糖尿病

—— 中西医诊断辩证治疗分析

实验中医学 pbl

成员：王佩、许敏 、苏清、高艺雯、张圣璎

糖尿病

近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，饮食结构的改变，平均寿命的延长，糖尿病患病率也在不断增加，以下介绍中西医对于糖尿病的诊断分型治疗，并分析比较两者的利弊，为日后糖尿病的治疗提供科学参考。西医对于糖尿病的诊断治疗

中医对于消渴的辨证论治

糖尿病的西医诊断标准

具有典型症状 + 任意时间血浆葡萄糖水平≥ 11.1 mmol/l ） or

空腹血浆葡萄糖糖≥ 7.0mmol/l or

口服葡萄糖耐量实验（ OGTT ）中 2h PG 水平≥ 11.1 mmol/l

典型症状： 多饮、多尿和不明原因的体重下降

糖尿病的分型（西医）

1 型糖尿病：多见于儿童和青少年，起病急，临床 症状明显，易发生酮症酸中毒。

2 型糖尿病：多见于中、老年。起病缓，临床症状较

轻或缺如，无酮症酸中毒倾向，但在一 定诱因下，可发生酮症酸中毒或高渗性 昏迷。

糖尿病西医治疗

1 糖尿病的教育2 饮食治疗3 运动治疗4 口服降糖药物治疗5 胰岛素6 并发症治疗7 胰岛移植

口服降糖药分类

1 胰岛素促分泌剂 ( 磺脲类 , 非磺脲类 )

2 双胍类

3 а- 葡萄糖苷酶

4   胰岛素增敏剂 ( 噻唑烷二酮类 )

口服降糖药物治疗——磺脲类

① 磺脲类适应证： 2 型糖尿病患者，以胰岛素分泌不足为

主者。胰岛素治疗每天用量在 20U 以下者。

不良反应：低血糖反应为主。部分可出现消化道反应，肝肾功能损害、贫血、白细胞减少、皮肤过敏、血小板减少等。

磺脲类药物运用现状

磺脲类药物有第一代和第二代之分，现已发展到第三代。

第一代药物代表药物有甲苯磺丁脲等； 第二代药物有格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮 第二代同第一代比，使用剂量较小，且不良反应 发生率较低，已逐渐取代第一代。 第三代药物为格列美脲，其也是适用于单药治疗 及与胰岛素联合使用的唯一的磺酰脲类药物。

口服降糖药物治疗——双胍类

2 双胍类（阿卡波糖、伏格列波糖）• 适应证：主要用于肥胖或超重的 2 型糖尿病者； 1 型糖尿病患者在胰岛素治疗过程中血

糖 波动大着，有助稳定血糖，减轻体重。• 不良反应：胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等； 少数出现过敏反应（荨麻疹等）； 如肝肾功能不全，可诱发乳酸性酸中 毒 。

双胍类药物运用现状

• 双胍类 • 临床上以二甲双胍应用最为广泛，是肥胖型糖尿

病患者首选药。口服降糖药中的元老。降糖作用肯定，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，不推荐使用。为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐后服用。

口服降糖药物治疗—— а- 葡萄糖苷酶

3 а- 葡萄糖苷酶适应证：适用于 2 型糖尿病或 IGT,尤其是餐后高血

糖 为主者。 1 型糖尿病用胰岛素时加用本药， 可增加疗效，减少胰岛素剂量，避免发生 餐前低血糖。

不良反应：常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻者。 肝功能异常者慎用，胃肠功能障碍者忌 用。

口服降糖药物治疗——胰岛素增敏剂

4   胰岛素增敏剂 ( 噻唑烷二酮类 )

适应证： 2 型糖尿病特别是 IR 的患者。可单独使用，

也可与磺脲类或胰岛素等联合应用。

不良反应：活动性肝病和心功能三级或以上者不宜 使用。偶见水肿和血液稀释性贫血。

噻唑烷二酮类运用现状

噻唑烷二酮类 这类药物是 PPARγ 特异性高亲和力配体，通过提高骨骼肌和脂肪细胞对葡萄糖吸收和降低肝糖的输出来提高细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素的抵抗状态。但此类药物存在严重的不良反应，可能加重心力衰竭患者的病情，导致体重增加、水肿。所以寻找具有提高胰岛素敏感性和降血脂双重作用的药物成为开发方向。KRP-297就是这样的一种药物，目前已进入Ⅱ期临床。

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胰岛素

胰岛素适应证：① 1 型糖尿病；② 2 型糖尿病患者经饮食控制，运动和口服降糖药治疗未获得良好的控制；③ 糖尿病酮症酸中毒、高渗型昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；④ 合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态；⑤ 肝肾功能不全

