- 218 -
5.2.3. Akusztikus kiváltott potenciál audimetria: Elektromos válasz
audiometria (Electric Response Audiometry ERA)
Objektív audiometria fogalma alatt ma már szinte kizárólag az
akusztikus kiváltott potenciál audiometriát értjük. A kiváltott potenciál
angol neve Evoked Potential, rövidítése EP. A kiváltó ingertől függően
beszélhetünk vizuális, szenzoros, akusztikus stb. kiváltott potenciálokról
(VEP, SEP, AEP, stb). A továbbiakban kiváltott potenciál alatt
akusztikus kiváltott potenciált értünk.
A kiváltott potenciál audiometria gyakran használt neve Electric
Response Audiometry, rövidítve: ERA. Használatos az azonos rövidítést
adó Evoked Response Audiometry név is, azonban a response szó
tartalmilag magába foglalja az evoked szót is, így felesleges tartalmi
ismétlés miatt ezt a nevet, annak ellenére, hogy igen elterjedt, sokan
elvetik. Az ERA komplex vizsgálatot, objektív audiometriát jelent. Más
szavakkal: ERA fogalma alatt objektív hallásküszöbvizsgálat és topikai
diagnózis szándékával végzett kiváltott potenciál méréssorozatot értünk.
A kiváltott potenciál audiometria lényege
A hallórendszer idegelemeinek működését - miként minden sejt
működését - elektromos jelenségek, potenciálok kísérik.
Állatkísérletekben lehetőség van a potenciálokat magukból a vizsgálni
kívánt sejtekből elvezetni, vagy legalábbis a vizsgálni kívánt struktúrát
elektróddal jelentősen megközelíteni. Emberen - egyes kivételes, műtét
közben végzett elvezetésektől eltekintve - erre nincs lehetőség. Klinikai
vizsgáló eljárás számára csak a kerekablak környéke, illetőleg a cochlea
basalis kanyarulatának laterális fala hozzáférhető (pl. dobhártya-
perforáción keresztül). Polgárjogot nyert ugyan a dobhártya átszúrásával a
dobüreg medialis falát érintő elektród alkalmazása, ez azonban már
érzéstelenítési ill. altatási problémákat jelent. Ennek a lehetőségnek a
kihasználásán alapul az electrocochleográfia. (ECoG).
A klinikum számára szerencsés körülmény, hogy az idegrendszer
vizsgálni nem kívánt részei, pl. a liquor-tér - általában a fej szövetei -
elektromosan jól vezető közegnek számítanak, és ezen közegben egy-egy
működő rost vagy sejtcsoport, mint generátor által keltett
- 219 -
potenciálváltozás, messze elvezetődik keletkezési helyétől. Ez a jelenség
az ún. "közegvezetés". Természetesen az így tovavezetett potenciál
amplitúdója igen jelentősen lecsökken. Ha a keletkezett potenciálok
nagyok és/vagy az elvezető elektród viszonylag közel helyezhető el,
akkor a közegvezetés útján terjedő potenciálok megfelelő erősítéssel
átlagolás nélkül regisztrálhatók. Ezt a lehetőséget használja fel a
klinikumban az elektrokardiográfia és az elektroenkefalográfia.
Az elektroenkefalogramon a hangingerre fellépő, azzal oki és
meghatározott időbeni kapcsolatban álló, ún. "kiváltott" /"evoked"/
aktivitás nem ismerhető fel, mivel az agy ebből a szempontból nem
vizsgált részeinek aktivitása a hang által kiváltott aktivitást elfedi. A
fejbőrre ragasztott elektródoktól távol levő agytörzsi struktúrák
működésének detektálására pedig kezdetben gondolni sem lehetett.
Ennek ellenére történtek próbálkozások arra, hogy EEG-görbék
változásával hallást mutassanak ki. Szendergő állapotban erős hangra
fellépő deszinkronizáció felismerése könnyű (ébredési - 'arousual' -
reakció). Magoun kimutatta ugyanis, hogy minden specifikus afferens
rendszer ágakat ad le az agytörzsi formatio reticularisnak. Ez egy diffúz,
sok szinapszisos rendszer, benne az inger lassan terjed, és a kéreg nagy
részét aktiválja. A Magoun féle diffúz aktivációs rendszer izgalma ennek
megfelelően hosszú latenciával jelenik meg, és a kérgen nagy területen
regisztrálható. Ezzel függ össze az arousal reakció is. A gyenge,
küszöbkörüli hang hatására fellépő deszinkronizáció felismerése azonban
már bizonytalan.
A hallórendszer hang által kiváltott elektromos aktivitásának
felhasználása az említett technikai nehézségek miatt ezért először a
klinikumban az anatómiailag könnyen kozzáférhető belsőfül
potenciáljának elvezetésével kezdődött.
A scalpról történő elvezetésekben a potenciálok erősítésével,
átlagolásával, azaz az átlagoló technika biológiai célra történő
alkalmazásával lehet csak értékelhető regisztrátumhoz jutni.
- 220 -
Az átlagolás
Már a komputerek előtt megkísérelték speciális szummációs technikával a
kiváltott potenciálok regisztrálását. Ilyen volt pl. a fotoszummációs
technika. A módszer nehézkessége miatt nem terjedt el.
Új utat nyitott a probléma megoldásában a komputerrel végezhető
szummáció, melynek segítségével ismétlődő, bizonyos eseményhez
időben kötött jelenséget, a "jelet", ki lehet emelni az azt fedő,
véletlenszerű jelenségek közül - a "zajból". Szempontunkból a hang által
kiváltott potenciál tekinthető a számunkra értékes jelnek, míg a kéreg
spontán aktivitása és a környező izmok elektromos aktivitása az azt fedő
zajnak. Más szavakkal: a kívánt információ "zavart", és ezért a jel/zaj
viszony javítására van szükség.
A kiváltott válasz természetéből következik, hogy a kiváltott
potenciál (vagyis a "jel") a kiváltó ingerhez viszonyítva mindig azonos
időben jelenik meg, és erre a "jel"-re szuperponálódik a hangingerhez
képest statisztikus ingadozást mutató háttér-aktivitás, vagyis a "zaj".
Ezért, ha a hangot követő azonos időszakaszokat matematikailag
összegezzük, akkor a hangingerre adott válasz ("jel") mindig azonos
időpontban adódik össze, míg a "zaj" - eloszlásától függően - kioltódik.
A gyakorlati megvalósítást az átlagoló (average) komputer-
rendszerek jelentik. Leegyszerűsítve az átlagolás elve a következő:
Az EEG-görbe nem más, mint egy adott elektródpáron jelentkező
potenciál-ingadozás grafikus ábrázolása (5.89 ábra), ahol a vízszintes
tengely az időt jelzi, a föl-le kitérés pedig a megjelenő
feszültségingadozásokat. A görbe hűen követi a feszültségváltozást, más
szóval a görbe hasonló a feszültségingadozásokhoz. Ezt nevezzük analóg
ábrázolásnak. A görbe ebben a formában még nem alkalmas komputeres
analízisre.
Ábrázolhatjuk azonban az elektród potenciálingadozását oly módon
is, hogy tegyük fel ezred másodpercenként valamely módon megmérjük
az adott pillanatban az ott jelentkező feszültséget, és konkrét számokban
megadjuk, pl. 1, 2, 3, 4, 5, -4, -3, stb mikrovolt. Ezeknek a jóformán
"ujjainkon megszámlálható" adatoknak a segítségével történik az ún.
digitális ábrázolás.
- 221 -
5.90. ábra. Analóg és digitalis ábrázolás
Ezt a feladatot a valóságban természetesen egy elektronikus
szerkezet végzi, az ún. analóg-digitál átalakító (A/D konventer).
Megfelelően szerkesztett komputernek adhatunk olyan "parancsot", hogy
egy adott jeltől kezdve (ez a trigger), pl. ms-onként mérje meg és tárolja
- 222 -
külön-külön csatornában a jelentkező impulzusokat. Természetesen ennek
semmi előnye sem lenne, ha csak egyszer végeznénk. Pl. 2000 ismétlés
esetén a statisztika törvénye szerint hanginger nélkül egy-egy csatornán
ugyanakkora eltérés lesz mind pozitív, mind negatív irányban (5.91a.
ábra).
