Download - Anestesi (Indo)
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
1/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
2/31
34
kuat untuk melakukan depolarisasi membran perijunctional. Saluran natrium
dalam bagian dari membran otot terbuka saat tegangan dikembangkan di mereka,
sebagai lawannya reseptor end-plate yang terbuka saat asetilkolin diterapkan.
Hasil potensial aksi menyebar di sepanjang membran otot dan sistem T-tubulus,
membuka saluran natrium dan melepaskan kalsium dari retikulum sarkoplasma.
kalsium intrasel memungkinkan kontraktil protein aktin dan myosin untuk
berinteraksi, mewujudkan kontraksi otot. Jumlah asetilkolin biasanya dilepaskan
dan jumlah reseptor kemudian diaktifkan jauh melebihi minimum yang diperlukan
untuk inisiasi potensial aksi. Ini batas normal keselamatan dalam sindrom
myasthenic Eaton-Lambert (penurunan pelepasan asetilkolin) dan myasthenia
gravis (penurunan jumlah reseptor).
ACh dengan cepat dihidrolisis menjadi asetat dan kolin oleh enzim
substrat-spesifik acetylcholin-esterase. Enzim ini (juga disebut spesifik cholin-
esterase atau cholinesterase sesungguhnya) tertanam ke motor membran end-plate
yang berbatasan langsung dengan reseptor ACh. Akhirnya, reseptor saluran ion
mendekat, menyebabkan repolarisasi end-plate. Ketika tindakan generasi potensial
berhenti, saluran natrium dalam membran otot juga sangat erat, Kalsium
resequestered dalam retikulum sarkoplasma, dan sel otot rileks.
PERBEDAAN ANTARA DEPOLARISASI & NONDEPOLARISASI
BLOKADE
Bahan-bahan yang memblokir neuromuskular dibagi menjadi dua kelas:
depolarisasi dan nondepolarisasi (Tabel 9-1). Divisi ini mencerminkan perbedaan
yang jelas dalam mekanisme kerja, respon terhadap stimulasi saraf perifer dan
pembalikan blok.
CARA KERJA
Relaksan otot depolarisasi secara fisik menyerupai ACh dan karena itu
mengikat reseptor ACh, menghasilkan potensial aksi otot. Berbeda ACh, namun
obat ini tidak dimetabolisme oleh acetylcholin esterase, dan konsentrasi mereka
dalam celah sinaptik tidak jatuh cepat, mengakibatkan depolarisasi
berkepanjangan dari otot end-plate.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
3/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
4/31
36
efeknya bervariasi di negara-negara penyakit tertentu. Sebagai contoh, kondisi
hubungannya dengan penurunan kronis dalam pelepasan asetilkolin (misalnya,
cedera otot denervasi) merangsang peningkatan kompensasi dalam jumlah
reseptor asetilkolin di dalam membran otot.
Ini up-regulasi menyebabkan respon exaaggerated untuk relaksan otot
depolarisasi (dengan reseptor lebih menjadi depolarisasi), tapi resistensi terhadap
nondepolarisasi relaksan (reseptor lagi yang harus diblokir). Sebaliknya, kondisi
yang berhubungan dengan reseptor acetylcholine sedikit (misalnya, turun
peraturan di myasthenia gravis) menunjukkan resistensi terhadap depolarizing
relaksan dan peningkatan kepekaan terhadap nondepolarisasi relaksan.
RESPON TERHADAP STIMULASI SARAF PERIPHER
Penggunaan saraf perifer stimulator untuk memantau fungsi
neuromuskular telah dibahas dalam Bab 6.
Empat pola stimulasi listrik dengan supramaksimal pulsa gelombang
persegi dianggap:
Tetani: Sebuah stimulus berkelanjutan 50-100 Hz, biasanya berlangsung 5
detik.
Twitch: Sebuah pulsa tunggal 0,2 msec dalam durasi.
Train-of-empat: Serangkaian empat berkedut dalam 2 detik (2-Hz
frekuensi) masing-masing 0,2 msec panjang.
Stimulasi ganda-burst: tiga pendek (0,2 msec) rangsangan frekuensi tinggi
dipisahkan oleh interval 20-msec (50 Hz) dan diikuti 750 msec kemudian oleh dua
(DBS3, 2) atau tiga (DBS 3,3) impuls tambahan (lihat Gambar 6-35).
Terjadinya memudar, suatu penurunan bertahap membangkitkan respon
selama stimulasi saraf berulang atau yang perpanjangan, merupakan indikasi dari
blok nondepolarisasi (Tabel 9-2). Fade mungkin karena efek prejunctional dari
nondepolarisasi relaksan yang mengurangi jumlah ACh di terminal saraf availabel
untuk pelepasan selama stimulasi (blokade ACh mobilisasi). Pemulihan klinis
yang memadai berkorelasi baik dengan absense memudar. Karena memudar lebih
jelas selama rangsangan berhubung dengan tetanus berkelanjutan atau rangsangan
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
5/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
6/31
38
pseudocholinesterase, cholinesterase inhibitor memperpanjang blokade
depolarisasi.
