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「治験・臨床試験」について考える
15/02/26 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
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トラスツズマブ(ハーセプチン®)の効果
数十万人/年の乳がん患者の命を救う!!
化学療法+トラスツズマブ
化学療法単独
スレイモン医師ら. New Engle J Med 344: 783, 2001
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新薬開発までの遠い道のり
出典:米国会計検査院レポート“New Drug Development”November 2006
10,000 新規化合物 1薬剤
承認 250 薬剤 5 薬剤
化合物の発見 細胞実験 動物実験
臨床試験 審査
第一相試験 20-100名の患者
第三相試験 1000-5000名の患者
第三相試験 100-500名の患者
1/10,000の確率 全行程15年
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なぜ臨床試験・臨床研究が必要か?
Ø 患者さんのために、最善・最高の医療を提供したい
Ø がん診療にも限界がある
Ø 臨床試験・臨床研究の必要性
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最善の治療とは何か?
¢ 最善・最良の治療 =標準治療
¢ 最新治療 ≠ 最善・最良の治療
l 最新治療とは実験的・研究的治療のこと
研究的治療 臨床試験(治験) 標準治療
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臨床試験とは?
• 医学の進歩には必要であるが、倫理的、科学的に妥当であることが大切 (ヘルシンキ宣言、世界医師会2007年)
治験:薬の承認のための臨床試験
• 患者に不必要な治療を承認
• 患者に必要な治療を非承認
薬害
ドラッグラグ
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臨床試験のリスクとベネフィット
n ベネフィット n 最新の治療が受けられる n 専門治療機関での治療が受けられる
n リスク n 効果がない無駄な治療を受ける可能性 n 有害な副作用
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ランダム化比較試験 (RCT)の結果による 乳癌手術療法の進歩
拡大乳房切除術 乳房単純全摘術 1970s
1980s
1990s
2000s
乳房単純全摘術 乳房温存術
乳房温存術+ センチネルリンパ節生検
VS
VS
VS 乳房温存術+ 腋窩リンパ節
乳房温存術+ センチネルリンパ節生検
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
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ランダム化比較試験 (RCT)の結果による 乳がん術後化学療法の進歩
無治療 CMF療法 C: エンドキサン M: メソトレキセート F: 5-FU
CMF療法 AC療法 A: アドリアマイシン C: エンドキサン
AC療法 AC療法 PTX x 4
AC療法 PTX x 4
AC療法 Weekly PTX x 12
AC療法 Weekly PTX x 12
1970s
1980s
1990s
2000s
PTX: パクリタキセル
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
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フ
ローア
プ調査
データ解析
第Ⅲ相臨床試験:ランダム化比較試験(RCT)
新治療群
標準治療(対照群・プラセボ) (標準治療がない場合は無治療)
A
B
わ
患者さん 数百~数千名
NEJM 2001
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データの信頼度(高い順)
A 最も信頼できる
多数の患者さんが参加し、よく計画された臨床試験の結果からのデータ
B まあまあ信頼できる 少数の患者さんから得られたデータ
C あまり信頼できない
体験談、偉い先生の経験に基づくデータ、細胞・動物実験のデータ
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ランダム化比較試験(トップ10ヶ国) 1995年-1999年
0 100 200 300 400 500 600 700
410 316 310
244 237 226 196 192 106
1846
~ ~
J Epidemiol, 2002,11,46-47
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臨床研究論文数、日本は25位 日経メディカル 2012.3.7
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15/02/26 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
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• 製薬会社と医師との癒着(多額な研究費の見返り)
• データねつ造され、販売促進として使われた
ディオバン事件の問題点
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
なぜ、このような不正がチェックできなかったのか?
臨床試験の制度はどうなっているのか?
再発を防止するために何が必要なのか?
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臨床試験の倫理と科学
試験に参加した患者の安全と利益
信頼できるデータ正しい結論
将来の患者の安全と利益
倫理性 科学性
科学的に妥当なプロトコール
臨床試験
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臨床研究と倫理 ~国際的ガイドライン~
• ニュールンベルグ綱領 1947 • ニュールンベルグ裁判:ナチスの人体実験への反省
• ヒトを対象とする研究は自発的な同意が不可欠
• ヘルシンキ宣言 1964 • 世界医師会により採択された倫理指針
• CIOMSガイドライン 1993 • Council of International Organization of Medical Sciences (国際医科学評議会) ISBN 92 9036 056 9
• ICHガイドライン 1991 • Quality-品質、Safety-安全性、Efficacy-有効性:臨床試験
• E6:ICH-GCP:医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令
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ヘルシンキ宣言
1. 患者・被験者利益の尊重
2. 本人の自発的・自由意思による参加
3. インフォームド・コンセント取得
4. 倫理審査委員会の存在
5. 科学的に妥当な医学研究であること
1964 世界医師会により採択された倫理指針
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ディオバン臨床試験はヘルシンキ宣言に従っているか?
1. 患者・被験者利益の尊重 NO 製薬企業の利益?医師の利益?
2. 本人の自発的・自由意思による参加 YES
3. インフォームド・コンセント取得 YES
4. 倫理審査委員会の存在 YESだがなぜチェックできなかったか?
5. 科学的に妥当な医学研究であること NO
「臨床評価」vol.26 : 409-417,1999.