5.91. ábra. Átlagolás hanginger nélkül és hangingerrel
a. Átlagolás hanginger nélkül. Ha elég sok mintát veszünk, akkor az egy-egy
csatornában összegzett jelek kioltják egymást és egy egyenes vonalat kapunk. Az
átlagot sötét pontok jelzik.
b. Átlagolás hangingerrel. A hang által kiváltott potenciál mindig azonos időben és
azonos csatornán jelentkezik. Kellő számú minta esetén ezeken a csatornákon
magasabb értékeket kapunk.
- 223 -
De képzeljük el, hogy az említett jellel - ami indítja az analízist -
egyidejűleg rövid hang-impulzus is elhangzik. Ezután - mondjuk 5 ms-
mal később - egy kiváltott potenciál jut el az elektródig. Ilyenkor az adott
példa szerint az 5. ms impulzusait tároló csatornában a többihez
viszonyítva egyre nagyobb érték tárolódik (5.91b. ábra). A hanghoz
képest véletlenszerű jelenségek kellő számú ismétlés után a statisztika
törvényei szerint ugyanannyiszor térnek el mindkét - pozitív vagy negatív
irányba, és az összegződés során közömbösítik egymást.
Ezután azt a parancsot adjuk a komputernek, hogy az eredményt
írja ki. A kiírás történhet grafikusan is, ami azt jelenti, hogy minden
csatornát egy pont jelképez az idő függvényében (5.91b. ábra). A pontok
a csatornában tárolt jelek nagyságától függően kerülnek a vízszintes
tengelytől közelebb vagy távolabb. A pontokat összekötve olyan görbét
kapunk, mely megfelel az indító impulzussal időbeni kapcsolatban
lejátszódó képnek, noha a folyamatosan futó EEG-görbén az szemmel
nem ismerhető fel.
Minél gyorsabb folyamatot akarunk digitálisan feldolgozni, annál
sűrűbben kell mintát vennünk. Ahhoz, hogy értékelhető görbénk legyen,
legalább 256 pontot kell feldolgoznunk (5.92. ábra).
5.92. ábra. Digitális jelek megjelenítése pontszerű ábrázolással. Az egymásutáni
értékeket az amplitúdónak megfelelően távolabb vagy közelebb helyezzük az
alapvonalhoz. Minél sűrűbb a digitalis mintavétel, azaz a pontok száma, annál jobban
hasonlít az új görbe az eredeti analóg görbéhez.
- 224 -
Így, pl. BERA esetén a mintavételi frekvencia 20000 /szekundum (Hz),
azaz 50 s-ként vesszük a mintát, akkor a vizsgált időbázis 256*50
12800 s 12.8 ms.
A görbe minősége annál jobb, minél több mintát (potenciál-átlagot)
veszünk. BERA esetében 1024-2048 minta szükséges (5.93. ábra).
5.93. ábra. Az átlagolt potenciálok számának hatása a görbék
minőségére. ABR esetében legalább 1024 illetve 2048 minta szükséges.
- 225 -
Tovább javíthatunk a görbe minőségén, ha az átlagolás folyamába
belevesszünk egy artefactumot figyelő funkciót. Ha egy bejövő érték a
megadott időintervallumban a megadott értéknél nagyobb, akkor azt a
potenciálmintát nem veszi be a program az átlagba. (Artefact rejection).
Másik görbe javítási lehetőség, hogy súlyozott átlagolást végzünk.
Azokat a mintacsoportokat, amelyek az átlagolás során zajosabbak mint a
többi minta átlagos zajszintje, azokat elosztjuk a zajosság mértéke szerint,
azokat a mintákat amelyek az átlagosnál zajmentesebbek, azokat pedig
felszorozzuk és így adjuk össze a görbecsoportokat. Így még mozgó
gyermekeknél is viszonylag zajmentes a görbénk.
Egyszerűsített blokk-diagram mutatja az ERA-hoz szükséges
elrendezést (5.94. ábra).
5.94. ábra. Az ERA mérési berendezés vázlatos rajza. A bekeretezett rész
ma már mind elhelyezhető egy személyi számítógépben.
- 226 -
Az elvezetéshez szükséges elektródákat aszerint helyezzük el, hogy
mi az elsődleges célunk. Az aktív elektródát elhelyezhetjük a fülcimpán, a
processus mastoideuson, a hallójáratban, a promontoriumon vagy a
vertexen. A hangingert közölhetjük fejhallgatón vagy bizonyos
távolságból hangszórón keresztül, esetleg csontvezetéses vibrátorral.
Az ERA alatt kezdetben csak a kortikális válaszokat értettük,
azonban az ERA-n belül ma már több alcsoport különült el.
Az ERA felosztása
Az irodalomban nem egységes az ERA felosztása, mivel ez több
szempont szerint történhet. Az egyes akusztikus kiváltott potenciálokat az
5.VII. táblázat foglalja össze.
1. Generátorhely szerint
cochleáris
agytörzsi
kérgi kiváltott potenciálokról beszélünk
2. A generátorhelyre vonatkoztatott méréstechnika szerint a következő
felosztás ismeretes:
Electrocochleográfia - ECoG
Agytörzsi kiváltott válasz - Brainstem Evoked Response
Audiometry - BERA
Kérgi kiváltott válasz - Cortical Evoked Response Audiometry -
CERA
3. A kiváltott potenciálok latencia-ideje alapján:
Korai kiváltott válasz (ECoG, BERA)
Közepes latenciájú kiváltott válasz (korai kérgi válasz: MLR)
Késői (lassú) kiváltott válasz (CERA) (Slow Vertex Response -
- SVR)
Igen késői potenciálok (CNV)
- 227 -
4. A potenciálok megjelenése, tartama és az inger tartama közti viszony
alapján:
Tranziens hullámok (az inger időtartamától lényegében független a
hullámok időtartama, az inger kezdete már kiváltja a választ - ON-
válasz)
ECoG CAP-ja (Szummációs Akciós Potenciál)
BERA Jewett-hullámai
Korai kérgi válasz
Késői kérgi válasz
Tartós (sustained) hullámok (a hullámok időtartama összefügg az
inger időtartamával).
ECoG CM-je
Frekvenciakövető válasz (Frequency Following
Response - FFR)
40 Hz-es válasz
Késői tartós potenciál (Late Sustained Potential-LSP)
Percepciós hullámok (a hullámok alakja a hanginger felfogásától
függ)
Késői pozitív komponens (P3 v. P300; LPC-Late Positive
Component)
Negatív várakozási hullám CNV = Contingent Negative
Variation)
MMN - Mismatch Negativity ("Kakukktojás" potenciál
Bauer elnevezése)
A percepciós hullámokat endogén válasznak is hívják, amelyet már
nem közvetlenül a külső inger vált ki, hanem a kapott inger felfogásáról,
tudomásulvételéről, ill. feldolgozásáról ad információt.
Hangingerre jelentkező kiváltott potenciálokat generátorhelyeik
szerint a 5.95. ábra alapján tekinhetjük át.
A következőkben a generátorhely szerinti, illetve az ezt nagyrész
fedő méréstechnika szerinti felosztást követjük.
- 228 -
5.VI. táblázat. Akusztikus kiváltott potenciálok felosztása
Generátor
hely
Latencia-idő (L.) Regisztrálás
módja
Elvezetett jel
"Transiens"
(átmeneti)
"Sustained"
tartós
"Perceptual"
(endogen)
Cochlea
Korai
L.
0-5 ms
ECoG
SAP
(AP vagy
CAP)
CM /SP/
-
Agytörzs
1-10 ms
BERA
Jewett-
hullámok
I.-VII.
FFR
-
Thalamo-
corticalis
associatio,
scalp-
izomzat?
primaer
hallókéreg?
Közép
L.
10-50 ms
(CERA)
MLR
Korai kérgi
válasz
Na, Pa, Nb
40 Hz-es
válasz
-
Primaer
hallókéreg,
temporalis
és frontalis
associatio
Késői
L.
50-250
ms
CERA
P1, N1, P2,
N2
Late
sustained
potential
Késői
kitartott
potenciál
-
Associatiós
kérgi
mezők
Igen
késői L.
