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项目十 骨髓增生异常综合征
任务任务 20 MDS20 MDS 骨髓象分析骨髓象分析
骨髓增生异常综合征 (MDS) 是一组后天获得性的造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病,外周血任一系或两系或全血细胞减少,骨髓中常有一系、二系或三系的形态异常。
造血功能障碍性贫血 (AA)• 是由于造血干(祖)细胞增生、分化障碍 和 /或骨髓造血微环境发生异常或破坏,• 导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。
临床特点临床特点1.年龄及性别 50岁以上的老年人好发,男多于女。
2.病因 多为原发性;少数为继发性,与烷化剂、放射性核素、含苯的有机溶剂、氯霉素及乙双吗啉等密切接触有关。
3.主要表现 难治性的慢性进行性血细胞减少,
以贫血为主,病程中可出现感染和出血。
4.转归 1/3以上的病人发展为急性髓系白血病。
MDS 是一组造血干细胞克隆性疾病,血细胞生成发生质与量的异常。
特点• 外周血常有全血细胞减少• 骨髓可见病态造血• 部分患者可转变为急性白血病
一、概述
根据发病原因分为
•原发性 MDS:无明确发病原因,多见
•继发性 MDS:有明显发病原因,如长期接触苯,接受烷化剂治疗等。
二、病因和发病机制
病因尚未被阐明。
发病相关因素有:
电离辐射,高压电磁场,烷化剂,苯,染发剂等
确切发病机制不明,有关研究结果:
1. 细胞遗传学异常:40%-60%。
•早期 MDS ( RA/RAS)发生率相对较 低( 15-30%),且多为单一异常;
•晚期 MDS发生率高( 45-60%),且复杂 异常(≧3 种)增多。
•常见染色体异常
5q- , +8 , -7 , 7q- , 9q- , 20q-
2.癌基因与抑癌基因的异常• Ras家族基因突变: 3-40%,以 N-Ras基因突变最为常见。
• p15抑癌基因失活: 30-50%
• p53基因失活: 5-10%
3.造血干祖细胞增殖分化异常
CFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-Mk
集落数明显减少, CFU-GM 集簇增多。
三、 MDS 的分型
1982年 FAB协作组作组正式提出,根据血液学改变特点分为 5 型。
FABFAB 分型 血象 骨髓象分型 血象 骨髓象 (( 19821982 年) (原始细胞) (原始细胞)年) (原始细胞) (原始细胞)难治性贫血(难治性贫血( RARA ) ) <1% <5%<1% <5% Refractory anemiaRefractory anemia
RARA 伴环状铁粒幼细胞(伴环状铁粒幼细胞( RASRAS ) ) <1% <5%<1% <5%RA with ring sideroblasts RA with ring sideroblasts 环状铁粒幼环状铁粒幼≥≥ 15%15%
RARA 伴原始细胞过多(伴原始细胞过多( RAEBRAEB ) ) <5% 5~20%<5% 5~20%RA with excess blastsRA with excess blasts
转化型转化型 RAEBRAEB (( RAEB-TRAEB-T ) ) ≥≥ 5% 20~30%5% 20~30%RAEB in transformation RAEB in transformation 可有可有 AuerAuer 小小体体
慢性粒单细胞白血病(慢性粒单细胞白血病( CMMLCMML ) ) <5%<5% ,单核细胞 ,单核细胞 5~20%5~20% chronic myelo-monocytic chronic myelo-monocytic >1.0×10>1.0×1099/L/Lleukemialeukemia
