Akut İskemik İnmede
Geri Alınabilir Stentler
Doç.Dr.Semih Giray
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi
Nöroloji Anabilimdalı
Girişimsel Nöroloji
IV ve IA tedavi
• İnternal karotid arter oklüzyonlarında İV trombolitik tedavinin başarı oranı %10’dan az, orta serebral arter M1 parçasında ise %30’dan azdır.
• İA trombolitik tedavide de büyük damar uzun ve sert trombüslerinde başarı oranı belirgin düşüktür.
• Mikrokatater yoluyla verilen trombolitik ajan ile uzun süre sonunda trombüs parçalansa dahi geç rekanalizasyon başarıyı gölgelemekte ve olumsuz sonlanımlara yol açmaktadır.
AİS da Güncel Tedavi• Akut iskemik strokda (AIS) intrakraniyal veya ekstrakraniyal arteriyel
oklüzyonların tedavisinde çeşitli endovasküler girişimler bulunmaktadır.
• Acil anjiyoplasti ve stentleme, pıhtının mekanik olarak parçalanması ve trombüsün çıkartılmasını sağlayan seçenekler mevcuttur
• Halen pek çok olguda mekanik girişim intravenöz veya intraarteriyel trombolitik tedavi ile kombine edilmektedir.
AİS da Güncel Tedavi
• Anjiyoplasti ve stentleme hem intrakraniyal hemde ekstrakraniyal arter tıkanmalarına sekonder akut iskemik inmeli hastaların tedavisinde kullanılmaktadır ancak veriler sınırlıdır.
• Yine stentli veya stentsiz anjiyoplasti, hem anterior hemde posterior (vertebrobaziler dolaşım) sistem oklüzyonlu hastalarda trombolitik ajan uygulaması ile kombine edilebilir.
• Son dönemde giderek artan mekanik olarak pıhtının parçalanması (geri alınabilir stentlerle) yöntemi ile rekanalizasyon başarısının arttığı bildirilmiştir.
AİS da Güncel Tedavi• Bu yöntemin hızlı ve daha güvenilir olması yanında kalıcı
stent olmaması, çift antiagregana ihtiyaç duyulmaması, reoklüzyonun oldukça az olması, restorasyon süresinin hızlı olması avantajlarıdır.
1995 yılında National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trial
intravenöz doku plazminojen aktivatörünün inme sonrası ilk 3 saat Içinde
uygulamasının 90 gün sonrasında dizabiliteyi azalttığını saptadı.
90 günlük mRS sonuçları
37 25 16 22
32 25 21 22
42 20 20 17
26 25 27 21
CASES adj
CASES
NINDS tPA
NINDSplacebo
0 to 1
2 to 3
4 to 5
6(death)
Adjusted mRS implies the difference between final outcome mRS and pre-stroke mRS.
Hill MD et al. CASES. CMAJ 2005
IV rt-PA Avantajları
• Kolay• Daha fazla merkez uygular• Daha az zaman gerektirir
IV rt-PA Dezavantajları
• İlk 4.5 saatte verilebilir
• Rekanalizasyon oranı IKA oklüzyonlarında %10-20 in IKA
• Rekanalizasyon oranı M1 oklüzyonlarında %30
• %30 re-oklüzyon saptanabilir
• NINDS çalışmasında NIHSS ≥20 hastaların yanlızca %17’de hafif
dizabilite mevcuttur.
NINDS çalışması. N Engl J Med 1995;333:1581-1587Wolpert SM et al. Am J Neuroradiol 1993;14:3-13
İntra-arteriyal tromboliz
ProACT II – Anjiografik inklüzyon kriterleri
Median NIHSS: 17 (5-27)
MCA oklüzyonu (%61)
ProACT II: Başlangıç NIHSS ve klinik sonuçlar
mRS 0-2 90.gün
NIHSS proUK Kontrol Mutlak
fark
OR
4-10 63% 63% 0% 1 (0.2, 5.8)
11-20 45% 24% 21% 2.6 (1.1, 6.2)
21-30 13% 7% 6% 2.0 (0.20, 19.8)
Total 40% 25% 15% 2.1 (1.02, 4.4)
ProACT II: Sonuçlar
ProACT II: Sonucu etkileyen faktörler Stroke 2003, 34:1224-1229
Odds ratio
• Yaş >68 0.23 (0.11, 0.48)
• NIHSS >20 0.085 (0.022, 0.33)
• CT hipodansite 0.47 (0.23, 0.96)
Rekanalizasyonda gecikme (ER-anjio suit-rekanalizasyon)
(PROACT II, median; >5hr)
Dezavantajları
İkinci Jenerasyon Ajanlar
Alteplase, Actylse
• Plazma yarı ömrü 3.5 dk
• Fibrin yüzeyine çok sıkı bağlandığı için pıhtı matriksine iyi penetre olamaz.
