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PATOLOGIA DELLA STATICA PELVICA
Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento Universitario di Scienze Ginecologiche,Ostetriche e della Riproduzione
PATOLOGIA DELLA STATICA PELVICADr.Marco Torella
ADE 2007
IL PAVIMENTO PELVICO
Insieme delle strutture muscolari e fasciali chechiudono inferiormente lo scavo pelvico femminile esostengono gli organi pelvici, intervengono neimeccanismi della continenza urinaria e fecale
Muscoli dell’elevatore dell’ano
Fasciaendo-pelvica
Diaframma uro-genitale
Pavimento Pelvico
Segmento AnterioreUretra, Vescica
Segmento MedioUtero, volta Vaginale, Douglas
Segmento PosterioreRetto
Sistema diSostegno-Sospensione
SEZIONE LONGITUDINALE DEGLI ORGANI PELVICI FEMMINILI
utero
RETTO
uretra
vescica
vagina
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Sistema di Sostegno-Sospensione
Muscoli
Fasce
Legamenti Tessuto Connettivo Lasso
• SISTEMA DI SOSPENSIONESISTEMA DI SOSPENSIONE
FASCIA ENDOPELVICA
Struttura fibrosa formatadall’accollamento delle diverse fascedei muscoli del pavimento pelvicodei muscoli del pavimento pelvicodegli organi endopelvici che sifondono e si connettono alle paretiossee della pelvi (legamenti).
LEGAMENTI DELLA FASCIA ENDOPELVICA
• Leg. utero-sacrali tesi posteriormente tra laparete pelvica e il III superiore della vagina edil collo uterino
• Leg. cardinali tesi lateralmente tra la paretepelvica e il III superiore della vagina ed il collouterinouterino
• Fascia pubo-cervicale tesa tra III medio dellavagina e le pareti laterali della pelvi
• Leg. pubo-uretrali tesi tra il V inferiore dellaparete posteriore della sinfisi pubica e lavescica, il collo vescicale e l’uretra superiore
• Leg. uretro-pelvici tesi tra l’uretra e l’arcotendineo dell’elevatore dell’ano
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LEGAMENTI
LEG.VESCICO-UTERINI
LEG.CARDINALILEG.UTERO-SACRALI
• SISTEMA DI SOSTEGNO• SISTEMA DI SOSTEGNO
DIAFRAMMA UROGENITALE
Chiude il triangolo anteriore al di sottodell’ elevatore e dà sostegno alla metàinferiore dell’uretra. In realtà non hafunzioni di supporto ma ha un ruolonella continenza urinaria, in fase acutadi urgenza minzionale e nella funzionesessuale
Sfintere striatodell’uretra
Muscolo trasversosuperf. del perineo
Muscolo trasversoprofondo del perineo
dalla sinfisi pubica allo sling pubo-uretrale che circonda la parete posteriore del retto
DIAFRAMMA UROGENITALE
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ELEVATORE DELL’ANO
TRE GRUPPI MUSCOLARI
• Pubo-coccigeocontraendosi mette in tensione ed eleva la parete vaginale anteriore, il retto, l’uretra ed il collo vescicale verso il pube, in alto e in avanti
• Ileo-coccigeo• Ischio-coccigeo
Disfunzione del Pavimento Pelvico
• L’integrità del complesso sistema di sostegno-sospensione è alla base del normale funzionamento del Pavimento Pelvico
• Difetti a carico di almeno tre delle strutture, che compongono il sistema di sostegno, determinano Disfunzione del Pavimento Pelvico
Fattori di Rischio
Disfunzione del Pavimento Pelvico
PredisposizioneFattori generali
Fattori locali:-Congeniti-Acquisiti
Predisposizione Genetica
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BPCO
Fattori Generali
OBESITA’ IPERTENSIONE
altri
ETA’ RAZZA
Fattori Locali di Rischio
Congeniti
-turbe di innervazione dei mm. elevatori (spina bifida)
Acquisiti
-gravidanza( p )
-deficit della componente connettivale del pav. pelvico(S. di Ehrlers -Danlos)
-brevità congenita della vagina
-parto
-chirurgia radicalepelvica
-deficit estrogenico post-menopausa
Gravidanza
R l i E t iRelaxina Estrogeni Progesterone
Disfunzione Palvimento Pelvico
Gravidanza e Statica Pelvica
Modificazioni ormonali
Eccessivo incremento ponderale
Aumento V e P Utero
Alterazione collagene
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Relaxina
Ormone polipeptidico simile all’insulina
Prodotto dal corpo luteo, dalla decidua e dalla placenta
Relaxina
RimodellamentoAumento del tessuto connettivopeso dell’utero
Disfunzione Pavimento Pelvico
Relaxina – Collagene in gravidanza
La relaxina in gravidanza determina una
riduzione del contenuto di collagene in
quanto ne aumenta la degradazione
Degradazione di Collagene
Metalloproteasi di matrice o
MMP
Inibitore tissutale delle mmp o
MMP TIMP
Degradazionecollagene
Inibizione degradazione
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Parto
Eccessiva lunghezza 2°fase travaglio
Eccessivo incremento ponderale in GR
Peso neonato e circonferenza cranica
Compressione pressionefetale
endoaddominale
PARTO VAGINALE
Alterazioni anatomiche e funzionali in muscoli,
