Download - 30_Neuroborreliosi
NEUROBORELIOZA
Prof. M.Gavriliuc, sef
Catedră Neurologie,
USMF “Nicolae
Testemitanu” din
Republica Moldova
Date istorice
●AFZELIUS, 1910: Erythema cronicum mygrans
●GARIN și BUJADOUX, 1922: meningoradiculita
asociată mușcăturii de căpușă
●BANNWARTH: sindromul meningitei limfocitare
asociate cu radiculoneurită
●In mijlocul anilor 1970: artrita Lyme ulterior
supranumită boala Lyme
●SPIELMAN, 1979: Ixodes dammini
●REIK et al., 1979: sindromul neurologic in
boala Lyme
Date istorice
●Willi BURGDORFER, 1981 a izolat spirocheta
Lyme
●STEERE et al. 1983 ●BENACH
et al. au obținut cultura Borrelia Burgdorferi
NEUROBORELIOZA
Etiologie: spirocheta Borrelia burgdorferi
Bacterie gram-negativă cu
dimensiuni de 4-30 μm / 0,2-0,3 μm,
cu 7-11 flageli la fiecare extremitate,
mobilă, microaerofilă, cu
multiplicare lenta la 30-37 °C.
Celula microbiană constă din cilindru
protoplasmatic, înconjurat de
memrană celulară, apoi flageli și în
fine de o membrană externă fragilă.
Scanning electron micrograph
Etiologie: spirocheta Borrelia burgdorferi
Antigenii proteici de bază aparțin
fracției flagelare.
Identificarea tipului speciei se
datorează antigenilor membranei
externe, care includ proteinele
Osp (outer - surface protein)
și
Hsp (heat shock proteins).
Hsp înseși constituie ținta unui
răspuns imun specific: peptidele lor
sunt recunoscute de limfocitele T
CD8 sau CD4.
Borrelia burgdorferi Gene-Protein index
Baza biologică Borrelia burgdorferi
sensu lato 1. Borrelia burgdorferi sensu stricto
2. Borrelia garinii
3. Borrelia afzelii
Baza biologică Borrelia burgdorferi
sensu lato
1. Borrelia burgdorferi sensu stricto
2. Borrelia garinii
3. Borrelia afzelii
Primul este agentul cauzal al maladiei
Lyme în America de Nord, altele două
apar în special în Europa.
Vectorii maladiei Lyme: căpușele Ixodes
Ixodes scapularis predominant în SUA, Ixodes pacificus
în California, Ixodes ricinus în Europa
Vectorii maladiei Lyme: căpușele Ixodes
Colectarea științifică a
căpușelor
Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb
primăvară vară
toamnă iarnă
Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb
PRIMĂVARĂ VARĂ
TOAMNĂ IARNĂ
Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb
SPRING SUMMER
FALL WINTER
Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb
primăvară vară
toamnă iarnă
Epidemiologia Maladiei Lyme
În 2002, 23,763 cazuri de maladie Lyme au
fost raportate de CDC (Centers for Disease
Control and Prevention ) in SUA.
Cazurile raportate de
boala Lyme, SUA, 2000
Maladia Lyme are o
distribuție vastă în
zonele temperate
nordice ale lumii.
Incidența totală a
cazurilor raportate in
SUA este de circa 7 la
100,000 populație, dar
această cifră este
considerabil
subraportată.
Epidemiologia maladiei Lyme
Răspândirea I. Ricinus în
Europa
Ratele europene pot fi similare. Un număr de
69 cazuri la 100,000 persoane a fost raportat în
Suedia de nord, frecvența maximă fiind notată
la categoria de vârstă de 5-9 și 60-69 ani.
În Europa, borelioza
Lyme este pe larg
apreciată în ariile
forestiere. Cel mai
frecvent maladia a fost
notata în centrul
Europei și Scandinavia,
în special în Germania,
Austria, Slovenia și
Suedia.
Epidemiologia maladiei Lyme în Europa
(nr. de cazuri # la 100.000)
Polonia 2001:
2473 # 6,4
Letonia 2002: 328 #
14,0 Lituania 2002: 894 # 25,7
Rusia 1999: 5,5 la 100.00
reg. Leningrad 2002: 111 #
6,7
Rep. Karelia 2002: 25 # 3,3
reg. Arhangelsk 2002: 39 #
2.97
reg. Murmansk reg. 2 # 0,2
Ucraina pînă la 1.000
cazuri anual
Moldova: 31 cazuri
raportate in 2003
Romania 2001: 3 # 0.01
Particularităţile răspândirii teritoriale a
căpuşelor Ixodes ricinus în RM
Rata contaminării
căpuşelor cu borrelii:
22,6% în zona de Nord,
34,0% - în zona de Centru,
57.6,5% în zona de Sud,
in mediu pe RM – 35,9%.
