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膝周复发软组织肉瘤的保肢手术治疗
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辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科 商冠宁
“ 骨科好病例”临床研讨会 2013.03.07
病 史
• 女性, 62 岁• 主诉:右膝关节内侧恶性纤维组织细胞瘤
术后 1 年,复发 4 个月。• 专科检查:右膝关节内侧纵行手术切口,
长约 12cm 。切口周围可触及大小不等实性结节状肿物三枚,最大约 3×4cm 大小,质韧,Ⅱ -Ⅲ 。界限欠清,活动差。膝关节屈伸尚可,无明显受限。
• 病理:恶性纤维组织细胞瘤
体位像
影像学
影像学
诊 断
• 右膝关节内侧恶性纤维组织细胞瘤复发
外科分期:Ⅱ b 期( G2T2M0 )• 外科分级:外科分级: G2G2 (高度恶性)(高度恶性)• 外科区域:外科区域: T2T2 (间室外)(间室外)• 远处转移:远处转移: M0 M0
治疗计划
• 局部切除 + 随诊?
• 局部切除 + 术后放疗?
• 截肢?
• 广泛切除术?
治疗计划
• 外科分期:外科分期: 指导肉瘤治疗,制定手术方案指导肉瘤治疗,制定手术方案
• 肉瘤广泛切除术 + 腓肠肌肌皮瓣修复术
术前计划
术后处理
• 抗凝治疗:: 拜瑞妥 拜瑞妥 10mg Qd po10mg Qd po 、、 2W2W
• 肌皮瓣深面胶管负压引流,术后 48-72 小时拔除• 患肢屈髋、屈膝 30 度抬高,利于肌皮瓣循环• 烤灯照射改善微循环
术后三月
病例分析
• 软组织肉瘤的规范化治疗 广泛切除手术 ------ 主要治疗 放疗 和 / 或 化疗 ------ 辅助治疗
• 广泛切除术 --- 软组织修复? --- 肢体功能重建?
外 科 分 期
外科分级
G0 :良性肿瘤 G1 :低度恶性肿瘤 G2 :高度恶性肿瘤
G
T 外科部位
A :间室内用 B :间室外用
转移
M0 :无远处转移 M1 :肺转移、淋巴结转移和跳跃灶
M
外科手术术式
囊内 边缘 广泛 根治
在肿瘤包膜内切除
在肿瘤包膜之外反应区内切除
在肿瘤反应区外、正常组织切除
在肿瘤间室外切除
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手术术式示意图
R 切除与复发率
R0R0显微镜下无肿瘤残留 ---- 广泛切除局部复发风险为 10 % ~ 30 %
R1R1显微镜下有肿瘤残留 ----- 边缘切除局部复发风险 >30 % ,需放疗
R2R2肉眼可见肿瘤残留 -------- 囊内切除无辅助治疗局部复发率 100 %
医源性复发 __ 切除范围不够,切缘阳性
不重视影像学检查
先手术、后诊断
无肿瘤活检观念
不认识规范化切除原则
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临床诊断及治疗路径
诊 断诊 断--- 病名诊断(性质 --- 良 / 恶)
--- 病变范围的诊断(间室 --- 内 / 外)
治疗治疗--- 肿瘤彻底切除(局部控制率 / 复发)
--- 功能重建(恢复肢体功能)
手术关键点
1
充分的术前评估
2
合理的手术边界
3
过硬的手术技术
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皮瓣、肌瓣修复技术
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背阔肌肌皮瓣
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腓肠肌肌皮瓣解剖学研究
治疗原则
完美原则完美原则
综合治疗综合治疗
骨科技术骨科技术
肿瘤理念肿瘤理念
小 结
• 广泛切除手术治疗是软组织肉瘤的标准外科治疗方式
• 软组织缺损修复、功能重建是广泛切除手术顺利开展的技术保证
• 肌皮瓣修复重建技术可能是软组织肉瘤外科规范化治疗的关键
软组织肉瘤的规范化治疗
术前:• 是否需要穿刺活检病理检查?
术后• 是否需要补充广泛切除手术?
感 谢 分 享! 商冠宁医学博士 副主任医师 硕士导师辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科
专业领域:骨肉瘤保肢手术治疗 软组织肉瘤修复重建 骨转移癌的外科干预治疗 恶性黑色素瘤的外科治疗
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