2013
KAPITA SELEKTA SOSIALISASI DAN
EDUKASI 16 PARAMETER JCIA
JCI Secretary 2013 2
DAFTAR ISI
Daftar Isi ............................................................................................................................................. 2
Kata Pengantar ................................................................................................................................... 5
BAB I .................................................................................................................................................... 6
A. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Dokter/Perawat Dalam Akreditasi JCI ............. 6
1. Care Of Patients (COP) ..................................................................................................................... 6
2. Anesthesia and Surgical Care (ASC) ................................................................................................ 10
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC) ................................................................................. 11
4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS) ................................. 16
5. Management of Communication and Information (MCI) .............................................................. 17
6. Medication Management and Use (MMU) .................................................................................... 18
7. Facility Management And Safety (FMS) ......................................................................................... 20
8. Assessment Of Patient (AOP) ......................................................................................................... 22
9. Patient and Family Education (PFE) ............................................................................................... 23
10. International Patient Safety Goals (IPSG) .................................................................................... 26
11. Prevention and Control of Infections (PCI) .................................................................................. 29
12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS) .......................................................................... 32
13. Patient and Family Rights (PFR) .................................................................................................. 33
BAB II ................................................................................................................................................. 39
B. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Dokter Dalam Akreditasi JCI ? ....................... 39
1. Care Of Patients (COP) ................................................................................................................... 39
2. Anesthesia and Surgical Care (ASC) ............................................................................................... 43
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC) ................................................................................. 44
4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS) ................................. 49
JCI Secretary 2013 3
5. Management of Communication and Information (MCI) .............................................................. 49
6. Medication Management and Use (MMU) .................................................................................... 51
7. Facility Management And Safety (FMS) ......................................................................................... 52
8. Assessment Of Patient (AOP) ......................................................................................................... 54
9. Patient and Family Education (PFE) ............................................................................................... 56
10. International Patient Safety Goals (IPSG) .................................................................................... 59
11. Prevention and Control of Infections (PCI) .................................................................................. 62
12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ......................................................................... 65
13. Patient and Family Rights (PFR) .................................................................................................. 66
BAB III ................................................................................................................................................. 72
A. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Perawat Dalam Akreditasi JCI ? .................... 72
1. Care Of Patients (COP) .................................................................................................................. 72
2. Anesthesia and Surgical Care (ASC) ............................................................................................... 76
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC) ................................................................................. 77
4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS) ................................. 82
5. Management of Communication and Information (MCI) .............................................................. 82
6. Medication Management and Use (MMU) .................................................................................... 84
7. Facility Management And Safety (FMS) ......................................................................................... 85
8. Assessment Of Patient (AOP) ......................................................................................................... 87
9. Patient and Family Education (PFE) ............................................................................................... 89
10. International Patient Safety Goals (IPSG) .................................................................................... 91
11. Prevention and Control of Infections (PCI) .................................................................................. 95
12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ......................................................................... 99
13. Patient and Family Rights (PFR)................................................................................................. 100
JCI Secretary 2013 4
BAB IV .............................................................................................................................................. 106
B. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Manajemen Dalam Akreditasi JCI ? ......................... 106
1. Human Research Program (HRP) ................................................................................................. 106
2. Medical Professional Education (MPE) ........................................................................................ 108
3. Governance, Leadership and direction (GLD) .............................................................................. 109
BAB V ............................................................................................................................................... 110
C. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Civitas Hospitalia Dalam Akreditasi JCI ? ................. 110
1. Care Of Patients (COP) ................................................................................................................. 110
2. Anesthesia and Surgical Care (ASC) .............................................................................................. 114
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC) ............................................................................... 115
4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS) ............................... 120
5. Management of Communication and Information (MCI) ............................................................. 121
6. Medication Management and Use (MMU) ................................................................................... 122
7. Facility Management And Safety (FMS) ....................................................................................... 124
8. Assessment Of Patient (AOP) ....................................................................................................... 126
9. Patient and Family Education (PFE) ............................................................................................. 127
10. International Patient Safety Goals (IPSG) .................................................................................. 130
11. Prevention and Control of Infections (PCI) ................................................................................ 133
12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ......................................................................... 136
13. Patient and Family Rights (PFR) ................................................................................................. 137
JCI Secretary 2013 5
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Segala Puji bagi Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada Tim JCIA RSUD
Dr. Moewardi untuk menyusun Buku Kapita Selekta Sosialisasi dan Edukasi 16 Parameter JCIA.
Dengan disahkan dan diberlakukannya Buku Kapita Selekta Sosialisasi dan Edukasi 16 Parameter JCIA
di RSUD Dr. Moewardi edisi 2013 oleh Direktur RSUD Dr. Moewardi , kami ucapkan terima kasih
kepada semua pihak yang telah membantu sehingga kami telah berhasil menyusun Buku tersebut.
Buku ini masih banyak sekali kekurangannya namun kami sudah berusaha semaksimal mungkin agar
sosialisasi JCIA lebih mudah, sehingga untuk itu saran dari kawan-kawan semua sangat kami
harapkan
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Surakarta, Mei 2013
Ketua Tim JCIA
RSUD Dr. Moewardi
Prof. Dr JB Suparyatmo, dr. SpPK (K)
JCI Secretary 2013 6
BAB I
D. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Dokter/Perawat Dalam Akreditasi JCI
1. Care Of Patients (COP)
Sesuai SOP Visit Dokter, berapa kali dalam seminggu / hari apa sampai hari apa
visit dokter yang rutin harus dilakukan ?
Visit dokter dilakukan mulai hari senin sampai minggu dilakukan baik di VIP maupun
di reguler, kalau rawat bersama semua DPJP harus visit.
Siapa Saja Petugas yang diperbolehkan menulis di RM pasien ?
Petugas yang boleh menulis di RM yaitu dokter, perawat, gizi, farmasi, Rehabilitasi
medik. Mahasiswa termasuk koass tidak boleh.
Alat apa yang digunakan oleh semua pemberi pelayanan untuk mengintegrasikan
dan mengkoordinasi perawatan yang diberikan ke pasien?
1. Dokumen terintegrasi
2. Dokter, perawat dan petugas lain harus menulis didokumen terintegrasi.
Apa yang harus dipenuhi saat kita melakukan dokumentasi terintegrasi?
Harus dicantumkan tanggal, jam, profesi, paraf, nama dengan menggunakan cap
yang sesuai dengan aturan.
Bagaimana kebijakan tentang penggunaan singkatan dalam RM pasien?
Singkatan yang dipakai dalam Rekam Medik harus general yang dibakukan RS (sama
dan diketahui oleh semua petugas) tidak boleh menggunakan singkatan di luar
ketentuan.
Sesuai kebijakan kapan asesmen awal medis, perawat dan gizi harus diisi setelah
pasien dirawat?
Asesmen awal oleh medis, perawat dan gizi harus sudah diisi dalam waktu 24 jam
pertama sejak pasien dirawat.
Follow up harian di dalam catatan terintegrasi oleh dokter, perawat dan petugas
lain menggunakan apa?
Dokter dengan SOAP,perawat dengan SBAR, gizi dengan ADIME, fisioterapi dengan
SOAP
Bila ada pasien asing dan kita kesulitan dalam komunikasi,apa yang kita lakukan?
Di RS sudah ada Tim Translator yang terdiri dari : Bahasa Inggris, Jepang, Korea,
Tuna Rungu, Tuna Wicara.
Siapa petugas yang berwewenang menulis order baik pemeriksaan lab,RO, maupun terapi?
JCI Secretary 2013 7
Penulisan resep, pemeriksaan penunjang dll harus dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berlisensi yaitu dokter.
Apa yang harus dilakukan oleh petugas (perawat, analis, radiografer) bila mendapatkan nilai kritis/ tidak normal dari hasil pemeriksaan?
Petugas laborat, radiologi menghubungi perawat ruangan, kemudian perawat
melaporkan ke dokter/ DPJP tentang hasil abnormal tersebut.
Apa yang harus dilakukan oleh dokter setelah membaca hasil pemeriksaan
(laboratorium, radiologi, EKG dll)?
- Sign/paraf pada hasil pemeriksaan dilakukan setelah dibaca oleh dokter yang
meminta
- Dilengkapi dengan tanggal, jam saat pembacaan.
Apa yang harus dilakukan oleh semua petugas setelah tindakan pada pasien
selesai dilakukan?