Numărul de cazuri raportate de borelioza Lyme în perioada 2000-2009 - 234
2000 – 3
2001 – 4
2002 – 13
2003 – 35
2004 - 30
mun. Chişinau – 69 bolnavi
Orhei – 19;
Vulcăneşti, Ialoveni, Hinceşti, Calaraş, Cimişlia, câte - 3;
Grigoriopol, Rîbniţa, Tiraspol, câte –2;
Dubăsari, Sîngerei, Bălţi, Edineţ - câte 1.
Repartizarea teritorială a cazurilor de îmbolnăviri pentru
perioada 2000-2005
2005 – 28
2006 - 20
2007 - 39
2008 - 29
2009 - 33
Impactul economic al maladiei
Lyme asupra societății
În 1998 a fost realizata o analiză
farmacoeconomică a bolii Lyme.
Aceasta a estimat costul ei în SUA
pentru o perioadă de 5 ani la 2,5
bilioane $. ( Maes E. et al., 1998)
Inocularea intradermală a Borrelia Burgdorferi după
mușcătura de căpușă:
Spirochetemia cu diseminare
largă: piele, sistem nervos,
articulații și inimă
Patogenia și Fiziopatologia bolii Lyme
Reacția sistemului
imun
Stadiul 1. Localizat.
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Stadiul 2. Diseminat.
Stadiul 3. Persistent.
Infecția precoce
Infecția tardivă (poate
apărea pe parcursul 1
an și mulți ani mai
târziu)
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
caracteristică (eritemul apare în locul atașării căpușei la interval de 1 - 30
zile după mușcătură, deși majoritatea leziunilor vor fi descoperite spre
sfârșitul 1ei săptămâni.
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Mușcătura de Căpușă
Erythema Migrans (Stadiul 1)
Sindrom pseudogripal
MANIFESTĂRI NEUROLOGICE (15% din pacienți)
( în Stadiul 2 și/sau în Stadiul 3)
Manifestările Neurologice ale maladiei
Lyme (aproximativ 15% din pacienți)
Aproximativ 1/3 din toți pacienții cu
eritem migrator nu vor dezvolta ulterior
manifestări ale bolii Lyme, pe când 2/3
dintre pacienți vor dezvolta.
Manifestările clinice ale maladiei Lyme
Sindromul Bannwarth ( triada ):
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
2) Neurita craniană,
1) Meningita limfocitară,
3) și radiculoneurita algică.
Rar:
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
Sindrom Guillain-Barré,
Plexită,
Encefalită.
Mielită Transversă,
Alte leziuni cutanate
în acest stadiu pot fi
asociate
manifestărilor
neurologice ale BL:
LYMPHADENOSIS
BENIGNA CUTIS
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei
acute (stadiul 2 al BL)
Alte leziuni cutanate
în acest stadiu pot fi
asociate
manifestărilor
neurologice ale BL:
LYMPHADENOSIS
BENIGNA CUTIS
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei
acute (stadiul 2 al BL)
MENINGITA LIMFOCITARĂ:
-Poate apărea concomitent cu alte manifestări
neurologice sau izolat
- Persistă 3-4 luni
- Cefalee episodică, Dureri Cervicale, Fotofobia
- Redoare occipitală moderată
- Statut confuzional mediu spre moderat, dificultăți de
memorie
- Semnele Kernig și Brudzinski de obicei lipsesc
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei
acute (stadiul 2 al BL)
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
MENINGITA LIMFOCITARĂ:
-Examinarea LCR pune în evidență pleocitoză
limfocitară, normoglicorahie și proteinorahie moderată.
-Producerea intratecală de anticorpi anti-Borrelia
burgdorferi poate fi detectată în 50 - 90 % cazuri.
-PCR LCR poate fi utilizat pentru amplificarea ADN
B. Burgdorferi și este pozitiv în 30 - 40 % din pacienții
cu meningita Lyme.
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
NEURITA CRANIANĂ:
- Virtual orice nerv cranian poate fi implicat:
n. VII > n.II > nn. VI; III; IV > n.V > nn. IX-XII
- Cel mai frecvent afectat este nervul facial
- de obicei se manifestă în primele 4 săptămâni de
la infectare
- cefalee și fatigabilitate
- poate fi bilateral
RADICULONEURITA DUREROASĂ
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
- Durere severă de caracter înțepător,
arzător cu distribuție radiculară
- Deseori membrul afectat este cel care a
fost atacat de căpușă
- În decurs de zile sau săptămâni în membrul afectat pot
fi urmărite slăbiciuni sau hiporeflexie
- Poate mima o monoradiculopatie mecanică
MIELITA TRANSVERSĂ:
- Frecvent apare la nivelul inflamației radiculare
în sindromul Bannwarth și de obicei variază la
nivel dorsal Th 4 și Th 10;
-Se poate dezvolta în ore, zile sau luni de la
infectare;
- Unii pacienți dezvoltă un sindrom Brown-
Sequard complet.