RELAKSAN OTOT DEPOLARISASI
Suksinilkolin
Para relaksan otot depolarisasi dalam penggunaan umum saat ini adalah
succynilcholine.
Stucture Fisik
Relaksan otot berutang sifat lumpuh untuk mimikri asetilkolin. Sebagaicontoh, semua senyawa surfaktan. Bahkan, succinylcholine-juga disebut
suxamethonium dan diacetylcholine-terdiri dari dua molekul bergabung
asetilkolin (Gambar 9-3). Ini peniru stucture bertanggung jawab untuk mekanisme
scuucinylcholine tentang tindakan, efek samping, dan metabolisme. Karena
struktur yang mirip, sebuah hystory alergi terhadap salah satu relaksan otot sangat
menunjukkan kemungkinan reaksi alergi terhadap relaksan otot lainnya.
Metabolisme & Ekskresi
Popularitas suksinilkolin adalah karena onset cepat tindakan (30-60 detik)
dan durasi tindakan yang pendek (biasanya kurang dari 10 menit). Onset cepat
tindakan sebagian besar karena yang kelarutan lemak rendah (semua relaksan otot
sangat bermuatan dan larut dalam air) dan overdosis relatif yang biasanya
diberikan.
Succinylcholine memasuki sirkulasi, sebagian besar dengan cepat
dimetabolisme oleh pseudocholinesterase ke succinylmonocholine. Proses ini
sangat efisien sehingga hanya sebagian kecil dari dosis yang disuntikkan pernah
mencapai neuromuscular junction. Level obat dalam serum turun, molekul
succinylcholine berdifusi jauh dari neuromuscular junction, membatasi durasi
tindakan.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
7/31
39
TABLE 9-3 DRUGS CAUSING QUANTITATIVE DECREASES IN
PSEUDOCHOLINESTERASE
DRUG DESCRIPTION
ECHOTHIPHATE IRREVERSIBLE CHOLINESTERASE INHIBITOR
USED FOR TREATMENT OF GLAUCOMA
NEOSTIGMINE,
PYRIDOSTIGMINE
REVERSIBLE CHOLINESTERASE INHIBITORS
HEXAFLUORENIUM A SELDOM USED NONDEPOLARIZER
PHENELZINE A MONOAMINE AXIDASE INHIBITOR
CYCLOPOSPAMIDE,
MECHLORETHAMINE
ANTINEOPLASTIC AGENTS
TRIMETHAPHAN AN ANTIHYPERTENSIVE
Durasi dari aksi diperpanjang dengan dosis tinggi atau dengan
metabolisme abnormal. Yang terakhir ini mungkin hasil dari hipotermia, kadar
enzim yang rendah, atau enzim genetik yang menyimpang darinormalnya.
Hipotermia mengurangi laju hidrolisis. Rendahnya tingkat pseudocholinesterase
(diukur sebagai unit per liter) menyertai kehamilan, penyakit hati, gagal ginjal,
dan terapi obat tertentu (tabel 9-3).
Satu dari lima puluh pasien memiliki satu gen normal dan satu gen
abnormal, sehingga blok yang sedikit lama (20-30 menit). Bahkan lebih sedikit (1
dalam 3000) memiliki dua gen yang abnormal (homozygous atipikal) yang
menghasilkan enzim dengan 1/100 afinitas normal untuk suksinilkolin. Berbeda
dengan dua kali lipat atau tiga kali lipat dari durasi blokade terlihat pada pasien
dengan tingkat enzim rendah atau enzim atipikal heterozigot akan memiliki
blokade sangat panjang (misalnya 6-8 jam) mengikutipengaturansuksinilkolin.
Dari gen abnormal yang dikenali, variandibucaine yang paling umum.
Dibucaine, bius lokal, menghambat aktivitas pseudocholinesterase normal
dengan 80% tetapi menghambat enzim atipikal homozigot dengan hanya 20%.
Enzimheterozigot dicirikan oleh penghambatan antara 40-60%. Persentase
penghambatan aktivitas pseudocholinesterase disebut nomor dibucaine. Jumlah
dibucaine sebanding dengan fungsipseudocholinesterase dan dari jumlah enzim
yang bebas. Oleh karena itu, kecukupan pseudocholinesterase dapat ditentukan di
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
8/31
40
laboratorium kuantitatif dalam unit per liter (faktor minor) maupun kualitatif oleh
nomerdibucaine (faktor utama). Kelumpuhan berkepanjangan dari succinylcholine
disebabkan oleh pseudocholinesterase normal (cholinesterase atipikal) harus
dirawat dengan ventilasi mekanis terus sampai fungsi otot kembali normal.