nervi, tessuto connettivo del pavimento pelvico
Cistocele Handa, Obstet Gynecol 1996Shull, Am J Obstet Gynecol 1999
VAGINAL DELIVERY
Direct mechanisms
I j t
Indirect mechanisms
Injury toInjury to
– Endopelvic fascia
– System support of vaginal wall
Injury to
– Muscles of pelvic floor
– Nerves of pelvic floor
Handa, Obstet Gynecol 1996
VAGINAL DELIVERY
Denervation injuries have been
demonstrated after 42-80%
of vaginal delivery
Snooks SJ, 1984Smith ARB, 1989
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Parto
Parto e Statica Pelvica
(Dray 85)
N° PARTI
Eta’
Prevalenza e SeveritàProlasso
Parto Vaginale Ipotesi neurogenica(Swash 85)
Parto e Statica Pelvica
(Swash 85)
Lesione Nervo pudendo
Pazienti sottoposte a TC elettivo non vanno incontro a taledisfunzione neuromotoria
Parto Vaginale Operativo
Parto e Statica Pelvica
•Episiotomia
•Forcipe
•Ventosa
•Manovre di Kristeller
EPISIOTOMIA
E’ una dieresi chirurgica vulvo-perinealeche coinvolge la mucosa vaginale,
parte del muscolo sottostantee la cute perineale
LATERALE
Diretta quasi perpendicolarmente sui fasci del m. Bulbo-cavernoso e
del m.Trasverso superficiale del perineo;evita sollecitazioni sul retto MA dà dubbi
+
evita sollecitazioni sul retto MA dà dubbirisultati funzionali a distanza
MEDIANA
Dà buoni risultati funzionali a distanzaMA non protegge da lacerazioni
rettali e para-rettali
MEDIOLATERALE
Interessa piani anatomici il cui trauma chirurgicoè di modesta entità, dovendosi ripristinare solo la continuità
del m.Bulbo-cavernoso; evita sollecitazioni sul rettoe dà buoni risultati funzionali a distanza +++
++
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Parto Vaginale / Episiotomia
Parto e Statica Pelvica
Parto Vaginale / EpisiotomiaL’episiotomia paramediana sembrerebbe evitare solo le
lacerazioni di 3° grado e le conseguenti lesioni a carico dello sfintere anale.
(Candiani)
Alterazione dei rapporti anatomici di uno o più
DEFINIZIONE di PROLASSO UTERO VAGINALE
porgani pelvici, con
conseguente dislocazione di essi e alterazione della
statica pelvica
DISFUNZIONE PAVIMENTO PELVICO
Deficit anatomico: Prolasso utero-vaginale
(I-IV°)
Deficit funzionale: Incontinenza Urinaria
(I.U.S.- I.U.U.)Ritenzione UrinariaStipsiIncontinenza Fecale
CONTINENZA URINARIA
• La continenza viene mantenuta quando la pressione intrauretrale supera quella intravescicale sia a i i tt friposo sia sotto sforzo
Barnes 1940
• La continenza dipende da un gradiente pressorio positivo dall’uretra alla vescica in tutte le circostanze esclusa la minzione
Enhorning 1961
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Struttura dell’uretra
Lume
Strato mucoso
Muscolatura liscia
Muscolatura striata
Supporto uretrale
Incontinenza urinaria (I.U.)Incontinenza urinaria (I.U.)
Una perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, Una perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, oggettivamente dimostrabile in luoghi e tempi oggettivamente dimostrabile in luoghi e tempi inappropriati e di grado tale da costituire un problema inappropriati e di grado tale da costituire un problema igienico e sociale.igienico e sociale.gg
Tre sono i principali tipi di I.U.:Tre sono i principali tipi di I.U.:
I.U. da sforzo o da stress o genuina (I.U.S.)I.U. da sforzo o da stress o genuina (I.U.S.)
I.U. urgente (I.U.U.)I.U. urgente (I.U.U.)I.U. mistaI.U. mista
Definizioni standard dell’incontinenza
Incontinenza da urgenzaPerdita di urina accompagnatada urgenza provocata dacontrazioni vescicali anomale
Perdita di urina provocata da
Incontinenza mista
Incontinenza da sforzoPerdita di urina provocata daun aumento improvviso dellapressione intra-addominale(ad es. tosse, riso, starnuto)
Una combinazione dell’incontinenzada sforzo e da urgenza
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Sforzo UrgenzaMista
PREVALENZA DELL’INCONTINENZA
Sforzo(IUS)49%1
Urgenza22%1
Mista29%1
1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A): 4-14
Distribuzione dell’incontinenza per tipo
Mista
Incontinenza da urgenza
Incontinenza da sforzo genuina
Uomini
0 10 20 30 40
Non rientra in alcuna categoria
Continua
Sgocciolamento post-minzione
Notturna
Distribuzione (%)
UominiDonne
Distribuzione dell’incontinenza per età e tipologia L’incontinenza urinaria è prevalente sulle
altre patologie croniche nelle donne
30%
40%
nelle
don
ne
3525
0%
10%
20%
Prev
alen
za n
Incontinenza1 Ipertensione2 Depressione3 Diabete4
1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14.2. American Heart Association. Electronic Citation; 2001. 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001. 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001.
