Download - Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л
![Page 1: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/1.jpg)
Третичный перитонит:
Доктор медицинских наук,
Доцент Левчук А.Л.
Взгляд из 2007 г.
![Page 2: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/3.jpg)
Перитонит
- Первичный – моноинфекция при тяжелых сопутствующих заболеваниях
- Вторичный – 80% всех перитонитов, внебольничные возбудители
-Третичный – 10-15% всех перитонитов, оппортунистические возбудители
![Page 4: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/4.jpg)
Определение
• Термин «третичный перитонит» впервые предложил Rotstein O.D. 1986
![Page 5: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/5.jpg)
Определение (1)
• Под «третичным перитонитом» понимается любое проявление инфекционного процесса в брюшной полости, развивающееся после эпизода «вторичного перитонита»
Sawyer R.G.2002
![Page 6: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/6.jpg)
Определение (2)
• Под «третичным перитонитом» понимается воспалительный процесс в брюшной полости, развивающийся после эпизода «вторичного перитонита», имеющего свою, отличную от вторичного, микрофлору, характеризующегося неспособностью к локализации процесса и отсутствием непосредственного очага
Meakins J.L.2002
![Page 7: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/7.jpg)
Третичный перитонит: диагностика
Под третичным перитонитом понимается инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости, сохраняющийся через 48 часов после выполненного в полном (необходимом) объеме оперативного вмешательства
A.Nathens, et all, 1998
![Page 8: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/8.jpg)
Инфекция
Гиперреакция
Адекватный ответ
Гипореакция
SIRS, сепсисшок
Контроль за инфекцией
Неконтролиринфекция
Варианты течения инфекционного процесса
![Page 9: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/9.jpg)
Клинические признаки
• Несоответствие степени воспалительной реакции объективным данным
• Температура тела ↕
• ЧСС ↑
• ЧДД ↑
• А/Г ↓↓
![Page 10: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/10.jpg)
Дифференциальная диагностика
Вторичный Третичный
Реакция местная и системная на
локальный патологический
процесс(Адекватная или гиперреакция)
Неспособность к адекватной реакции на
патологический процесс
(Гипореакция)
![Page 11: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/11.jpg)
Патогенез сепсиса
2 1
ТравмаСВР КПР
3 1 2 3
1. Умеренная реакция2. Средняя степень 3. Выраженная активность
R.Bone et al 1997
САР
![Page 12: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/12.jpg)
Патогенез вторичного перитонита
Противовоспалцитокины
Провоспалцитокины
Гомеостаз
![Page 13: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/13.jpg)
Патогенез третичного перитонита
Противовоспалцитокины
Провоспалцитокины
Гомеостаз
![Page 14: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/14.jpg)
Макрофагальная реакция
![Page 15: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/15.jpg)
Макрофаг
Резерв провоспалительЦитокинов(TNF, IL-12..)
Антигенпрезент.Способность(HLA-DR, HLA-DP..)
IFNγ, GM-CSF
IL-10, PG, катехоламины,Апоптотич.материалы …
+
-
![Page 16: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/16.jpg)
Иммунная компетентностьHLA-DR мон, TNF/IL-12, Th1/Th2
ВоспалениеTNF, IL-6 плазма
Инфекцияпрокальцитонин
Повреждение тканейIL-6, E-selectin
Иммунологический мониторинг при сепсисе
![Page 17: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/17.jpg)
методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных
контролируемых рандомизированных
исследованиях
Лечение
![Page 18: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/18.jpg)
Тяжелый сепсис: стандарты терапии
• Гемодинамическая поддержка
• Профилактика язвенного поражения ЖКТ
• Инсулинотерапия• Гормонотерапия• Снижение объема
вентиляции при PEEP до 6 мл/кг
• Устранение очага
инфекции
• Антибактериальная
терапия
• Седация
• Анальгезия
• Коррекция реологических
свойств крови
• Нутритивная поддержка
![Page 19: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/19.jpg)
Хирургический контроль над источником
перитонита
![Page 20: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/20.jpg)
Источник третичного перитонита
• Хирургический– Абсцесс– Затек– Внутренний свищ
Использование всех методов диагностики с целью радикальной санации
![Page 21: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/21.jpg)
Источник третичного перитонита
• Нехирургический– Неконтролируемое прогрессирование
инфекции вызванное маловирулетной оппортунистической микрофлорой
![Page 22: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/22.jpg)
Микробиология вторичного и третичного перитонита
A.Nathens, et all, 1998