Sebuah persiapan pensterilandari kolinesterase plasma manusia tersedia di
beberapa negara-tapi tidak di Amerika Serikat. Meskipun dapat digunakan plasma
segar, risiko infeksi yang jelas lebihpentingdaripada potensi manfaatnya.
INTERAKSI OBAT
Efek dari relaksan otot dapat dimodifikasi dengan terapi obat bersamaan
(tabel 9-4). Suksinilkolin terlibat dalam dua interaksi yang layak mendapatkan
komentar khusus.
A. PENGHAMBAT KOLINESTERASE:
Meskipun inhibitor cholinesterase membalikkan kelumpuhan nondepolarisasi,
mereka menandai perpanjangan blok fase depolarizing I oleh dua mekanisme:
oleh penghambatan acetylcholinesterase, mereka menyebabkan konsentrasi
acetyhcoline yang tinggi di terminal saraf, yang mengintensifkan depolarisasi.
Mereka juga mengurangi hidrolisis succinylcholine dengan menghambat
pseudocholinesterase. Atau pestisida ganosphospate, misalnya, menyebabkan
penghambatan ireversibel dari acetylcholinesterase dan dapat memperpanjang aksi
suksinilkolin sampai 20-30 menit.
B. NONDEPOLARISASI RELAXAN :Secara umum, dosis kecil dari relaxan non depolarisasi antagonis merupakan blok
tahap I depolarizing. Karena obat menempati beberapa reseptor Ach, depolarisasi
oleh suksinilkolin sebagian dicegah. Pengecualian terhadap interaksi ini adalah
pancuronium, yang menambah succinylcholine blokade oleh hambatan
pseudocholinesterase. Jika agen depolarizing cukup diberikan untuk
mengembangkan blok tahap II, nondepolizer akan mempotensiasi kelumpuhan.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
9/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
10/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
11/31
43
EFEK SAMPING & PERTIMBANGAN KLINIS
Suksinilkolin adalah obat yang relative amanberdasarkanasumsi bahwa
banyak komplikasi esensial yang potensial yang dipahami dan dihindari.
Karenarisikodari rhabdomyolisis, hiperkalemia, dan cardiac arrest pada anak
dengan miopati yang tidakterdiagnosis, bagaimanapunjuga, succinylcholine
dianggap kontraindikasi dalam pengelolaan rutin padaanak-anak dan pasien
remaja.
A.JANTUNG
Karena kemiripan relaksan otot untuk asetilkolin, tidak mengherankan bahwa
mereka mempengaruhi reseptor kolinergik di samping mereka pada
neuromuskuler junction. Seluruh sistem saraf parasimpatis (ganglion simpatik,
medula adrenal, dan kelenjar keringat) tergantung pada asetilkolin sebagai
neurotransmiter.
Succinylcholine tidak hanya merangsang reseptor kolinergik nikotinik
pada neuromuskuler junction merangsang semua reseptor acetycholine. stimulasi
reseptor nicotinic di ganglia parasimpatis dan simpatis dan reseptor muscarinic di
node sinoatrial dari denyut jantung dapat meningkatkan atau menurunkan tekanan
darah dan nadi.
Pada metabolism succinylcholine, succinylmonocholine, menningkatkan
reseptor kolinergik di node sinoatrial, mengakibatkan bradikardia. Meskipun
anak-anak sangat rentan, bradikardia umumnya terjadi pada orang dewasa jika
dosis kedua succinylcholine diberikan. Intravena atropin (0,02 mg / kg pada anak-
anak, 0,4 mg pada orang dewasa) sering diberikan profilaksis pada anak-anak dan
selalu sebelum dosis kedua suksinilkolin. Aritmia lain seperti nodal bradikardia
dan ektopi ventrikel telah dilaporkan.
B.FASCICULATIONS
Terjadinya kelumpuhan oleh suksinilkolin biasanya ditandai dengan terlihatnya
kontraksi unit motor disebut fasikulasi. Ini dapat dicegah dengan pretreatment
dengan dosis kecilrelaksan nondepolarisasi. Karena pretreatment ini biasanya
memblokdepolarisasiantagonis, dosis yang lebih tinggi dari succinylcholine
selanjutnya diperlukan (1,5 mg / kg).
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
12/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
13/31
45
mengancam jiwa tidak sepenuhnya dapat dipercaya pencegahannya oleh
pretreatment dengan nondepolarizer. Risiko hiperkalemia biasanya muncul
memuncak pada 7-10 hari setelah cedera, tapi waktu yang tepat untukonset dan
risiko periode durasi berbeda-beda.