2520
8
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Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Indicatore Impatto IUS
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
Fisico Limitazione attività
IsolamentoSociale
L’INCONTINENZA HA UN FORTE IMPATTO
SULLA QUALITÀ DELLA VITA
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzioneproduttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Personale Igiene personale
Professionale Diminuzione produttività
Depressione e perdita di autostima
Psicologico
Sessuale Elusione
Cause di I.U.S.Cause di I.U.S.
Ipermobilità dell’uretra prossimale( tipo 1 o I.U.S. genuina)
Deficit della muscolatura intrinseca uretrale per cui essa non può fronteggiare gli incrementi pressori endoaddominali( tipo 2 o deficit sfinterico o bassa pressione uretrale)
Score clinico di MonzaScore clinico di Monza(I singoli punti vengono moltiplicati tra loro)(I singoli punti vengono moltiplicati tra loro)
Punti: 1 Punti:2
Condizione riso cammino
starnuto Salire scale
Soll pesi risoSoll pesi riso
corsa Rapporti sex
Frequenza settimanale giornaliera
Quantità </= 1assorbente/die >/= 2 assorbenti/die
Score 1Score 1--2 = lieve; score 4 = moderata; score 8 = severa2 = lieve; score 4 = moderata; score 8 = severa
Prolasso genitale
• Definizione: discesa delle pareti vaginali associata a discesa dell’utero per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo
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Prolasso genitale
vescica
utero
retto
Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si
associa spesso a discesa di vescica/retto
Epidemiologia
• Probabilmente 2-4% della popolazione generale per le forme più severe
• Una delle indicazioni più frequenti alla i iisterectomia
• Sconosciuto il numero dei casi trattati conservativamente
Eziologia
• Età
• Parita (OR 3-10, aumenta fino a 2 parti, plateau in seguito)
• Macrosomia fetale (?)Macrosomia fetale (?)
• Stipsi cronica
• Obesità
• Fattori occupazionali (sollevamento di pesi)
• Isterectomia
Effetto del parto vaginale sul perineo
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Parto, gravidanza e probabilità di prolasso genitale
1. Nullipare
2. Gravidanza con taglio cesareo
3 Gravidanza con parto vaginale
Maggiore probabilità
3. Gravidanza con parto vaginale
Influenza dell’età sulla capacità di sostegno delle strutture perineali
• La produzione di estrogeni ha un ruolo chiave nel mantenere l’integrità del collagene della fascia pelvicacollagene della fascia pelvica
• Riduzione della attività fisica e allettamento provocano ipotrofia delle fibre muscolari del diaframma pelvico
Eziopatogenesi del prolasso genitale
Lesioni del perineo
Indebolimento del perineo
Parto vaginale
Età (menopausa)
Gravidanza
Stipsi
Fattori esogeni
Elementi del prolasso genitale
• Prolasso utero-vaginale: discesa dell’utero
• Cistocele: discesa della parete vaginaleCistocele: discesa della parete vaginale anteriore con la vescica lungo lo spazio vescico-uterino
• Enterocele: discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino
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Cistoceleuretra
cervice
Enteroceleuretra
cervice
Prolasso totale
vescica retto
utero
Halfway system classification Halfway system classification (Baden e Walker)(Baden e Walker)
Grado 0 Grado 0 Normale posizione per ciascun Normale posizione per ciascun segmentosegmento
Grado IGrado I Descensus a metà strada versoDescensus a metà strada versoGrado IGrado I Descensus a metà strada verso Descensus a metà strada verso l’imenel’imene
Grado IIGrado II Descensus fino all’imeneDescensus fino all’imene
Grado IIIGrado III Descensus a metà strada dopo l’imeneDescensus a metà strada dopo l’imene
Grado IVGrado IV Il massimo descensus possibile per Il massimo descensus possibile per ciascun segmentociascun segmento
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Gradi del prolasso utero-vaginale
1. Cervice endovaginale
2. Cervice a livello imene
3. Cervice esterna
La storia clinica
Anamnesi• Anamnesi medica e chirurgica • Storia clinica• Diario minzionale• Anamnesi farmacologica
• Trofismo delle mucose
Valutazione clinica
Esame obiettivo
Diagnostica microbiologica