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GCP (Good Clinical Practice:医薬品の臨床試験の実施に関する基準)とは?
1996年 ICH(国際ハーモナイゼーション会議)-GCPの最終合意:日・米・欧合同での臨床試験の基準の制定
1997年 薬事法に基づくGCP省令施行:日本では、医薬品の製造承認に関わる「治験」にのみ適用とした
2003年 GCP省令改正:医師主導治験について:医師も治験を行えるようになった
2012年 GCP省令改正:GCPガイダンス発出
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臨床研究
なぜ日本で臨床試験不正事件が起きたのか?
15/02/26 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
臨床試験
治験 医師主導
企業主導
薬事法・GCPで規制:未承認薬を対象
臨床試験倫理指針で規制: 承認済みの薬を対象
日本の臨床研究・臨床試験はGCP準拠でなく、法律で規制されていない!
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治験 医師主導臨床試験
規制 薬事法(GCP) 臨床研究倫理指針
政府への届出 必須 必須でない
インフォームドコンセント 文書 文書
審査 治験審査委員会 倫理審査委員会
補償 必須 必要
監査・モニタリング・査察 必須 記載なし
重篤有害事象報告 施設長 PMDA
厚生労働省医薬局
施設長 厚生労働省医政局
治験 vs. 医師主導臨床試験
15/02/26 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
罰則規定なし
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• 監査: Ø データの信頼性を確保するため、第三者が臨床試験が適切に行な
われたかどうか事後に調査すること Ø カルテの直接閲覧、データベースなどの調査 Ø 品質保証
• モニタリング: Ø 臨床試験が適切に行なわれているかどうか、臨床試験中に行なわ
れる調査 Ø データセンターによる中央モニタリング、施設モニタリング Ø 品質管理
監査・モニタリングとは?
15/02/26 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
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1. 承認された薬剤
2. 多数の競合品の存在
3. 医師への、不釣合いな多額な見返り:奨学寄付金
4. 製薬企業の営業部門からのスポンサーシップ
5. 試験デザインがPoor (RCTでない、盲検でない、プラセボがない)
6. データ管理がずさん
Seeding Trial(販売促進試験)の見抜き方
FDA; N. Engl. J. Med. 331 (20): 1350–53.
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1. 承認された薬剤:YES
2. 多数の競合品の存在:YES(ARB)
3. 多額な奨学寄付金:YES
4. 製薬企業の営業部門からのスポンサーシップ:YES
5. 試験デザインがPoor :YES(PROBE法)
6. データ管理がずさん:YES(GCPでない、データセンターがない、製
薬企業社員による解析)
ディオバン臨床試験は販促試験か?
FDA; N. Engl. J. Med. 331 (20): 1350–53.
![Page 27: 「治験・臨床試験」について考える](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020307/55ad1cd11a28ab93238b463d/html5/thumbnails/27.jpg)
日本では治験以外の臨床試験は法律で規制がなされていない
日本の臨床試験の問題点
いい加減な臨床試験・未承認薬・未承認治
療法も規制なく患者に投与できる!!
![Page 28: 「治験・臨床試験」について考える](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020307/55ad1cd11a28ab93238b463d/html5/thumbnails/28.jpg)
保険の効かない高額な詐欺的治療に気を付けましょう!
日本ではこのような研究(臨床試験)・治療とも言えない
レベルの治療が規制されていないのです!!
このようなものを野放しにしておいてよいのでしょうか?
![Page 29: 「治験・臨床試験」について考える](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020307/55ad1cd11a28ab93238b463d/html5/thumbnails/29.jpg)
これらの治療法は、倫理的・科学的に許されることでしょうか?
![Page 30: 「治験・臨床試験」について考える](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020307/55ad1cd11a28ab93238b463d/html5/thumbnails/30.jpg)
氾濫するがん情報!!
![Page 31: 「治験・臨床試験」について考える](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020307/55ad1cd11a28ab93238b463d/html5/thumbnails/31.jpg)
臨床試験に入るのにはお金がかかりますか?
n 治験の場合は、無償提供が原則
n 市販薬を使う臨床試験の場合は、保険適応範囲内
n 保険が効かず高額になる例外は、一部の「先進医療
」や米国などから個人輸入をする場合のみ
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「がん患者を食い物にするインチキ治療」を見分けるコツ
1. ○○免疫クリニック、最新○○免疫療法
2. ○○%の患者に効果
3. 体験談が載せられている
4. 保険が効かない高額医療
5. 奇跡の○○治療、末期がんからの生還
→2つ以上当てはまるとインチキは確実!!
![Page 33: 「治験・臨床試験」について考える](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020307/55ad1cd11a28ab93238b463d/html5/thumbnails/33.jpg)
我が国で臨床試験をすすめていくために
患者としてできることは?
n 「ニセ最新治療・臨床試験もどき」に騙されないようにしましょう
n すべての臨床試験が適切に行なわれるような法整備が必要(治験以外もGCP規準へ、未承認薬の届け出制度)
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臨床試験を法規制へするようパブコメしましょう
![Page 35: 「治験・臨床試験」について考える](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020307/55ad1cd11a28ab93238b463d/html5/thumbnails/35.jpg)
厚生労働省 PMDA
患者参加の臨床試験へ
産
官
学
民
医科大学 がんセンター がん拠点病院
製薬企業
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