MDS MDS 的的 FABFAB 分型及各型特点分型及各型特点
类型 血象 骨髓象RA 原始细胞 <1% 原始细胞 <5%
环形铁粒幼细胞 <15%
RARS 原始细胞标准同上 原始细胞标准同上,环形铁粒幼细胞≥ 15%
RCMD 原始细胞标准同上,无Auer 小体
原始细胞标准同上,另有粒系和 / 或巨核细胞病态造血
RAEB-Ⅰ 原始细胞 <5% ,无Auer 小体
原始细胞 5 % -9 %
RAEB-Ⅱ 原始细胞 5%-19%, 可有 Auer 小体
原始细胞 10 % -19 %
MDS-U 原始细胞无或极少,无Auer 小体
单系病态造血:髓系之一,原始细胞 <5 %,无 Auer 小体
5q- 综合征
原始细胞 <5 % 原始细胞 <5 %,无 Auer 小体,单独 del(5q) 染色体异常
WHO MDS 分型标准
四、临床表现
发病情况
原发性 MDS :多 >50 岁
男性多于女性( 0.86~ 3:1 )。
不同程度的贫血、出血和感染
RA 、 RAS 、 RCMD一般以贫血为主。
RAEB常有全血细胞减少。而表现贫血、出血和感染发热;较晚期患者可出现肝脾淋巴结肿大。
部分发生白血病转化。
血象 多为不同程度贫血,为正色素性或低色素性贫血,红细胞大小不等,形态不一。白细胞正常或减少,可见幼稚粒细胞 / 伴有形态异常。血小板正常或减低,易见巨大或畸形者,网织红细胞正常或稍高。
五、实验室检查
骨髓象 增生活跃或明显活跃,红系尤为明显。幼红细胞有巨幼变或畸形,可出现双核或多核红细胞,核浆发育不平衡,部分病例铁粒幼红细胞增多,且可见环形铁粒幼红细胞。粒细胞颗粒粗大或缺乏,核分叶过少( Pelger-Huet异常)或过多。巨核细胞异常,易见小巨核细胞,也可见大单个核巨核细胞、多核巨核细胞等。
血象及骨髓象病态造血是诊断本病的主要依据。
红系 粒单核系 巨核系
骨髓
巨幼样红细胞;多核或畸形核幼红细胞;铁粒幼细胞增多,幼红细胞 PAS 染色阳性H-J 小体、卡波环、
原幼细胞比例增多,浆内颗粒减少或缺乏
单核、双核或多核幼巨核细胞增多,出现淋巴样小巨核细胞,胞浆中颗粒变大或形状异常
血象
大小和形态不一,见巨大红细胞,染色过浅或点彩红细胞,可见幼红细胞
粒细胞核分叶过多, Pelger-Huёt 畸形,胞浆内颗粒少,核浆发育不平衡;单核细胞增多,
形态异常
巨大血小板,缺乏颗粒
骨髓增生异常综合征的病态造血
MDS 粒系病态变化
MDS 红系病态造血
MDS 巨系病态变化
MDS环形铁粒幼细胞
骨髓细胞培养 CFU-GM 集落减少、无生长而集簇增多,集簇 / 集落比值增大。
细胞遗传学检查 40%-60% 的患者出现染色体异常。常见的有- 5 、 5q -、- 7 、 7q-、 20q -、三体 8 等。
六、诊断与鉴别诊断
MDS的诊断要点1)三大临床表现:主要表现为贫血,可有出血、感染;
2)外周血一系二系或全血细胞减少,可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现;
3)BM三系或两系或任一系血细胞病态造血;4)BM病理活检有 ALIP现象;5)50%左右的患者有染色体异常,- 5 、 5q-、-7 、 7q-、 8 三体等;
6)骨髓细胞培养有 CFU- GM集落减少而集簇增多。
鉴别诊断
•巨幼细胞性贫血 其血象、骨髓象和 RA颇为相似。血清维生素 B12或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点(见巨幼细胞性贫血)。
•不典型再生障碍性贫血(AA) 部分 AA骨髓增生活跃,但无病态造血,而非造血细胞常增多,藉此可和 RA区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。