250-500
ms
500 ms
felett
CERA
CNV
LPC /P3/
CNV
- 229 -
5.95. ábra. Akusztikusan kiváltott potenciálok generátorhelyeik alapján
5.2.3.1. Elektrocohleographia (ECoG)
A cochlea és a hallóideg akusztikus kiváltott potenciáljai
A belsőfülben mindig jelen lévő nyugalmi potenciálhoz hanginger
hatására további három, egymástól elkülöníthető biopotenciál társul:
1. Cochleáris mikrofon potenciál (CM vagy MP, a cochlea
váltóáramú potenciálja)
2. Szummációs akciós potenciál (SAP, vagy CAP-
- Compound Action Potential- a hallóideg rostjainak
együttes akciós potenciálja, gyakran csak AP)
3. Szummációs potenciál (Summating Potential, SP, a
cochlea egyenáramú potenciálja)
Az inger formájától és az elvezetés technikájától függően a fenti
három komponens általában együtt jelenik meg. Click-inger (koppanó
hang) esetén a három komponens különösebb technikai beavatkozás
- 230 -
nélkül, szemrevételezéssel is felismerhető, azonban az egyes potenciálok
tiszta regisztrálása külön-külön - főleg tone burst vagy tone pip
alkalmazása esetén - csak speciális technikai megoldásokkal, vagy
komputer technikával lehetséges. (5.96. és 5.97. ábra)
5.96. ábra. Click - ingerre kapott electrocochleogram
A görbében benne van mind a három komponens, a CM, az SP és az AP.
Felüláteresztő digitális szűréssel szét választhatjuk CM-re és SP+AP-re.
Ezen utóbbi tovább bontható SP-re és AP-re (negatív pólus felfelé néz).
A hanginger által kiváltott tovaterjedő hullámok energiája a
basilaris membránon a helicotrema felé exponenciálisan csökken, így az
egyes rostok magas fokú szinkronizációja csak a kezdeti szakaszon, a
basalis kanyarulatnál alakul ki. A CAP-t csak a magas fokú
szinkronizáció esetén tudjuk regisztrálni, tehát a CAP (amit ECoG-val el
tudunk vezetni) a basalis kanyarulatban generálódik. Következésképpen a
CAP nem frekvencia-specifikus.
- 231 -
5.97- ábra. Két ellentétes polaritással regisztrált electrocochleogramból
(A és B görbe) kivonással megkapjuk a CM-t (C görbe), összeadással a
CAP-t (negatív pólus néz lefelé, D görbe).
Az elektrocochleographia kialakulásának történetét áttekintve
Wever és Bray (1930) regisztrálták első ízben cochleáris mikrofon-
potenciált állatkísérletek során.
Az ECoG az elvezetés módja szerint két csoportba sorolható:
transtympanális ill. meatalis.
A transtympanalis elektrocochleographia napjainkban az objektív
audiometriával foglalkozó laboratóriumok rutin vizsgáló eljárásává vált.
Hangingerként általában - főleg otoneurológiai célból történő
vizsgálatnál - szélessávú click-ingert alkalmazunk, mivel ebben az
esetben az inger rendkívül rövid felfutási idővel (rise time-mal) indul, így
igen magas fokú szinkronizáció érhető el, ami a CAP regisztrálásának
egyik fontos feltétele.
Természetesen, ha CM segítségével frekvencia-specifikus
hallásküszöb-meghatározás a célunk, tone burst illetve tone pip is
alkalmazható.
A különböző hangingertípusokat a 5.98. ábra mutatja be.
- 232 -
5.98. ábra. A hangingerek különböző típusai Az alapfrekvencia 1000 Hz-es.
Az electrocochleographia klinikai alkalmazása
A leggyakrabban alkalmazott módszer a transtympanalis elvezetés (5.99.
ábra). Előzetes érzéstelenítés után átszúrjuk a tűelektródával a dobhártyát
úgy, hogy a tű a promontoriumon, tehát a csiga basalis kanyarulatán
támaszkodik meg. Megfelelő erősítés és szűrés után kerül az elvezetett jel
az átlagolóba. Az átlagolót úgy állítjuk be, hogy a hangingertől számított
- 233 -
első 5 ms-t átlagolja. Ezen időtartam elegendő a korai jelek, a CM, CAP,
SP tanulmányozására.
5.99. ábra. Transtympanalis electrocochleographia A nyíl mutatja az
elektróda beszúrásának helyét Portman és Aran szerint. A kerekablak
közelsége miatt célszerűbb 6 óra tájékán szúrni a tűelektródot.
A másik nem invazív módszer a hallójáratba helyezett rugós
csipesz alakú elektród. Nem ad olyan magas amplitúdójú választ, mint a
dobhártyán átszúrt tű, de klinikai célokra jól megfelelő görbéket kapunk.
(5.100. ábra).
5.100. ábra. Hallójárati elektród elekktrocochleographiához. A
hallójárati elektród helyzete a hallójáratban, a külső hallójárat és
középfül vízszintes, torzított metszetén feltüntetve. A legjobb eredményt
az 1. pozíció adja.
- 234 -
Az ECoG alkalmazási területei:
1. Hallásküszöb-meghatározás (altatásban is végezhető)
2. Recruitment kimutatása (Pl. Ménière-betegség):
Jellegzetes a görbe alakja: CAP-hoz viszonyítva magas az SP
SP/AP arány recruitmentre utal ha:
Transtympanalis elvezetésben:
- SP/AP > 0.27
SP/AP > 0.10 (5.101. ábra)
Extratympanalis elvezetésben:
SP/AP > 0.42 (durván, ha az AP felénél magasabb!)
3. Retrocochlearis laesio kimutatása (pl. akusztikus neurinoma):
megnyúlt CAP latencia,
csökkent amplitúdó, abnormális, kiszélesedett CAP.
CAP hiánya, vagy csökkent amplitúdója mellett aránylag nagy
amplitúdójú CM szintén fontos retrocochlearis laesiora utaló jel.
5.101. ábra. Az SP és AP viszonya electrocochleographiánál (negatív
pólus felfelé néz). Az ábrán látható határértékek felett recruitment
(labyrinth-hydrops) gyanú áll fenn.
- 235 -
A lelet sokszor normális szubjektív audiometriás hallásküszöb
ellenére is már utalhat retrocochlearis laesiora. Éppen ezért gyakran
alkalmazzuk az ECoG-t a BERA mellett kiegészítő vizsgálatként.
Az electrocochleographia előnye, hogy az alvás vagy altatás nem
befolyásolja a választ és igen pontos képet ad a perifériáról, valamint
izoláltan vizsgálja az egyik fület. Hátránya, hogy csak a perifériáról ad
képet, valamint hogy a transtympanalis ECoG esetében át kell szúrni az
ép dobhártyát, azaz invazív eljárás.
5.2.3.2. Az agytörzsi kiváltott potenciál audiometria- Brainstem
Evoked Response Audiometry (BERA)
Az egyes akusztikus agytörzsi kiváltott potenciálok angol neve Auditory
Brainstem Response, rövidítése ABR. Ha bizonyos protokoll szerint több
ABR mérést végzünk azt már audiometriának nevezhetjük és
alkalmazhatjuk a BERA elnevezést. Tulajdonképpen az
electrocochleographia non-invazív módszerrel történő kikísérletezésének
eredményeként született meg az ABR. Sok szerző ábráján már 1967-68-
ban felismerhetők a legkülönbözőbb ABR-hullámok, de ezeket nem
magyarázták, jelentőséget ezeknek nem tulajdonítottak.
Jewett alapvető munkája alapján 1970-től számíthatjuk a BERA
megszületését. A hetvenes évek második felétől a BERA kilépett a
kísérleti laboratóriumok falai közül és elsősorban Galambos és
munkatársainak köszönhetően széles körben elterjedt klinikai
rutinmódszer lett.
Jewett a BERA minden lényeges jellemzőjét leírta már alapvetô
közleményében. Az egyes hullámokat Jewett-hullámoknak is nevezzük és
elfogadottá vált az ő jelölése, azaz az egyes hullámokat római számokkal
jelöljük.
Az elvezetés ezüst/ezüstchlorid felületi elektródákkal történik. A
referens elektródát a vizsgált fül processus mastoideusára, az aktív
elektródát a vertexre ragasztjuk. Földelésként az ellenoldali processus
mastoideusra ragasztjuk a harmadik elektródát. Hangingerként click
ingert alkalmazunk.
- 236 -
Hét jól elkülöníthető hullám ismerhető fel az első 10 ms-on belül
(5.102.ábra).