Prosedur yang telah dilaksanakan harus tercatat di form terintegrasi dalam RM
Pasien dan keluarga ber Hak mendapatkan informasi tentang perkembangan
pelayanan, di mana bukti bahwa petugas telah menjelaskan itu?
- Untuk edukasi awal/pertama di form edukasi
- Untuk edukasi lanjutan di catatan terintegrasi.
Ada berapa kelompok risiko tinggi pasien yang dirawat di RS kita?
Ada 9 kelompok risiko tinggi yaitu :
1. Pasien emergency,
2. Pasien dengan tindakan resusitasi,
3. Pasien penyakit menular,gangguan imun,
4. Pasien dengan penggunaan dan pemakian produk darah
5. Pasien dengan alat bantu kehidupan dan pasien koma
6. Pasien dialisis
7. Pasien dengan restrain
8. Pasien geriatric, individu cacat, anak dan resiko penganiayaan
9. Pasien kemoterapi dan resiko pengobatan lain.
Perawatan pasien gawat darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur
Bagaimana pengelolaan pasien dengan resusitasi?
- Ada Kebijakan dan Prosedur resusitasi dalam rumah sakit
- Ada Tim Code Blue di RS.
Siapa yang termasuk dalam Tim Code Blue RS? Siapa ketua Tim Code Blue RS?
Dokter Anestesi, Jantung dan perawat unit terkait. Dr. Eko Setijanto, SpAn.
Apa yang anda ketahui tentang kebijakan pemberian darah?
- Ada form permintaan darah oleh DPJP
JCI Secretary 2013 8
- Perlu inform consent untuk pemberian darah
- Pemesanan darah dilakukan oleh petugas.
Apa yang anda ketahui tentang penanganan pasien dengan life suport?
- Pengelolaan oleh petugas yang kompeten (dokter dan perawat bersertifikat)
- Sosialisasi kebijakan menyeluruh.
Bagaimana kebijakan tentang pemasangan dan pelepasan alat ventilasi mekanik?
Pemasangan atas advice dokter anestesi, pelepasan ditentukan bersama tim
dokter atas usulan dokter anestesi.
Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien dengan infeksi menular
dan gangguan imun?
- Pemakaian APD yg sesuai
- Penempatan pasien sesuai dengan spesifikasi kasus.
Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien hemodialisa?
- Dilakukan oleh petugas yang kompeten/ bersertifikat
- Inform Consent diberikan setiap mau HD.
Bagaimana Kebijakan dan prosedur tentang restrain?
- Harus ada Inform consent restrain
- Indikasi pasien yg direstrain.
Bagaimana Kebijakan dan prosedur penanganan pasien lansia, cacat ,anak2, atau
yang beresiko untuk diperlakukan tidak senonoh
Ada fasilitas khusus misalnya :
- Pasien lansia ruang perawatan harus cukup terang, tidak licin, ada pegangan di
dinding, ada pengaman TT
- Untuk anak harus ada ruang bermain, ada keluarga yg mendampingi, ada
pengaman TT
- Pasien dg kekerasan menjaga privacy dalam pelayanan.
Apa yang anda ketahui tentang Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien
dengan kemoterapi atau pengobatan lain dengan resiko tinggi
- Pengelolaan sesuai prosedur
- Pemakaian APD oleh petugas harus standar
- Penempatan ruangan tersendiri bagi pasien terutama untuk pasien
imunokompromise akibat kemoterapi.
Bagaimana kebijakan tentang pemberian diet bagi pasien?
- Diet makanan berdasarkan status nutrisi dan kebutuhan
- Diet diberikan berdasarkan advice dari dokter terutama diet khusus
JCI Secretary 2013 9
- Harus melalui order ke bagian gizi.
Siapa yang bertugas memberikan edukasi tentang makanan apa yang tidak boleh
dimakan oleh pasien karena kondisinya termasuk obat-obatan yang mungkin
berinteraksi?
Dilakukan oleh dokter, perawat dan gizi dan dokumentasi di form edukasi.
Bagaimana kebijakan tentang keluarga membawa makanan sendiri dari rumah?
Mereka diedukasi tentang limitasi diet pasien
- Keluarga boleh membawa makanan dari rumah tetapi tetap memperhatikan
aturan yang ditentukan RS yaitu :
- Tetap memperhatikan aturan makan dari dokter
- Makanan diperhatikan suhu, higienitas dan penyajian.
Bagaimana perbedaan pemberian makan antara pasien infeksi dan non infeksi?
- Untuk pasien infeksi permintaan pada buku diet diberi tanda I di sebelah nama
pasien
- Tempat makan disposable diperuntukkan pada pasien TB-MDR, psikiatri,
gelandangan dan pasien IGD.
Kapan makanan didistribusikan ke pasien?
Distribusi makanan dilakukan 3 kali yaitu pagi, siang dan sore diantara waktu makan
ada makanan ekstra/selingan yaitu antara makan pagi, siang dan sore.
Apakah di RS ini ada permintaan diet khusus sesuai keinginan pasien?
Permintaan khusus hanya untuk pasien VVIP.
Di mana dan oleh siapa pengkajian nutrisi dilakukan sejak pasien dirawat?
Di pengkajian awal dilakukan oleh ahli gizi.
Kapan pasien perlu di terapi nutrisi?
Bila dipengkajian di dapat kelainan nutrisi dan dokter harus melakukan konsultasi ke
bagian gizi.
Perkembangan pasien/ respon pasien terhadap terapi gizi dipantau dan ditulis di
rekam medis oleh siapa?
Dilakukan oleh ahli gizi dengan ADIME.
Kapan asesmen nyeri pasien dilakukan dan siapa saja yang harus melakukan
asesmen?
- Asesmen nyeri dilakukan sejak pasien masuk RS dan dilakukan secara berkelanjutan
- Dokter dan perawat harus melakukan asesmen, asesmen nyeri harus masuk vital
sign yang ke 5.
Ada berapa metode untuk asesmen nyeri yang dipakai?
JCI Secretary 2013 10
Lima metode yaitu : NIPS, CRIES, FLACC, COMFORT dan VAS scale.
Bagaimana memberikan pelayanan pain managemen sesuai SOP?
Skala ringan dengan non farmakologi, skala sedang sampai berat kolaborasi dengan
DPJP dan Tim Nyeri RS.
Siapa Ketua Tim Nyeri RS dan siapa saja yang termasuk dalam Tim?
- Ketua Tim Nyeri : dr. Sugeng,Sp An
- Yang masuk dalam Tim Nyeri : perwakilan semua SMF sudah ada dalam SK
Direktur.
Siapa yang berkewajiban melakukan edukasi tentang nyeri dan menajemennya?
Edukasi nyeri dilakukan oleh dokter dan perawat.
Bagaimana alur pengelolaan nyeri di RS?
- Nyeri ringan : non farmakologi oleh perawat
- Nyeri sedang oleh DPJP bila tidak berkurang konsul ke Tim Nyeri RS
- Nyeri berat ke Tim Nyeri RS
Bagaimana kebijakan tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan?
- RS harus memperhatikan kebutuhan pasien akan pelayanan akhir kehidupan yang
penuh hormat, kasih, martabat, dan nyaman
- Tetap menjaga privasi pasien
- Menghadirkan petugas rohaniawan sesuai keyakinan pasien
- Semua tindakan yang dilakukan dengan melibatkan keluarga
- Menghormati kepercayaan yg dianut pasien
- Memberikan suport mental kepada keluarga
- Merespon dan menghargai keputusan keluarga pasien terkait pelayanan misalnya
keluarga menolak terhadap tindakan tertentu.
2. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Dalam memberikan pelayanan Anestesi mengacu pada ?
Standar profesional dan undang-undang
Kriteria post sedasi / anestesi
Aldrete score, steward score, bromage store.
Assesment pra aneshtesia
24 jam pra operasi di ruang rawat
Assesment pra induksi
Setelah masuk kamar operasi sebelum dilakukan induksi.
Memberi edukasi pra anestesi meliputi
resiko, manfaat dan alternative tindakan anestesi
JCI Secretary 2013 11
Edukasi pra bedah meliputi
resiko, manfaat dan alternative tindakan bedah
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC)
Apa yang harus dilakukan oleh Dokter dan Perawat saat menerima pasien rawat
jalan/rawat inap ?