![Page 23: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/23.jpg)
0
20
40
60
Вторичныйперитонит (%)Третичныйперитонит (%)
Возбудители перитонита
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
![Page 24: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/24.jpg)
0102030405060708090
100
Цеф
азолинЦ
ефотаксим
Цеф
тазидимЦ
ипрофлоксацин
Гентам
ицинА
мок/клав
Меропенем
ВторичныйТретичный
Чувствительность E.coli к антибиотикам
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
![Page 25: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/25.jpg)
0102030405060708090
100
Вторичный
Третичный
Чувствительность Klebsiella spec. к антибиотикам
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
![Page 26: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/26.jpg)
0102030405060708090
100
Цеф
азолин
Цеф
отаксимЦ
ефтазидим
Ципроф
локсацинГ
ентамицин
Ам
ок/клав
Меропенем
Вторичный
Третичный
Чувствительность Pseudomonas aerug. к антибиотикам
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
![Page 27: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/27.jpg)
0102030405060708090
Цеф
азолинЦ
ефотаксим
Цеф
тазидимЦ
ипрофлоксацин
Гентам
ицинА
мок/клав
Меропенем
Вторичный
Третичный
Чувствительность Enterococcus faecalis к антибиотикам
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
![Page 28: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/28.jpg)
1
23
4 5 6 7
Динамика микроорганизмов при третичном перитоните
1.E.coli, 2. B.fragilis, 3. Pseudomonas, 4. Enterobacter, 5. Enterococcus 6. Candida 7. S.epidermidis
A.Nathens, et all, 1998
![Page 29: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/29.jpg)
Антибиотикотерапия ИА инфекций
• Монотерапия– Амоксациллина/
клавуланат– Ампициллина
сульбактам– Карбапенемы– Защищенные
уреидопенициллины
• Комбинация– АГ+ антианаэроб– Азтреонам+клинда
мицин– Цефуроксим +
метронидазол– ФХI +
метронидазол– ЦСIII-IV +
антианаэроб
Mazuski et al 2002
Достоверных различий нет – 1 ур-нь!
![Page 30: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/30.jpg)
Гр- нозокомиальные патогены в ОРИТ (РФ)
12,5
6,9
7,6
10
14,6
18,4
30
0 20 40
P.aeruginosa
E .c oli
K .pneumoniae
Proteus. Spp
Enterobac .spp
Ac inetobac .spp
Другие
Л.С.Страчунский и соавт 2003
![Page 31: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/31.jpg)
Резистентность Гр- нозокомиальных патогенов
0
20
40
60
80
100
Ps.aerugin
E.coli
K .pneumon
Proteus
Л.М.Страчунский и соавт. 2003
![Page 32: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/32.jpg)
Антибактериальная терапияИнтраабдоминальный сепсис
SAPS<15
Антибактериальная терапияИнтраабдоминальный сепсис
SAPS<15
• Аминогликозиды III + фторхинолоны
• цефоперазон + сульбактам
При отсутствии чувствительности:
• Карбапенемы ±ванкомицин (линезолид)
• Цефепим + метронидазол ± ванкомицин(линезолид)
Третичный перитонит
![Page 33: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/33.jpg)
Антибактериальная терапияИнтраабдоминальный сепсис SAPS15
• Карбапенемы± ванкомицин (линезолид)
• Цефепим + метронидазол ± ванкомицин
(линезолид)
Третичный перитонит
![Page 34: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/34.jpg)
Иммунокорригирующая терапия
! В настоящее время эффективной с позиций доказательной медицины является только заместительная
терапия с использованием обогащенных иммуноглобулинов
![Page 35: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/35.jpg)
Иммунокоррекция
При поступленииЧерез неделю после
начала терапии
![Page 36: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/36.jpg)
Выводы
• «Третичный перитонит» (1)- любое проявление воспалительного процесса в брюшной полости после эпизода вторичного – позволяет изучить всю совокупность «возвратного» перитонита.
Диагностика на основании клинических критериев
![Page 37: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/37.jpg)
Выводы
• «Третичный перитонит» (2)- перитонит без источника и без тенденции к локализации – крайняя степень истощения провосп. цитокинов и входит в (1). -
Достоверная верификация на основе иммунологических
критериев
![Page 38: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/38.jpg)
Выводы Стандартное описание случая:
– Сохранение воспалительного процесса в брюшной полости через 48 часов и > после выполненной операции по поводу вторичного перитонита в достаточном объеме;
– Выделение оппортунистической микрофлоры (CNS, Candida, Ps.aeruginosa и тд.).
![Page 39: Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051214/568133ca550346895d9ac21c/html5/thumbnails/39.jpg)
Выводы
• Третичный перитонит – нозокомиальная реальность ОРИТ
• Возбудители – оппортунистические высокорезистентные возбудители
• В основе – иммунологическая несостоятельность
• Доказанной – заместительная иммунотерапия