5.102. ábra. Az ABR-hullámok generátorhelyei sémásan
Az egyes hullámok eredete vitatott, azonban a klinikai gyakorlatban jól
hasznosítható az az elmélet, hogy az I hullám a hallóideg, a II hullám a
hallómagvak, a III hullám az oliva suprior komplexus, a IV a lemniscus
laterális magjából, az V hullám a colliculus inferiorból a VI hullám a
corpus geniculatum medialeból, a VII hullám a radiatio
thalamocorticalisból származik. Tehát a BERA a hallópálya funkcionális
térképét adja. Ezzel elsőszámú diagnosztikus eszközzé vált a kezünkben a
kiváltott válaszok közül. Ha valamelyik hullám latenciaideje vagy alakja
eltér a normális átlagtól a hullámok eredete alapján megmondhatjuk a
károsodás helyét. Az egyes hullámok normális latenciaértékeit különböző
korcsoportok szerint a 5.VII. táblázat foglalja össze.
Az igazsághoz tartozik, hogy a belső hallójárat műtéti feltárása
során végzett intraoperativ direkt elvezetések alapján Møller és Janetta
- 237 -
módosította a generátorhelyekről alkotott elképzeléseinket. Szerintük az
I-II hullám eredete a hallóideg, a III hullám eredete a halló magvak, a IV
hullám eredete az oliva superior, az V hullám eredete a lemniscus
laterális, a VI-VII eredete pedig a colliculus inferior.
5.VII. TÁBLÁZAT. Az egyes ABR hullámok átlagos latenciaideje
korcsoportok szerint normális hallású populációban. A POTE Fül-orr-
gégeklinika és a Heim Pál Gyermekkórház Audiológiai Állomása adatai
alapján (80 dBHL)
Korcsoportok I
hullám
II
hullám
III
hullám
IV
hullám
V
hullám
I - V
IPL
I. korcsoport
0-6 hónap
1.70 ms 2.68 ms 4.30 ms 5.54 ms 6.52 ms 4.82 ms
II. korcsoport
7-12 hónap
1.76 ms 2.67 ms 4.19 ms 5.30 ms 6.30 ms 4.54 ms
III. korcsoport
13-18 hónap
1.73 ms
2.78 ms 4.04 ms 5.19 ms 6.05 ms 4.31 ms
IV korcsoport
19 hónaptól
1.73 ms 2.84 ms 3.92 ms 4.99 ms 5.79 ms 4.06 ms
V hullám átlagos latenciaértékei csökkenő ingerintenzitás mellett
normális populációban
Korcsoportok 80 dBHL 60 dBHL 40 dBHL 20 dBHL
I. korcsoport
0-6 hónap
6.52 ms 6.75 ms 7.19 ms 7.99 ms
II. korcsoport
7-12 hónap
6.30 ms 6.47 ms 6.94 ms 7.81 ms
III. korcsoport
13-18 hónap
6.05 ms 6.21 ms 6.71 ms 7.60 ms
IV korcsoport
19 hónaptól
5.79 ms 6.00 ms 6.51 ms 7.40 ms
A legnagyobb amplitúdójú hullám az V-ös. Ha pl. 80 dB-lel kezdve
fokozatosan csökkentjük a hanginger erősségét az V hullám csaknem
végig felismerhető. Jól látható, hogy az egyes hullámok fokozatosan
eltűnnek, az V-ös hullám marad végig követhető, azonban latenciaideje az
alacsonyabb ingerintenzitás fele nő. Ezt a viszonyt ábrázolhatjuk az
- 238 -
intenzitás-latencia-grafikonon, amelynek a normális tartománytól való
eltérése szintén fontos információ számunkra (5.103. ábra).
5.103. ábra. Az V-ös hullám intenzitás-latenciagörbéje a négy
korcsoportban. (A korcsoport beosztás az 5.VII. Táblázatban látható).
A fentiek alapján az objektív hallásküszöb BERA-val úgy
állapítható meg, hogy az utolsó olyan regisztrátum, ahol még felismerhető
az V-ös hullám, tekinthető biztos válasznak, azaz az objektív
hallásküszöbnek (5.107. ábra). Ezzel a módszerrel 0-5 dB-es pontossággal
határozható meg az objektív küszöb. Azonban ez a küszöb a szubjektív
audiogramon csak 2000-4000 Hz-es tartományának felel meg. Ennek oka
az, hogy az egyes hullámok regisztrálhatósága a szinkronizáció fokától
függ. Mint már az ECoG-nál mondottuk a legnagyobb fokú
szinkronizáció a csiga bazális kanyarulatából származó rostjainál lép fel.
Emellett BERA-nál koppanó hangingert használunk, aminek széles a
spektruma, nincs konkrét hangmagassága. A BERA jellegét tekintve az
on-válaszok közé tartozik. Ez azt jelenti, hogy az inger indulása, ha az
kellő mértékű szinronizációra képes, elindítja a választ, függetlenül attól,
hogy ezután milyen az inger. Ezért az inger első egy-két hulláma eldönti a
választ, holott ez még nem elég információ a hang magasságát illetően.
Tehát a BERA esetében az a fontos, hogy az inger hirtelen nagy
hangerővel induljon, kevésbé fontos, hogy milyen az inger frekvenciája.
Ezért a BERA céljaira a legjobb a koppanó hang (Click). Ez hirtelen
- 239 -
meredek homlokfallal indul és fokozatosan cseng le. A latenciaidők
mérésére ez az ingertípus a legalkalmasabb, azzal a megszorítással, hogy
mindig tudnunk kell, a válasz 2-4 kHz tartománynak felel meg.
Kiemeljük azt a területet, ahol jól hasznosítható a BERA:
1. Hallásküszöb-meghatározás: nem kell dobhártyát szúrni, altatásban is
alkalmazható
2. Otoneurológiai diagnosztika, topodiagnózis:
a) Retrocochlearis laesiok kimutatása
- Akusztikus neurinoma diagnózisa; ebben az esetben
tulajdonképpen a retrocochlearis laesiot mutatjuk ki. A
retro-cochlearis laesio természetesen nem jelent kizárólag
daganatot, degeneratív folyamatok, pl sclerosis multiplex,
diabetes stb. is okozhatják.
- Agytörzsi laesio diagnosztikája; interpeak latencia-
eltolódás, kóros vagy nem ismételhető görbealak, ill.
egyes hullámok egymást követő hiánya utalhat agytörzsi
laesiora.
b) Recruitment kimutatása
A retrocochlearis laesio jelei BERA-nál:
1. Az V. hullám latenciája a normális átlaghoz képest 0.6 ms-mal nagyobb
mértékben csúszik.
2. Az V. hullám latenciája az ellenoldalhoz képest több mint 0.5 ms-ot
késik (5.104.ábra).
3. Az I-V csúcsok közti latencia (interpeak-latencia IPL) a normális
átlaghoz képest 0.5 ms-mal hosszabb (5.104.ábra).
4. Az I-V IPL megnyúlása az ellenoldalihoz képest (IPLD) nagyobb mint
0.3 ms (5.104.ábra).
5. Az V-ös és az I-es hullám amplitúdójának az aránya kisebb mint 1. (Az
V-ös, vagy a IV-V komplexus kisebb, mint az I-es hullám. Csecsemőknél
az érési folyamat befejeződése előtt ez még lehet fiziológiás is).
6. A szubjektív hallásküszöb és a BERA-val nyert küszöb közti különbség
nagyobb mint 20 dB. (2-4 kHz!)
- 240 -
7. Az egyes hullámok egymást követően hiányoznak (5.105. ábra). Ennek
extrém foka, ha csak a CM regisztrálható, Jewett hullámok nem.
TEOAE és DPOAE birtokában a CM helyett az OAE kimutathatósága
is kórjelző hiányzó Jewett hullámok esetében (5.106. ábra).
8. A görbék ismételhetősége azonos technikai körülmények közt
feltűnően rossz.
9. Az V hullám regisztrálhatatlanná válik, ha az inger ismétlési
frekvenciáját 100/s-ra növeljük.