Melakukan skrinning awal/assesmen awal
Kapan Skrinning awal dilakukan dan siapa yang melakukan ?
Ketika pasien datang pertama kali dan kunjungan berulang baik di dalam maupun
diluar RSDM, Dilakukan oleh dokter dan perawat jaga.
Skrinning awal dilakukan dengan cara?
Jika pasien berada di luar RSDM maka skrinning awal dilakukan dengan form pre
hospital care. Jika pasien sudah berada di lingkungan RSDM (IGD dan Poliklinik)
dilakukan dengan pengisian form pasien masuk IGD/Poliklinik.
Hal apa sajakah yang dikaji saat skrinning awal?
Jika pasien masuk dari IGD RSDM
Jawaban untuk dokter & perawat
- Riwayat alergi obat
- Kode infeksius (kalau ada)
- Kode Triase Jawaban untuk Admission Office - Tanggal & jam waktu datang, status pasien, agama, pekerjaan, cara masuk,
tanggal jam menghubungi RSDM, nama dan alamat pengirim. Jawaban untuk Perawat
- Dibawa ke RSDM oleh, tanggal & tempat terjadinya kecelakaan (kalau ada) , anamnesis, kesadaran, GCS, tanda vital, nyeri, BB & TB, status gizi, resiko jatuh, nama & tanda tangan perawat.
Jawaban untuk Dokter - Diagnosis, tindakan & terapi, diteruskan kepada, instruksi kepada
penderita/keluarga, keadaan penderita saat pulang/pindah, kesimpulan waktu
pengobatan diakhiri, tanggal & jam waktu pulang/pindah, nama dokter jaga IGD,
nama dokter konsulen. Tanda tangan dokter jaga.
Jika pasien berada di luar RSDM (sasaran tim IGD & Home visit)
- Label pasien, keluhan utama, panggilan, kategori panggilan, jenis komunikasi,
mekanisme cedera, riwayat penyakit terdahulu, vital sign, pemeriksaan fisik,
tindakan yang telah dilakukan, nama dan tanda tangan tim (IGD & Home Visit)
Jika pasien masuk melalui poliklinik
- Identitas pasien, bahasa, kesadaran, mobilisasi, pasien diteruskan ke, nama terang
& tandatangan petugas skrinning.
Apa sajakah scrinning awal diagnostik yang harus dilakukan di IGD dan Poliklinik
Laboratorium :
JCI Secretary 2013 12
a. Pada kasus interna : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), GDS, golongan darah dan HBSAG.
b. Pada kasus bedah : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), golongan darah, HBSAG, PT APTT
dan GDS.
c. Pada kasus obstetri : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3
(Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), HBSAG, GDS, PT
APTT, tes kehamilan, dan golongan darah.
d. Pada kasus anak: minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, dan eritrosit), golongan darah, dan HBSAG Selain empat kasus besar diatas tidak ada ketentuan untuk pemeriksaan diagnostik awal (ditentukan sesuai dengan kebutuhan pasien)
EKG & Rontgen Thorax Pada pasien dengan usia lebih dari 40 tahun dilakukan pemeriksaan tambahan yaitu : EKG dan Rontgen Thorax.
Bagaimana proses triase di IGD
Setelah dilakukan inisial assessment pasien dikelompokkan sesuai dengan kode
triase (Hijau, kuning, merah, hitam).
Apa yang dilakukan saat pasien di IGD
- Pasien diterima di IGD
- Perawat melakukan anamnesa
- Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien
- Observasi di IGD Pasien dengan kegawatan dan belum layak dipindahkan
keruangan
- Jika kondisi sudah stabil pasien bisa dipindahkan ke ruangan yang sesuai dengan
kondisi pasien.
Berapa lama pasien di observasi di IGD
3 Jam, apabila kondisi memburuk maka observasi dilanjutkan sampai 6 jam.
Apa yang harus dilakukan jika akan melakukan transfer pasien (dari IGD/Poliklinik)
ke rawat inap.
Pengisian form transfer pasien yang meliputi:
Jawaban untuk dokter
- Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang sudah
dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.
Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan
tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.
Bagaimana pengamanan barang jika ada pasien yang datang di IGD tanpa keluarga
Petugas IGD melepas barang milik pasien dengan disaksikan oleh minimal 2 petugas
dinas kemudian barang dimasukkan ke dalam kantong plastik dan diberi label pasien
kemudian diserahkan satpam jaga.
JCI Secretary 2013 13
Bagaimana jika terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
Memberikan informasi pada pasien/keluarga tentang penundaan & alternatif
tindakan untuk mengatasi penundaan tersebut, kemudian mengisi form persetujuan
penundaan.
Bagaimana jika RSDM tidak memiliki pemeriksaan penunjang dan harus dilakukan
pemeriksaan penunjang di luar
Sudah ada MOU dengan RS lain yang ditunjuk, Memberikan informasi dan
persetujuan tindakan diagnostik, dokter/perawat mendampingi pasien pemeriksaan
diagnosis di luar.
Ada berapakah resume medis pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
- Rawat jalan: ada 1 (SIM on-line)
- Rawat Inap: ada 2 (Resume medis 1 dan resume medis 2)
Kapan resume medis diisi dan di lengkapi
- Rawat Jalan: diisi sesegera mungkin dan maksimal 1 x 24 jam pasien meninggalkan
RSDM
- Rawat inap: maksimal 1 x 24 Jam setelah rawat inap (baik resume medis 1 dan
resume medis 2) dan dilengkapi 1 x 24 Jam setelah pasien pulang.
Bagaimana mempersiapkan pasien mulai rawat inap & perencanaan pulang
Dengan pengisian form discharge planning bagi pasien rawat inap.
Apasajakah yang harus dibawakan pasien pulang
- Surat ijin keluar
- Resume 1 & resume 2 (yang asli)
- Data penunjang yang ada (foto rontgen, USG, Echo cardiogram expertise tetap di
RM pasien), Untuk hasil laboratorium Copy hasil belum bisa dilayani.
Apa sajakah indikasi pasien masuk uang rawat intensive (ICU-HCU-ICVCU-PICU-
NICU)
Kriteria Masuk ICU: - Gagal napas tipe 1 & 2, membutuhkan ventilasi mekanik, gagal sirkulasi, oedem
pulmo non kardiogenik, membutuhkan CRRT, Post Operasi yang membutuhkan terapi intensif
Kriteria Masuk ICVCU: - Post cardiac arrest, syok kardiogenik, ACS, aritmia yang mengancam jiwa, post
cateterisasi jantung, hipertensi krisis, oedem pulmo. Kriteria Masuk HCU: - Sesuai dengan SMF masing-masing Kriteria Masuk PICU-NICU: - Gangguan respirasi berat cardiovascular, neurologis, endokrin metabolic,
gastrointestin, pasca bedah, ginjal dan saluran kemih, yang mengancam jiwa,
JCI Secretary 2013 14
gangguan hematologi dan onkoligi (tranfusi tukar, plasmaferesis/leukoferesis tidak stabil, koagulasi berat, anemia berat, komplikasi krisis sikle cell)
Bagaimana proses transfer pasien dari ruang intensif ke ruang rawat inap
Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif
Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap
Jawaban untuk perawat
- Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap.
- Menuliskan nama terang & tanda tangan perawat yang mengirim & yang
menerima
Jawaban untuk dokter
- Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensf
- Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan
ke ruang rawat inap.
Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki Pulang Paksa
Dokter/perawat atas ijin DPJP memberikan informasi tentang prognosis yang terjadi
bila pulang paksa.
Apabila keluarga tetap meminta pulang paksa, maka keluarga mengisi dan
menandatangi form APS (Atas Permintaan Sendiri).
Bagaimana jika ada pasien yang alih rawat/rawat bersama
DPJP mengisi lembar konsultasi/rawat bersama/penyerahan, jika sudah ada
jawaban dari dokter/SMF yang ditunjuk pasien baru bias ditindaklanjuti (Acc/tidak).
Bagaimana jika ada pasien yang mau perubahan kelas
Admission & keluarga mengisiform persetujuan umum.
Bagaimana jika pasien hemodialisa kemudian post HD diindiasikan untuk rawat
inap
Petugas ruang HD mendaftarkan pasien rawat inap ke pendaftaran IGD sesuai
dengan kelas yang dikehendaki, petugas HD konfirmasi apakah ruang yang dituju
sudah siap/belum.