• Descensus pelvico• Stress test• Valutazione residuo postminzionale
• Es urine ed Urinocoltura • ev Tamponi vaginale cervicale e
uretrale incluso Chlamydia e Mycoplasma
Anamnesi medica e chirurgica
• Patologie respiratorie croniche• Insuffcienza cardiaca con edema periferico• Ipertensione arteriosa
Valutazione clinica
• Diabete mellito• Stipsi cronica• Incontinenza anale• Disturbi urologici pregressi• Disturbi neurologici• Stato mentale• Traumi e chirurgia addomino-pelvica
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Esame obiettivo
• Trofismo delle mucose
• Descensus pelvico Visita sec HWS o POP-Q ICS
Valutazione clinica
• Stress test :
• Valutazione residuo postminzionale
Riempimento vescicale standard: 250 cc sol fisiologica
colpi di tosse
• Misurazione ristagno ecografico:(3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7)
Oppure• Cateterismo estemporaneo
Esame obiettivo uro-ginecologicouro-ginecologico
• Ispezione e palpazione addominale
• Ispezione e palpazione dorsale
Esame uro-ginecologico
• Ispezione e palpazione dorsale
• Screening neurologico
• Valutazione obiettiva ginecologica
Sensibilità Riflessi
Esame Uro-Ginecologico: screening neurologico
Motilità
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• Trofismo delle mucose
• Esiti traumatismi ostetrici / pregressa chirurgia
Esame Uro-Ginecologico: valutazione obiettiva ginecologica
• Descensus pelvico
• Genitali interni
• Valutazione mobilità uretrale
Difetti supporto pelvico: criterio classificazione HWS
Aa Ba CC DBa
Difetti supporto pelvico: criterio classificazione ICS
gh
Ap D
pb tvl
Bp
BpAp
Difetti fasciali: aree critiche
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Pinza di Baden e Valva di Sim Difetto laterale
Difetto lateraleBaden test
Difetto mediano e trasversale
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Difetto trasversale fornice annullato Difetto medianoBaden test
Sintomi a carico del basso tratto urinario:•• Incontinenza Urinaria da SforzoIncontinenza Urinaria da Sforzo
•• Frequenza minzionaleFrequenza minzionale•• UrgenzaUrgenza
•• Incontinenza da UrgenzaIncontinenza da Urgenza•• NicturiaNicturia
•• Enuresi diurna (e o notturna)Enuresi diurna (e o notturna)•• Difficolta di svuotamento vescicaleDifficolta di svuotamento vescicale
Sintomatologia
Sintomi da prolasso•• Senso di pesoSenso di peso
•• Senso di corpo estraneoSenso di corpo estraneo•• LombalgiaLombalgia
Sintomi ano-rettali•• StipsiStipsi--defecazione ostruitadefecazione ostruita
•• Incontineza fecaleIncontineza fecale•• ProctorragiaProctorragia
Sessualità•• Presenza attività sessualePresenza attività sessuale
•• DoloreDolore
Il “work up” diagnostico:Urodinamica
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Sintomi urinari del tratto basso (LUTS) in pazienti non resposivi a terapia medica conservativa
Difficoltà minzionali
Prima di un intervento chirurgico per incontinenza urinaria e/o prolasso
Indicazioni Esame urodinamico
incontinenza urinaria e/o prolasso
Sintomi urinari in pazienti neuropatici
NON CORRELA solo
a età o menopausa
PRIMA DI ESEGUIRE IL TEST
Escludere infezioni del tratto urinario
Evitare la stipsi
Non ci sono limiti di età o handicap Non ci sono limiti di età o handicap fisico
Valutazione diario minzionale
Uroflussimetria
Cistomanometria:
A) f di i i t
Valutazione urodinamica
A) fase di riempimento
B) fase di svuotamento
Studio pressioni uretrali
Elettromiografia
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Comoda
Cosa faremo
Cosa misureremo
Come
Counselling
Come
Perché è importante?
Quanto durerà
Cosa dobbiamo sapere
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Riprodurre i sintomi della paziente
Fornire una spiegazione fisiopatologica ai LUTS
Obiettivi
Studiare la funzione vescicale ed uretrale:
- prima di un trattamento
- nel follow-up
“Cosa accusa?”
“E’ una sensazione già avvertita
Se osserviamo una contrazione involontaria detrusoriale:
E una sensazione già avvertita in passato?”
“E’ La stessa sensazione per la quale si è rivolta al medico?”
FASE DI RIEMPIMENTO- Sensory urgency- Iperattività detrusoriale idiopatica o neurogenica- Insufficienza sfinterica uretrale- Instabilità uretrale (?)
Lower Urinary Tract Dysfunction
Instabilità uretrale (?)
