5 Jahre AMNOG in Deutschland - was könnte die Schweiz besser machen?
Dr. Katrin Engemann Health Insurance Days Interlaken, 23. April 2015
23.04.2015 SPM PharmaBusiness 1
Die Situation in Deutschland vor dem AMNOG (bis Ende 2010)
23.04.2015 SPM PharmaBusiness 2
EUROPEAN MEDICINES AGENCY!SCIENCE MEDICINES HEALTH!
Zulassung des AM Freie Preisgestaltung durch den PU
Erstattung durch die Krankenkassen
AMNOG = Arzneimittelneuordnungsgesetz AM = Arzneimittel PU = Pharmazeutischer Unternehmer
Inkrafttreten des AMNOG zum 1. Januar 2011
• Den Menschen müssen im Krankheitsfall die besten und wirksamsten Arzneimittel zur Verfügung stehen.*
• Die Preise und Verordnungen von Arzneimitteln müssen
wirtschaftlich und kosteneffizient sein.* • Es müssen verlässliche Rahmenbedingungen für Innovationen, die
Versorgung der Versicherten und die Sicherung von Arbeitsplätzen geschaffen werden.*
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*Quelle: Präambel des Gesetzentwurfes zum AMNOG vom 06.07.2010
Vergleich der Gesundheitssysteme international
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Staatl. Einflussnah
me Preisbildung Instrumente der
Preisbildung Schlüsselländer
Gesundheitsökonomische Bewertung
Kosten-Effektivität; Kosten-Nutzen
Australien, Kanada, Korea, Schweden, Vereinigtes Königreich
Basiert auf therapeutischer Bewertung
Komparatorbasierte Bewertung/ Referenzkategorien
Frankreich, Deutschland, Italien, Spanien, Japan
Versicherungsbasierte Verhandlung
Vertragsbildung i. R. d. Versicherungsmarktes
USA
Weitgehend freie Preisbildung
Direkt zahlende Patienten
Brasilien, Russland, Indien, China, Mexico
Auf dem Weg nach oben ?
Karen Ignagni (EO of America's Health Insurance Plans) appeared to suggest a need to assess as standard the cost versus the effectiveness of every new treatment, which would be a move towards the use of cost-effectiveness health technology assessments used in Europe (APM NEWS 22.5.2014)
Quelle: Josef Hecken, Eigene Darstellung nach ZNS Associates, 2013
AMNOG international kein Sonderweg
Nutzenbewertung patentgeschützter Arzneimittel • Kein Tabubruch im internationalen Vergleich • Kein Widerspruch zur arzneimittelrechtlichen Zulassung
Zulassung beurteilt
– Sicherheit – Wirksamkeit – Qualität
AMNOG beurteilt darüber hinaus Mehrwert gegenüber anderen Therapieoptionen
• Keine rein gesundheitsökonomische Bewertung (wie z. B. in GB) sondern komparatorbasierte Bewertung ohne Kostenobergrenze (vgl. Frankreich, Japan, Spanien, Italien)
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Preisgestaltung in der GKV nach AMNOG
23.04.2015 SPM PharmaBusiness 6 IQWIG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens In einem Nutzenbewertungsverfahren werden die Wahrscheinlichkeit und das Ausmaß des Zusatznutzens eines Wirkstoffs bzw. einer Wirkstoffkombination wie folgt quantifiziert:
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Wahrscheinlichkeit • Beleg • Hinweis • Anhaltspunkt
Ausmaß • Erheblich • Beträchtlich • Gering • Nicht quantifizierbar • Kein Beleg
Zusatznutzen laut G-BA Beschluss gem. § 35a SGB V Stand 24.03.2014*
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* Alle Beschlüsse, ausgenommen Orphan Drugs Quelle: GKV Spitzenverband, Dr. Antje Haas, 04.05.2014
Das AMNOG erfüllt seinen Zweck
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beträchtlich, 22
erheblich, 1 Festbetrag, 4
gering, 26
nicht belegt, 38
nicht quantifizierbar,
9
Aber: In vielen Fällen wurde ein Zusatznutzen nicht für das gesamte Anwendungsgebiet, sondern nur für Teilpopulationen ausgesprochen
Bislang 100 Bewertungen
58 % der
Bewertungen erfolgten mit
positivem Zusatznutzen besser als internationaler Durchschnitt
Onkologische Wirkstoffe im Verfahren nach § 35a SGB V (Stand 12.03.2015)