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute
(stadiul 2 al BL)
ENCEFALOMIELITA FOCALĂ:
-Afectarea evidentă a substanței albe
- Examinarea LCR pune în evidență pleocitoză
limfocitară, o proteinorahie moderată și producere
intratecală de anticorpi anti-Borrelia burgdorferi.
Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei tardive
(stadiul 3 al BL)
NEUROPATIE PERIFERICĂ :
Simptome senzitive, în
special parestezii distale în
distribuție ciorapi și mânuși.
Manifestările Clinice ale
Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)
Frecvent apare concomitent
cu Acrodermatitis Chronica
Atrophicans, o manifestare
cutanată cronică a infecției
borelice observată în Europa,
și mai rar în America de Nord.
NEUROPATIE PERIFERICĂ :
Simptome senzitive, în
special parestezii distale în
distribuție ciorapi și mânuși.
Manifestările Clinice ale
Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)
Frecvent apare concomitent
cu Acrodermatitis Chronica
Atrophicans, o manifestare
cutanată cronică a infecției
borelice observată în Europa,
și mai rar în America de Nord.
NEUROPATIA
PERIFERICĂ: Studiul electrofiziologic
demonstrează o
radiculoneuropatie senzitivo-
motorie medie cu pierdere
axonală, diminuarea
componentei distale a
amplitudinii potențialului de
acțiune (în special a celui
senzitiv), o încetinitre
nesemnificativă a vitezelor de
conducere și o denervare
musculară moderată distală și
paraspinală.
Manifestările Clinice ale
Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)
Examenul LCR este de
obicei normal.
ENCEFALOPATIA LYME:
Dificultăți minore de memorie și cognitive frecvent
însoțite de fatigabilitate și slăbiciune generală.
Testările neuropsihologice sunt anormale.
Modificările LCR pot fi sau nu prezente.
Analiza examenului cantitativ în SPECT sugerează că
pacienții cu encefalopatia Lyme cu deficit de memorie
au o perfuzie redusă ce afectează primordial ariile
subcorticale frontotemporale și ganglionii bazali.
Manifestările Clinice ale
Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)
Diagnosticul Diferențial al Neuroboreliozei Lyme
- Sleroza Multiplă
-Alte infecții cronice ale Sistemului Nervos
- sifilis
- leptospiroza
- mononucleoza
- infecția cu parvovirus
- artrita reumatoidă
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme
- Borrelia burgdorferi poate fi cultivată in vitro și
poate fi izolată din leziunile cutanate tipice
(erythema migrans, acrodermatitis chronica
atrophica)
- Reacția de polimerizare în lanț (PCR) pentru
detectarea ADN bacterial.
Detectarea ADN specific B. Burgdorferi prin
PCR calitativă convențională și electroforeză
în gel de agaroză
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme
Tehnicile utilizate pentru detectarea anticorpilor
către antigenul borelic:
- Imunofluorescența (IFA)
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme
Tehnicile utilizate pentru detectarea
anticorpilor către antigenul borelic:
-testul imunoenzimatic ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assays)
-testul Western blot
- Imunofluorescența (IFA),
Testul Western
blot al serului
unui câine infectat
cu B. Burgdorferi,
colectat la interval
de 8 săptămâni,
începând cu
bandeleta 1 cu
ziua expunerii la
mușcătura de
căpușă.
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme
Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme
Recomandările actuale ale Centrului de Control și Prevenție a
maladiilor (CDC) din SUA prevăd o procedură din 2 testări
consecutive.
1. La pacienții cu simptome sugestive pentru boala Lyme
prima etapă este de a aprecia titrul de anticorpi. Acesta poate
fi un titru total sau separat pentru imunoglobulina G (IgG) și
imunoglobulina M (IgM).
2. A doua etapă este de a confirma titrele pozitive prin tehnica
Western blot. Un rezultat pozitiv pentru imunoblot IgM
prevede vizualizarea a 2 din următoarele 3 bandelete: 23
kDa, 39 kDa, și 41 kDa. Un imunoblot pozitiv pentru IgG
prevede prezența a 5 din următoarele bandelete: 18, 21, 28,
30, 39, 41, 45, 58, 66, și 93 kDa.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
- BL precoce diseminată este tratată timp de 2-3
săptămâni
- BL tardivă presupune un tratament continuu de patru -
șase luni (JOSEPH J. BURRASCANO JR., 2000).
- Tratamentul trebuie individualizat.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ANTIBIOTICE
1. Tetracicline: doxiciclina și minociclina.
2. Penicilie: amoxicilina și penicillin V per/os.
3. Cefalosporine de generația III: cefuroxim
axetil, ceftriaxon, cefotaxim.