10. Az intenzitás-latencia görbén nagyfokú jobbratolódás figyelhető meg.
A leggyakrabban a 3. 4. és 7. kritérium fordul elő. Általában az
egyes kritériumok kombinációjával találkozunk. A 3. kritériumot
használjuk a leggyakrabban a komputeres kiértékelésben:
Felnőtteken az I-V IPL:
4.45 ms alatt normális,
4.45-4.65 ms között megnyúlt, de még lehet normális variáns, ezért
ismétlés javasolt,
4.60 ms felett kórosnak kell tekinteni.
A 6. pont is módosult a komputeres kiértékelés miatt. ± 20 dB
objektív-szubjektív küszöb-különbséget még normálisnak tartunk. Ha az
objektív küszöb 25-40 dB-lel jobb, az lehet tinnitus következménye is
mivel a szubjektív küszöböt zavarja a tinnitus. Ha az objektív küszöb 45-
dB-nél nagyobb mértékben jobb mint a szubjektív küszöb, az centrális
pálya laesiojára utal. Ennek szélsőséges példája a psychés süketség. Ha az
objektív küszöb több mint 20 dB-lel rosszabb mint a szubjektív küszöb,
az retrocochlearis laesio gyanúját veti fel.
A recruitment jelei BERA-nál:
1. Hallásküszöb közelében relatíve magas amplitúdójú válasz.
2. A normális átlaghoz képest rövidebb latenciaidők.
3. A 2. pontból következően az intenzitás-latenciagörbe meredekebb
lefutást mutat mint a normális átlag.
- 241 -
4. Váltakozó pólusú ingerrel az első hullám előtt, mintha annak válla
lenne, felismerhető a cochleographiából ismert SP. Ennek magassága,
ha az I hullám felét meghaladja, recruitment jele lehet (5.107. ábra).
5.104. ábra. Baloldali retrocochlearis laesio a 2-es a 3-as és 4-es kritériumok alapján.
Műtéti lelet akusztikus neurinoma a bal belső hallójáratban.
5.105. ábra. Jobb oldali retrocochlearis laesio. Csak az I-es hullám ismerhető fel, a II-
es és III-as csak sejthető. Mûtéti lelet: akusztikus neurinoma.
- 242 -
5.106. ábra. BERA és DPOAE együttes felhasználásával diagnosztizált
baloldali akusztikus neurinoma. A Jewett hullámok hiánya ellenére a jól
regisztrálható DPOAE arra utal , hogy a külső szőrsejtek működnek, de a
hallóidegen nem terjed tovább a zinger. MR lelet: kisagy-hídszögleti
térfoglaló folyamat. (POTE Fül-orr-gégeklinika anyaga)
- 243 -
5.107. ábra. Bal oldali ABR 80 dB Clickre, váltott pólussal. Az I-es
hullám előtti "váll" magas SP-re utal. A bal intenzitás - latencia görbe is
kezdődő recruitmentet jelez.
- 244 -
5.108. ábra. Objektív hallásküszöb : mindkét oldalon normális hallás-
küszöb, 20 dB-nél még jól felismerhetõ az V-ös hullám
5.109. ábra. Mindkét oldalon kb. 50 dB-es hallásküszöb
- 245 -
5.110. ábra. Jobb oldalon 80 dB-re nincs válasz, bal oldalon normális
objektív küszöb
Javaslat a BERA-vizsgálatok kivitelezéséhez
- Célszerű akusztikus késleltetést alkalmazni, hogy az elektromos
műterméket elválasszuk a CM-től. 33 cm-es PVC-csővel 1 ms
késleltetés érhető el.
- Nyugodt körülmény biztosítása szükséges. Fektessük kényelmes
pózban a beteget, ha kell adjunk nyugtatót, vagy altassuk el.
Gyermekeknél Ketalar (5-10.mg/kg im. vagy 5 mg/kg Ketalar +
3mg/10 kg Dormicum im.), vagy Chloralhydrat (1 ml/kg p.os.)
javasolt altatásra.
- Elektród: ezüst-ezüstklorid csészeelektród a legelterjedtebb,
amit jól vezető elektródpasztával töltünk meg. Acetonnal
zsírtalanított bőrfelületre ragasszuk az elektródokat. A
ragasztáshoz, főleg a hajas fejbőrön, collodiummal átitatott géz vált
be a legjobban. Az elektródpárok közti ellenállás váltóárammal, pl.
- 246 -
1000 Hz-es oscilláló árammal mérve ne haladja meg a 3-5 k-t.
Hosszabb mérés esetén célszerű az ellenállást kontrolálni, mert
kiszáradhat a paszta, elmozdulhat az elektród, stb. Ezt észre lehet
venni a görbe alakjából, mert nagy elektromos artefactum jelenik
meg, ami az alapvonalat 2-3 ms-ig is eltorzíthatja. Egyenáramú
bőrellenállásmérés nem ajánlott, mert polarizációs feszültség
jelenhet meg az elektród és a bőr között. Jó, ha egyik csatornán
láthatjuk az EEG-jeleket, mert már szemmel is azonnal észre
vesszük, ha valami hiba van az elektródokkal. Ha mód van rá,
hangszóróra is vigyük a felerősített EEG-jeleket, így füllel is lehet
hallani, ha zavaró jelek, pl. rádióhullámok jelennek meg.
- 80 dB-es ingerrel elegendő kezdeni a vizsgálatot és célszerű
click ingert alkalmazni kb 23/sec ismétlési frekvenciával. A
10/secundumos ismetlési frekvencia még szebb eredményt adna, de
igen sokáig tartana a vizsgálat. Célszerű legalább 2048 mintát
venni egy-egy méréskor. Első méréspárt úgy kell beállítani, hogy a
hangszóró membránja nyomásritkulást (rarefaction) okozzon a
hallójáratban, majd - mint minden mérést - ugyanezen
paraméterekkel ismételjük meg a vizsgálatot és a két görbét
különböző színnel egymásra írjuk ki. Ezáltal a görbék
együttfutásából meg tudjuk mondani hogy választ kaptunk-e, vagy
csak alapzajt. A valódi válasz lefutása mindkét regisztrátumon
azonos tendenciájú lefutást mutat. A következő két méréspárt
mérjük az első kettőre összegezve, de ellenkező polaritással, azaz
sűrítéssel (condensation). Ezáltal váltott polaritasnak megfelelő,
4096 mintavétel áll rendelkezésünkre ami alapján már
biztonságosan lehet latenciaidőket számítani. Elegendőnek látszik
ezek után 20 dB-es léptékben csökkenteni a hangingert mindaddig
míg az V hullám el nem tűnik. Ezen két utolsó mérés közt adjuk
meg az objektiv hallásküszöböt. 20 dB alá nem szükséges
mennünk, mert ez már normális BERA-küszöbnek felel meg. Így
normális hallás esetén oldalanként 5 x 2 mérést, együttesen a két
oldalon 20 mérést kell elvégezni (5.108. ábra). Ez azt jelenti, hogy
a görbék kirajzoltatásával és tárolásával együtt kb 1/2-3/4 óráig tart
- 247 -
egy beteg BERA-vizsgálata. Ha van rá lehetőség, ajánlatos mindkét
oldalon egy-egy 500 Hz-es tone-burst-öt adni és MLR-t is
regisztrálni, ezáltal a magasabb hallópályaszakasz működéséről, és
mélyebb frevenciaterületről is információt nyerhetünk a BERA-val
egyidőben. Sokszor nagyon szépen látszik a burst képét mutató
frekvenciakövető válasz (5.111. ábra).
5.2.3.3. Kérgi kiváltott válasz - Cortical Evoked Response
Audiometry
(CERA)
5.2.3.3.1. Korai kérgi kiváltott potenciálok
(Közepes latenciájú válaszok: MLR)
A 10-50 ms-os tartományba eső akusztikus kiváltott potenciálokat
soroljuk ebbe a csoportba (5.111.-5.112. ábra). Eredetük sokszor nem
tisztázott, mivel ugyanezen tartományba esnek a különböző fej-nyaki
izomreflex-válaszok is. Az eredet ismeretétől függetlenül, legyen az
izomreflex vagy primer kérgi eredetű, a potenciál regisztrálását a
hallásküszöb megállapításához jól fel lehet használni. A BERA-val
ellentétben különböző frekvenciákon is értékelhető választ kapunk.
Alvás és enyhe szedálás mellett a hullámok még regisztrálhatók.
A hallásküszöb gyermekeken és felnőtteken 10-20 dB-es
pontossággal közelíthető meg.