FASE DI SVUOTAMENTO- Atonia o ipocontrattilità detrusoriale- Bladder outlet obstruction
a. meccanicab. funzionale
Approccio Terapeutico
FARMACOLOGICO
RIABILITATIVO
CHIRURGICO
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APPROCCIO FARMACOLOGICO
VESCICA IPERATTIVAINCONTINENZA URINARIA
DA SFORZO(IUS)
ANTIMUSCARINICI
Non selettivi
Ossibutinina (ditropan)
Propantelina (lexil)
Tolterodina (detrusitol) Tolterodina (detrusitol)
Trospium (uraplex)
Selettivi (M3)
Darifenacina
Solifenacina
Atropa Atropa belladonnabelladonna
OSSIBUTININA
• Riduce efficacemente i sintomi
• Somministrazione tre volte/die
• Elevata incidenza di secchezza delle fauci, e a a c de a d secc e a de e auc ,abbastanza grave da provocare l’interruzione del trattamento
• Sono stati riportati eventi avversi a carico del SNC e disfunzioni cognitive (passaggio attraverso la barriera ematoencefalica)
Katz IR et al. Am J Geriatr Soc. 1998;46:8-13.Donnellon CA et al. BMJ. 1997;315:1363-1364.
Yarker YE et al. Drugs and Aging. 1995;6:243-262.
TOLTERODINA
• La tolterodina è 30 volte meno lipofila della ossibutinina
• Non passa attraverso la barriera ematoencefalicaNon passa attraverso la barriera ematoencefalica
• Ridotta affinità verso i recettori muscarinici salivari
• Formulazioni a rilascio immediato (IR)
• Formulazioni a rilascio controllato (ER) in monosomministrazione giornaliera
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ESTROGENI
• Buona evidenza che sull’efficacia degli estrogeni nel trattamento dell’ incontinenza da urgenza o nell’OAB
• Crescente evidenza in favore degli• Crescente evidenza in favore degli estrogeni topici vs sistemici
• L’uso HRT in combinazione con altreterapie per l’OAB, inclusi gli antimuscarinici, rimane ancora da valutare
Terapia conservativa
SUI
Opzioni terapeutiche
“life-style interventions”
Pelvic floor muscle training (PFMT)
Terapia farmacologica
Terapia chirurgica
DULOXETINA
• Inibitore del reuptake di Serotonina e noradrenalina
– Aumento dell’attività centrale serotonergica
– Inibisce l’attività vescicale
– Aumenta l’attività dello sfintere uretrale
• In sviluppo per depressione e incontinenza da sforzo
Reviewed in: Sorbera LA et al. Drugs of the Future. 2000;25:907-916.
Approccio Terapeutico
RIABILITATIVO
CHIRURGICO
FARMACOLOGICO
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Riabilitazione in uro-ginecologia:Tecniche e MetodiTecniche e Metodi
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
Trattamento Riabilitativo
OBIETTIVI
– Consentire al perineo di svolgere funzione di supporto visceri pelvici
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
Riabilitazione perineale
– Rinforzare le strutture sfinteriali
– Offrire adeguata resistenza alle iperpressioni endoaddominali
– Ridurre l’ ipereattività detrusoriale
INDICAZIONI
- Incontinenza urinaria
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
(da sforzo, da urgenza, mista)
- Incontinenza fecale/stipsi
- Prolasso genitale
- Dolore cronico pelviperineale
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Nell’ambito della terapia riabilitativa Uro-ginecologica:
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
- non ci sono effetti collaterali
- i risultati sono buoni
- l’opzione chirurgica non è compromessa
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
- affinare la propriocettività Vescico-
perineale
- correggere le alterazioni della
Riabilitazione Perineale: Presupposti
correggere le alterazioni della
statica lombo-pelvica
- tonificare gli ELEVATORI dell'ANO
- migliorare il riflesso di chiusura
perineale allo sforzo
Insufficienza muscolare perineale
Stress sistemi fascio-legamentosi
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
Prolasso genitale Incontinenza da sforzo
g
"L’interazione fra i muscoli perineali (MP) e il sistema fascio-legamentoso è essenziale per il supporto dei visceri pelvici.Fino a quando i MP funzionano normalmente, il pavimento pelvico è chiuso e il sistema f i l t è tt t i
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
fascio-legamentoso non è sotto tensione. Le fasce hanno semplicemente la funzione di assicurare la reciproca posizione degli organi al di sopra dei MP".
J.O.L. DeLanceyCurrent Opinion in Obstetrics and Gynecology1994, 6:313-6
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"Quando i MP si rilassano, il pavimento pelvico si “apre” e la vagina si viene a trovare fra l’alta pressione addominale e la bassa pressione atmosferica. In questa situazione essa deve essere mantenuta “in loco” dai legamenti che, a loro volta, possono
i i i li i i
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
sostenere queste tensioni per tempi limitati. Se i MP non chiudono il pavimento pelvico,il connettivo subirà lesioni tali da non poteresplicare la funzione di supporto vaginale."