胰岛素

不良反应① 低血糖反应：多由剂量过大或与饮食、运动配合不当引起，常见于 1 型糖尿病患者。②过敏反应：少数有皮肤瘙痒、荨麻疹，过敏性休克。③ 局部反应：注射局部红肿，皮下小结，改变注射部位可消失，少数可见皮下脂肪萎缩。④ 胰岛素水肿：血糖控制后数日或数周可见水肿。

人胰岛素药物的不足之处

① 人胰岛素难以模拟人体生理胰岛素分泌模式 正常人的胰岛素分泌包括基础状态时的小剂量持续分泌和餐时的迅速分泌。应用胰岛素治疗糖尿病，需要精细地模拟正常人的这种基础和餐时胰岛素分泌模式，才能良好地控制血糖。人胰岛素因代谢特点和剂型的限制等问题，存在一定的个体差异，皮下注射时间 -作用曲线不能匹配生理需要，不能理想地满足基础和餐时胰岛素需求。

人胰岛素药物的不足之处

② 作用时间曲线与生理性胰岛素分泌不同

短效人胰岛素在皮下注射 30分钟起效， 2 ～ 4 小时达峰，作用持续 6～ 8小时。这就要求患者在餐前 30

分钟进行皮下注射，若患者注射后进餐时间提前，易导致血糖控制不佳，若进餐时间延后则易发生低血糖，可见它无法满足生理性餐时胰岛素需要。

人胰岛素药物的不足之处

中效人胰岛素，是将重组人胰岛素与锌和鱼精蛋白混合，从而延缓其作用时间。其经皮下注射后平均1.5 小时起效， 4～ 12小时达峰，作用持续 18～ 2

4 小时，常用于睡前给药以控制夜间和清晨空腹血糖。NPH胰岛素的作用时间虽得到延长，但仍不足 24

小时，且存在明显峰效应，吸收不稳定，不利于血糖的平稳控制，与生理性基础胰岛素分泌模式有着不小的差距。

人胰岛素药物的不足之处

③ 结构特点和剂型导致明显个体差异 人胰岛素分子为六聚体结构，经皮下注射后必须解聚成二聚体或单体才能透过毛细血管进入循环，才能发挥降血糖作用。因不同个体中胰岛素解聚和吸收差异较大，最终进入循环的胰岛素量也会有明显差异。注射部位的不同也会影响人胰岛素的作用效果。此外，为了延长作用时间，将人胰岛素与锌和鱼精蛋白混合后，制剂为混悬液。这种混悬液需要在注射前混匀，如果混合不充分，也会导致胰岛素浓度不稳定，吸收率出现变异。

胰岛素改良研究

人胰岛素的缺陷与其分子结构特征密不可分，于是研究者们通过基因重组技术，改变人胰岛素的分子结构，开发出了更符合人体基础和餐时胰岛素需求的长效和速效胰岛素类似物制剂。

长效胰岛素类似物；速效胰岛素类似物；预混胰岛素类似物；

胰岛素改良研究

① 长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素）吸收变异小、作用时间长，更好地模拟基础胰岛素分泌模式；②速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）起效、达峰及作用时间均比人胰岛素缩短，能更好地满足餐时胰岛素需求。③预混胰岛素类似物（如双时相门冬胰岛素 30 ，含30%门冬胰岛素和 70%精蛋白）同时满足基础和餐时胰岛素需求。

胰岛素改良研究

总之，胰岛素类似物的开发使胰岛素应用更符合胰岛素生理分泌模式，更好地满足基础和餐时胰岛素需求，且治疗更加灵活、简便，使糖尿病患者获益更多，成为糖尿病治疗药物中重要成员。

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消渴的中医诊断标准与分型

诊断标准口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦。分型：《黄帝内经》脾瘅期：多食甘美厚味引起脾热过盛、胃热多食，体内甘甜之气中满，肥胖加剧。消渴期：此期脾瘅甘甜之气中满上溢，出现多食、多饮、多尿、疲乏、消瘦的症状。消瘅期：此期可出现痿厥、仆击等多种并发症。多因气机阻滞、脉络不通、瘀血内停所致。

消渴的中医诊断标准与分型

分型《证冶准绳 ·消瘅》

上消：病位在肺，表现为烦渴多饮为主，口舌干燥、舌边尖红、苔薄黄、脉细数。中消：病位在胃，表现为多食易饥为主，身体消瘦，舌苔燥黄，脉滑实有力。下消：病位在肾，表现为尿频量多、浑浊或尿有甜味为主，五心烦热、舌红脉沉细数。

消渴中医辩证分型与治疗

①卫生部中药治疗消渴病 ( 糖尿病 ) 临床研究指导则， 将本病分为：阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证 、血瘀气滞证四大证型 [1] 。最近又增加了湿热困脾证共五大证型。阴虚燥热是一种传统观点，一直指导中医辨治糖尿病，一般病程 较短，合并症最少，胰岛素水平正常或偏高；湿热困脾证见于糖尿病初期形体肥胖的患者 ，胰岛素抵抗明显，血胰岛素水平较高，胰岛素分泌高峰延迟；