Csecsemőknél a válasz amplitúdója kisebb és csak 30 dB-es
pontossággal határozható meg a hallásküszöb.
Tone burst-tel vagy szűrt click-kel frekvencia-specifikus
hallásküszöböt lehet mérni, a küszöböt nem lehet azonban olyan pontosan
megközelíteni, mint a BERA-val, és kevésbé ad felvilágosítást a
magasabb kérgi funkciókról, mint a késői kiváltott potenciálok.
Galambos olyan technikai trükköt vezetett be, amelynek
segítségével az egyes MLR-komponensek jobban kiemelhetők,
nevezetesen azt, hogy az inger ismétlési frekvenciát 40/s-ra állította be és
ezzel a kb. 25 ms periódusonként jelentkező hullámok egymásra rakódva
- 248 -
jobban láthatóvá válnak. Az inger ismétlési frekvenciája alapján 40 Hz-es
válasznak hívjuk ezt a választípust (5.112.ábra).
5.111. ábra. 35 éves férfi MLR-je 500 Hz-es tone burst-re. Jól látható
a burst képe mint frekvenciakövető válasz (FFR).
- 249 -
5.112. ábra. 40 Hz-es válasz. Fent: MLR 100 ms-os időablakkal.
Lent: Ha 40/sec ismétlési frekvenciával, azaz 25 ms-ként adjuk a feni
ingert, akkor a kb 40 Hz-es hullámablakok összegződnek és 40 Hz-es
sinushullámszerű válasz jelentkezik az átlagolás végén. Ez a 40 Hz-
es válasz.
- 250 -
5.2.3.3.2. Késői (lassú) kiváltott kérgi potenciálok
50 és 500 ms-os tartományban egy pozitív, majd egy negatív (P1 és N1), majd ismét egy pozitív ill. egy negatív hullám (P2 és N2) jelentkezik
akusztikus ingerre (5.113. ábra). E potenciál minden valószínűség szerint
a primer hallókéreg, a temporális asszociációs cortex és a frontális
asszociációs areák szimultán működésének az eredménye.
Relatíve nagy amplitúdójuk miatt a regisztrálhatóságuk könnyebb,
kevesebb mintavétel is elegendő.
5.113. ábra. 500 ms-os idõablakkal készített lassú kérgi válasz (SVR) 2
kHz-es tone burst-tel, hallásküszöb közelében.
A hullámok nagyságát, alakját a figyelem erősen befolyásolja, így
az ebből adódó variabilitás megnehezíti a küszöbmeghatározást. Kellő
számú ismétléssel és megfelelő kritikával a küszöb felnőtteknél 10 dB-es,
gyermekeknél 20 dB-es pontossággal közelíthető meg éber állapotban.
- 251 -
Alvás állapotában a megnövekedett háttér EEG aktivitás és a
potenciál variabilitása miatt a válasz nem értékelhető, a küszöb legjobb
esetben is csak 30 dB-es pontossággal közelíthető meg.
Eltekintve a küszöb-meghatározás nehézségeitől, a késői
komponensek előnye abban van, hogy az egész hallórendszert, mint egy
egységes egészet vizsgálja és frekvenciaspecifikus.
5.2.3.3.3. Igen késői kiváltott válasz -
Contingent Negative Variation (CNV)
A CNV lényegében egy feltételes reflex elektrofiziológiai
eszközökkel regisztrálva. A hangot valamilyen más ingerrel, pl.
fényingerrel kötjük össze. A vizsgált egyén tudja, hogy például olyan
szavakat fog hallani, amelyek között random-szerűen pl. állatneveket
helyeztünk el. Azt is tudja, hogy az állatértelmű szavak után fény fog
kigyulladni, és a fényt ki kell kapcsolnia. Ha megértette a szavakat, akkor
egy negatív irányú alapvonal eltolódás jelenik meg a regisztrátumon,
mintegy jelezve, hogy a vizsgált egyén várja a fény kigyulladását. Az
érdektelen szavak után nem jelenik meg a negatív irányú alapvonal
eltolódás (5.114. ábra).
5.114. ábra. 12 éves fiú CNV regisztrátuma.
A: az állat értelmű szavakra megjelenik a negatív várakozási hullám
B: a feladat szempontjából közömbös szavakra nincs negatív DC
eltolódás
- 252 -
A kéreg szinte egészének működése termeli a negatív várakozási
hullámot, a CNV-t. Ebből a tényből következik, hogy a CNV-t a
tudatállapot, a beteg akarata, közreműködése erősen befolyásolja, és
bizonyos mértékig a beteg aktivitását igényli. Ennek ellenére a regisztrált
CNV, megfelelő elrendezésben valamilyen diszkriminációs képesség
elektro-fiziológiai megfelelője, és mint ilyen, objektív audiológiai célokra
felhasználható.
5.2.3.3.4. Össze-nem-illési negativitás (Mismatch Negativity, MMN)
Näätänen, Gaillard és Montysalo 1978-ban írta le a kissé furcsa
elnevezésű endogén potenciált. Magyarországon az MTA Pszichológiai
Intézetében Karmos és munkacsoportja elsőként kapcsolódott be a
nemzetközi kutatómunkába és kidolgoztak egy állatkísérletes modellt
ezen automatikus információfeldolgozás elektrofiziológiai kutatására.
Az már korábban ismeretes volt, hogy a kb. 300 ms körül,
bizonyos körülmények között megjelenő pozitív hullám (P3) szoros
összefüggést mutat azzal a ténnyel, hogy a vizsgált egyén figyelte és
megértette a hanginger tartalmát. Ha egy ingersorozaton belül időnként,
az ingersorozat valamely fizikai paraméterét megváltoztatva, elrejtünk
egy, a sorozatba nem illő ingert, az agyban egy összemérési folyamat
zajlik le, amely mint alapvonali DC-eltolódásként jelenik meg. A P3
változás figyelemfüggő. Csak akkor jelenik meg, ha az egyén figyeli,
várja a megadott típusú hangingert. Az MMN viszont a figyelemtől
függetlenül megjelenik, tehát a teljes feldolgozásnak még a stimulus
felismerése, tudatosulása előtti pillanatában (prekognitiv fázisban) zajlik
le az idegi folyamat. Ennek ellenére alvásban ez a potenciál nem
kifejezett. (Csépe, Karmos, Molnár, 1988).
Ezen elven bármilyen megkülönböztetési képességet lehet
tanulmányozni: Pl. frekvencia, amplitúdó, fonema stb. megkülönböztetési
képességet. Így objektív beszédaudiometriát is tudunk végezni, a
beszédfeldolgozás utolsó előtti, prekognitív szakaszát felhasználva. Az
5.115. ábra mutatja a vizsgálat elvét (Pytel, 1995). Két szótagot
használunk ingerként. Az egyik az alaphanginger (AI=Ba). Ezt adjuk
megfelelő gyakorisággal és ezt átlagoljuk az "a" görbébe. Ebbe a
sorozatba időnként "elrejtünk" egy, a sorozatba nem illő "Ga" szótagot.
(Bauer találó elnevezése: ez a "kakukktojás" potenciál).
- 253 -
5.115. ábra. Össze-nem –illési negatívitás (Mismatch Negativity)
Balra “Ga” és “Ba” szótagok időgrafikonja és a Fourier spektrumaik 3D
ábrázolásban. Jobbra az MMN keletkezésének elvi vázlata.
Annak ellenére, hogy szinte teljesen megegyezik a két hanginger képe
(5.115. ábra bal oldala), a Ga szótag potenciálját gyűjtő "b" görbe eltér az
"a" görbétől. A különbség matematika művelettel tehető nyilvánvalóvá
(5.115. ábra alapvonal feletti negatív része). Ez a különbség annál
nagyobb, minél ritkábban helyezzük el az eltérő ingert (EI). 20%-os
előfordulásnál már észlelhető, 5%-nál a legszembetűnőbb. 50%-os
előfordulásnál nincs különbség a két görbe között.
5.2.3.4. A BERA előnyei
Az ismertetettek alapján nyilvánvaló, hogy a BERA számos olyan
előnnyel rendelkezik a többi akusztikus kiváltott válasszal szemben,
amelyek indokolják a BERA előtérbe kerülését.