D.NYERI OTOT
Pasien yang telah menggunakkan succinylcholine memiliki peningkatan insiden
mialgia pasca operasi. Keluhan ini paling sering terjadi pada pasien rawat jalan
perempuan yang sehat. Kehamilan dan usia ekstrem tampaknya menjadi
pelindung. Kemanjuran pretreatment nondepolarizing adalah kontroversial.
E.TEKANAN ELEVASI INTRAGASTRIC
Fasikulasi otot dinding perut meningkatkantekanan intragastric, yang diimbangi
oleh peningkatan tonus sfingter esofagus bagian bawah. Oleh karena itu, risiko
refluks lambung atau aspirasipulmonarymungkin tidak meningkatkan
suksinilkolin. Meskipun pretreatment dengan nondepolarizers menghapuskan
peningkatan tekanan lambung, juga mencegah peningkatan tonus sfingter
esofagus bagian bawah.
F.TEKANAN ELEVASI INTRAOCULAR
Otot ekstraokuler berbeda dari otot lurik lain dalam hal ini memiliki beberapa
motor end-plates pada setiap sel. Depolarisasi membrane yang berkepanjangan
dan kontraksi otot setelah pemberian succinylcholine extraocuolar meningkatkan
tekanan intraokular dan dapat membahayakan mata yang terluka.Tekanan elevasi
intraocular tidak selalu dicegah dengan pretreatment nondepolarizer.
G. HIPERTERMIA MALIGNANT
Suksinilkolin adalah agen Pemicu yang ampuh pada pasien yang rentan terhadap
hipertermia ganas, gangguan hipermetabolik dari otot rangka. Kontraksi otot
Paradoxic darirahangototberikut diikutiolehhasildarisuccinylcholine sering
merupakan tanda premoniyory (lihat diskusi kasus, bab 44).
H. KONTRAKSI UMUM
Pasien menderita myotonia dapat mengembangkan myoclonus setelah pemberian
succinylcholine.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
14/31
46
I. KELUMPUHAN BERKEPANJANGAN
Sebagaimana dibahas di atas,pada pasien dengan tingkat pseudocholinesterase
normal yang rendah kemungkinan dapat memiliki durasi yang lebih lama dari
aksidurasi normal, sementara pasien dengan pseudocholinesterase atipikal akan
mengalami kelumpuhan nyata yang berkepanjangan. Ini adalah komplikasi yang
berbahaya jika ventilasi tidak terjaga dengan baik.
J. TEKANAN INTRAKRANIAL
Suksinilkolin dapat menyebabkan aktivasi dari EEG dan sedikit peningkatan
dalam aliran darah otak dan tekanan intrakranial pada beberapa pasien.
Peningkatan tekanan intrakranial dapat dilemahkan dengan mempertahankan
kontrol nafas baik dan mengembangkan hiperventilasi. Hal ini dapat dicegah
dengan pretreating dengan relaksan otot nondepolarisasi dan pemberian intravena
lidokain (1,5-2,0 mg / kg) 2-3 menit sebelum intubasi. Efek dari intubasi pada
tekanan intrakranial jauh lebihpentingpada setiap peningkatan yang disebabkan
oleh suksinilkolin.
TABLE 9-6.A SUMMARY OF THE PHARMACOLOGY OF NONDEPOLARIZING MUSCLE
RELAXANTS.
RELAXANT METABOLISM PRIMARY
EXCRETION
ONSET HISTA
-MINE
RELE
-ASE
VAGA
L
BLOC
K
-ADE
REL
A
-
TIVE
POT
EN
-CY
RELATIVE
COST
TUBOCU
-RARINE
METOCU
-RARINE
ATRACU
-RIRUM
MIVACU
-RIRUM
INSIGNIFICANT
INSIGNIFICANT
+++
+++
INSIGNIFICANT
+
+
+
RENAL
RENAL
INSIGNIFICAN
T
INSIGNIFICAN
T
RENAL
RENAL
++
++
++
++
+
++
++
++
++++
++
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
++
0
0
1
2
1
2.5
12
5
6
5
LOW
MODERATE
HIGH
MODERATE
HIGH
LOW
HIGH
HIGH
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
15/31
47
DOXACU
-RIRUM
PANCU
-RIRUM
PIPECU
-RONIUM
VECU
-RONIUM
ROCU
-RONIUM
INSIGNIFICANT RENAL
BILIARY
BILIARY
+++ 0 0 1 HIGH
FOR EXAMPLE, PANCORONIUM AND VANCORONIUM ARE FIVE TIMESS MORE
POTENT THAN TUBOCURARINE OR ATRACURIUM.