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43%
29%
18%
11%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Beträchtlich Gering Nicht quantifizierbar
Kein Zusatznutzen
(12) (8) (5) (3)
Proz
ent
28 Bewertungen
Ergebnisse der Nutzenbewertungen im Vergleich (Stand 12.03.2015)
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1"
22"26"
9"
38"
4"0"
43"
29"
18"
11"
0"0"
10"
20"
30"
40"
50"
Erheblich)
Beträchtlich))
Gering)
Nicht)quan4fizierbar)
Kein)Zusatznutzen)
Festbetrag)
Prozen
t)
Alle Bewertungen
Onkologika
Bewertung des Zusatznutzens onkologischer Wirkstoffe und Lebensqualität (bei mehreren Patientengruppen jeweils nur höchste ZN-Kategorie)
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Wirkstoff Gesamtüberleben Lebensqualität Ausmaß Abirateronacetat 15,8 vs. 11,2 Monate; AD = 4,6 Monate k. A. (nicht bewertungsrelevant) beträchtlich Cabazitaxel 15,1 vs. 12,7 Monate; AD = 2,4 Monate keine verwertbaren Daten vorgelegt gering
Eribulin 1. Datenschnitt signifikant (446 Tage/421 tage vs. 346 Tage/255 Tage; AD = 100 Tage/166 Tage je nach Vergleichstherapie), 2. Datenschnitt nicht signifikant
keine Daten vorgelegt gering
Ipilimumab 9,95 Monate vs. 6,44 Monate; AD = 3,51 Monate fehlende Daten, keine Gesamtaussage möglich beträchtlich
Vandetanib - - nicht belegt, Dossier unvollständig
Vemurafenib 9,23 Monate vs. 7,75 Monate; AD = 1,5 Monate fehlende Daten, keine valide Aussage möglich beträchtlich
Tegafur/Gimeracil/Oteracil - - nicht belegt, Dossier unvollständig
Axitinib kein Unterschied kein Unterschied gering Crizotinib kein Unterschied; Cross-over deutliche Verbesserung beträchtlich Decitabin (OD) 7,7 Monate vs. 5,0 Monate; AD = 2,7 Monate fehlende Daten, keine valide Aussage möglich gering Brentuximabvedotin (OD) unzureichende Daten keine Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Pixantron unzureichende Daten unzureichende Daten nicht belegt
Abirateronacetat (nAWG) 35,3 Monate vs. ; AD = 5,2 Monate nicht bewertungsrelevant, da unterschiedliche Auffassungen zur klinischen Relevanz
beträchtlich
Aflibercept keine verwertbaren Daten keine Daten vorgelegt gering Vandetanib (5b) kein Unterschied keine verwertbaren Daten vorgelegt gering Pertuzumab n. e. vs. 37,6 Monate; keine verwertbaren Daten vorgelegt beträchtlich Bosutinib (OD) unzureichende Daten keine verwertbaren Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Ponatinib (OD) unzureichende Daten keine Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Vismodegib unzureichende Daten unzureichende Daten gering Enzalutamid 18,4 Monate vs. 13,6 Monate; AD = 4,8 Monate keine verwertbaren Daten vorgelegt beträchtlich Pomalidomid (OD) 12,7 Monate vs. 8,1 Monate; AD = 4,6 Monate; Cross-over-Rate: 50% kein Unterschied beträchtlich Vemurafenib (erneute NB nach Befristung)
entsprechend der ersten Bewertung entsprechend der ersten Bewertung entsprechend der ersten Bewertung
Regorafenib 196 Tage vs. 151 Tage; AD = 45 Tage unzureichende Daten gering
Dabrafenib keine aussagekräftigen Daten, Verzerrung durch Cross-over
keine verwertbaren Daten vorgelegt nicht belegt
Afatinib 31,57 Monate vs. 21,13 Monate; AD = 10,44 Monate signifikante Verbesserung beträchtlich Ipilimumab (nAWG) unzureichende Daten unzureichende Daten nicht belegt Radium-223 14,9 Monate vs. 11,3 Monate; AD = 3,6 Monate unzureichende Daten beträchtlich Trastuzumab-Emtansin 30,9 Monate vs. 23,7 Monate; AD = 7,2 Monate signifikante Verbesserung beträchtlich Ruxolitinib (OD) (erneute NB nach Überschreitung der 50 Mio.-Euro-Grenze)
Primäranalyse und geplante 3-Jahres-Auswertung: nicht signifikant; 2 post-hoc Interimsanalysen: signifikant; Cross-over
signifikante Verbesserung beträchtlich
Nac
h H
ecke
n, 2
014
Lebensqualität künftig gleichgewichtig?