• Rekürren oklüzyon gelişebilir.
• Metalloproteinazları arttırarak kan beyin bariyeri permeabilitesini arttırır.
Üçüncü Jenerasyon Ajanlar
• Tenecteplase
• Reteplase
Yarı ömrü 15-18 dk
Fibrine çok sıkı bağlanmaz ve pıhtıya daha rahat
penetre olur.
•16 hastada maksimum 8U reteplase verilmiş ve %88
rekanalizasyon elde edilmiştir.
•1 hastada semptomatik intraserebral hemaroji gözlenmiştir.
Neurosurgery 2001
İntra-arteryal tromboliz dezavantajları
• Anjio ünitesine alınana kadar ki zamanda gecikme (PROACT II, tedaviye başlamak için gereken zaman; median; 5hr)
• Semptom-rekanalizasyon zamanında gecikme
Kombine IV ve IA tromboliz
• IMS (Interventional Management of Stroke Study))
• NIHSS≥10 ve major damar oklüzyonları
Stroke 2004 35:904-912
IMS Trial IV+IA Tromboliz
Uygun vakalar
Start IV t-PA
(0.6 mg/kg, 15% bolus, 30 min inf., 60 mg max.)
Anjiografi
TrombüsTrombüs yok
– anjiografi
yok
Pıhtı – IA Terapi: 2 mg-distal, 2 mg-
pıhtı içi, 9 mg/hr x 2 hrs, 22 mg max.)
IMS Güvenliliği
IMS
(N = 80)
NINDS
Plasebo
(N = 211)
NINDS
t-PA
(N = 182)
Mortalite (%)
3 ay 16% 24% 21%
Semptomatik
ISH (%) (36 saat)6.3% 1% 7%
Ciddi kanama(%)3% ½ % 1%
IMS-Tedavi Zamanlaması
Sayı Zaman (dk)
Semptom-iğne80 136±30.2
Semptom-anjio77 183±45.4
Semptom-IA rt-PA62 217±46.7
90 günlük iyi sonuç (%)*
IMS
(N = 80)
NINDS
Plasebo
(N = 211)
Odds Ratio
(95% CI)
Rankin 0 -1 30% 18%2.29
(1.9, 4.4)
Rankin 0-2 43% 28%2.04
(1.2, 3.6)
* Baseline NIHSS ve tedavi zamanı ile düzeltilmiştir
Tam doz IV rt-PA sonrası IA tromboliz
• 69 hastaya IV rt-PA sonrası reteplase (n=56), Alteplase (n=7), urokinaz (n=6)
• %72.5 başarılı rekanalizasyon
• Mortalite %17.4
• %5.8 semptomatik hemaroji
Shaltoni et al. IA Thrombolysis after full dose IV rt-PA. Stroke 2007
İntra-arteryal trombolitik tedavinin dezavantajları
1.Rekanalizasyon oranları ≈%60 1
2.Trombolitik ajanlara kontraendikasyon yaratan
Durumlar
3. İlk 6 saat içinde uygulanması
Furlan A et al. J Am Med Assoc 1999;282:2003-20111
ERT (Endovasküler revaskülarizasyon Terapileri)
FDA onaylı nörovasküler cihazlar
• MERCI ve Multi-MERCI
TIMI 2-3 rekanalizasyon oranı %64.6
mRS skor 0-2 %32.4
sICH %7.8, %9.8
• Penumbra PST 2009
TIMI 2-3 rekanalizasyon oranı %82
mRS skor 0-2 %25
sICH %11.2
*Solitaire-AB (n20):M1,M2,M3, İCA terminal,VB bileşke (rekan süresi 277 dk)*Rekanalizasyon oranı %90.9 (TICI 3- 12 hastada,TICI 2a-2b 8 hastada)* sICH %10, mRS skor 0-2 %50
