Δυσλειτουργία του ουρογεννητικού συστήματος μετά από αγγειακό
εγκεφαλικό επεισόδιο
Σταύρος ΓκράβαςΟυρολογική Κλινική
Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας
Τι να πω;;;
Τι θέλει να ακούσει ο παθολόγος από τον ουρολόγο
Τι θα τον βοηθήσει
Πως αλληλεπιδρούν οι δυο ειδικότητες
Λειτουργία κατώτερου ουροποιητικούΛειτουργία κατώτερου ουροποιητικού
Προσωρινή αποθήκευση των ούρων στην
ουροδόχο κύστη (πλήρωση)χαμηλές ενδοκυστικές πιέσεις
εγκράτεια
Περιοδική πλήρης αποβολή (ούρηση)
Προσωρινή αποθήκευση των ούρων στην
ουροδόχο κύστη (πλήρωση)χαμηλές ενδοκυστικές πιέσεις
εγκράτεια
Περιοδική πλήρης αποβολή (ούρηση)
Detrusor musclerelaxes
+Urethral
Sphinctertone
+Pelvic floor
tone
Detrusor musclecontracts
+Urethral
SphincterRelaxes
(Voluntary control)+
Pelvic floorRelaxes
MICTURITION
Detrusor musclerelaxed
+Urethral
Sphinctercontracts
+Pelvic floorcontracts
Detrusor musclerelaxes
+Urethral
Sphinctertone
+Pelvic floor
tone
Bladder fillingBladder filling
First sensationto void
Normal desireto void
Emptying phase
Bla
dd
er
pre
ssu
re
Storage phaseΚύκλος ούρησης
Χωρητικότητα: (400–500 ml)
Ενδοκυστική πίεση (πλήρωση): 0–20 cm Η2Ο
FDV: 300ml
Συχνότητα: 4-8v/d (1v/n)
Χωρητικότητα: (400–500 ml)
Ενδοκυστική πίεση (πλήρωση): 0–20 cm Η2Ο
FDV: 300ml
Συχνότητα: 4-8v/d (1v/n)
Εκούσιος έλεγχος: παρεγκεφαλίδα, βασικά γάγγλια, υποθάλαμο
Ο εγκέφαλος μπορεί να μειώσει την επιτακτικότητα και να καθυστερήσει την ούρηση
Πυελικά ν.
Υπογάστρια ν.
Αιδοιικά ν.
Ο προγαγγλιακός και μεταγαγγλιακός μεταβιβαστής Ach σε υποδοχείς γραμμωτών μυών και λ. μ. ινών κύστης
Κέντρο σωματικής νεύρωσης: πυρήνας Onuf
32 πρωτογενή αντανακλαστικά
Ούρηση και ΑΕΕ
• Εστία και μέγεθος βλάβης
• Ακράτεια
40-60% στην εισαγωγή
25% κατά το εξιτήριο
15% ένα έτος μετά το ΑΕΕ Barrett JA. Rev Clin Gerontology 2001
• Εύρος συμπτωμάτων: Επίσχεση - ακράτεια
Μετωπιαίος λοβός και ΑΕΕ
Διατήρηση εκούσιου ελέγχου έξω σφιγκτήρα αλλά αδυναμία αναστολής σύσπασης της κύστεως Έντονη επιτακτικότητα, με σύντομη ή καθόλου προειδοποίηση, επίμονη συχνουρία, νυκτουρία και επιτακτική ακράτεια
Βρεγματικός λοβός & ΑΕΕ
Εγκεφαλικά ημισφαίρια και ΑΕΕ
Διαταραχές ούρησης κυρίως δευτερογενώς λόγω περιορισμού κινητικότητας και εξάρτησης από άλλους
Αδυναμία αναστολής συσπάσεων κύστεως
Ταυτόχρονης σύσπασης κύστεως και σφιγκτήρα
«ψευδοδυσσυνέργεια» Αποφρακτική ούρηση Ακράτεια
από υπερπλήρωση Παλινδρόμηση – βλάβη νεφρών
Tibaek S, et al Neurourol Urodynam 2008
LUTS: Είδος και ενόχληση
1μήνα μετά – 94% 1 σύμπτωμα - ΜΟ 4,6
Tibaek S, et al Neurourol Urodynam 2008
LUTS και προγνωστικοί παράγοντες
• Συμπτώματα από το ουροποιητικό ύπνος, καθημερινές δραστηριότητες, κοινωνική ζωή, σχέσεις• Κατάθλιψη 2Χ στους επιζήσαντες με ακράτεια vs επιζήσαντες χωρίς ακράτεια (Williams 1993)• ↑ κίνδυνος πτώσεων, καταγμάτων & εισαγωγής
Διαταραχές ούρησης και QoL
Βελτίωση UI ↑ ηθικό και αυτοεκτίμηση επιτάχυνση αποκατάστασης (Barer 1989; Patel 2001)
Διαγνωστική προσέγγιση
Ιστορικό• Προηγούμενα ουρολογικά προβλήματα (ΚΥΠ, SUI)Κλινική εξέταση:• ΔΕΠ, γεννητικά όργανα
Μέτρηση υπολείμματος, καλ/α ούρωνΗμερολόγια ούρησηςΟυροδυναμικός έλεγχος (?)