J.O.L. DeLanceyCurrent Opinion in Obstetrics and Gynecology1994, 6:313-6
Teoria della navenel porto “secco”,
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
ove l’acqua equivale al supporto muscolare, gli ormeggi al sistemafascio-legamentoso e la nave ai
visceri pelviciNorton 1993
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
ValutazioneValutazionemuscolare perineale
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• Score 0-5
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
TEST DELL’ ELEVATORE DELL’ ANO O PC-TEST
• Valuta
– forza
– la tenuta
– faticabilità
1.Co-contrazioneDurante la contrazione volontaria dei MP infatti si può osservare:- attivazione di muscoli agonisti (adduttori,
l t i)
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
MP – Patterns dissinergici
glutei)- attivazione dei muscoli antagonisti (addominali)
2.Inversione del comando perinealeAlla richiesta di contrarre i MP:- non contrazione dei MP, ma attivazione dei soli
muscoli addominali
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
Tecnichedi riabilitazione perineale
Tecniche
- Biofeedback (BFB)
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
- Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP)
- Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF)
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INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
Obiettivi sequenziali
1. Coscienza dei MP
2. Abolizione delle attività dei muscoli sinergici
Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP)
agonisti e, soprattutto, antagonisti) in concomitanza alla contrazione dei MP
3. Rinforzo dei MP
4. Training dell’attività dei MP in situazioni di stress
5. Automatizzazione dell’attività MP
6. Auto-training dei MP a domicilio.
Tecniche di Stretch Reflex perineali• perivaginali• perianale
l fib
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Esercizi Riabilitativi
• nucleo fibroso
Tecniche endo-vaginali senza attivazione di sinergie muscolari
Tecniche endo-vaginali con attivazione
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Esercizi Riabilitativi
gdelle sinergie muscolari
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AUTOMATIZZAZIONE dell'attività muscolare
Esercizi Riabilitativi
AUTOMATIZZAZIONE dell attività muscolare perineale durante le attività della vita quotidiana e durante lo stress
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Esercizi Riabilitativi Esercizi Riabilitativi
Esercizi Riabilitativi Esercizi Riabilitativi
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Esercizi Riabilitativi Esercizi Riabilitativi
Esercizi Riabilitativi Esercizi Riabilitativi
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Esercizi Riabilitativi INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
AUTO-TRAINING PERINEALE (Domiciliare)
Esercizi Riabilitativi
AUTO TRAINING PERINEALE (Domiciliare)
AUTO-TRAINING PERINEALE (Domiciliare) AUTO-TRAINING PERINEALE (Domiciliare)
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• Recupero del tono-trofismo muscolare
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Principi di chinesiologia: Stimolazione elettrica funzionale
(S.E.F.)
• Ridurre l’ iperattività detrusoriale
• Trattamento del dolore
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SEF: principi generali
• La SEF perineale produce una contrazione dell’elevatore dell’ano e degli sfinteri uretrale esterno ed anale, associati ad una inibizione riflessa del d t
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detrusore.
• Questa attività presuppone un arco riflesso sacrale preservato; conseguentemente l’ innervazione sensitivo-motoria dell’organo bersaglio deve essere, almeno parzialmente, conservata.
Fra i parametri di stimolazione, il più importante è la Frequenza :
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5 - 20 Hz per Instabilità detrusoriale
50 Hz per insufficienza muscolare perineale/incontinenza urinaria da sforzo
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E’ una tecnica che si avvale di una strumentazione in grado
di informare immediatamente il soggetto ll l tti ità d ll t i d i
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Biofeedback
sulla elettività o meno della contrazione dei MP.
Permette inoltre di quantificarne l’entità della forza e le capacità
di endurance.
Risultati
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
Risultati
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Gli esercizi domiciliari sono utili nel manteneree/o nel migliorare la continenza urinaria.A 5 anni di distanza da una RP intensiva,
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Trattamento long term
Risultati
A 5 anni di distanza da una RP intensiva,il 70 % delle pazienti riferisce di stare meglio
e il 30% è invariata.Inoltre il 46% delle donne divenute continenti
dopo la RP intensiva è ancora continente.
(L. G. Iona et al., Urodinamica:4,321-3,1994)
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Riabilitazione Perinealecome
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In pratica
- Prevenzione
- Trattamento
Prevenzione : QUANDO?
- Insufficienza muscolare perineale
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RP
- Dopo il parto
- Dopo chirurgia pelvica
- Dopo prolungato allettamento
- Nella donna sportiva
Trattamento : QUANDO?
- Incontinenza urinaria
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RP
- Prolasso genitale
Programma Riabilitativo
I Fase
Esercizi peri-orifiziali e sul nucleo fibroso volti
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RP
pa favorire la corticalizzazione della regione pelvi-perineale
II Fase
Esercizi peri-orifiziali e sul nucleo fibroso di stretching muscolare
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Programma Riabilitativo
III Fase
Esercizi endovaginali volti a migliorare la
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RP
g gForza, la tenuta ed a ridurre la Faticabilità del muscolo Pubo-coccigeo inizialmente senza attivazione della muscolatura agonista ed antagonista e progressivamente con l’attivazione di tali sinergie muscolari
CONCLUSIONI
INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO URO-GENITALE
RPLa Chinesiterapia pelvi-perineale
il Biofeed-back
la Stimolazione elettrica funzionale
costituiscono il core della riabilitazione perineale (RP) e sono finalizzate a migliorare il "controllo" volontario e le performance biomeccaniche dei muscoli del pavimento pelvico
International Continence Society,1992
la Stimolazione elettrica funzionale
Approccio Terapeutico
CHIRURGICO
RIABILITATIVO
FARMACOLOGICO
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Obiettivi terapeutici
Correzioneanatomica
Correzione funzionale
Obiettivo terapeutico
FUNZIONE
Ripristino integrità anatomica
Ripristino della funzione
ANATOMIA
QOL
FUNZIONE
Miglioramento qualitàdella vita
IUS
T i hi i
INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
Terapia chirurgica
•LAPAROTOMIA
•LAPAROSCOPIA
•SLING
IUS Via addominale:
Colposospensione sec.