*Solitaire-AB (n20):M1,M2,M3, İCA terminal,VB bileşke (rekan süresi 50 dk)*Rekanalizasyon oranı %90 (TICI 2a-2b 18 hastada) (ilk 8 saatte)* sICH %10, mRS skor 0-2 %45
Akut iskemik inmede ERT için olası karar algoritması
Hangi ERT-geri çekilebilir stent seçilmeli
• İskemik inme heterojinitesi ; Trombüs kompozisyonu, oklüzyon lokalizasyonu, trombüs volüm yükü, ,kolleteral perfüzyon ERT seçiminde yönlendirici olmaktadır
• M1 ve M2 de 4x20 mm mekanik cihazlar
• Ana karotid ve İCA da 6X30 mm
(Stentleme,aspirasyon ve balon anjioplasti ilave)
• Basiler ve iyi gelişmiş PCA da 4x20 mm
• Retrievable stents,”stentrievers,” for endovascular acute ischemic stroke therapy
Neurology 2012;79(Suppl 1):S148- S157
Tedavi zamanları (dk)
Mekanik Revaskülarizasyon
Endovasküler trombektomi Distal cihazlar: Merci, Phenox(CRC,PCR), Catch, NeuronetProksimal cihazlar: Snare
Endovasküler tromboaspirasyon Penumbra, Penumbra 3D, AnjioJet
Mekanik trombüs parçalanması Mikroguide-wire, snare, anjioplasti
Transkraniyal veya endovasküler aracılıfibrinoliz
TCD, EKOS MicroLysUS
Endovasküler trombüs tuzaklaması Self-expandable stent (Solitaire,Bonnet,Preset,Trevo Pro, Acandis Aperio, Revive ), balon-expandable stent
Geçici endovasküler bypass Closed-cell stentler
Global reperfüzyon NeuroFlo
ENDOVASKÜLER TROMBÜS TUZAKLAMASI
BONNET
Kendi-açılabilir cihaz, hücre benzeri yapısı var, naylon fiber iç yapısı nedeniyle iç yüzeyde genişleme,multipl kullanıma uygun
Preset
-distalde 2 ,proksimalde 1 adet radio opak marker-hücre bağlantıları nitinol yapılı,-güçlü ve stabil radial force -helikal şekilli bölmeler
Preset 6x30, İCA okluzyonlarında
Trevo Pro
Stroke 2010;41:2559-2567
Toplamhasta
GelişNIHSS,ort
Rekanalizasyon sISH(n)
Semptom-rekanalizasyondk
90 gün mRS≤2n/%
Mortalite %
22 19.4 %90 2 277±118 11/50 18
Rekanalizasyon süresi bütün vakalarda ilk 8 saat
İV rt-PA ilk 3 saatte uygulanmış
(9 vakaya kontraendikasyon nedeniyle uygulanmamış)
8 hasta baziler arter trombüsü, 6 İKA oklüzyonu, 2 terminal karotis oklüzyonu
Stent %40 vakada bir kez, %60 vakada 2’den fazla yerleştirilip çekilmiştir.
%95.4 hastada hemen akım restorasyonu görülmüştür.
• Hızlı, güvenilir
• Kalıcı stent değil
• Çift antiagregana gerek yok
• Reoklüzyonu oldukça az
• Posterior sirkülasyonda
Kullanılabilir
• Restorasyon süresi hızlıdır
MULTİMERCİ
Penumbra PROACT Solitaire EKOS
Sayı 164 125 121 22 14
Yaş 68 64 64 64 64
Revaskularizasyon %
68 82 66 90 82
Semptomatik ISH %
9.8 11.2 10.9 9 14
Mortalite%
43 32.8 25 18 36
90 gün mRS≤2 36 25 40 50 43