4. Macrolide și azalide: azithromicina,
claritromicina, eritromicina.
- La pacienții cu manifestări cutanate precoce sunt
efective amoxicilina 1.5 g/zi sau doxiciclina 200
mg/zi, administrate timp de 3 - 4 săptămâni
- Pentru pacienții cu meningită sau alte manifestări ale
SN sunt recomandate penicilina sau cefalosporinele de
generația a treia cu penetrabilitate bună în SNC așa ca
ceftriaxon (2 g/zi) sau cefotaxim (6 g/zi).
- La unii pacienți concomitent cu antibioticele sunt
utilizați corticosteroizii pentru controlul durerii
radiculare.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL ORAL:
Amoxicilina – Adulți: 1 g q8h plus probenecid 500mg q8h; deseori sunt necesare doze
până la 6 g /zi
Sarcină: 1 g q6h și ajustare.
Copii: 50 mg/kg/zi divizate în 3 prize.
Doxiciclina – Adulți: 200 mg în timpul mesei; deseori sunt necesare doze până la 600
mg zilnic, remediul fiind efectiv doar la concentrații sanguine înalte. Nu
se indică copiilor și în sarcină. În cazul unor concentrații prea scăzute la
administrarea dozelor tolerabile acesta va fi administrat parenteral.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL ORAL:
Cefuroxim axetil – Tratament alternativ care poate fi efectiv în caz de eșec la amoxicilin și
doxiciclin. Util în EM coinfectat cu germeni patogeni comuni.
Adulți și sarcină: 1 g q12h și ajustare.
Copii: 125 până la 500 mg q12h în funcție de greutate.
Tetraciclina – Numai la adulți și nu în sarcină: 500 mg în timpul mesei.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL ORAL:
Eritromicina – Răspuns insuficient, nu e recomandat.
Azitromicina – Adulți: 500 - 1200 mg/zi.
Adolescenți: 250 - 500 mg/zi plus hidroxichloroquine, 200-400 mg/zi, sau
amantadine 100-200 mg/zi
Nu va fi utilizat în sarcină sau la copii mici
Claritromicina – Adulți: 250 - 500 mg q6h plus hidroxichloroquine, 200-400 mg/zi, sau
amantadine 100-200 mg/zi.
Nu va fi utilizat în sarcină sau la copii mici.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL ORAL:
Augmentin – A nu depăși 3 tablete zilnic din cauza clavulanatului, astfel este
administrat cu amoxicilina.
Chloramphenicol – Nu este recomandat, potențial toxic.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL PARENTERAL:
Ceftriaxon – Riscul complicațiilor biliare poate fi minimizat prin pauze in tratament
(de ex: infuzii 5 zile la rând pe săptămână).
Adulți și sarcină: 2g q24h. În caz de afectare difuză severă pot fi
administrate până la 4g zilnic
Copii: 75 mg/kg/zi până la 2g/zi
Cefotaxim – Efectul e comparabil cu cel al ceftriaxonei; fără complicații biliare.
Adulți și sarcină: 2g q8h; poate fi mărită până la 12g zilnic. E
recomandata infuzia continuă.
Copii: 90 - 180 mg/kg/zi dozate q6h (preferențial) sau q8h, a nu depăși
12 g zilnic.
Tratamentul Neuroboreliozei Lyme
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
TRATAMENTUL PARENTERAL:
Doxiciclina – Necesită linie centrală pe motiv de causticitate.
Surprinzător efectiv, probabil din cauza nivelului crescut în sânge în
cazul administrării parenteral.
A determina obligator nivelul seric.
Adulți: 400 mg q24h și ajustare în funcție de nivel.
Nu poate fi utilizat în sarcină sau la copii mici.
Azitromicina – Necesită linie centrală pe motiv de causticitate.
Doze: 500 - 1000 mg zilnic la adolescenți și adulți.
Penicillina G –este minimal efectivă și nu e recomandată
Profilaxia Neuroboreliozei Lyme
RECOMANDĂRILE CDC PENTRU VACCINUL LYMErix
(Detect, Manage, and Prevent Lyme Disease, Physician Assistant, March, 2002)
PERSOANELE CARE LOCUIESC, LUCREAZĂ SAU SE ODIHNESC ÎN
ARIILE CU RISC MAJOR SAU MODERAT
Persoanele cu vârsta de 15-70 ani a căror expunere la ariile cu căpușe
infectate este frecventă sau de lungă durată.
Persoanele cu vârsta de 15-70 ani, care au vizitat ariile cu căpușe
infectate, dar șederea lor în aceste zone nu a fost frecventă sau de lungă
durată.
Turiștii cu vârsta de 15-70 ani, a căror expunere in ariile cu căpușe
infectate este frecventă sau prelungită.