DPJP menuliskan dilembar catatan integrasi bahwa pasien indikasi rawat inap.
Proses transfer pasien menggunakan form transfer pasien dari ruang tindakan ke
rawat inap.
Bagaimana jika ada tamu Negara yang rawat inap di RSDM
Atas perintah direktur kepada kepala ruang yang dituju agar mempersiapkan
ruangan yang dipakai beserta timnya.
Bagaimana cara memindahkan pasien post partum
Pasien (bayi & Ibu) diobservasi selama 2 jam di ruang PONEK setelah partus.
Bila kondisi stabil dipindahkan ke ruang rawat inap menggunakan form pemindahan
antar ruangan.
JCI Secretary 2013 15
Apa yang dilakukan jika terjadi overload pasien rawat inap
Apabila pasien masuk melalui IGD/ poliklinik regular dititipkan ke transit room
dengan kelengkapan status rawat inap
Apabila pasien dari poliklinik pavilion dititipkan di ruang ODC Cendana 1 dengan
kelengkapan status rawat inap.
Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki ijin keluar RSDM sementara waktu
- Ada persetujuan DPJP (baik tertulis maupun via telepon) kemudian ditulis di lembar
catatan integrasi.
- Mengisi form ijin keluar sementara.
Bagaimana proses transfer pasien antar ruangan
Mengisi form transfer pasien antar ruangan
Perawat : dengan evaluasi SBAR, mengisi nama terang dan tandatangan perawat
yang mengirim dan yang menerima
Dokter : dengan menuliskan di lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh pindah
ruang.
Bagaimana proses pemindahan pasien dari poliklinik dan IGD ke rawat inap
Pengisian form transfer pasien yang meliputi: Jawaban untuk dokter - Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang sudah dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.
Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan
tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.
Bagaimana pemindahan pasien dari ruang intensif ke rawat inap
Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap Jawaban untuk perawat - Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap. - Menuliskan nama terang & tandatangan perawat yang mengirim & yang menerima. Jawaban untuk dokter - Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensif Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan
ke ruang rawat inap.
Bagaimana jika suatu saat terdapat pasien dari luar negeri (Bhs. Inggris, jepang,
mandarin) dan keterbatasan indera (Tuna rungu, tuna wicara)
Kepala ruang/perawat yang menemui pasien tersebut menghungi translator yang
jaga saat itu.
Bagaimana proses merujuk pasien
JCI Secretary 2013 16
DPJP memberikan penjelasan kepada pasien & keluarga tentang alasan rujuk
Petugas terkait menghubungi Rumahsakit tujuan sekaligus memesan ruangan
Menyiapkan kelengkapan merujuk pasien: surat pengantar rujukan, SPPD, foto copy
hasil pemeriksaan penunjang, membawakan hasil asli pemeriksaan diagnostic (Foto
rontgen, USG, Echo, dll), melampirkan resume medis 1 & 2 yang asli
Mempersiapkan transportasi rujukan (AGD Ambulan Gawat Darurat/ Ambulan
home visite sesuai kondisi pasien)
Selama proses transportasi di Ambulance pasien di observasi dengan form serah
terima rujukan.
Perawat dan dokter pengirim dan penerima mencantumkan nama terang dan tanda
tangan (lembar asli di tinggal di RS rujukan sedangkan lembar copy dibawa pulang
ke RSDM).
Siapa yang bertanggungjawab mendampingi pasien saat merujuk
Perawat dan atau dokter yang sudah terlatih.
Bagaimanakah alur pasien pulang
- DPJP memberikan ijin pasien pulang/Rawat jalan yang ditulis di lembar catatan
integrasi
- Dokter menuliskan resep untuk pasien pulang/rawat jalan
- Perawat mengantar resep ke apotik
- Meminta keluarga menyelesaikan administrasi
- Melepas alat kesehatan yang terpasang (kecuali alkes yang belum boleh dilepas
oleh DPJP)
- Diberikan surat ijin keluar dan resume 1&2 beserta pemeriksaan penunjang milik
pasien
- Pasien diantar sampai dengan pintu keluar RSDM.
Bagaimana pemeliharan ambulans gawat darurat itu
Dilakukan pengecekkan setiap hari meliputi ketersediaan alat kesehatan siap pakai
seperti DC syok wajib ada, bed side monitor, oksigen, obat-obat emergency.
4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS)
Dokter dan perawat harus tahu dan paham Visi Misi Rumah Sakit
Dokter dan perawat harus tahu dan paham pada Clinical Apointment yang dimiliki
Dokter dan perawat harus tahu tentang uraian tugas & evaluasi kinerja
- Dokter dan perawat harus memastikan file kepegawaiannya lengkap dari SK
CPNS sampai dengan SK pangkat terakhir.
- Dokter dan perawat harus melampirkan sertifikat pelatihan yang dimiliki,
terutama yang mendukung kompetensi dan menunjang pekerjaannya.
Untuk perawat harus menulis pelatihan yang diikiuti.
JCI Secretary 2013 17
Dokter dan perawat harus memastikan memiliki sertifikat PPGD & BLS yang masih
berlaku, apabila sudah habis masa berlakunya maka harus lapor ke atasannya
untuk program re-fresh pelatihan.
Dokter dan perawat harus memiliki sertifikat K3, jika belum harus lapor ke atasan.
Bagi dokter dan perawat, Hasil tes MCU & imunisasi harus dilampirkan di file
kepegawaian, bagi yang belum maka harus lapor atasan.
Dokter harus memastikan bukti kredensial ada di dalam file kepegawaian.
Dokter harus ikut memastikan bahwa Clinical Previlled ada di unit tempat dokter
bekerja.
Perawat harus memastikan bahwa bukti kredensial perawat terlampir di file
kepegawaian.
5. Management of Communication and Information (MCI)
Jenis Informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan masyarakat?
Informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan
pelayanan dan informasi tentang kualitas pelayanan.
Jenis informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan pasien dan keluarganya?
Informasi tentang perawatan dan pelayanan yang diberikan, bagaimana cara
memperoleh pelayanan dan informasi alternative sumber perawatan dan pelayanan
ketika RS tidak dapat memberikan suatu pelayanan.
Komunikasi dan Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga diberikan
dalam bentuk apa?
- Format edukasi multi disiplin
- Instruksi lisan, brosur, leaflet, video atau didemonstrasikan.
Informasi mengenai perawatan pasien dan respon pasien pada perawatan
dikomunikasikan antara dokter, perawat dan pemberi pelayanan lain dalam
bentuk apa?
Catatan perkembangan terintegrasi
- Berisi status kesehatan pasien, ringkasan pelayanan yang diberikan,
perkembangan pasien
- Dokter SOAP
- Perawat SBAR
Siapa saja yang berhak mengakses rekam medis untuk memastikan kerahasiaan
informasi medis pasien?
SK Direktur tentang kebijakan yang berhak mengisi rekam medis
- Yang berhak mengisi rekam medis adalah dokter, dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan pada pasien
- Tenaga Kesehatan tertentu adalah perawat, fisioterapi, okupasi terapi, terapi
wicara, socio medis, ortotik prostetik, ahli gizi serta perekam medis.
Ketika pasien dipindah/transfer apa yang harus dibawa?
JCI Secretary 2013 18
Rekam medis pasien dan form transfer antar ruangan.
Adakah kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi?
SK Direktur tentang kebijakan wajib jaga rahasia medis pasien
1. Kebijakan yang mengatur wajib jaga informasi medis bagi petugas pelayanan
kesehatan
2. Informasi medis adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien
3. Petugas pelayanan kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, paramedic
non keperawatan, petugas rekam medis dan petugas lain yang memberikan
pelayanan kepada pasien
4. Informasi medis dapat dibuka dalam hal :
- Untuk kepentingan kesehatan
- Memenuhi permintaan aparat penegak hukum
- Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
Apakah yang digunakan oleh RS untuk
- Kode diagnose
- Kode prosedur
- Symbol dan singkatan
- Kode diagnose menggunakan ICD 10
- Kode prosedur tindakan menggunakan ICD 9
- Buku symbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan
Rekam medis dan informasi terjaga dari kehilangan, pengrusakan dan pengaksesan
dari yang tidak berhak
1. SK Direktur tentang wajib jaga rahasia medis pasien
2. SK Direktur tentang penunjukkan key user dan end user SIM RS
Identifikasi pengisian rekam medis pasien
1. Nama dan tanda tangan
2. Tanggal pengisian
3. Jam pengisian
6. Medication Management and Use (MMU)
Bagaimana manajemen dan penggunaan obat yang efektif dan efisien?