消渴中医辩证分型与治疗

气阴两虚证病程漫长，病情复杂，几乎贯穿糖尿病的全过程，合并症相对较多，胰岛素分泌延缓，储备不足；阴阳两虚证病程最长 ，合并症最多，血清、胰岛素严重不足，分泌功能受损；血瘀气滞证单独存在者较少，多与气阴两虚或阴阳两虚证并存

消渴辩证分型及治疗

②殷学超 [2]将糖尿病分为三消类与非三消类两大证候群，其中三消类分为上消、中消、下消和三消并病 4个证型；非三消类分为气阴两虚、痰浊内阻、脉络瘀阻和睥肾阳虚 4个证型三消类非三消类：患者临床无明显“三多一少”症状，而仅以血、尿糖高为主要特征，多在体检中发现：或是三消类患者在治疗过程中“三消”症状消失者。目前较为常见，虽然发展的结果是以“消”为程序．但若以“消”来辨证未免牵强，故另立“非三消类”以适应

临床辨证需要

消渴中医辩证分型与治疗

1 ）气阴两虚证：形体消瘦，少气懒言，声低，面色少华，身疲乏力，口干咽燥，心烦、难寐，舌淡红苔少，脉细弱。2 ）痰浊内阻证 ：形丰体实，口渴不欲饮，纳谷不香，倦怠喜寐，大便溏滞不爽，舌体胖大，舌红苔腻，脉滑实。3 ）脉络瘀阻证：肢体酸麻痛，胸闷不舒，心悸，头晕头痛，舌紫暗，脉涩等。4 ）脾肾阳虚证：面色咣白，精神萎靡，腰膝酸软，四肢不温，便溏，或肢体浮肿，或阳痿、妇女宫寒不孕，舌淡苔白，脉沉细。

消渴中医辩证分型与治疗

③刘时荣 [3] 对于消渴中医治法1)清热泻火、养阴增液法用于肺胃热盛型糖尿病。常用方剂白虎汤台增液汤加味或玉女煎加味。主要药物有知母 石膏、生地、黄连、沙参、麦冬、虎杖等。2 滋阴润燥、生津止渴法用于肺胃阴虚型糖尿病。常用方剂二冬汤、玉泉散加昧主要药物天冬、麦冬、玄参、石斛、玉竹、天花粉、葛根等。现代研究证明：葛根有降糖降脂作用，可扩张血管、增加冠脉血流量；玉竹养胃阴，有强心作用，对糖尿病并发冠心病有益。

消渴中医辩证分型与治疗

3 益气养阴法用于气阴两虚型糖尿病。常用方剂黄芪汤合增液汤加味，或生脉饮加味。主要药物用西洋参、人参、黄芪、生地、麦冬、五味子、沙参、玄参、黄精、天花粉等。洋参、人参、黄芪补气升津，现代研究证明，生脉饮可促使心肌 DNA 合成率提高，从而保护心肌。人参多糖具有降低血糖作用，人参能提高 SOD 活性，降低心肌和红细胞 LPO

氧化作用，减轻自由基和红细胞氧化损伤．对防治糖尿病并发冠心病有益。

消渴中医辩证分型与治疗

4 益气健脾法用于脾胃虚弱型糖尿病。常用方剂为四君子汤、补中益气汤、参苓白术散等，主要药物选用人参、黄芪、太子参、茯苓、白术、山药等 人参、黄芪补气升津。山药补脾气，摄纳精微。现代药理研究 + 证实人参提取物、有降低血糖作用。其机理是增加琥珀脱氧酶和细胞色素氧化氢酶活性，加速了糖的有氧氢化过程。从而降低血糖含量。又有研究报导，四君子汤能使小白鼠肝细胞内肝糖元含量增加，从而降低血糖。为益气健脾法治疗糖尿病提供了科学依据。

消渴中医辩证分型与治疗

5 滋养肝肾法用于肝肾阴虚，真阴不足型糖尿病。常用方剂为六味地黄丸、二至丸等主要药物生地、熟地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、山药、枸杞子、女真子、早莲草等。现代研究证明，山萸肉有明显的降糖的作用，并能抑制全血粘度和血小板聚集力，改善血流状态 六味地黄丸能降低血糖，改善症状。

消渴中医辩证分型与治疗

6 滋阴壮阳法即阴阳并补法，用于阴阳两虚型糖尿病。主要药物用熟地、山萸肉、鹿茸、鹿角双、龟板、仙灵脾、菟丝子、枸杞子、肉桂、附子等这些药物不仅能滋阴补阳，而且各有不同程度的降糖、降脂作用。7 温肾健脾法用于脾肾阳虚型糖尿病。治宜补火生土，即温肾健脾。常用方剂有四抻丸、桂附理中汤等。主要药物可选肉桂、附子、山药、白术、茯苓、补骨脂、炮姜、人参、黄芪等。

