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EN EL SÍNCOPE VASOVAGAL RECURRENTE Y CON ASISTOLIA ESPONTÁNEA DOCUMENTADA:
¿DEBE IMPLANTARSE UN MARCAPASOS?
Dr. Enrique Asensio LafuenteMédica TEC 100
2ª Reunión Nacional de Electrofisiología y estimulación CardiacaLeón, Guanajuato, Octubre 2010
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Guías ESC 2007 MP
Clase I: Ninguna Clase IIa: (Evidencia C)
Mayores de 40 años con síncope vasovagal recurrente que muestran asistolias prolongadas en grabaciones de ECG / PI después de falla de otras terapias e informados de los resultados inconsistentes de los estudios.
Clase IIb: (Evidencia C) Menores de 40 años con síncope
vasovagal recurrente severo que muestran asistolias prolongadas en grabaciones de ECG / PI después de falla de otras terapias e informados de los resultados inconsistentes de los estudios.
Clase III: Pacientes sin bradicardia
demostrada durante un síncope reflejo.
Guías AHA 2008 MP (HSSC / SVV)
• Clase I: – Síncope recurrente por estimulación
vagal espontánea o presión del SC que induzca asistolia mayor a 3 segundos (evidencia C)
• Clase IIa: (Evidencia C) – Síncope sin desencadenantes
claros y con respuesta cardioinhibitoria hipersensible mayor a 3 segundos
• Clase IIb: (Evidencia B)– Síncope neurocardiogénico
significativo asociado con bradicardia documentada espontáneamente o al momento de la PI
• Clase III:– Respuesta cardioinhibitoria al MSC
sin síntomas o con síntomas inespecíficos.
– Síncope situacional vasovagal en que evitar la conducta de riesgo es efectivo y preferido
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Tipo 1: MixtoMedidas generales (clase I)
Educar, tranquilizarEvitar disparadoresExpansión de volumenMedidas físicas (Clase II a)
MedicamentosBeta-bloqueadores, Midodrine, disopiramida (Clase
II b)
DispositivosCasos muy seleccionados, sin
utilidad franca (clase II b)
Tipo 2 A: Cardioinhibitorio sin asistoliaMedidas generales (Clase I)
Educar, tranquilizarEvitar disparadoresExpansión de volumenMedidas físicas (Clase II a)
MedicamentosFludrocortisona, Midodrine, Disopiramida, Fluoxetina
(II b)
DispositivosMarcapasos doble cámara Casos
seleccionados (II b)Tipo 2 B: Cardioinhibitorio con asistoliaMedidas generales (Clase I)
Educar, tranquilizarEvitar disparadoresExpansión de volumenMedidas físicas (clase II a)
MedicamentosAnticolinérgicos (Clase II b)
DispositivosMarcapasos doble cámara (Clase II
a)
Tipo 3: vasodepresor puroMedidas generales (Clase I)
Educar, tranquilizarEvitar disparadoresExpansión de volumenMedidas físicas (Clase II a)
MedicamentosMidodrine, fludrocortisona, Beta-bloqueadores (Clase II
b)
Dispositivos (Clase III)No indicados
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¿Dónde está el acuerdo?
En la ausencia de criterios ESPECÍFICOS…
Estamos de acuerdo (¿?) en: 1. Asistolia prolongada
(Pero cuánto: ¿3 seg? ¿4?¿5? ¿Porqué usar el criterio de HSSC?)