Menggunakan suatu sistem yang dinilai ulang RS setidaknya setahun sekali meliputi:
1. Pemilihan
2. Penyimpanan
3. Permintaan dan penyalinan
4. Persiapan dan pengeluaran
5. Pemberian dan pemantauan
JCI Secretary 2013 19
Metode apa yang digunakan untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit
dan penggunaannya?
Menyusun daftar obat yang harus ada di rumah sakit (formularium).
Bagaimana obat bisa diperoleh seandainya apotek tutup?
Menghubungi unit terkait untuk ditindak lanjuti.
Bagaimana cara agar stabilitas obat dapat terjaga ?
Memantau penyimpanan obat di ruangan agar stabilitas obat terjaga, dilengkapi
dengan data monitoring suhu dan kelembapan.
Bagaimana cara agar obat-obatan darurat aman dari bahaya hilang atau dicuri ?
Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di trolley emergency.
Resep yang dapat dilayani farmasi adalah resep yang lengkap. Secara umum
kelengkapan apa saja yang harus ada dalam resep?
Dalam pembuatan resep harus meliputi :
- Kelengkapan Administratif
- Kelengkapan Farmasetis
- Kelengkapan Klinis
Siapa saja yang boleh menulis resep?
Hanya dokter yang boleh menulis resep sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Di manakah dapat diperoleh informasi riwayat penggunaan obat-obatan pada
pasien rawat inap?
Rekam Medis.
Apa yang dilakukan sebelum resep dilayani ?
Melakukan verifikasi resep.
Prinsip dasar apa untuk memberikan obat pada pasien?
- Tepat pasien
- Tepat indikasi
-Tepat dosis
-Tepat waktu pemberian
-Tepat cara pemberian
Bagaimana cara mengetahui obat-obatan yang di bawa pasien dari rumah ?
Baik dokter, perawat maupun farmasi menayanyakan pada pasien apakah ada obat
yang di bawa dari rumah.
Bagaimana efek samping obat dapat diketahui?
JCI Secretary 2013 20
Informasi adanya efek samping obat dapat diketahui dari perawat maupun dokter
kemudian dilaporkan menggunakan Form MESO.
Bagaimana mekanisme pelaporan mengenai KNC (Kejadian Nyaris Cidera)?
Pelaporan dilakukan secara berjenjang sesuai dengan protap penanganan KNC
(Kejadian Nyaris Cidera).
7. Facility Management And Safety (FMS)
Apa yang harus diketahui seluruh karyawan tentang keselamatan dan keamanan
di RS ?
- Keselamatan adalah sejauh mana fasilitas fisik bangunan, wilayah dan peralatan
RS tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, pengunjung dan staf RS
maka fasilitas harus aman, efektif, dan efisien misalnya : lantai tidak licin, keramik
tidak pecah, plafon tidak bocor, oksigen tabung terpasang rantai pengaman, ada
bel pasien di KM, TT, Lampu cukup terang, stop kontak dan kabel listrik aman,
Kamar mandi pintu membuka keluar, wastafel tidak bocor
- Keamanan adalah : perlindungan dari kerugian, kerusakan , gangguan atau akses
yang digunakan oleh pihak yang tidak berwenang misal Semua pengunjung, vendor
harus teridentifikasi dengan baik, semua vendor harus mengenakan identitas ,
petugas bangunan harus memakai identitas dan APD saat bekerja, proyek
pembangunan harus aman pengerjanya tidak menimbulkan kebakaran, resiko
jatuh lokasi aman tertutup, debu tidak kemana-mana
- Termonitor dengan CCTV sehingga keamanan RS tetap terpantau.
Ditujukan kepada siapa keselamatan dan keamanan di RS ?
Kepada pasien,pengunjung dan semua karyawan RS termasuk unit-unit independen
yang ada di RS.
Apa saja yang termasuk dalam B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
B3 meliputi bahan-bahan kimia,kemoterapi,bahan-bahan limbah radioaktif,gas,dan
uap berbahaya serta limbah medis dan menular lainya.
Bagaimana cara penanganan, penyimpanan,dan penggunaan B3
Sesuai MSDS (Material Safety Data Sheet) yang ada dimasing-masing unit.
Bagaimana cara membersihkan tumpahan darah /cairan tubuh manusia yang
tercecer dilantai
Dimasing-masing ruangan sudah mempunyai spil kit caranya petugas cuci tangan,
petugas memakai masker, pakai handscoen , taburkan bubuk klorin ke lantai yang
terkena cairan/darah, kemudian tutup dengan tisue selama 5-10 menit,ambil semua
tisue yang terkena darah/cairan dan masukkan ke plastik kuning/infeksius
selanjutnya bersihkan dengan kain pel sesuai dengan prosedur pembersihan biasa,
kain pel dicuci dan dikeringkan,alat-alat dirapihkan, petugas cuci tangan.
Bagaimana RS cara merespon apabila terjadi bencana atau kedaruratan masal baik
itu gempa bumi, kecelakaan masal, epidemi, keracunan yang korbanya banyak ?
JCI Secretary 2013 21
RS telah menetapkan code yellow sebagai kode kedaruratan masal yang korbannya
lebih dari 10 orang dan RS telah membentuk tim BSB baik di internal maupun
eksternal RS.
Bagaimana proses pengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf
bertentangan dengan tanggung jawab RS Untuk tetap menyediakan staf bagi
perawatan pasien
Petugas yang jaga apabila berhalangan hadir maka disiapkan petugas pengganti
yang dikoordinir dari Bidang perawatan kasi SDM Untuk menggantikan petugas jaga
saat itu.
Bagaimana prosedur menangani kebakaran ?
Segera melaporkan ke pesawat telp 575 bagian satpam atau tekan tombol
emergency call, padamkan api memakai APAR, kalau api membesar matikan dengan
hidran, matikan pusat listrik dan valve oksigen segera lakukan evakuasi pasien,
dokumen dan alat-alat melalui jalur evakuasi dan menuju titik kumpul evakuasi.
Bagaimana cara pemakaian APAR ?
Ambil APAR dari tempatnya,cabut pengaman,Arahkan selang ke titik API,Tekan tuas
pada APAR,Ratakan bila api melebar.
Sebutkan kode-kode keadaan darurat yang ada di RS
1.CODE RED (CODE KEBAKARAN DAN ASAP) 2.CODE YELLOW (CODE KEDARURATAN
MASAL) 3.CODE BLACK (CODE ANCAMAN PEMBUNUHAN) 4.CODE BLUE
(KEGAWATAN RESUSITASI 5.CODE ORANGE (CODE ANCAMAN BOM) 6.CODE PURPLE
(EVAKUASI) 7.CODE GREY(PENCURIAN) 8.CODE PINK (PENCULIKAN BAYI DAN ANAK).
Apakah semua alat-alat medis terpelihara dan terkalibrasi dengan baik
Di masing-masing ruangan telah punya daftar alat dan jadwal kalibrasi ,semua alat
yang sudah terkalibrasi maka ditempel stiker.
Bagaimana dengan recol system ?
Di RS belum ada kebijakan recol system namun akan segera dibuatkan kebijakan.
Bagaimana dengan alat-alat yang KSO,laboratorium dan HD
Semua alat termonitor dan terkalibrasi dengan baik sesuai dengan perjanjian
kontrak.
Apa saja yang dilakukan utility ?
Air, listrik, gas medis.
Apakah ada alternatif lain bila air tercemar bakteri microba ?
Aternatif lain adalah dilakukan pengurasan dan apabila air mati bekerjasama
dengan PDAM.
Bagaimana dengan listrik apa bila padam semuanya apa yang dilakukan ?
JCI Secretary 2013 22
Bekerja sama dengan PLN / SEWA GENSET.
Bagaimana dengan safety valve oksigen sentral ?
Dimasing-masing ruangan yang terpasang oksigen sentral dibuatkan safety valve
oksigen dimana semua petugas tahu tempat dan cara mematikan apa bila terjadi
kebakaran.
8. Assessment Of Patient (AOP)
Berapa lama pengisian assesmen awal harus terisi dengan lengkap? 24 jam.