BASED ON AVERAGE WHOLESALE PRICE PER 10 Ml ; does not necessarily reflect duration
and potency.
ONSET : + = SLOW; ++ = MODERATELY RAPID; +++ = RAPID
DURATION: + = SHORT; ++ = INTERMEDIATE; +++= LONG
HISTAMINE RELEASE ; 0 = NO EFFECT ; +=SLIGHT EFFECT : ++ = MODERATE
EFFECT; +++ MARKED EFFECT.
VAGAL BLOCKADE : 0= NO EFFECT; + = SLIGHT EFFECT; ++ = MODERATE EFFECT
PELEMAS OTOT NONDEPOLARIZING
FARMAKOLOGIS UNIK KARAKTERISTIK
Berbeda dengan depolarizing relaksan otot, ada berbagai pilihan nondepolarizers
(tabel 9-6). Pemilihanobat tertentu pada karakteristik yang unik, yang sering
berhubungan dengan struktur. Senyawa steroid cenderung vagolytic, misalnya,
sementara isoquinolines benzil cenderung melepaskan histamin.
A. EFEK SAMPING OTONOMPada dosis klinis, nondepolarizers signifikan berbeda dalam efeknya terhadap
reseptor kolinergik nikotinik dan muskarinik. Dan Tubocurarine, pada tingkat
lebih rendah, metocurine blok ganglia otonom. Inimembahayakan
kemampuan sistem saraf simpatis untuk meningkatkan kontraktilitas jantung
dan tingkat respon terhadap hipotensi dan stress tekananintraoperatif.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
16/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
17/31
49
memperpanjang blokade. Misalnya, dosis 0,15 mg / kg pancuronium dapat
menghasilkan kondisi intubasi dalam 90 detik, tapi pada hasilnya didapatkan
hipertensi lebih dan takikardia dan blok yang mungkin tidak dapat diubah
untuk lebih dari 45 menit.
Pengenalan padaagenaksi pendek dan menengah telah menghasilkan
penggunaan yang lebih besar dari dosis dasar. Secara teoritis, memberikan 10-
15 persen dari intubasi dosis biasa 5 menit sebelum induksi akan menempati
cukup reseptor sehingga kelumpuhan yang cepat akan mengikuti ketika
keseimbangan relaksan diberikan. Dosis dasar biasanya tidak menyebabkan
kelumpuhan klinis signifikan karena memerlukan 75-80% dari reseptor yang
diblokir (tingkatkeamanan neuromuscular). Pada beberapa pasien,
bagaimanapun, dosis dasar menempati reseptor cukup untuk menghasilkan
dyspnea atau disfagia. Dalam situasi pertama, pasien harus diyakinkan dan
induksi anestesi harus dilanjutkan tanpa penundaan. Dasardapat menyebabkan
penurunan yang signifikan dalam fungsi pernafasan (misalnya, kapasitas vital
paksa) dan dapat menyebabkan desaturasi oksigen pada pasien dengan
cadangan paru ygkecil.Penggunaan dosis dasar, bagaimanapun, telah
menghasilkan kondisi yang cocok untuk intubasi dalam waktu 60 detik setelah
recuronium atau 90 detik setelah nondepolarizers intermediate-acting lainnya.
Recuronium jelas merupakan pilihan terbaik nondepolarisasi relaksan otot
untuk episode induksi cepat karena onset aksicepat, efek samping yang
minimal bahkan pada dosis besar, menengah dan durasi tindakan.
F. KESESUAIAN UNTUK MENCEGAH FASIKULASI:Untuk mencega fasikulasi, 10-15% dari dosis intubasi nondepolarizer dapat
diberikan 5 menit sebelum suksinilkolin. Sementara sebagian nondepolarizers
telah berhasil digunakan untuk tujuan ini, tubocurarine tampaknya harus agen
yang berkhasiat (precurarization). Karena pertentangan antara yang paling
nondepolarizers dan memblokirtahap I, dosis berikutnya suksinilkolin harus
dinaikkan menjadi 1,5 mg / kg.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
18/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
19/31
51
C. KELAINAN ELEKTROLIT : hipokalemia dan hipokalcemia menambah blok
nondepolarisasi. Respon dari pasien yang dikelola dengan magnesium sulfat,
potentiates blokade nondepolarisasi dengan bersaing dengan kalsium pada motor
end-plate.
D. UMUR: neonatus memiliki peningkatan kepekaan terhadap nondepolirizing
relaksan karena sambungan neuromuskuler mereka yang belum matang.
Sensitivitas ini tidak selalu menurunkanpersyaratan dosis, karena kehebatan ruang
ekstraselular neonatus memberikan volume yang lebih besar dari distribusi.
