![Page 1: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/1.jpg)
ЗНАЧЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В
ГЕРОНТОЛОГИИ
М.Ю. Швецов
Отдел нефрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человекаПервого МГМУ имени И.М. Сеченова
![Page 2: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/2.jpg)
Почки и сердечно-сосудистая система
• Почка – орган-мишень артериальной гипертонии, атеросклероза
• Сосудистые нефропатии – одна из основных причин утраты функции почек
• При нарушении работы почек активируются механизмы, приводящие к перегрузке и повреждению сердечно-сосудистой системы
• Риск сердечно-сосудистых осложнений при болезнях почек возрастает в десятки раз
![Page 3: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/3.jpg)
Частота новых случаев ТПН в США в
период с 1980 по 2009 г
Число больных, поступающих на ЗПТ, увеличивается в 1,5-2 раза каждые 10 лет
Ежегодный прирост числа новых больных, нуждающихся в ЗПТ, происходит, в первую очередь, за счет пациентов с вторичным поражением почек при сахарном диабете и гипертонической болезни
Числ
о бо
льны
х в
тыс.
Числ
о бо
льны
х на
1 м
лн н
асел
ения
Абсолютное число больных
На 1 млн населения
ДиабетАГХГНПоликистоз
US RDS, 2011
![Page 4: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/4.jpg)
Особенности почечной артериальной гипертонии (АГ)
Возможность полной нормализации АД при успешном излечении первичного заболевания почек или заместительной почечной терапии
Чаще, чем при гипертонической болезни, отмечается резистентность к антигипертензивной терапии
Более раннее поражение органов-мишеней Высокая частота обменных нарушений Полипрагмазия, потребность в приеме препаратов,
способствующих повышению АД (кортикостероиды, циклоспорин А)
Изменение фармакокинетики гидрофильных препаратов при нарушении функции почек, риск передозировки
![Page 5: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/5.jpg)
Факторы сердечно-сосудистого риска при ХБП
Традиционные Артериальная гипертония Ожирение и инсулинорезистентность Гиперлипидемия Гиперурикемия
ХБП потенцирует их неблагоприятное влияние на прогноз
Дополнительные, «почечные» Снижение функции почек Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз Анемия Белково-энергетическая недостаточность, гипоальбуминемия Хроническое воспаление Гемодиализ
![Page 6: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/6.jpg)
Цели нефро/кардиопротективной стратегии
Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью
Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности
Сохранение качества жизни, трудоспособности
![Page 7: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/8.jpg)
Эволюция рекомендаций по лечению артериальной гипертонии (АГ)
Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по борьбе с гипертонией (WHO / ISN) – 1999 г.
Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (ДАГ) – 2001 г.
Рекомендации Объединенного национального комитета США по оценке и профилактике АГ VII пересмотра (JNC VII) – 2003 г.
Рекомендации Европейского общества по борьбе с гипертонией и Европейского общества кардиологов (ESH / ESC) – 2003 г.
Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (второй пересмотр) – 2004 г.
![Page 9: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/9.jpg)
2010 г
![Page 10: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/11.jpg)
KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Группа экспертов при Национальном
почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП
1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13
рекомендаций Современные рекомендации по
выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г
![Page 12: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/12.jpg)
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием:
признаков повреждения почек(повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.)
И / ИЛИ Снижения функции почек, оцениваемой по
скорости клубочковой фильтрации
Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев
![Page 13: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/13.jpg)
KDOQI: цели концепции ХБП Дать определение ХБП
и ее стадий, независимо от этиологии
Оценить возможности различных лабораторных методов выявления ХБП
Установить связь между состоянием функции почек и риском осложнений ХБП
Стратифицировать риск утраты функции почек и сердечно-сосудистых осложнений
![Page 14: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/14.jpg)
KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes
Международная некоммерческая организация, занимающаяся проблемой улучшения ведения пациентов с ХБП и ее исходов во всем мире путем координации, взаимодействия и интеграции инициатив по созданию и внедрению клинических рекомендаций на принципах доказательной медицины
Целевая группа населения – люди, страдающие ХБП, которая может быть выявлена при помощи случайных или целенаправленных обследований
Рекомендации охватывают все возрастные группы, включая детей
Наднозологический подход Целевая аудитория – врачи общей
практики и специалисты-ненефрологи (кардиологи, эндокринологи, врачи-лаборанты и т.д.)