Apa saja yang harus diisi dalam formulir assesmen awal?
anamnesa,status psikologi, status sosial-ekonomi,riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik,dan diagnosa awal, jam, tanggal, nama terang yang mengisi dan tanda tangan)
Inform consent harus ditanda tangani oleh siapa saja?
Penerima informasi, saksi keluarga, saksi perawat, pemberi informasi.
Berapa lama (respon time) pasien diperiksa oleh dr jaga di unit gawat darurat?
5 menit.
Kerangka waktu observasi pasien di IGD?
2 jam.
Kapan perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan ulang pada pasien
yang dirawat di rumah sakit?
Jika pasien telah dirawat lebih dari 30 hari dan terjadi perubahan signifikan selama
30 hari perawatan.
Berapa lama (respon time) pasien di nilai ulang oleh dokter di ruang perawatan
setelah pasien pindah dari ruang intensive ke ruang perawatan biasa
2 jam.
Siapa saja yang berhak mengisi rekam medis?
dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, psikolog.
Persiapan apa saja yang perlu dilakukan untuk tindakan operasi?
Pemeriksaan laborat, konsul anestesi, Inform consent, skeren daerah operasi, obat
profilaksis maupun obat anastesi, foto (rongent, usg,ct scan) serta memasang alat-
alat yang diperlukan sesuai advis dokter).
Kapan time out dikerjakan?
Sebelum operasi dimulai.
Kapan penilaian awal anastesi dikerjakan?
Sehari sebelum dilakukan tindakan operasi (kecuali operasi cito).
JCI Secretary 2013 23
Siapa yang melakukan skrining gizi?
Ahli gizi dan perawat.
Siapa yang melakukan pengkajian nyeri?
Dokter dan perawat
Berapa lama penilaian nyeri diulang setelah ddilakukan pemberian terapi
analgesic?
30 menit
Ada berapa macam cara pengkajian nyeri?apa saja
4. NIPS, FLACC, VAS, COMFORT Scale.
Pasien apa saja yang perlu dilakukan penilaian khusus?
Anak, remaja, imunocompresan, psikiatri, kemoterapi, TB, ketergantungan obat.
Apa saja yang harus dilakukan terhadap pasien yang akan meninggal?
Monitoring, pendampingan oleh rohaniawan, pelepasan alat bantu pasien seperti
gigi palsu, penghentian tindakan medis jika keluarga menghendaki.
Sebelum pasien pulang, apa yang harus dipersiapkan?
Resume medis dan keperawatan.
Berapa kali dalam sehari dokter melakukan pemeriksaan ulang (visit) pasien?
Sekali sehari kecuali kondisi kritis bisa lebih dari satu kali termasuk hari libur.
Siapa yang mengisi di lembar terintegrasi?
Dokter, perawat, ahli gizi, psikolog, dan farmasi.
9. Patient and Family Education (PFE)
Media edukasi apa saja yang tersedia Di RSUD Dr. Moewardi sebagai sarana
edukasi pasien / keluarga?
Leaflet, Poster, Standing banner, TV kabel
Apa yang harus dilakukan oleh Edukator sebelum melakukan edukasi ?
Melakukan pengkajian kebutuhan pendidikan dan pengajaran
Hal apa saja yang yang perlu dikaji ? Keyakinan dan kepercayaan keluarga Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognisi Kesediaan pasien untuk menerima informasi
JCI Secretary 2013 24
Dimana hasil pengkajian edukasi di dokumentasikan ?
Di Format pengkajian awal pemeriksaan
Perlukah edukasi direncanakan ? Perlu
Dimanakah Mendokumentasikan rencanaan edukasi tersebut ?
Di Format pengkajian keperawatan tiap-tiap SPF di kolom Rencana Keperawatan
Interdisipln:
a. Diet dan Nutrisi
b. Rehabilitasi Medik
c. Farmasi
d. Kerohanian
e. Psikologi
f. Lain-lain
Kapan edukasi pasien/keluarga dilakukan ( hanya pasien baru saja atau sampai
pulang) ?
Edukasi dilakukan dari pasien masuk RS berkelanjutan sampai pasien pulang
Hal apa sajakah yang perlu di edukasikan ?
Medis
a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
d. Perkiraan biaya & hari rawat
e. Komplikasi yang mungkin terjadi
Manajemen Nyeri
a. Non farmakologi
b. Tehnik relaksasi (nafas dalam )
c. Farmakologi
Psikologis
a. Penerimaan penyakitnya
b. Pengembangan emosi positif
c. Penyelesaian masalah yg spesifik (coping +)
d. Konseling berita buruk
Keperawatan
a. Pendidikan kesehatan tentang:
1) Cuci tangan
2) Resiko jatuh
3) Orientasi pasien baru
JCI Secretary 2013 25
4) Administrasi obat
b. Penanganan & perawatan di RS
c. Penanganan & perawatan di rumah
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan Lingkungan di rumah
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas
Farmasi
a. Nama obat & kegunaannya
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat & interaksi obat dengan makanan
Nutrisi
a. Status gizi
b. Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumah
Kerohanian
a. Bimbingan & konseling rohani
Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
b. Okupasi therapy
c. Terapi wicara
d. Ortotik prostetik
e. PSM (Pekerja Sosial Medik)
Dimana edukasi tersebut di atas didokumentasikan ?
Di Format edukasi pasien / keluarga oleh multidisipliner
Perlukah Pasien dirujuk di sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas ?
Perlu. Pada kondisi-kondisi tertentu, seijin DPJP
Selain materi diatas, apa lagi yang perlu diedukasikan kepada pasien/keluarga
terkait dengan obat, makanan, dan alat medis ?
Penggunaan obat yang efektif dan aman
Penggunaan peralatan medik yang aman dan efektif
Bagaimana anda tahu bahwa pasien/keluarga sudah memahami apa yang anda
edukasikan ?
Melakukan verifikasi pasien / keluarga tentang apa yang sudah dijelaskan
Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga terlibat aktif dalam diskusi ?
JCI Secretary 2013 26
Edukator harus memfasilitasi pasien dan keluarga untuk bertanya dan terlibat
diskus aktif
Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga lebih memahami dan teringat apa yang sudah diedukasikan?
Informasi lesan ditunjang dengan materi tertulis
Perlukah edukasi dilakukan berkolaborasi interdisiplin ?
Perlu, kolaborasi dalam edukasi terhadap pasien dan keluarga harus terjalin baik
Persyaratan apa saja yang harus dimiliki edukator ?
Edukator harus memiliki pengetahuan yang cukup mengenai subjek (materi yang
akan diedukasikan)
- Edukator harus memiliki waktu yang cukup
- Edukator harus memiliki keterampilan komunikasi yang baik (komunikasi efektif)
10. International Patient Safety Goals (IPSG)
Apa tujuan pemasangan gelang identitas pada pasien?
Memastikan kebenaran identitas pasien selama pasien dirawat di RSUD Dr.
Moewardi
Pada unit mana pasien di pasang gelang identitas?
Instalasi Gawat Darurat,
One Day Care,
Pasien Poliklinik yang perlu tindakan
Pasien Poliklinik yang perlu Rawat Inap
Siapa yang memberi penjelasan saat pemasangan gelang identitas?
Dokter
Perawat
Siapa yang harus diberi penjelasan sebelum gelang identitas dipasang?
Pasien Keluarganya Pengantar pasien
Apa isi gelang identitas pasien?
Nama pasien Tanggal lahir pasien Nomor Rekam Medik
Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan jenis kelamin?
pada pergelangan tangan kiri pasien
Apa makna gelang identitas warna biru muda?
Pasien laki-laki
Apa makna gelang identitas warna merah muda ?
Pasien perempuan
Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan pasien yang punya
JCI Secretary 2013 27
resiko jatuh dan alergi?
Pergelangan tangan kanan
Apa makna gelang identitas warna kuning?
Pasien punya resiko jatuh
Kapan melepas gelang identitas warna kuning?
Apabila pada pengkajian ulang didapatkan nilai resiko jatuh ringan
Apa makna gelang identitas warna merah ?
Pasien memiliki riwayat alergi
Pada organ mana pemasangan gelang identitas bayi lahir di RSUD Dr. Moewardi?
di tiga tempat yaitu :
o dilengan kiri bayi,
o kaki kiri bayi
o lengan kanan ibu bayi
Apa syarat pengambilan Bayi oleh Ibu dan atau keluarganya ?
