▪ Encombrement pulmonaire

• Analgésie préventive: AINS, AL, Kétamine

La douleur per-op

• Limitation de l’hyper algésie post-op:

-Réduction des doses de morphine pour limiter l’hyperalgésie morphinique et choisir une anesthésie-analgésie balancée

-Réduire les influx nociceptifs

-limiter la sensibilisation

• Prévention de la douleur chronique

• 72 hres post-op. Equipe de soins SSPI+Service

L’équipe soignante

• Médecins, chirurgiens: information , prescription, stratégie thérapeutique

• Infirmière, infirmier: Mise en œuvre de la stratégie, évaluation, la surveillance,la traçabilité, sentinelle des douleurs induites: pansement, mobilisation , lever du lit, Injections, poses de sondes urinaires de sondes gastriques, enlèvement de drains etc.. Taches importantes car participe à l’hyperalgésie post opératoire qui est l’une des causes de la chronicisation de la douleur post-opératoire

Retentissement de la douleur en fonction de la chirurgie

Evaluation de la DPO

• Toute douleur doit être évaluée avant ttt

• Les outils d’évaluation sont connus

• Les méthodes varient:

- l’auto-évaluation l’EVA, EVS, EN, les visages déjà traités

- et l’hétéro- évaluation prend une dimension particulière dans la DPO

Hétéro-évaluation

• L’observation de la personne opérée en SSPI est faite par l’observation du comportement et la surveillance des signes systémiques

- Agitation- HTA, tachycardie- Tachypnée- bradypnéeSont des signes de malaise qui doivent être pris en contact pour établir le diagnostic différentiel signes qui peuvent être prémonitoire d’une insuffisance coronarienne et/ou d’un infarctus du myocarde ou d’une rétention urinaire ou d’une complication liée à la chirurgie

Traitement

• Stratégies thérapeutiques

o Objectifs

- Prévention de la DPO

- Éviter l’hyperalgésie centrale et périphérique

- Diminuer la nociception

o Moyens

- Méthode de travail des soignants

- Médicamenteux

Méthode de travail

• Eviter quand on le peut tout processus douloureux ou prendre des mesures antalgiques avant de les pratiquer

• Mise en œuvre de la stratégie en pré, per, et post-opératoire

• Evaluer et surveiller régulièrement l’évolution de la DPO

• Construire si possible des algorythmes et des conduites à tenir

Moyens médicamenteux

• Prémédication

o La sédation par un stabilisateur neurovégétatif

benzodiazépine, hydroxizine

o Si facteurs de risque de chronicisation L’emploi de la gabapentine est conseillée par certains auteurs à la dose de 6OO mg mais attention la gaba peut provoquer à l’induction une hypotension

Incision intubation

• Moments qui mobilisent tous les nocicepteurs

• moments porteurs de la double douleur rapide par les fibres A delta , lentes par les fibres C

• Stratégies thérapeutiques: limiter l’inflammation prévenir la sensibilité du système nerveux: AINS, AL, kétamine, paracétamol

Traitement de la DPO

ParacetamolAntipyretique, analgesiqueMecanime d’action: inhibition de la synthèse des

prostaglandines au niveau du SNCBiodisponibilite orale:80% Demi-vie : 2 a 4hDélai d’action: 30mnMétabolisme: essentiellement hépatiqueVoie d’administration et posologie:– Voie rectale– Voie orale: Dose quotidienne adulte 4x

500mg par jour , a ne pas depasser 3genfant et nourrisson: 60mg/kg/jr en 4 a 6 doses– Voie IV: 1g x4 /jour , ne pas depasser 4g(

adultes)A dose élevée le paracetamol est hépato-

toxiqueDr Marjorie RAPHAEL

Dr Marjorie RAPHAEL

Les AINS

Antipyrétique, analgésique, anti-inflammatoire

Mécanisme d’action: inhibiteur de la synthèse de la prostaglandine par oxydation de la COX 2 essentiellement au niveau péripherique.

– Ibuprofène

– Ketoprofène 100mg

– Diclofenac 75mg

Mode d’administration

• Peut être administré par voie IM,IV,Muquese

• Ne peut être associé à l’aspirine ni par les anticoagulants

• attention au rein et au foie

• Prévoit les douleurs chroniques post-chirurgicales surtout après rachis, prise de greffon

• Donner en algésie pré, post-opératoire/72heures

Kétamine

• Analgésie préventive

• Antagoniste des récepteurs NMDA

• Administration avant incision à l’induction cas de facteurs à risque

• Bolus de 0,15 à 0,5 par kilo de poids

• À renouveler 1heure avant intervention

• Attention: risque d’hallucination et de retard de réveil

Traitement de la DPO

Lidocaine

• Bolus de 1 à 2mg /kg en IV puis en IV continudose maximale 1 à 2mg /kg/ h

• Par voie systémique la lidocaine présente des effets analgésiques, antihyperalgique, et anti-inflammatoire.