E. INTERAKSI OBAT: seperti disebutkan sebelumnya, banyak obat
meningkatkan nondepolirizing blokade (lihat tabel 9-4). Mereka memiliki
beberapa situs interaksi: struktur prejunctional, reseptor kolinergik postjunctional,
dan membran otot.
F. PENYAKIT TERJADI BERSAMA-SAMA: persembahan penyakit neurologis
atau otot dapat memiliki efeksampingdalam respons seseorang terhadap relaksan
otot (tabel 9-7). Penyakit sirosis hati dan gagal ginjal kronis sering mengakibatkan
peningkatan volume distribusi dan konsentrasi plasma yang lebih rendah untuk
dosis tertentu padaobat larut air, seperti relaksan otot. Di sisi lain, obat-obatan
tergantung pada hati atau ekskresi ginjal dapat menunjukkan
pengeluaranberkepanjangan. Jadi, tergantung pada obat yang dipilih, yang awal
(pembebanan) dosis yang lebih besar, tetapi dosis pemeliharaan yang lebih kecil
mungkin dibutuhkan dalam penyakit ini.
G. KELOMPOK OTOT : onset dan intensitas blokade bervariasi antara kelompok
otot. Hal ini mungkin karena perbedaan dalam aliran darah, jarak dari pusat
sirkulasi, atau jenis serat yang berbeda. Selain itu, sensitivitas relatif dari
kelompok otot mungkin tergantung pada pilihan relaksan otot. Secara umum,
diaphgram, otot laring, dan orbicularis oculi merespon dan pulih dari relaksasi
otot lebih cepat dari jempol. Sementara mereka adalah fitur keselamatan
kebetulan, kontraksi diaphgramatic persisten dapat membingungkan dalam
menghadapi kelumpuhanlengkap adduktor polisis. Glotis otot juga cukup tahan
terhadap blokade, seperti yang sering dikonfirmasikan selama laringoskopi.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
20/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
21/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
22/31
54
B. BRONKOSPASME: ini juga terkait dengan peningkatan tingkat histamin, dan
tubocurarine sebaiknya dihindari di asmatikus.
METOCURINE
Struktur
Metocurine merupakan derivate biskuater dari tubocurarin yang juga
dikenal dengan dimetil tubocurarin. Tubocurarin dan metocurin memiliki banyak
persamaan farmakologi dan efek samping karena strukturnya sangat mirip.
Metabolisme dan eksresi
Seperti tubocurarin, metocurin tidak dimetabolisme dan eksresi utamanya
di ginjal (50% dalam 24 jam pertama). Durasi kerja metocurin panjang pada
pasien dengan gagal ginjal kaena penurunan clearance. Eksresi melalui biliaris
sangat sedikit (
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
23/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
24/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
25/31
57
yang dihasilkan (a acryulate monoquaternary dan laudanosine) tidak memiliki
efek blocking neuromuscular. Esterases nonspesifik tidak muncul untuk terlibat
dalam metabolisme cisatracurium. Metabolisme dan eliminasi tampaknya
independen pada gagal ginjal atau gagal hati.
dosis
Cisatracurium menghasilkan kondisi intubasi yang baik setelah dosis 0,1-
0,15 mg / kg dalam waktu 2 menit dan menghasilkan blokade otot durasi sedang.
Tingkat rata-rata berkisar 1,0-2,0 mcg infus / kg / min. Oleh karena itu, equipotent
dengan vecuronium. Cisatracurium harus disimpan dalam lemari pendingin (2-8
C), dan harus digunakan dalam waktu 21 hari setelah dikeluarkan dari pendingin
dan paparan suhu kamar.
Efek Samping dan pertimbangan Klinis
Cisatracurium berbeda dari atrakurium dengan tidak ada yang konsisten,
meningkatkan dosis-tergantung kadar histamin plasma setelah pemberian nya.
Tidak mempengaruhi tekanan darah, denyut jantung, juga tidak menghasilkan
efek otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 X ED 95.
Cisatracurium sama dengan atrakurium dengan pertimbangan berkaitan dengan
toksisitas loudanosine, pH dan sensitivitas temperatur, dan kimia dalam
kompatibilitas
MIVACURIUM
Struktur fisik
Mivacurium adalah benzil isoquinoline derivatif.