Gelang Identitas Ibu dan KTP.
Siapa yang harus melepas gelang identitas ?
Perawat dan disaksikan keluarga, saat pasien pulang
Apa tindakan petugas ruang rawat inap apabila pasien tidak mengenakan gelang
identitas?
Mengenakan gelang identitas
Kapan melakukan identifikasi pasien?
sebelum pemberian obat, darah atau produk darah,
sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis,
sebelum diberikan perawatan dan prosedur
Bagaimana cara mengidentifikasi pasien?
Menanyakan nama, tanggal lahir dan mencocokkan nomor register yang tertulis
direkam medis dengan gelang identitas pasien
Apa makna proses Read back?
Proses komunikasi berupa perintah lengkap atau informasi hasil pemeriksaan secara
lisan via telepon dicatat, dibaca ulang oleh si penerima diberi stempel read back dan
diverifikasi oleh pemberi perintah dalam waktu 24 jam
Siapa saja yang terkait dengan proses read back?
Dokter
Perawat
Apa yang harus dilakukan oleh penerima perintah via telepon?
Mencatat
Membaca kembali
Memberi stempel read back
Mencatat waktu (tanggal dan jam)
Apa yang harus dilakukan oleh pemberi perintah?
Memverifikasi read back pada halaman yang bertanda sign here
Menulis tanggal, jam.
Tanda tangan.
Bagaimana cara melakukan penandaan area operasi ?
JCI Secretary 2013 28
Memberi garis lurus dan inisial dokter operator
Area apa saja yang harus di beri tanda?
Organ tubuh yang memiliki dua sisi : kiri/kanan
Organ tubuh yang memiliki banyak struktur (seperti jari-jari)
Organ yang memiliki tingkatan (seperti tulang belakang)
Area apa saja yang tidak di beri tanda?
Organ yang hanya ada satu, seperti Sectio caesarea, cardiac surgery, appendectomy,
histerectomy, laparotomy, laparoscopy, curettage.
Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley catheter, venocath,
endoskopi urologi.
Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)
Lain-lain : tonsilectomy, hemorrhoidectomy, hypospadia, vasectomy.
Kulit bayi
mata, wajah dan kulit bayi ditulis di atas micropore atau tape.
Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi / diagram gigi.
Siapa dan kapan melakukan penandaan sisi operasi?
Dokter operator sebelum waktu operasi dengan melibatkan pasien
Dimana harus melaksanakan Time Out?
Instalasi Bedah Sentral,
Kamar Operasi Instalasi Gawat Darurat,
Ruang Operasi Bedah Jantung
Ruang Bedah Minor Instalasi Gawat Darurat,
Poliklinik Bedah Minor,
Poliklinik Gigi dan Mulut,
Ruang Kateterisasi Jantung
Ruang Endoskopi
Klinik Sekar
Berapa langkah proses hand higyne?
6 langkah
Pada moment apa saja harus hand higyne?
Sebelum menyentuh pasien,
Sebelum tindakan septik/aseptik,
Sesudah terpapar cairan tubuh,
Sesudah menyentuh pasien,
Sesudah memegang benda disekitar pasien
Kapan melakukan pengkajian untuk menilai pasien resiko jatuh?
Pasien rawat inap yang masuk dari IGD dan dari rawat jalan
Setiap pergantian shift di rawat inap
Apa metode pengkajian pasien resiko jatuh?
Skala Jatuh Morse untuk dewasa
Skala jatuh Humpty Dumpty untuk anak-anak
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien menggunakan Oksigen
JCI Secretary 2013 29
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien mempunyai resiko jatuh
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien memerlukan bantuan evakuasi
11. Prevention and Control of Infections (PCI)
Apakah ada satu atau lebih yang bertanggung jawab dalam program PPI
Ada 4 IPCNPURNA WAKTU
Apakah ada program PPI
program PPI sudah ada format diperbaiki
Apakah ada uraian tugas dari anggota Komite PPI
Ada uraian tugas Direktur tentang PPI, Uraian tugas komite PPI, Uraian tugas IPCN,
IPCO DAN IPCLN
Apakah Ketua, Sekretaris, IPCN sudah pernah pelatihan
Semua sudah pernah pelatihan
Apakah semua departemen terlibat dalam anggota Komite
Ya semua departemen terlibat dalam anggota Komite PPI
Apakah ada jadwal rapat, daftar hadir rapat, notulen
Ya ada
Apakah ada pertemuan antara dokter, perawat dan profesi lain
Pertemuan dengan dokter/ perawat dan profesi lain setiap 1 bulan sekali atau
sewaktu –waktu bila ada kejadian kita rapatkan
Apakah ada referensi untuk kontrol infeksi2.
Referensi Pedoman Managerial dari Depkes tahun 2007, Pedoman dan Pencegahan
Infeksi tahun 2007,2009,2011 dari WHO dan CDC
Apakah ada sumber yang adekuat untuk mendukung kontrol infeksi
Ada
Apakah ada dukungan dari pihak manajemen
Pihak manajemen sangat mendukung terhadap PPI
Apakah ada poster, leaflet, banner untuk PPI
Sarana edukasi sudah ada liaflet, poster dan banner tapi belum cukup
Apakah ada kejadian outbreak
Ada kejadian outbreak tentang antrak
Apakah ada program untuk mengurangi resiko infeksi
Ada
Ada kebijakan dan SOP KLB
SOP KLB sudah ada
Apakah ada edukasi pada pasien, pengunjungdan staff tentang cuci tangan
Sudah dilakukan edukasi diruangan-ruangan kita bekerja sama dengan PFE dan
Promkes
JCI Secretary 2013 30
Apakah ada program edukasi
Ada
Apakah ada hasil survailans ISK,IDO,IADP,VAP keakuratan data perlu dievaluasi
Hasil survailan sudah ada
Apakah ada analisa data dari kejadian HAIs, analisis perlu diperbaiki
Analisa data dari kejadian sudah ada
Rencana tindak lanjut dari analisa data tersebut apa
Tindak lanjut sudah dijalankan
Apakah ada kebijakan tentang isolasi
Kebijakan isolasi sudah ada
SOP tentang isolasi
SOP sudah dibuat
Apakah ruang isolasi tersedia diseluruh ruangan
Ruang isolasi belum tersedia di seluruh ruangan
Untuk mengurangi resiko infeksi proses dekontaminasi dan sterilisasi sesuai
dengan alat apakah sudah dilakukan di CSSD
Alat sebagian sudah didekontaminasi di CSSD
Apabila ada yang mencuci diluar CSSD apakah sudah dilakukan pemantauan
Ada pemantauan tetapi belum ada analisa apakah alat itu sudah benar-benar bersih
atau belum
Manajemen linen dan loundry apakah sudah apakah sudah sesuai dengan SOP
Manajemen linen yang ada diruangan masih ada yang belum tertata dengan baik
Apakah Untuk pembersihan, dekontaminasi, sterilisasi sudah terkoordinir dengan
baik atau belum
Pembersihan instrumen sebagaian masih ada diruangan
Mesin cuci di loundry apakah sudah ada monitor suhu
Mesin cuci di loundry belum ada monitor suhu
Apakah ada kebijakan untuk obat dan alat kadaluarsa
Kebijakan obat kadaluarsa sudah ada
Bila alat sekali pakai kemudian dipakai ulang apakah ada kebijakan dan SOP
Alat yang sekali pakai dilakukan re-use sudah ada tetapi kebijakan dan SOP perlu
diperbaiki dan dilengkapi
Pembuangan sampah apakah sudah dilakukan dengan benar sesuai dengan SOP,
kepatuhan belum baik
Pembuangan sampah sudah ada SOP
Penanganan limbah darah apa sudah sesuai dengan prosedur
Penanganan limbah darah sudah ada SOP
Manajemen kamar mayat apa sudah dilakukan sesuai dengan prosedur
Manajemen kamar mayatsudah ada SOP
Jarum dan benda tajam apa sudah dimasukan dalam kontainer sehingga tidak
tembus keluar
Jarum dan benda tajam sudah dimasukkan dalam kontainer tetapi masih ditemukan diruangan campur dengan sampah medis
Pembuangan benda tajam dengan aman atau kontak dengan luar adakah MOU
JCI Secretary 2013 31
MOU pemusnahan sampah medis sudah ada
Pembuangan benda tajam tersebut ada SOP
SOP benda tajam sudah ada
Sanitasi dapur dan penyajian makanan apakah sudah dilakukan dengan baik sesuai
SOP
Sudah dilakukan dengan baik
Pencucian tempat makan tersentral jadi satu sehingga mudah dalam pengawasan
dan ada water hiter untuk menurunkan penularan penyakit