A BERA előnye az ECoG-val szemben:
1. A BERA nem invazív vizsgálat (felületi elektródát
használunk)
2. A BERA a hallópálya nagyobb szakaszát - a cochleatól a primer
hallókéregig terjedő szakaszát - vizsgálja.
- 254 -
A BERA előnye a CERA-val szemben:
1. A BERA altatásban is megbízható leletet ad.
2. A BERA pontos képet ad a hallópályának az otoneurologiai
szempontból oly fontos kezdeti és agytörzsi szakaszáról.
Mindezek mellett a BERA kellő technikai módosításokkal helyettesíteni
tudja az ECoG-t (hallójárati elektród), valamint a CERA-t is, ha
megnyújtott átlagolási idővel, de BERA-nál szokásos parameterek-kel
történik a mérés. A megfelelő komponenseket komputertechnikával lehet
szétválasztani (5.116. ábra).
- 255 -
5.116. ábra. BERA- szűrőparaméterekkel, de 50 ms időtartamban regisztrált
görbe tartalmazza mind a BERA-t, mind az MLR-t. Megfelelő szűréssel
megkaphatjuk az MLR-t (felül az átlag görbe), illetve annak egyik
komponensét (alul), a frekvenciakövető választ (FFR)
- 256 -
A 5.117. ábra az összes akusztikusan kiváltott tranziens potenciált együtt
ábrázolja. Sajnos, nem tudjuk együtt mérni a rajzon látható módon, a
potentiálokat, mivel mindegyiket más és más paraméter beállításban kell
regisztrálni (5.VIII. táblázat), azonban logaritmikus idő és amplitudó
léptékkel elvi rajzban, demonstrálni lehet, ahogyaz egyes potenciálok
saját időben egymásután következnek. Az 5.118. ábrán Picton
összefoglalásában láthatók az egyes potenciálok.
5.117. ábra. Az akusztikusan kiváltott tranziens potenciálok képzeletbeli
együttes ábrázolása.
- 257 -
5.VIII. Táblázat. Az akusztikusan kiváltott potentiálok fõbb paraméterei AEP Elektród * Hanginger Ismétlési
frekvencia
alsó
szűrés
Felsõ
szűrés
Minta-
vétel
száma
Idõ-
bázis
Amplitudo
nagyságrend
Hullámok
(latencia ms-
ban)
ECoG a: Transtympanalis
tű, vagy
hallójárati e.,
r: Proc.mast.,v. cimpa
g: Vertex v. homlok
Click
Tone burst
20 / sec,
vagy
magasabb
50 -
100 Hz
3 kHz 512-2048 5 ms 1 - 15 V CM
SP
CAP 1.5-2
(N1, N2)
ABR a: Vertex/homlok,
r: Azonos oldali proc.
mast., v.fülcimpa
g: Ellenoldali
proc.mast.
Click 10 / sec
23 / sec
50-
200Hz
1.5-
2 KHz
1024-
4096
10-15
ms 0.25-0.5 V I 1.6
II 2.6
III 3.8
IV 4.9
V 5.7
VI és VII
MLR a: Vertex/homlok,
r: Azonos oldali proc.
mast., v.fülcimpa
g: Ellenoldali
proc.mast.
Click
Szűrt click
Tone burst
(5-15 ms)
9 / sec 10 Hz 100Hz
-
2 KHz
512-1024 50-100
ms 1-2 V No 8-10
Po 10-13
Na 16-30
Pa 30-45
Nb 40-50
CERA a: Azonos oldali proc.
mast.,
r: Vertex/homlok,
g: Ellenoldali proc.
mast. v. homlok
Tone burst
(50-100ms)
0.5-1 / sec
(random)
0-1 Hz 10-
100 Hz
64-128 500 ms 5 - 15 V P1 50-80
N1 90-150
P2 175-250
N2 175-300
P3 (P300)
300
- 259 -
5.119. ábra. Objektív hallásküszöb meghatározása BERA + MLR együttes
ábrázolásával. Alul j.o. BERA paraméterekkel, click ingerrel, 80 dB-re
nincs válasz, (kb. 2-3 kHz-nek felel meg). 500 Hz-es MLR-rel viszont 40-
50 dB-re becsülhetjük a hallásküszöböt, azaz a gyermeknek alacsony
frekvenciákon van hallása, tehát jobbra lejtő hallásküszöb-görbe várható.
- 260 -
5.2.3.3.5. Az egyes akusztikus kiváltott válaszok együttes alkalmazása
Általában a BERA csaknem minden kérdésünkre választ ad,
azonban sokszor előfordul, hogy a biztos diagnózis érdekében ki kell
egészíteni más vizsgálattal is.
BERA+MLR, BERA+OAE, BERA+ECoG kombinációk
válhatnak szükségessé. Az 5.119.-5.120. ábrák mutatnak ilyen esetekre
példát.
- 261 -
5.120. ábra. Hirtelen hallásvesztés utáni hallásjavulás nyomonkövetése
BERA, DPG éa TEOAE segítségével. Baloldali oszlop a diagnosis
felállításakor, a jobboldali oszlop a három hónap múlva készült
regisztrátumokat mutatja.
- 262 -
Felhasznált irodalom
Arlinger, S.: Manual of Practical Audiometry. Volume 1-2, Taylor
Francis, London New York, Philadelphia 1989.
Ballantyne, D.: Handbook of Audiological Techniques, Butterworth-
Heinemann, London Boston Singapore Sydney Toronto Wellington
1990
Büki B.: Az otoakusztikus emissziós hallásvizsgálat jelentősége a
klinikai audiológiában Fül-Orr-Gégegyógyászat, 38: 17-22. (1992)
Büki B., Ribári O., Pytel J., Katona G.: Új módszer az otoakusztikus
emissziós hallásvizsgálat értékelésére koraszülötteken. Lege Artis
Medicinae. 2:(12) 1140-1143. (1992)
Csépe, V., Karmos, G. és Molnár, M.: A korai, automatikus
információfeldolgozás kiváltott potenciál korrelátuma -
Állatkísérletes modell, Pszichológia, 8, 193-206. (1988)
Gósy M., Olaszy G., Hirschberg J., Farkas ZS. (1985a): Szintetizált
szavak használata a beszédaudiometriában. I. Elvi alapok és módszer.
Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 92-96.
Gósy M., Olaszy G., Hirschberg J., Farkas ZS. (1985b): Szintetizált
szavak alkalmazása a beszédaudiometriában. II. Klinikai alkalmazás.
Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 227-231.
- 263 -
Hinchcliffe,R.: The clinical examination of aural function in adult.
Audiometry, edited by D. Stephens. (Scott-Brown’s Otolaryngology
Fifth Edition) pp 203-243. (1987)
Jerger, J., Northern JL.: Clinical impedance audiometry. 2nd ed.,
Dobbs Ferry, N.Y. : American Electromedics Corp., Educational
Services Division, 1980.
Katona, G.: “Distortion product” otoakusztikus emisszió vizsgálata.
Fül-orr-gégegyógyászat, 39: 79-84. (1993)
Kemp D.T.: Stimulated acoustic emissions from the human auditory
system. J. Acoust. Soc.Am.,64, 1386-1391. (1978).
Kemp, D.T.: The evoked cochlear mechanical response and the
auditory microstructure. In: M. Hoke and E. de Boer (esd): "Models
of the Auditory System and Related Signal Processing Techniques".
Scand.. Audiol. Suppl.9, 35-46. (1979).
Kemp D.T., Chum, R.A.: Properties of the generator of stimulated
acoustic emissions. Hearing Res., 2, 213-232. (1980).
Kemp, D.T., Bray P., Alexander, L., Brown, A.M.: Acoustic emission
cochleography - Practical aspects. Scand. Audiol. Suppl., 25, 71-95
(1986).
Komora V., Dobsa T. és Ribári O.: Multifrekvenciás tympanometria.
Fül-Orr-Gégegyógyászat. 39: 113-117. (1993).
Lampé, I., Rácz, T.: Az otoakusztikus emisszió jellemzői és
felhasználási lehetősége a diagnosztikában. Fül-Orr-Gégegyógyászat.
38: 3-5. (1992).
- 264 -
Lampé, I., Rácz, T. L.: Az otoakusztikus emisszió : normál hallókon
szerzett első tapasztalataink. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 38: 6-9 .
(1992).