BURCH (1961)
Elevazione collo vescicale mediante sutura tessuto paravaginale al leg.
Ileo-pettineo o leg. Di Coopercon punti staccati
RATIONALE
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BURCH
• Stabilizzazione uretra• Giunzione uretro-vescicale in sede retropubica• Efficacia 84.3% Jarvis meta analysis 1994
IUS Via vaginale:
Colporrafia anteriore e plicatura fascia sec. Kelly e Nichols
•Sutura margini mediali fasciavescico-vaginale•Avvicinamento leg. Pubo-uretrali
RATIONALE
Chirurgia mini-invasivaper IUS
•Minimizzare le procedure anestetiche•Minimizzare le richieste metaboliche•Ridurre l’ospedalizzazione•Ridurre il tempo per ritornare ad una vita attiva
• Laparoscopia• Sling sottouretrali• Ancoraggi ossei
•Ridurre il tempo per ritornare ad una vita attiva
• Sling sottouretrali regolabili• Sostanze iniettabili
1996 ULMSTEN
TVTTension free vaginal tapeTension free vaginal tape
Indicazioni: IUS da ipermobilità GUV ± IUS da deficit sfinterico
Indicazioni: IUS da ipermobilità GUV ± IUS da deficit sfinterico
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SLING SOTTOURETRALI
• TVT
IVS• IVS
• SPARC (e altre….)
• TVT-O
TENSION FREE
SLING
Metodica
Indicazioni: IUS da ipermobilità giunzione uretro-vescicale
± IUS da deficit sfinterico
INSERIMENTO SLING IN POLIPROLPILENE SOTTOURETRA MEDIA ATTRAVERSO DISSEZIONI PARAURETRALI
FINO A INCISURE ADDOMINALI, SENZA ALCUN ANCORAGGIO
Sling retropubiche
• Sostegno sotto uretra media tension free• Tecnica out-in o viceversa• Stress /cough test intra-operatorio• Controllo cistoscopico• Anestesia locale o regionale• Passaggio in regione parauretrale
Sling transotturatorie
• Sostegno sotto uretra media tension free• Tecnica in-out e viceversa• Stress /cough test intra-operatorio• Anestesia locale o regionale• Passaggio in regione otturatoria
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Sling sottouretrali regolabili
Indicazioni: D fi it fi t I t comunementecomunemente
Sostanze iniettabili
• Deficit sfint. Intr.• Apertura del collo
vescicale• Controindicazione
chirurgica
Materiale migliore• silicone
comunemente comunemente eseguito per eseguito per
via via uretroscopicauretroscopica
Terapia chirurgicadel prolasso
Alterazione della statica pelvica
Compartimento anteriore
Compartimento centrale
Compartimento posteriore
Compartimento vaginale anteriore
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Compartimento vaginale anteriore
Approccio addominale Approccio vaginaleApproccio addominale Approccio vaginale
Vantaggi e svantaggi diversi
Approccio addominale
Segmento anteriore e centrale
Vantaggi:•Conservazione funzione sessuale•Elevati indici di cura•Ampia letteratura
Svantaggi:•Elevati tempi operatori•Elevata perdita ematica•Costi elevati
Colpo-sacroPessia indiretta
Intervento di Richardson
Variante di Shull
Difetto centrale
Difetto laterale
Difetto laterale
Colposacropessia indiretta
Indicazioni: Cistocele lieve da difetto centrale± associato a isteroceleIsterocele
Tecnica: Fissazione dell’istmo o della volta vaginale al leg. longitudinale del promontorio sacrale
Vantaggi: - elevato indice di cura per isterocele- eseguibile in corso di laparoisterectomia
Svantaggi: - scarsa cura per cistocele- persistenza o de novo comparsa di IUS
Paravaginal sec.Richardson
Indicazioni: Cistocele da difetto laterale + IUS lieve
Tecnica: Fissazione solco vaginale all’arco tendineo della fascia pelvica
Vantaggi: - Buona efficacia
Svantaggi: - scarso indice di cura per IUS- Assenti studi clinici Richardson vs colporrafia ant. vaginale
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Paravaginal sec.Richardson
• Paravaginal Repair:– Rilevanza anatomica dell’attacco laterale della vagina a livello di
ATFP Inmon 1960
– Riparazione del difetto di inserzione del tessuto connettivale pdella fascia pubo-cervicale all’aponeurosi che riveste il muscolo otturatorio interno a livello dell’ATFP
Richardson 1976
Studio prospettico-randomizzato: Burch vs Paravaginal addominale36 pts 3 anni follow-up