![Page 15: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/16.jpg)
Российские рекомендации по ХБП (рабочая группа НОНР, 2012 г)
![Page 17: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/17.jpg)
Рекомендации по АГ и антигипертензивной терапии при хронической болезни почек Национального
почечного фонда США (K-DOQI) – 2004 г.
![Page 18: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/20.jpg)
Артериальная гипертония (АГ) и хроническая болезнь почек (ХБП): современное состояние проблемы
АГ – показатель активности почечного повреждения и проявление сниженной функции почек
АГ – доказанный фактор риска прогрессирования ХБП
Установлено, что при ХБП коррекция АГ требует особой тактики
Выявлена особая роль гиперактивации ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в развитии вторичной почечной АГ и прогрессировании ХБП
доказана эффективность блокады РАС с целью нефро- и кардиопротекции
? В клинической практике нет подходов к выявлению механизмов АГ при ХБП, подбор антигипертензивных средств проводится эмпирически, не оценивается их влияние на почечную гемодинамику
? Рекомендации по целевому уровню АД при ХБП постоянно пересматриваются, диапазон оптимальных значений АД очень узок и его трудно соблюдать
? Препараты, подавляющие РАС, обладают повышенным риском осложнений при ХБП, не разработаны методы оценки в клинике состояния локальной почечной РАС
![Page 21: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/21.jpg)
Каким должно быть АД у пациентов с хронической болезнью почек?
Снижение АД может ухудшить функцию почек?
Контроль АД при ХБП должен быть более строгим, чем у пациентов без признаков поражения почек [S. Klahr, et al., 1994]
C т.з. прогрессирования ХБП неблагоприятно как высокое (≥130), так и низкое (<110 мм рт.ст.) систолическое АД [T.H. Jafar и соавт., 2003]
C т.з. риска сердечно-сосудистых осложнений неблагоприятно как высокое (≥130 мм рт.ст.), так и низкое (<120 мм рт.ст.) систолическое АД [Wiener и соавт., 2007].
![Page 22: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/22.jpg)
Результаты исследования MDRD(1994 г.)
Более строгий контроль АД (АД ср.< 92 или АД < 125/75 мм.рт.ст.) по сравнению со стандартной на момент исследования терапией (АД ср.< 107 или АД < 140/90 мм.рт.ст.) достоверно замедлял прогрессирование ХПН
Наиболее отчетливый эффект отмечен в подгруппах больных с исходной протеинурией 1-3 и более 3 г/сут
Расчетное время наступления терминальной ХПН увеличилось с 8,19 до 9,43 лет
![Page 23: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/23.jpg)
Влияние строгого контроля АД на скорость падения фильтрационной функции почек в зависимости от
исходного уровня протеинурии по данным исследования MDRD
0
2
4
6
8
10
12
14
< 1 1 - < 3 ≥ 3Исходная протеинурия, г/сут
Рас
четн
ая С
КФ, м
л/м
ин
92 мм.рт.ст.
107 мм.рт.ст.
n = 420 n = 104 n = 54
S. Klahr, et al., 1994
![Page 24: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/24.jpg)
0
10
20
30
0 3 6 12 18 24 30 36 42 48
Кумулятивная частота снижения СКФ, летальных исходов или диализа по группам лечения у всех больных.