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ
Δ.Υ.Π.Ε ΘΕΣΣΑΛΙΑΣΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ
ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΟΥΡΗΣΗΣ
Ονοματεπώνυμο Ημερομηνία:
ΩΡΑ ΟΥΡΑ ΥΓΡΑ ΑΚΡΑΤΕΙΑ EΠITAKTIKOTHTA
Ημερολόγιο ούρησης
Ουροδυναμικά ευρήματα♂ 66χρόνων με ΑΡ ημιπάρεση από 3ετίας και ακράτεια. Ουροδυναμικά ευρήματα: FSF 155ml, 1st urge και μεγάλη επιτακτικότητα στα 243ml. Ακούσια σύσπαση εξωστήρα στα 240ml. Σύσπαση σφιγκτήρα αφού η κύστη έχει σχεδόν αδειάσει. Qmax 1ml/s, voided volume 243ml, and PVR 0ml.Schafer grade 2Α/α: ουρήθρα φυσιολογικής διαμέτρου
Υπερλειτουργικός εξωστήρας
Θεραπευτική προσέγγιση ΟΑΒ
• Τροποποίηση συμπεριφοράς• Εξειδικευμένη παρέμβαση από ομάδα • Φάρμακα• Χειρουργείο (;)
Ισχυροί παράγοντες βελτίωσης: Λειτουργικές ικανότητες ασθενούς στην έναρξη της αποκατάστασης,η ταχύτερη έναρξη,η αποκατάσταση σε ειδικό κέντρο
Cifu DX et al. Arch Phys Med Rehabil 1999
2008
Διαιτητικές αλλαγές
Μέθοδος Αποτέλεσμα Περιορισμός υγρών Συμπυκνωμένα ούρα δρουν ερεθιστικά
Λήψη υγρών το βράδυ Νυκτουρία
Καφεϊνούχα ποτά και τρόφιμα (καφές, τσάι, κόλα,σοκολάτα)
Δρούν ως διουρητικά και ερεθίζουν την κύστη
Ellsworth P et al, JFP 2009
Μέθοδος Σκοπός Διαιτητικές αλλαγές
• Ικανοποιητική ενυδάτωση•Αποφυγή καφεϊνούχων- αναψυκτικών – πικάντικων τροφών
Εκπαίδευση κύστεως
• Αντίσταση στην επιτακτικότητα• Αναβολή ούρησης (distraction techniques)• Προοδευτική αύξηση των μεσοδιαστημάτων
Καθορισμένη ούρηση
• Ούρηση σε τακτικά διαστήματα για ↓ επεισοδίων UUI• Προσαρμογή – βοήθεια
Εξάσκηση μυών πυελικού δάφους
• Αναστολή συσπάσεων κύστεως με συσπάσεις μυών πυελικού εδάφους• Quick flicks
Αλλαγή συμπεριφοράς
Burgio KL, et al Urology 2002
Αναγνώριση – αντιμετώπιση προβλήματος
Αυστραλία:
Ύπαρξη καθορισμένου σχεδίου αντιμετώπισης ακράτειας (46%)
Σύγκριση με Guidelines (52%)
Μόνο 30% ήταν ευχαριστημένοι από τη αντιμετώπιση της ακράτειας
Jordan AL et al. J Adv Nurs 2010
Ειδικό πρόγραμμα: Εκπαίδευση κύστης Πυελικές ασκήσεις Καθορισμένη ούρηση
Θεραπευτική προσέγγιση
Αντιχολινεργικά
• Παρόμοια αποτελεσματικότητα αλλά όχι ίδια
• Διαφορετικό profil ασφάλειας
-1,2
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
Fesoterodine 4 mg
Fesoterodine 8 mg
OxybutyninTDS 3.9-4.0
mg Oxybutynin
15 mg Solifenacin
5 mg Solifenacin
10 mg Tolterodine
4 mg ER
-1,2
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
Fesoterodine 4 mg
Fesoterodine 8 mg
OxybutyninTDS 3.9-4.0
mg Oxybutynin
15 mg Solifenacin
5 mg Solifenacin
10 mg Tolterodine
4 mg ER
Μετα-ανάλυση: Αντιμουσκαρινικά vs Placebo
Μέση μεταβολή των Επεισοδίων Ακράτειας ανά ημέραΜέση μεταβολή των Επεισοδίων Ακράτειας ανά ημέρα
• Meta-analysis of 83 RCTs published on the tolerability, safety, and efficacy of antimuscarinic drugs used in the treatment of OAB
*
*
*
*
**
†
*p<0.01 vs placebo; †p=0.02 vs placebo.