% Efficacia soggettiva/oggettiva: Burch 100/100 Paravaginal 72/61Colombo – Milani 1996
Paravaginal sec.Shull
Indicazioni: Cistocele lieve da difetto laterale + IUS lieve
Tecnica: Var. di Richardson, con 3 suture parauretrali ancorate ai leg. ileo-pettinei dopo passaggiosull’arco tendineo della fascia pelvica
Vantaggi: Efficacia su riparazione cistocele e su IUS
Svantaggi: Non indicato come intervento di prima linea per mancanza di studi
Approccio vaginale
Segmento anteriore
Vantaggi:•Scarsa perdita ematica•Elevati indici di cura•Breve degenza
Svantaggi:•Dispareunia (10-17%)•Infezioni urinarie (10%)•Ritenzione momentanea
Colporrafia ant. +Duplic.Fascia
RicostruzioneFasciale sec.Lahodny
Paravaginal repair
Difetto centrale
Difetto laterale
Difetto lateraleo centrale
Intervento di prima scelta: deficit centrale
Colporrafia anteriore +Duplicatura fascia pubo-vescico-vervicale
Vantaggi Svantaggia tagg S a tagg
-Tecnica semplice-Riproducibile-Bassa morbidità-Elevata efficacia
-Recidive: 10%-Efficacia su IUS nel 60%
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Paravaginal repair
• Paravaginal Repair:– Le due suture centrali di ogni lato vengono passate al
legamento di Cooper Shull 1989
– Efficacia anatomica 95% Richardson 1976, Shull 1989
– Efficacia funzionale 97% Shull 1989– Prolasso di cupola post-op 6% Shull 1989– Enterocele post-op 5% Shull 1989
Approccio vaginale
Segmento centrale: isterocele
IVS posterioreIn pz desiderosedi proleApproccio conservativo
p
Istmosacropessia
-sosp. Sec McCall-Sosp sacrospinoso
Approccio vaginale
In pazienti che non voglionoconservare l’utero
Approccio demolitivo
Segmento centrale: isterocele
Approccio demolitivo
Colpoisterectomia
-sosp. Sec McCall-Sosp sacrospinoso
Compartimento vaginale posteriore
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Quale approccio?
Il punto di vista ginecologico
Il punto di vista colo-rettale
In presenza di sintomi defecatori indicaticativi di ostruzione è obbligatoria una completa analisi clinica e strumentale.Se una sindrome da defecazione ostruita viene confermata può essere preso in considerazione un approccio trans-anale.
• ELITRORRAFIA:
• COLPORRAFIA
Apertura e chiusura della parete posteriore
Fricke JC 1833
Plicatura più aggressiva della i i f i d ll i
SEGMENTO POSTERIORE:STORIA E ATTUALITA’
POSTERIORE:
• COLPOPERINEORRAFIA:
porzione inferiore della vagina
Simon G 1867
Hegar 1870
Approssimazione del muscolo elevatore dell’ano nella porzione inferiore della vagina
Colporrafia tradizionale posteriore Cundiff et al. 1998
– Efficacia antomica: 76% - 96%
– Scarso miglioramento della sintomatologia defecatoria e
sessuale
Segmento posteriore: via vaginaleInterventi di prima scelta
Riparazione dei difetti sito-specifici:Cundiff 1998, Kenton 1999, Porter 1999
• Efficacia anatomica: 77% - 82%– Effetto insoddisfacente sulla sintomatologia defecatoriae sessuale
Compartimento vaginale superiore:Prolasso di volta vaginaleProlasso di volta vaginale
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Trattamento del prolasso di cupola post-isterectomia
94%91%Successo soggettivo
Sacrospinoso
(N = 36)
Ileoccigeo
(N = 36)
Maher et al 2001
3954Tempo di recupero (gg)
1921Follow-up Medio (mo)
91/10078/100Soddisfazione dei Pts
67%53%Successo oggettivo
Fattori di rischio per recidiva di prolasso• Precedente intervento chirurgico per prolasso
Fattori di rischio aneddottici• Prolasso di grado > II• Prolasso di grado > II
• Obesità (BMI > 29)
• BPCO
• Varici venose
• Ernie
• Collagenopatie
MESH:?… per rinforzare la riparazione
• l’uso della mesh deriva dalla riparazione chirurgica delle ernie
Cumberland 1952, Sales 1953,Walker 1955, Smith 1971
Trattamento conservativo del prolasso genitale: pessario
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Utilizzo del pessario
• Scegliere una misura appropriata (mediamente 7 cm)
• Rimuovere ogni 2-3 mesi
Problemi associati all’uso del pessario
• Ulcere da decubito
• Fistole
GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE
Prof. Nicola Colacurci
Dott.Marco Torella