Download - Bst Corpus Alienum Mantap
STATUS PASIEN SHORT CASE
1. IdentitasPasien
Nama : Tn. HN
Umur : 50 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk linggau
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2015
2. Anamnesis
a. KeluhanUtama
Rasa mengganjal pada mata sebelah kanan sejak + 3 bulan yang lalu.
b. RiwayatPerjalananPenyakit
+ 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh adanya rasa mengganjal pada mata sebelah kanan. Rasa mengganjal terasa terus menerus, mata berair (+), mata merah (+), mata bersekret (-) dan pandangan kabur saat muncul rasa mengganjal (-).+ 3 hari yang lalu, pasien mengeluh rasa mengganjal pada mata sebelah kanan terasa semakin mengganggu. Mata terasa gatal (+), mata berair (+), mata merah (+), mata bersekret banyak saat bangun tidur (-), mata kabur saat rasa mengganjal muncul (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi katarak 3 tahun yang lalu (+)
Riwayat memakai kacamata tidak ada
Riwayat alergi obat tidak ada
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat DM tidak ada
0
0
00
0
0 0
0
00
0
0
d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada
3. PemeriksaanFisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 130/ 79 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu : 36,5 oC
b. Status Oftalmologikus
OD OS
Visus 6/60 6/9
Tekanan Intraokular P: T = N+0 P: T = N+0
KBM Ortoforia Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Hiperemis (+) Tenang
Kornea
Tampak adanya benda asing
pada kornea di arah jam 9 di
zona parasentral
Jernih
Bilik Mata Depan Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
PupilBulat, sentral, reflek cahaya
(+), Ø 3 mm
Bulat, sentral, reflek
cahaya (+), Ø 3mm
Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior
Refleks Fundus (+) (+)
PapilBulat, batas tegas, warna
merah normal, c/d 0,3, a/v 2:3
Bulat, batas tegas, warna
merah normal, c/d 0,3,
a/v 2:3
Makula Reflek fovea (+) Reflek fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah baikKontur pembuluh darah
baik
4. Diagnosis Banding
Corpus Alienum kornea OD
Konjungtivitis OD
5. Diagnosis Kerja
Corpus Alienum kornea OD
6. Tatalaksana
Inform/KIE
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pada permukaan mata pasien tersebut
terdapat benda asing yang menyebabkan rasa mengganjal pada mata
pasien.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa benda asing pada mata pasien tersebut
harus dikeluarkan dengan tatacara sesuai prosedur.
- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak membuka bebat yang dipasang
setelah pengangkatan benda asing selama + 6 jam.
- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol ke poli mata ke esokan harinya
Th/
- Spooling RL + Povidon iodin 10% OD
- Ekstraksi Corpus Alienum menggunakan pantokain, kapas dan betadine
- Bebat tekan + salep gentamicin selama + 6 jam.
- Antibiotik kloramfenikol EO 3 x 1
- Kontrol ulang ke dokter spesialis mata
7. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Lampiran
Sebelum di ekstraksi Setelah di ekstrkasi. FT (+)
Nama : Laode Mohammad Hidayatullah
NIM : 04054821517027
Periode : 24 Agustus - 25 September 2015
Pembimbing : dr. Yulida Evlyn, Sp.M
Hari/Tanggal :