Metabolisme dan Ekskresi
Mivacurium, seperti sucinylcholine, dimetabolisme oleh
pseudocholinesterase. Ini menunjukkan kemungkinan tindakan berkepanjangan
pada pasien dengan tingkat pseudocholinesterase rendah (Tabel 9-3) atau
cholinesterase atipikal.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
26/31
58
Bahkan, pasien yang heterozigot untuk gen atipikal akan mengalami blok
sekitar dua kali durasi normal, sedangkan pasien homozigot atipikal akan tetap
lumpuh selama berjam-jam. Karena homozigot atipikal tidak bisa memetabolisme
mivacurium, blok disebabkan oleh long-acting, obat yang tidak dapat
dimetabolisme. Berbeda dengan succinylcholine mengakibatkan kelumpuhan
pada pasien ini, antagonisme farmakologis dengan cholinesterase inhibitor akan
mempercepat pembalikan blokade mivacurium setelah beberapa respon terhadap
stimulasi saraf menjadi jelas. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium
tidak langsung tergantung pada ginjal atau hati, durasi kerja dapat diperpanjang
pada pasien dengan kegagalanginjal atau gagal hati sebagai akibat dari penurunan
kadar cholinesterase plasma.
Dosis
Seperti biasa intubasi dosis mivacurium adalah 0.15-0.2mg/kg. Dosis infus
untuk relaksasi intraoperatif bervariasi dengan tingkat pseudocholinesterase tetapi
dapat dimulai di 4-10g/kg/min. Anak-anak memerlukan dosis yang lebih tinggi
daripada orang dewasa jika dosis dihitung dalam hal berat badan, tapi tidak jika
berdasarkan luas permukaan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Mivacurium melepaskan histamin kurang lebih sama seperti atrakurium.
Konsekuensi efek samping kardiovaskular dapat diminimalkan dengan injeksi
lambat lebih dari satu menit. Meskipun demikian, pasien dengan penyakit jantung
mungkin jarang mengalami penurunan yang signifikan tekanan darah arteri
setelah dosis yang lebih besar dari 0,15 mg / kg, meskipun laju injeksinya lambat.
Waktu onset mivacurium mirip dengan atrakurium (2-3 menit). Keuntungan
utamanya adalah durasi singkat kerjanya (20-30 menit), yang masih dua sampai
tiga kali lebih lama dari fase I memblokir succinylcholine tapi satu setengah
durasi atrakurium, vecuronium, atau rocuronium. Anak-anak cenderung
menunjukkan onset cepat dan durasi yang lebih singkat daripada orang dewasa.
Mivacurium memiliki waktu penyimpanan 18 bulan bila disimpan pada suhu
kamar.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
27/31
59
DOXACURIUM
Struktur fisik
Doxacurium adalah benzil isoquinoline, senyawa yang menyerupai
mivacurium dan atrakurium.
Metabolisme dan Ekskresi
Ini ampuh, relaksan long-acting mengalami hidrolisis rendah yang lambat
dengan cholinesterase plasma. Seperti relaksan otot long-acting lain, rute utamaeliminasi adalah ekskresi di ginjal. Bisa ditebak, durasi aksi doxacurium yang
berkepanjangan dan lebih bervariasi pada pasien dengan penyakit ginjal. Ekskresi
Hepatobiliary tampaknya memainkan peran kecil dalam pembukaan doxacurium.
Dosis
Kondisi yang memadai untuk intubasi trakea dalam waktu 5 menit membutuhkan
0,05 mg / kg. Intraoperative relaksasi dicapai dengan dosis awal 0,02 mg / kg
diikuti dengan dosis 0,005 mg / kg. Doxacurium dapat diberikan dalam dosis
serupa disesuaikan dengan berat badan pasien muda dan yang lebih tua, walaupun
yang terakhir menunjukkan durasi aksi yang berkepanjangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Doxacurium dasarnya tanpa efek samping kardiovaskular dan pelepas-
histamin. Ini memiliki onset kerja sedikit lebih lambat dibandingkan dengan
relaksan nondepolarisasi long-acting lainnya (4-6 menit), sedangkan durasi aksiyang menyerupai pancuronium (60-90 menit).
PANCURONIUM
Struktur fisik
Pancuronium terdiri dari sebuah cincin steroid yang posisi dua molekul
acetylcholine dimodifikasi (relaksan bisquaternary). Untuk reseptor ACh,
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
28/31
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
29/31
61
Pasien yang hipersensitif terhadap bromida mungkin menunjukkan reaksi
alergi terhadap pancuronium (bromida pancuronium).
VECURONIUM
Struktur fisik
Vecuronium adalah pancuronuim minus gugus metil quternary (relaksan
monoquaternary). Perubahan struktural minor menguntungkan dengan mengubah
efek samping tanpa mempengaruhi potensi.
Metabolisme dan Ekskresi
Vacuronium dimetabolisme sebagian kecil oleh hati. Vecuronium terutama
tergantung pada ekskresi empedu (25%) dan sekunder pada ekskresi ginjal. Ini
adalah obat yang memuaskan bagi pasien gagal ginjal, durasi kerjanya agak lama.
Durasi aksi singkat Vecuronium yang dijelaskan oleh eliminasi paruh waktu lebih
pendek dan pembersihan lebih cepat dibandingkan dengan pancuronium.