Кум
уля
тив
ная
ча
сто
та
ДГП АК
ИАПФ
* P=0.008
*
Месяцы
Среднее САД=132
Среднее САД=133
AASK Study Group, JAMA 2001;285:2719
![Page 25: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/25.jpg)
Относительный риск ускоренного прогрессирования ХБП в зависимости от
уровня систолического АД
Систолическое АД, мм рт.ст. Относительный риск (95% CI)
< 110 2.48 (1.07-5.77)
110-119 1.00
120-129 1.23 (0.63-2.40)
130-139 1.83 (0.97-3.44)
140-159 2.08 (1.13-3.86)
160 3.14 (1.64-5.99)
T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252
![Page 26: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/26.jpg)
«Защитно-приспособительный, компенсаторный компонент обычно не принимается во внимание современным врачом при оценке артериальной гипертонии, хотя большое значение прессорных рефлекторных реакций в жизнедеятельности нормального организма несомненно... При далеко зашедшей гипертонической болезни, когда почки могут получить только 2% (вместо нормальных 15-20%) от систолического объема крови, значительное снижение артериального давления, как показывает опыт последних лет с лечением ганглиоблокирующими средствами, оказывается небезразличным и у отдельных больных даже может привести к уремии. По аналогии и при нефрите едва ли можно полностью отрицать компенсаторное значение артериальной гипертонии» Е.М. Тареев, «Нефриты», 1958 г.
![Page 27: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/27.jpg)
Целевой уровень АД при ХБП (KDIGO 2012)
Альбуминурия, мг/сут
Целевое АД Сила и доказательность рекомендации
ХБП 1-5 без СД <30 ≤ 140/90 1B30-300 ≤ 130/80 2D>300 ≤ 130/80 2C
ХБП 1-5 с СД <30 ≤ 140/90 1B>30 ≤ 130/80 2D
ХБП Т ≤ 130/80 2D
![Page 28: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/29.jpg)
Данные доказательной медицины:уменьшение потребности в ЗПТ при лечении
препаратами, подавляющими РАС
REIN (рамиприл)
RENAAL (лозартан)
IDNT (ирбесартан)
Относительный риск (95% CI)
0.5 1 1.5
-50%
-45%
-40%
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
REIN RENAAL IDNTN=352 N=1513 N=1715
Относительный риск
G. Remuzzi
![Page 30: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/30.jpg)
Механизмы регуляции почечной гемодинамики
КФ
Реабс. Na+
рец АТ-II 1 типа
ВазодилататорыNOПростагландиныКинины
«Штатный» механизм
Ангиотензин II
«Аварийный» механизм
ГИПЕРПЕРФУЗИЯ
КЛУБОЧКОВАЯГИПЕРТЕНЗИЯ
ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ
![Page 31: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/31.jpg)
Цели комбинированной терапии препаратами, блокирующими РАС
Не снижение АД, а максимальное снижение протеинурии / альбуминурии
Повышение эффективности: лечение наиболее тяжелых форм протеинурических нефропатий, не отвечающих на монотерапию
Широкое применение при ХБП с разной степенью протеинурии – для повышения качества нефропротекции и ее безопасности, повышения приверженности врачей и пациентов (по аналогии с тактикой комбинированного лечения гипертонической болезни)???
![Page 32: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/32.jpg)
Применение комбинации иАПФ и БРА может быть полезно в некоторых случаях АГ, связанной с гиперактивацией РАС, в т.ч. При ХБП. Однако оно опасно при инфаркте миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточности
![Page 33: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/33.jpg)
Комбинированная терапия обеспечивает дополнительные преимущества – Исследование CALM
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
САД
Сниж
ение
от
исхо
дног
о ур
овня
(мм
рт.