Mean
Ch
an
ge in
U
UI/
Day
Mean
Ch
an
ge in
U
UI/
Day
Chapple C, et al. Eur Urol. 2008
Αντιχολινεργικά: ανεπιθύμητες ενέργειες
Chapple C, et al. Eur Urol. 2008
Θεραπευτική προσέγγιση: Ειδικές περιπτώσεις
Συνύπαρξη ΚΥΠ: Δύσκολο διαγνωστικό πρόβλημα Ιστορικό - Ουροδυναμική μελέτη Χορήγηση αντιχολινεργικών προ Χ (βελτίωση – επίσχεση) α-blockers Μετά TURP ακράτεια 50-60%
Υπολειτουργική κύστη – Μεγάλο υπόλειμμα: Διαλείποντες καθετηριασμοί
Rees PM, et al Lancet 2007
AEE και σεξουαλική δυσλειτουργία
Sex begins in the brain
Ερωτικά videos
Ο υποθάλαμος το βασικό συντονιστικό κέντρο της στύσης Θωρακοσφυϊκό κέντρο: Θ11-Ο2 (συμπαθητικό) Ιερό κέντρο: Ι2-Ι4 (παρασυμπαθητικές και σωματικές ίνες) Λείες μυϊκές ίνες ελικοειδών α. και αιματικών κόλπων: Σύσπαση: συμπαθητικής οδός Νευροδιαβιβαστής ΝΟ
Σεξ και Εγκέφαλος
AEE και sexΕντόπιση – πολλαπλές βλάβες: ΔΕ ημισφαίριο….. ΑΡ βασικά γάγγλια επιθυμία ΔΕ παρεγκεφαλίδα εκσπερμάτιση
Μεταβολές συμπεριφοράς: Υπερσεξουαλικότητα (κροταφικός), αλλαγή προσανατολισμού
Φυσικός περιορισμός: Κινητικότητα, ικανότητα χεριών, ακράτεια
Διαταραχές διάθεσης: κατάθλιψη, λιγότερο επιθυμητός, νυκτερινές στύσεις
• ♂ (17 - 51%): Στύση, επιθυμία, συχνότητα, εκσπερμάτιση
• Παράγοντες κινδύνου: ΣΔ, υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση
• ♀ (46%): Κολπική ύγρανση, οργασμός
AEE και σεξουαλική δυσλειτουργία
Bener A, et al. Int Urol Nephrol 2008
Διαγνωστική προσέγγιση: Πολυπαραγοντική
Ιστορικό• Screening: Hamilton Rating Scale for Depression and Anxiety• Φάρμακα: β-blockers• Παράγοντες κινδύνου: ΣΔ, υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία• Προ ΑΕΕ statusΟρμονολογικός έλεγχος (↓ επιθυμία):• Testo, θυρεοειδικές, αλλά κατάθλιψη……..
Ποσοτικοποίηση: • Arizona Sexual Experience Scale, IIEF
Νυκτερινές στύσεις
Θεραπευτική προσέγγιση ΣΔ
Σταθερή κατάσταση 6 μήνες – καλή πνευματική κατάστασηΔεν διαφέρει από το γενικό πληθυσμό• Πρώτα ακράτεια μετά ΣΔ Οικειότητα - συνουσία
• Φυσική δραστηριότητα• Τροποποίηση αγωγής: β-blockers ACE inhibitorsMirtazapine ↓ ΑΕ
Θεραπευτική προσέγγιση ΣΔ
• Φαρμακευτική θεραπεία:PDE-5Is (καρδιολογική εξέταση)
• Άλλες θεραπείες:ενέσεις (επί αποτυχίας, δόση), συσκευές κενού, προθέσεις (νέους)
• Σύντροφος: expert counseling
• Γυναίκες: Per Os/κολπικά οιστρογόνα, expert counseling
PDE-5Is και ΑΕΕ
Διαπερνούν τον ΑΕ φραγμό
Sildenafil & rats: Βελτίωση ανάνηψης 24h μετά από ΑΕΕ ↑ λειτουργικής ανάνηψης, αγγειακής πυκνότητας, κυτταρικό πολλαπλασιασμό
Άνδρες: Ελάχιστες μελέτες Αντικρουόμενες στη ↑ εγκεφαλικής αιματικής ροής και οξυγόνωσης
Vlachopoulos et al. Curr Pharm Des 2009
Υποστήριξη από ειδικούς
Roth EJ. Top Stroke Rehabil 2010
Song H, et al. NeuroRehabil 2011
1. Αλλαγές σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 2. Υγιής σεξουαλική ζωή: σύντροφος 3. Φόβοι σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 4. Στρατηγικές βελτίωσης σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 5. Ερωτήσεις – απαντήσεις σεξουαλικότητα μετά ΑΕΕ
Συμπεράσματα
↑ επιζώντων μετά ΑΕΕ
Διαταραχές ούρησης και σεξουαλικής λειτουργίας:
σημαντική επίδραση στην QoL ασθενούς & συντρόφου
Πολυπαραγοντική αιτιολογία
Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση: Ειδικές μονάδες
αποκατάστασης – ομαδική προσπάθεια
Απουσία μακροπρόθεσμων μελετών
Ευχαριστώ πολύ