• Recommendée chez les patients bénéficiantsd’une chirurgie majeure abdomino -pelvienne, rachidienne et ne bénéficiant pas d’une analgésiepérinerveuse ou péridurale concomitante.

Les corticoides

• Le plus fréquemment utilisée est la dexaméthasonepour diminuer la douleur postopératoire chez les patients bénéficiants d’un AG

• Administrée avant l’induction à la dose de 8mg IV chez l’adulte et 0,15mg/kg chez l’enfant

• Prévention des NVPO

Le per-opératoire

• Les actions chirurgicales: causes de douleur projetée

- manipulations, étirement, dissection

- Enlèvement d’organe

• Prévention: analgésie multimodale associant parasympatolityques, opioides forts tels fentanyl à ALR péridurale ou rachi

• Attention aux hypotensions/protection rénale

1. Analgesie balancée

En plus de l’association d’antalgiques conventionnelsavec les agents antihyperalgésiques des techniques d’analgésie locales ou locorégionales sont ajoutées.

– paracetamol+ morphinique +/- ANM+ AL

– Paracetamol+ morphinique +/- ANM + ALR

– Paracetamol+mmorphinique +/- AMN +/-antihyperalgique +ALR ou AL

Le post-opératoire

• Soulagement de la douleur

- Accueil des soignants en SSPI

- Moyens médicamenteux

• Morphine après évaluation et titration

• Mise en œuvre de la stratégie thérapeutique le plus souvent analgésie balancée avec association niveau1 anesthésie locale loco régionale, épargne morphinique

AutresNefopam ACUPAN*• Analgésique central puissant non morphinique • Épargne morphinique de 30à 50% • Effet respiratoire = 0• Possibilité de nausées et vomissements• Action spinale et supra spinale= inhibition de la recapture de

sérotonine , de noradrénaline et dopamine• Effet inhibiteur de la thermorégulation= prévention frissons PO• Voie IV ampoule de 20 mg, ½ vie plasmatique = 4h, élimination

urinaire métabolites inactifs

Traitement de la DPO

Tramadol• Action centrale faible affinité mu + inhibition de la recapture

monoaminergique (NA, 5HT)• Utilisation IV : ampoules de 100mg• Doses recommandées PO et Parentérales identiques 50-

100mg 3 à 4 fois/J maxi = 400mg• Voie IV pic plasmatique 20mn admnistration péri opératoire

1h environ avant le réveil • Effets secondaires: nausée, vomissements

Le post-op

• Surveillance en SSPI: rôle capital des infirmiers/ères

- Les fonctions vitales cardio-respiratoires, rénales, les signes d’algésie, et évaluation de la douleur

- La titration morphinique s’il y a lieu

- Attention particulière pour la morphine intra thécale. Le relargage de la morphine en systémique se fait à la 8ème heure

- Ne pas mélanger tramadol et morphine

Surveillance en salle de soins

• Patient stabilisé en SSPI

• Stratégie thérapeutique écrit

• Surveillance habituelle les premières 24-72hres suivant intervention heures

• Évaluer et traiter les douleurs induites par la mobilisation les pansements

• Les cathéters périduraux doivent avoir une surveillance particulière au niveau du site et au niveau neurologique

Cas particuliers des ambulatoires

• Relations pédagogique soignant/soigné

• Ordonnance stricte des antalgiques

Ce qu’il faut retenir

• La DPO est une maladie aigue qui suit tous les chemins de la douleur: de la soupe inflammatoire à l’intégration médullaire et corticale: Hyperalgésie périphérique avec sensibilité des nocicepteurs, hyperalgésie médullaire et centrale et porteur de chronicisation si non soignée

• La thérapeutique porte vers l’analgésie préventive, l’analgésie multimodale, l’analgésie préventive des douleurs induites

Quelques chiffres

• 60pr 100 des opérés ont des douleurs sévères modérées

• 25pr 100des douleurs sévères et morbidité accrue

• La chronicisation de la DPO doit être connue

• Nous avons reçu à la clinique une douleur chronique après thoracotomie et 2 après cholécystectomie, un névrome post herniorraphie