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Morbidität Mortalität
Lebensqualität
Klinische Studien oft zu kurz für LQ
Ergebnis
Progressionsfreies Überleben dominiert
Valide Messinstrumente
sind komplex LQ-Daten oft
schlecht
Systematische Einplanung in Studiendesign
erforderlich
Nac
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n, 2
014
Herausforderung Hepatitis C: Sofosbuvir
23.04.2015 SPM PharmaBusiness 14
Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Virus (cHCV) Infektion Bewertung Patienten
Therapienaive Patienten ohne Zirrhose (Genotyp 1) : In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin + Proteaseinhibitor (Boceprevir oder Telaprevir)
Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen
14.700 = 14,71%
Therapienaive Patienten mit Zirrhose (Genotyp 1): In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin
Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen
600 = 0,6%
Therapieerfahrene Patienten (Genotyp 1): In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin + Proteaseinhibitor (Boceprevir oder Telaprevir)
Ein Zusatznutzen ist nicht belegt
43.500 = 43,54%
Therapienaive Patienten (Genotyp 2): In Kombination mit Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin
Hinweis beträchtlicher Zusatznutzen
4.600 = 4,6%
Therapieerfahrene Patienten (Genotyp 2): In Kombination mit Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin
Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen.
2.000 = 2%
Therapienaive und therapieerfahrene Patienten (Genotyp 3): In Kombination mit Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin
Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen 26.700 =
26,73% Therapienaive und therapieerfahrene Patienten (Genotyp 3): In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin
Ein Zusatznutzen ist nicht belegt
Therapienaive und therapieerfahrene Patienten (Genotyp 4, 5 und 6): In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin
Ein Zusatznutzen ist nicht belegt
3.100 = 3,1%
Patienten mit einer HIV-Koinfektion (therapienaiv, therapieerfahren) (Genotyp 1 bis 6): In Kombination mit Peginterferon alfa + Ribavirin bzw. Kombination mit Ribavirin gegenüber Peginterferon alfa + Ribavirin
Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen
4.700 = 4,7%
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n, 2
014
AMNOG schützt nicht vor Marktentwicklung
23.04.2015 SPM PharmaBusiness 15
BMS stoppt Interferon Lambda 17. August 2014
Die Entwicklung des neuen Interferons wird nicht weiter verfolgt.
Die neuesten klinischen Daten und die rasante Entwicklung der Interferon-freien Therapie der Hepatitis C haben das Unternehmen Bristol Myers-Squibb bewogen, die Entwicklung von Interferon Lambda einzustellen.
www. Natap.org
Boehringer Ingelheim zieht sich aus der Hepatitis-C-Therapie zurück 21. Juni 2014
Boehringer Ingelheim stoppt die Entwicklung des HCV-Proteasehemmers Faldaprevir und nimmt weltweit alle Zulassungsanträge für die Interferon-haltige Tripletherapie mit Faldaprevir zurück.
Die Begründung des Unternehmens: Mit der raschen Entwicklung in der Hepatitis-C-Therapie gebe es nun keine medizinische Notwendigkeit mehr für eine Interferon-haltige Hepatitis-C-Therapie. Seit Einreichung der Faldaprevir-Zulassungsunterlagen seien im Jahr 2014 bereits neue HCV-Therapieoptionen zugelassen worden und Anfang 2015 werde die Zulassung einer oralen Interferon-freien Therapie erwartet.