消渴中医辩证分型与治疗

8 温肾壮阳法用于肾阳虚型糖尿病。此属重症，多为糖尿病合并肾病。 常用方剂为济生肾气丸、金匮肾气丸、右归丸加味等。主要药物用山药、茯苓、肉桂、附子、山萸肉，均有粉胰岛素作用，能改善糖脂代谢，降低血、糖血脂。车前子、泽泻、利水消肿。现代医学研究证明，泽泻内含大量钾盐，故能利水补钾，又能降糖、降脂、降血压，是治疗糖尿病合并肾病水肿的良药。

消渴中医辩证分型与治疗

9祛湿化痰法用于痰湿内盛型糖尿病。此型患者多见形体肥胖，而且女多于男。常用二陈汤加昧、泽玛汤、五苓散等加减化裁 祛湿化痰降糖药物有半夏、陈皮、苍术、白术、茯苓、猪苓、泽泻等，均有降糖作用，有报导用二陈汤加味或单用泽泻 50～ 60 g ，能减肥降脂、

降糖，改善糖尿病症状。

消渴中医辩证分型与治疗

10 活血化瘀法用于血瘀型糖尿病。现代医学研究证明，糖尿病与高血脂、血高粘滞状态呈正相关，即糖尿病越重，血脂、血粘度越高。而且高血脂、高粘度、高血糖均与血瘀有密切关系。高粘度用活瘀法治疗有不少报导，基于此对糖尿病夹瘀血症者，用活血化瘀法配合治疗常可取得理想疗效。

消渴中医辩证分型与治疗

常用方剂为血腑遂瘀汤、桃仁承气汤加昧等，主要药物有丹参、三七、赤芍、桃仁、红花、牛膝、水蛭、土元、川芎、鸡血藤等。广州中医学院研究用桃仁承气汤能降低胰腺微血管通透性．改善胰腺微循环，提高胰腺机能，降低血糖。现代药理研究认为，活血化瘀药丹参、三七等能扩张血管，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，保护心肌，改善微循环，防止动脉粥样硬化，促进炎性吸收，减少炎性增生，对糖尿病并发心血管及周围神经病变有防治作用。

消渴中医辩证分型与治疗

11清热解毒化浊法用于湿热毒邪内盛型糖尿病酮中毒症。属急症、重病。急用黄连解毒汤加味，配合西医抢救。主要药物黄连、大黄、栀子、黄柏、生地、玄参、当归、赤芍等。现代药理研究证明大黄能降低血清甘油三酯的总胆固醇水平。并能抑制糖尿病大鼠肾脏肥大，控制肾小球高过滤，改善糖、脂代谢、减轻糖尿病肾病变。高过滤是糖尿病肾病早期病理特征，晚期肾功不全更是如此。所以控制肾肥大是治疗糖尿病肾病的有效方法。

图示

分型

治疗诊断糖尿病

诊断

西医 中医临床表现

多饮、多尿和不明原因的体重下降

口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦。

实验室指标

具有典型症状 + 任意时间血浆葡萄糖水平≥ 11.1 mmol/l ） or 空腹血浆葡萄糖糖≥ 7.0mmol/l or 口服葡萄糖耐量实验（ OGTT ）中 2h PG水平≥ 11.1 mmol/l

分型

西医 中医

1 型糖尿病2 型糖尿病

阴虚热盛证气阴两虚证阴阳两虚证 血瘀气滞证湿热困脾证

治疗

西医 中医药物 口服降糖药物

胰岛素根据不同证型，针对性用药，包括：清热泻火类、滋阴润燥类、益气健脾类、活血化瘀类、滋阴补阳类祛痰化湿类、清热解毒类

疗效优

降糖效果迅速，便于服用，

有效改善症状，调节整体代谢紊乱，使病情逐渐稳定

疗效弊

作用单一，增加胰岛负担，易继发失效，副作用多。

降糖幅度不大，不便于服用，对于急症治疗效果不佳

综上，中西医在治疗糖尿病方面各有优劣，由上述分析可知，中医的整体观和辨证施治原则有其独到的优势。如在中医辨证施治的基础上配合西药降糖，可起协同作用，增加降糖药的敏感性 ，减少降糖药剂量 ，减少副反应和继发失效，达到减轻或延缓慢性并发症发生的目的。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部 . 中药新药临床研究指导原则 ( 第一辑 ) .1993.110

[2]殷学超等 . 糖尿病中医辨证分型之我见 ,江苏中医

药 ,2005,26(3):18

[3]刘时荣等 . 中医分型治疗老年糖尿病诸法 , 中医研究 ,2000,13(5):36-38