2. No usar cuando no hay bradicardia3. Niveles de evidencia poco fiables
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Petersen, 1994
37 pacientes Seguimiento 50.2 ±
23.9 meses Pausas de 4
segundos Mejoría de síntomas:
89% sujetos 62% sin síncope 27% sin síntomas 11% sin cambios
84% sin síncope 40% síntomas
menores 22% SIN CAMBIOS
Petersen 1994 Crilley 1997
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“Rate drop response”
Respuesta a la caída de frecuencia: Benditt 1999:
Episodios sincopales de 1.2 a 0.3/mes Mejoría sintomática 81% pacientes
Programación óptima: Individualización de parámetros:
Electrocardiograma Resultados de PI Masaje de Seno carotídeo
Ajuste durante el seguimiento
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VPS (1999)
54 pacientes (27 MP DDD + RDR) Bradicardia en PI Punto primario: Recurrencia de síncope
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 3 6 9 12 15
Meses
No MP
2P=0.000022
MPRie
sgo
ac
um
ula
tivo
(%
)Recurrencia:• 6 (22%) con MP• 19 (70%) sin MP• 84% RRR
(p=0.00002)
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VASIS (2000)
42 pacientes Cardioinhibitorio documentado Marcapasos DDI con histéresis de frecuencia (80-
45 lpm) Recurrencia
MP (19 sujetos) 5% Sin MP ( 23 sujetos) 61%. (P=0.0006)
PI control positiva a 2 semanas de inclusión: MP 59% Sin MP 61%
Marcapaso
Sin Marcapaso
p=0.0004
Años
100
80
60
40
20
0 2 3 4 5 6
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Ammiratti (2001): MP Vs β Bk
93 pacientes, seguimiento a 3 añosMP Β Bk (Atenolol)
N° de Pacientes 46 47
Tasa de recurrencia 4.3% 25.5%
Mediana recurrencia 390 días 135 días
OR recurrencia: 0.133 (IC 95% 0.028 – 0.632, p=0.004)
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Atenolol
Marcapasos
Tiempo en días
% l
ibre
de
sin
cop
e
p=0.0032
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VPS II (2003)
100 pacientes PI positiva DDD + RDR Vs ODO Recurrencia de síncope
33% intervención Vs 42% controles Duración del síncope: 1 min estudio / 2 min control Riesgo acumulado (6 meses): 40% ODO vs 31% DDD
Las diferencias no fueron significativas (p=0.14) Selección de pacientes
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34 pacientes Seguimiento 12 – 50 meses Estimulación de asa cerrada (Closed loop
stimulation) 30 sujetos SIN síncope 2 con lipotimias 1 con recurrencia
INVASY (2003)
20
40
60
0
100
% L
ibre
de
sin
cop
e
P < 0.0001
Estimulación de asa cerrada (CLS)
Control (DDI solamente)
Tiempo después de aleatorización3m 6m 9m 1y 2y 3y
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SYNPACE (2004)
30 pacientes Seguimiento 715 días Marcapasos colocado, “encendido”/”apagado” Recurrencias:
8 pacts “on” (50%), 97 días (38 – 144) 5 pacts “off” (38%), 20 días (4 – 302)
Sin diferencias entre mixtos y cardioinhibitorios
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Wagshal (2004)
45 pacientes (Soldados) 11 tuvieron asistolia mayor a 5 segundos 5 años después:
1 con recurrencia 2 aún tomaban medicamentos 3 tenían síntomas ocasionales 40 SIN síntomas, sin medicamentos, sin
marcapasos
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ISSUE 2 (2005)
442 pacientes, 57 asistolia, 47 con marcapasos ¿Cómo los seleccionaron?
Grabadora de asa Reducción de recurrencia de síncope:
80% 20% siguen teniendo síncope
¿ISSUE 3? REC 2008, 61(9):991-2: Grabadora como terapia
(!?)
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En resumen (Parcial):
REC 2007
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Sud S. Am J Med (2007)
Meta-análisis Estudios dónde mejoran síntomas: Abiertos Recurrencias
Abiertos OR 0.09 (IC 95% 0.04 – 0.22) Algoritmos OR 0.04 (IC 95% 0 – 0.23) CIEGOS OR 0.83 (IC 95% 0.4 – 1.7) Efecto “expectativa” OR 0.16 (0.06 – 0.4) Los cardioinhibitorios muestran el mismo
comportamiento
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¿Será la selección de pacientes?
PI poco valor para evaluar beneficio MP
20 pacientes Estimulación rápida
no modifica la aparición de síncope una vez iniciados los síntomas.
PI con Cardioinhibición identifica a sujetos que se benefician con MP
31 pacientes Estimulación mejora
transitoriamente los síntomas
Kurban 2000 J Int Card EP Kurban 2000 PACE
ISSUE 2, 3, Djiane: Grabadoras de asa
¿?
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¿Porqué las dudas?
Estudios con pocos pacientes Muchos no son ciegos = ¿Aleatorización? El implante de marcapasos no elimina todos los
episodios de síncope (Fisiopatología de SNM) Evolución del síncope suele ser benigna El implante de marcapasos no es un
procedimiento libre de complicaciones Sujetos jóvenes = Recambios múltiples,
electrodos, etc.
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Conclusión:
Carecemos de información precisa para la toma de decisiones.
La evolución del síncope (generalmente benigna) dificulta la toma de decisiones con repercusiones crónicas.
Valor de la experiencia previa (Evidencia C). Valoración cuidadosa e individualizada del
riesgo. Como siempre:
Personas con labores / actividades de alto riesgo