Pemberian jangka panjang vecuronium pada pasien di unit perawatan intensif
telah menghasilkan blokade neuromuskuler yang memanjang (sampai beberapa
hari), mungkin dari akumulasi 3-metabolit hidroksi atau pengembangan
polyneuriphaty. Faktor risiko tampaknya termasuk jenis kelamin perempuan,
gagal ginjal, pengobatan glukokortikoid kronis, dan sepsis. Efek neuromuskular
vecuronium mungkin memanjang pada pasien dengan AIDS. Toleransi terhadap
non depolarizing relaksan otot juga dapat meningkat setelah penggunaan jangka
panjang.
DosisDosis 0,04 mg / kg awalnya diikuti dengan pertambahan 0,01 mg / kg
setiap 15-20 menit memberikan relaksasi intraoperatif. Atau, infus 1-2g/kg/min
menghasilkan perawatan yang baik dari relasksasi. Usia tidak mempengaruhi
persyaratan dosis awal, meskipun dosis berikutnya dikurangi pada neonatus dan
bayi. Lamanya aksi vecuronium mungkin memanjang pada pasien postpartum
karena perubahan dalam aliran darah hati atau serapan hati. Sediaan vecuronium
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
30/31
62
dalam serbuk 10mg bebas pengawet, yang dilarutkan dengan 5 atau 10 mL air
segera sebelum digunakan. Bagian yang tidak terpakai dibuang setelah 24 jam.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
A. Kardiovaskular:Bahkan pada dosis 0,28 mg / kg, vecuronium tidak memiliki efek
kardiovaskular yang signifikan.
B. Kegagalan Hati:Meskipun tergantung pada ekskresi bilier, durasi aksi vecuronium
biasanya memanjang namun tidak signifikan pada pasien dengan sirosis
kecuali dosis yang diberikan lebih besar dari 0,15 mg / kg. Persyaratan
Vecuronium berkurang selama fase anhepatic transplantasi hati.
PIPECURONIUM
Struktur fisik
Pipecuronium memiliki struktur steroid bisquaternary yang sangat mirip
dengan yang pancuronium
Metabolisme dan ekskresi
Seperti nondepolarizers long-acting lain, metabolisme pipercuronium
hanya memainkan peran kecil. Eliminasi tergantung pada ekskresi, primer yaitu
pada ginjal (70%) dan sekunder empedu (20%). Durasi kerja meningkat pada
pasien dengan gagal ginjal, tetapi tidak pada mereka dengan insufisiensi hati.
Dosis
Pipecuronium sedikit lebih poten dari pancuronium, dan intubasi dosis
berkisar dari 0,06 sampai 0,1 mg / kg. Demikian juga, dosis relaksasi maintenance
dapat dikurangi dengan sekitar 20% dibandingkan dengan pancuronium. Bayi
memerlukan sedikit pipecuronium secara kilogram per kg dari pada anak-anak
atau orang dewasa. Profil farmakologis Pipecuronium relatif tidak berubah pada
pasien usia lanjut.
-
7/22/2019 Anestesi (Indo)
31/31
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Keuntungan utama dari pipecuronium atas pancuronium adalah kurangnya
efek samping kardiovaskular. Pipecuronium tidak terkait dengan pelepasan
histamin. Terjadinya aksi dan durasi tindakan yang serupa untuk kedua obat.
ROCURONIUM
Struktur fisik
Steroid monokuater ini analog dengan vecuronium yang dibuat untuk
bekerja secara cepat.
Metabolisme dan Ekskresi
Recurinuim tidak di metabolisme dan di eliminasi secara primer di hati dan
sedikit oleh ginjal. Durasi kerja obat ini tidak signifikan dipengaruhi oleh
penyakit ginjal tetapi akan bertambah panjang dengan penyakit hati.
Dosis
Recuronium kurang poten dari pada streroid relaksan otot yang lain
(potensi obat berbanding terbalik dengan onset). Dosis yang dibutuhkan 0,45-0,6
mg/kg untuk intubasi dan 0,15 mg/kg bolus untuk dosis maintaenance. Untuk
kebutuhan infuse rocuronium diberikan antara 5 12 mcg/kg/menit. Recuronium
bisa diberikan dengan durasi kerja yang panjang pada pasien geriatric.
Efek samping dan pertimbangan klinis
Rocuronium (pada dosis 0,91,2 mg/kg) hanya non depolarizing relaksan
otot dengan onset kerja serupa dengan succinylcholin (60-90 detik), hal ini
membuat rocuronium cocok untuk induksi cepat. Durasi kerja sedang rocuronium
dapat disamakan dengan vecuronium atau atracurium. Rocuronium sedikit lebih
vagolitik dari pada vecuronium.