Margolis RH, Van Camp K.J, Wilson RH, Creten WL:
Multifrequency tympanometry in normal ears. Audiology 24:44-53,
(1985).
Näätänen R, Gaillard AW, Mäntysalo S.: Early selective-attention
effect on evoked potential reinterpreted. Acta Psychol (Amst).
42(4):313-29 1978
Pálfalvi L.: Audiológiai asszisztensek tankönyve I. kötet, jegyzet,
Budapest, 1974.
Plinkert PK: Physiologie und pathophysiologie des Corti-Organs.
Eur Arch of ORL Suppl I:54-102. (1995)
Portman M, Aran JM. Electrocochleography. Laryngoscope, 81:
899–910. (1971)
Pytel J., Bauer M.: Saját fejlesztésű rendszer otoakusztikus emisszió
mérésére Fül-Orr-Gégegyógyászat. 38: 9-10. (1992)
Pytel J. and Büki B: Moving time window analysis of transiently
evoked otoacoustic emissions. Clin Otolaryngol Allied Sci.
20(5):439-442. (1992)
Pytel J., Bauer M.: Akusztikus agytörzsi kiváltott potenciálok
jelentkezési küszöbének meghatározása komputerrel. Fül- Orr-
Gégegyógyászat,32,1-9. (1986).
Pytel J.: Az agytörzsi kiváltott válasz audiometria (BERA) a klinikai
gyakorlatban. Kandidátusi értekezés, Pécs, 1986.
- 265 -
Révai K, Katona G, Pytel J, Czinner A, Pataki L: Halláskárosodás
megítélése a belsö fül hangenergia kibocsátásának segítségével
aminoglikoziddal kezelt újszülöttekben. Orvosi Hetilap, 136(48)
2615–2618. (1995)
Révész Gy., A nagyothallás okozta munkaképesség-csökkenés
mérvének megállapítása tonális és beszédaudiometria alapján, Fül-
orr-gégegyógyászat 11:7-16. (1965)
Ribári o., A fül adaptációjának és fáradékonyságának jelentõsége és
vizsgálata, Fül-orr-gégegyógyászat 11:176-180. (1965)
Sørensen. H.: Clinical application of continuous threshold recording,
Acta Otolaryngologica, 54:403-422, (1962)
Surján L. Pálfalvi L.: Klinikai Audiometria alapjai, Medicina,
Budapest 1975.
Picton, T.W., Woods, D.L., Baribeaum-Braun, J. & Healey, T.M.G.,
Evoked potential audiometry. Journal of Otolaryngology, 2, 90-119.
(1977)
Thornton, ARD.: Click evoked otoacustic emission in hearing loss.
XII. IERASG Symposium, Abstracts, 57.o. (1991)
Irodalom
APUZZO, M.L., YOSHINAGA-ITANO, C. (1995): Early
identification of infants with significant hearing loss and the
Minnesota Child Development Inventory. Seminars in Hearing.
16(2), 124-139.
- 266 -
BARR, B. (1955): Pure tone audiometry for pre-school children.
Acta oto-laryng., Suppl. 121, 1-84.
BEKE ZS., DEUTSCH O., TURI K., PYTEL J. (1998): Teljes körű
objektív hallásszűrés megvalósítása Baján. Fül-orr-gégegyógyászat.
44,86-91.
von BÉKÉSY, G. (1960): Experiments in hearing. McGraw-Hill,
New York. 745.
DISTORTION: Effect of Direct-Current Polarization. Science 164
(3878), 449-451.
DIX, M.R., HALLPIKE, C.S. (1947): The Peep-show. Br Med J. 2
(4531), 719-723.
GALAMBOS, R., HECOX, K.E. (1978): Clinical applications of the
auditory brain stem response. Otolaryngol Clin North Am. 11(3),
709-722.
GALAMBOS, R., MAKEING, S., TALMACHOFF, J. (1981): A 40-
Hz auditory potential recorded from the human scalp Proc. Natl.
Acad. Sci. USA. 78 (4), 2643-2647.
(http://www.pnas.org/content/78/4/2643.full.pdf)
GÓSY M., OLASZY G., HIRSCHBERG J., FARKAS ZS. (1985a):
Szintetizált szavak használata a beszédaudiometriában. I. Elvi alapok
és módszer. Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 92-96.
GÓSY M., OLASZY G., HIRSCHBERG J., FARKAS ZS. (1985b):
Szintetizált szavak alkalmazása a beszédaudiometriában. II. Klinikai
alkalmazás. Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 227-231.
- 267 -
GRANDORI, F., LUTMAN, M.E: (1996): Neonatal hearing
screening programs in Europe: Towards a Consensus Development
Conference. Audiology. 35, 291-295.
HIRSCHBERG J. (1994): A gyermek-fül-orr-gégészet fejlődése és új
irányzatai. Gyermekgyógyászat 45 (1), 5-10.
JERGER, J. (1970): Clinical experience with impedance audiometry.
Arch. Otolaryngol. 92, 311-324.
JEWETT, D.L. (1970): Volume conducted potentials in response to
auditory stimuli as detected by averaging in the cat.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 28, 609-618.
JEWETT, D.L., ROMANO, M.N., WILLISTON, J.S. (1971): Human
auditory evoked potentials: possible brainstem components detected
on the scalp. Science 167, 1517-1518.
JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING (1994): Position
Statement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 32,265-264.
JOHNSON, J.L., MAUK, G.W., TAKEKAWA, K.M., SIMON, P.R.,
SIA, C.C.J., BLACKWELL, P.M. (1993): Implementing a Statewide
System of Services for Infants and Toddlers with Hearing
Disabilities. Seminars in Hearing. 14 (1), 105-119.
KATONA, G., BÜKI, B., FARKAS, Z., PYTEL, J., SIMON-NAGY,
E., HIRSCHBERG, J. (1993): Transitory evoked otoacoustic
emission (TEOAE) in a child with profound hearing loss. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol. 26, 263-267.
- 268 -
KATONA G., BÜKI B., RIBÁRI O. (1992): Otoakusztikus emisszió
vizsgálata újszülötteken és koraszülötteken. Fül-orr-gégegyógyászat.
38, 143-147.
KEMP, D.T. (1978): Stimulated acoustic emissions from within the
human auditory system. J Acoust Soc Am. 64(5), 1386-1391.
METZ, O. (1952): Threshold of reflex contractions of muscles of the
middle ear and recruitment of loudness. Arch. Otolaryngol. 55, 536.
MOLLER, A.R., JANETTA, P.J. (1982): Auditory evoked potentials
recorded intracranially from the brainstem in man. Exp. Neurol 78,
144-157.
NIH CONSENSUS STATEMENT (1993): Early Identification of
Hearing Impairment in Infants and Young Children. NIH Consensus
Statement, March 1–3. 1993, 11,1-24.
(http://consensus.nih.gov/1993/1993HearingInfantsChildren092html.
htm)
OSTRHAMMEL, D., OSTERHAMMEL, P. (1979): Age and Sex
Variations for the Normal Stapedial Reflex Thresholds and
Tympanometric Compliance Values. Scandinavian Audiology, 8,(3),
153-158.
PYTEL J. (1996): Audiológia. Victoria Kft, Pécs.
PYTEL J., BAUER M. (1992): Saját fejlesztésű rendszer
otoakusztikus emisszió mérésére. Fül-orr-gégegyógyászat. 38, 9-16.
- 269 -
PYTEL, J., BÜKI, B. (1995): Moving Time Window Analysis of
Transiently Evoked Otoacoustic Emissions. Clin Otolaryngol. 20,
439-442.
VINCZE O., PYTEL J., ERTL T., EKLICS J. (1989): Univerzális
objektív hallásszűrés kezdeti tapasztalatai. Fül-orr-gégegyógyászat.
44:77–84.
WATKIN, P.M., BALDWIN, M.A., McENERY, G. (1991):
Neonatal at risk screening and the identification of deafness. Arch
Dis Child. 66, 1130-1135.
WATKIN, P.M., BALDWIN, M.A., LAOLDE, S. (1990): Parental
suspicion and identification of hearing impairment. Archives of
Diseases in Childhood. 65, 346-350.
WHITE, K.R., BEHRENS, T.R. (1993): The Rhode Island Hearing
Assessment Project: Implications for universal new-born hearing
screening. Seminars in Hearing. 14(1), 1-119.