ст.) Кандесартан
ЛизиноприлКомбинация
Mogensen et al. BMJ 2000;321:1440–1444
Сниж
ение
от
исхо
дног
о ур
овня
(%)
0
10
20
30
40
50
60
Отношение альбумин/креатинин
КандесартанЛизиноприлКомбинация
![Page 34: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/34.jpg)
COOPERATE
Nakao et al. Lancet 2003; 361: 117
![Page 35: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/35.jpg)
С точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений комбинированная терапия ирбесартаном и рамиприлом не обладает преимуществами по сравнению с монотерапией рамиприлом
![Page 36: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/36.jpg)
Исследование ONTARGET 25,620 больныхСочетанная терапия рамиприлом и телмисартаном не улучшала исход в отношении комбинированной конечной точкиВ группе с высоким риском прогрессирования ХБП улучшения прогноза не отмечалосьВ группе с низким риском почечный прогноз ухудшался; повышенная частота ОПН
![Page 37: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/38.jpg)
Выводы:• Монотерапия ингибитором АПФ или блокатором
ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего
• Выбор между ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов должен проводиться на основании индивидуальной переносимости и фармакоэкономики
![Page 39: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/40.jpg)
В декабре 2011 г исследование ALTITUDE прервано
из-за высокой частоты побочных эффектов в группе
алискирена
![Page 41: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/41.jpg)
Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов – обоюдоострый меч
Эффективные средства лечения артериальной гипертонии сердечной недостаточности постинфарктного кардиосклероза диабетической нефропатии «недиабетических» болезней
почек с выраженной протеинурией
Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек
Тормозят прогрессирование атеросклероза
Снижают риск сердечно-сосудистых катастроф и смертность
• При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения:– острую почечную
недостаточность– повышение калия– резкое падение
артериального давления• Риск осложнений наиболее
высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению
![Page 42: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/42.jpg)
Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХПН
Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения
За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ отменить НПВП и мочегонные определить исходный уровень калия и креатинина крови
Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз
Тщательный мониторинг АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения
дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)
![Page 43: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/43.jpg)
Тактика при ухудшении функции почек, связанном с применением ингибиторов АПФ
Повышение креатинина крови, не превышающее 30% от исходного уровня, считается допустимым
При повышении до 30-50% – активное наблюдение в течение 1 мес; если последующего снижения креатинина не произошло – отмена препарата
При повышении на >50% - немедленная отмена В случаях, требующих отмены ингибиторов АПФ, блокаторы
ангиотензиновых рецепторов также противопоказаны Инструментальное обследование для верификации стеноза
почечной артерии – важность применения УЗДГ Динамическая ОПН, связанная с приемом ингибиторов АПФ, –
показание к хирургическому лечению стеноза почечной артерии
![Page 44: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/44.jpg)
Спектрограммы скоростей кровотока в сосудах почек у больного со стенозом левой почечной
артерии по данным УЗДГ
Левая почечная артерия (на уровне стеноза)Резкое нарастание линейной скорости кровотока в систолу
Сегментарная артерия (дистальнее стеноза):ослабление кровотока,“pulsus parvus et tardus”
![Page 45: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/45.jpg)
Применение ИАПФ и БРА при ХБП (KDIGO 2012)
Альбуминурия, мг/сут
Приоритет ИАПФ и БРА
Сила и доказательность рекомендации
ХБП 1-5 без СД <30 -30-300 + 2D>300 + 1B
ХБП 1-5 с СД <30 -30-300 + 2D>300 + 1B
![Page 46: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/46.jpg)
КФ Реабс. Na+
неДГП: ↓Р, ↓ПУДГП:↑Р, ↑ПУ
![Page 47: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/47.jpg)
Оптимальные комбинации препаратов, снижающих АД, при ХБП в разных клинических ситуациях
Базовая терапияМассивная протеинурияТяжелая гипертония
Ингибитор АПФ или
сартан
+ Диуретик
Комбинированная блокада РАС
Сартан + ингибитор ренина и др.
+ верапамил или дилтиазем
+ β-адреноблокатор
+ Диуретик
+ α,β -адреноблокатор
+ α-адреноблокатор
+ агонист имидазол.рец
+ дигидропиридин. антаг. кальция
![Page 48: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/48.jpg)
Антигипертензивная терапия при ХБП Снижение АД обладает доказанным нефро- и
кардиопротективным действием Целевой уровень АД ниже, чем у людей без ХБП:
120-129/70-75 мм рт.ст. Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить
гипертонические кризы и эпизоды гипотонии Избыточный вес, обменные нарушения, употребление
анальгетиков и НПВП резко снижают эффективность лечения Одних препаратов, блокирующих РАС, недостаточно. В среднем,
требуется 3-4 препарата Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и опасны
из-за риска уратного криза. Основа лечения – петлевые мочегонные
Нифедипин и амлодипин могут усиливать протеинурию и клубочковую гипертензию, их комбинация с препаратами, подавляющими РАС нивелирует этот эффект
![Page 49: Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081502/56815ac6550346895dc89311/html5/thumbnails/49.jpg)