• 阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 不发作组 PNH呈全血细胞减少,血片中可见核红细胞,骨髓红系增生明显,易与 RA混淆。根据无病态造血,酸化血清试验(哈姆斯氏试验)、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。
• 红白血病( M6) 当骨髓红系〉 50%时,难与RAEB 或 RAEB-T鉴别,应单独进行非红系细胞计数分类,如原始细胞≥ 30%则为 M6,〈 30%为MDS。
•低原始细胞性急性白血病 骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低,仅占 30%左右,和 RAEB-T不易区分。 RAEB-T绝大多数在短期内转化为 AL,因此,有人认为 RAEB-T基本上已处于 AL的边缘,不应归属于 MDS。
实验室检查实验室检查
1.血象 常为全血细胞减少,亦有一系或两系血细胞减少,并可见病态造血。
2.骨髓象 多数病例骨髓增生明显活跃,少数增生活跃或减低,伴有明显的病态造血。
骨髓增生异常综合征的 FAB 分型
亚型
原始粒细胞骨髓中环形铁
粒幼细胞(%)
外周血单核细胞
( × 109 /L )
Auer小体
血象 骨髓象
RA < 1%
< 5 % < 15 不定 (-)
RARS < 1%
< 5 % > 15 不定 (-)
RAEB < 5%
5 %~ 20%
± < 1 (-)
RAEB-t
> 5%
20%~ 30%
± < 1 (±)
CMML < 5%
5 %~ 20%
± > 1 (-)
MDS的WHO分型标准 (2008年 )
亚型亚型 血象血象 骨髓象骨髓象 RCUD 一系或两系血细胞减少 一系细胞增生异常> 10%,原始细胞< 5
%,RARS 贫血,无或偶见原始细胞 仅有红系发育异常,原始细胞< 5 %,环
形铁粒幼细胞≥ 15%RCMD 血细胞减少,无或偶见原始细胞,
无 Auer小体,单核细胞< 1×109
/ L
两系或三系增生异常细胞> 10%,原始细胞< 5 %,无 Auer小体环形伴或不伴铁粒幼红细胞≥ 15%
RAEB-1 血细胞减少 , 原始细胞< 5 %,无 Auer小体 , 单核细胞<1×109 / L
单系或多系增生异常,原始细胞 5 %~ 9% , 无 Auer小体
RAEB-2 血细胞减少 , 原始细胞 5 %~ 19%,单核细胞< 1×109 / L ,有或无 Auer小体
单系或多系增生异常,原始细胞 10%~19%,有或无 Auer小体
MDS-U 血细胞减少 , 无或偶见原始细胞,无 Auer小体
单系或无增生异常,但有典型的 MDS细胞遗传学异常,原始细胞< 5 %
MDS-5q- 贫血,血小板正常或增高 巨核细胞正常或增多伴核分叶过少,原始细胞< 5 %,单纯 5q-细胞遗传学异常
MDS-RA (巨早双核红)(巨早双核红)
实验室检查实验室检查
MDS-RA (巨中双核红)(巨中双核红)
实验室检查实验室检查
MDS-RAEB (类(类 phph 畸形)畸形)
实验室检查实验室检查
MDS-RAS (超巨晚红)(超巨晚红)
实验室检查实验室检查
MDS-RAEB (粒系核分叶障碍)(粒系核分叶障碍)
实验室检查实验室检查
MDS-RAEB (巨早红、异常粒系)(巨早红、异常粒系)
实验室检查实验室检查
MDS-RAEB-t (原粒、早粒、类巨晚红)(原粒、早粒、类巨晚红)
实验室检查实验室检查
第十二章 第九节 骨髓增生异常综合征
实验室检查实验室检查3.细胞化学染色 骨髓铁染色:细胞外铁丰富,铁粒幼红细胞增多,
可见环形铁粒幼红细胞。 幼红细胞 PAS染色阳性。
鉴别诊断
增生旺盛主要与有血细胞发育异常的急粒
M2 、 M6 、 M7 以及巨幼贫鉴别:结合细胞化学染色进行
鉴别。
增生减低与慢性再障( CAA)鉴别:骨髓活检可鉴别。