Quelle: Pressemitteilung Boehringer Ingelheim
Nac
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014
AMNOG gefährdet innovative AM-Versorgung nicht
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Wirkstoff Anwendungsgebiet Bemerkung Linagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Gliptine in ausreichender Zahl im Markt
Lixisenatid Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt, auch aus Bereich der Inkretin-Mimetika
Aliskiren/Amlodipin Essenzielle Hypertonie Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt
Mikrobielle Collagenase aus Clostridium histolyticum
Dupuytren’sche Kontraktur Unzureichende Wirkung
Retigabin Epilepsie Zulassung nach Entscheidung G-BA durch EMA wegen schwerwiegender Sicherheitsbedenken drastisch eingeschränkt
Perampanel partielle Epilepsie Neues Verfahren zur Nutzenbewertung durchgeführt
Linaclotid Mittelschweres bis schweres Reizdarmsyndrom mit Obstipation
Vertrieb ab Mai 2014 eingestellt. Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt
Vildagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Vertrieb ab 1. Juli 2014 eingestellt. Gliptine in ausreichender Zahl im Markt
Canagliflozin Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt
Bei 100 bislang durchgeführten Nutzenbewertungsverfahren gab es lediglich 9 Marktaustritte
Fazit: Was bislang erreicht wurde
• Etablierte Prozesse und Aufbau von Erfahrungen – Beratung – Bewertungsverfahren – Preisverhandlung – Investitionen in Personal und Leistungen für den Prozess
• Unabhängige Bewertung des Zusatznutzens zu einem (sehr) frühen Zeitpunkt nach der Zulassung
• Beitrag zur Steigerung der Kosteneffektivität bei GKV/PKV Erstattungsbetrag orientiert am (Zusatz-)Nutzen
• Europaweit positive Signalwirkung (D größter Arzneimittelmarkt) • Bessere Transparenz hinsichtlich (Zusatz-)Nutzen neuer Wirkstoffe (versus
zweckmäßige Vergleichstherapie) • (hoffentlich) Qualität der Evidenz bei Zulassung gesteigert • Patientenrelevante Endpunkte besser untersucht, Lebensqualität wird von den
meisten Dossiers berücksichtigt • Beitrag zur Verbesserung der unabhängigen Information von Ärzten, Fachkreisen
und Patienten früher dominierten Informationen vom PU
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Herausforderung: Dossieraufwand steigt
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• 20.000 – 90.000 Seiten • Anzahl Subgruppenanalysen steigt • Immer kleinere Zielpopulationen
• 450.000 – 800.000 €
Neuausrichtung von Vergleichstherapie und Endpunkten notwendig? Zweckmäßige Vergleichstherapie • Wahl der Vergleichstherapie weicht z.T. von Zulassungsstudie oder EMA-Zulassung
ab • Im internationalen Vergleich unterschiedliche methodische Anforderungen an die
Studien und Frage der Vergleichstherapie nicht einheitlich gehandhabt Arzneimittel werden in den einzelnen europäischen Ländern unterschiedlich bewertet
• Fragestellung z.T. nicht an ärztlich- wissenschaftlicher Sicht ausgerichtet Endpunkte • Endpunkte werden z.T. nicht adäquat ausgewählt / wichtige Endpunkte werden in den
Studien nicht / nicht adäquat erhoben (z.B. „patient reported outcomes“, UAW)
Subgruppen • Subgruppenanalysen des IQWiG sind aus ärztlich-wissenschaftlicher Sicht z.T. nicht
adäquat 23.04.2015 SPM PharmaBusiness 19
Freie Preisgestaltung im ersten Jahr verschärft das Finanzrisiko
• Preisfestlegung erfolgt im ersten Jahr nach Inverkehrbringen durch PU • Erstattungsbetrag ist erst ab dem 13. Monat gültig Erstattungsbetrag rückwirkend ab Markteinführung?
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Berlin - Die Krankenkassen stehen nach Hochrechnungen der AOK Niedersachsen vor Milliardenkosten durch ein neues Medikament gegen Hepatitis C. Das Präparat Sovaldi (Sofosbuvir) hat demnach seit der Markteinführung im Januar bereits Ausgaben von 123 Millionen Euro verursacht und wird bis Jahresende die Kassen mindestens eine Milliarde Euro kosten.
Sofosbuvir (Sovaldi®) kostet ca. 700€ / Tablette
Was es zu verbessern gilt: Bewertung nicht-medikamentöser Therapien
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Vielen Dank!
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Sich verwirrt zu fühlen, ist der Anfang des Wissens. Khalil Gibran (1883 – 1931)