Pencucian sentral belum dilakukan
Apakah ada biological Hood/biosafety kabinet dilaboratorium mikrobiologi
Biological hood belum ada
Kontrol enginnering seperti tekanan positip apakah dilakukan secara baik
Tekanan negatif petugas IPSRS
Saat perombakan/renovasi, pembangunan gedung dan fasilitas ruangan apakah
sudah melibatkan PPI
Saat renovasi gedung belum berjalan / berkoordinasi dengan PPI
Pasien –pasien infeksius apakah sudah dibedakan tempatnya dengan pasien non
infeksius
Pasien-pasien infeksius sudah dilakukan pendataan ruangan
Apakah ada ruangan yang bertekanan negatif, bagaimana untuk pengontrolan
tekanannya
Ruangan bertekanan negatif sudah ada, pengontrolan ruangan dilakukan oleh IPSRS
Kalau ruangan bertekanan negatif penuh lalu ada pasien yang memerlukan
tekanan negatif bagaimana
Kalau ruangan bertekanan negatif penuh dicarikan tempat lain yang ruangannya itu
diseting seperti ruangan air borne
Pasien-pasien yang immunosupresif apakah sudah di isolasi
Pasien-pasien yang immunosupresif sudah dilakukan isolasi
Semua staf, pengunjung apa sudah dilakukan edukasi
Staff dan pengunjung sudah dilakukan edukasi
Apakah semua petugas dan pengunjung sudah tahu dan mau melakukan cuci
tangan pelaksanaan dilapangan belum optimal
Petugas sudah tahu tentang cuci tangan, pengunjung dan pasien juga sudah dilakukan edukasi
Apakah APD N95 sudah dipakai satu kali pakai (tidak di re-use)
Masker N95 belum disposibel
Apakah Semua petugas dan pengunjung yang masuk ke ruang infeksius sudah
memakai APD sesuai dengan jenis kasusnya
Petugas untuk masuk ruangan infeksius sudah memakai APD tetapi belum
semuanya
Angka resiko infeksi apa sudah dilihat trend yang sering muncul apa
Angka HAIs sudah ada trend bisa dilihat
Evaluasi kejadian infeksi apa sudah dilakukan
Evaluasi HAIs sudah di evaluasi
Program PPI apakah sudah dilakukan evaluasi
JCI Secretary 2013 32
Program PPI sudah dijalankan evaluasi diperbaiki
Apakah ada pemantauan untuk menurunkan resiko infeksi
Sudah ada pemantauan yaitu tentang cuci tangan, CSSD
Apakah rumah sakit melakukan komparasi dengan rumah sakit lain tentang angka
infeksi
Sudah melakukan komparasi dengan RS Karyadi , tetapi perlu dilakukan berkala
Apakah RS menyediakan edukasi kepada staff, dokter,pengunjung keluarga dan
petugas lain
Setiap ada siswa baru, pegawai baru PPI sudah dilibatkan untuk memberikan materi
tentang PPI
12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Pimpinan bertanggung jawab dan berpartisipasi dalam perencanaan dan
pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan menetapkan prioritas dalam memonitor aktivitas
Pimpinan menentukan prioritas untuk perbaikan dan keselamatan pasien serta
prioritas tersebut termasuk implementasi dari IPSG
Pimpinan secara teratur menginformasikan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ke staf
Pimpinan menyusun clinical pathways dari area prioritas pemantauan yang
digunakan untuk memandu perawatan klinis
Pimpinan mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses dan hasil
kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi
Pimpinan menunjuk individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara
sistematis
Rumah sakit melakukan proses internal untuk melakukan validasi data
Pimpinan memastikan bahwa data pengukuran tersebut dapat dipercaya sebelum
rumah sakit mempublikasikan data pada publik
Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan mengelola kejadian sentinel
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu
Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan menganalisis kegagalan
Manajemen menggunakan informasi dari analisa data untuk mengidentifikasi
perbaikan yang potensial atau mengurangi resiko adverse event
Monitoring data yang rutin dari data penilaian yang intensif dalam menentukan
perencanaan suatu perbaikan dan prioritas apa yang harus diambil
Kegiatan perbaikan dan keselamatan pada area prioritas yang telah diidentifikasi
oleh pimpinan
Pimpinan menyusun manajemen risiko yang berkelanjutan untuk mengidentifikasi
dan mengurangi kejadian tidak diharapkan dan risiko-risiko keselamatan lainnya
JCI Secretary 2013 33
pada pasien dan staf
13. Patient and Family Rights (PFR)
Dalam akreditasi JCIA perlindungan terhadap hak-hak pasien dan keluarga
mendapatkan perhatian khusus, hal ini ada pada salah satu parameter JCIA,
sebutkan parameternya?
Parameter PFR (Patient and Family Rights) atau disebut dengan HPK (Hak Pasien dan
Keluarga)
Pelayanan pada pasien harus mengedepankan dan menghormati hak pasien dan
keluarga , ada berapakah hak –hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009?
Hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009 ada 18 hak pasien
Sebutkan beberapa hak pasien yang harus dipenuhi oleh pemberi pelayanan di
rumah sakit!
Hak-hak pasien yang harus dipenuhi antara lain hak :
a. Mendapatkan privacy
b. Pelayanan kerohanian
c. Perlindunga hak milik pasien
d. Perlindungan dari kekerasan fisik.
e. Terlibat dalam informed consent
f. Penanganan nyeri
g. Privasi rekam medik pasien
h. Pelayanan informasi medik.
i. Penanganan keluhan/komplain
j. Partisipasi dalam penelitian klinik
Bagaimanakah pasien bisa mendapatkan informasi tentang hak mereka dalam
pelayanan di rumah sakit?
Pasien pertama kali mendapatkan informasi tentang hak mereka di general
consent/persetujuan umum saat pasien pertama kali masuk rumah sakit dan
dinyatakan rawat inap serta pada saat pasien pertama kali kunjungan rawat jalan di
rumah sakit. Bila pasien ada di ruang perawatan pasien bisa menanyakan lebih lanjut
tentang informasi hak mereka yang tertuang dalam booklet yang ada di setiap nurse
station ruang rawat inap.
Dimanakah kita bisa mendapatkan informasi tentang identitas agama pasien?
Data informasi tentang identitas agama ada pada general consent atau persetujuan
umum
JCI Secretary 2013 34
Bagaimanakah prosedur yang harus dilakukanuntuk merespon keinginan pasien
dan keluarga mendapatkan pelayanan kerohanian?
Pelayanan kerohanian terbagi menjadi aktif yaitu bahwa semua pasien akan
mendapatkan kunjungan dari petugas kerohanian dalam 24 jam pertama perawatan
dan pelayanan pasif yaitu dengan menhubungi petugas kerohanian di pesawat 522
apabila pasien atau keluarga menginginkan pelayanan kerohanian sewaktu-waktu.
Seperti apakah pelayanan kerohanian yang ada di rumah sakit?
Tim pelayanan kerohanian memberikan pelayanan kerohanian untuk 5 agama besar
di Indonesia, untuk agama Islam, Kristen dan Katholik petugas kerohanian ada di
rumah sakit sedangkan untuk agama Hindu dan Budha on call.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien. Dalam kegiatan apa sajakah
penghargaan terhadap privasi pasien perlu kita lakukan?
Dalam memberikan pelayanan pada pasien penting untuk menjaga privasi
khususnya pada waktu melakukan wawancara klinis, pemeriksaan , saat melakukan
prosedur/tindakan, memberikan pengobatan, tindakan perawatan dan saat
transportasi pasien
Bisakah anda memberi contoh pelayanan yang menghormati privasi pasien?
Beberapa contoh pelayanan yang mengedepankan privasi pasien :
a. Untuk kamar yang ditempati pasien lebih dari satu, antara pasien laki-laki dan
perempuan tidak boleh dicampur, apabila dalam kondisi tertentu sehingga harus
tercampur maka komunikasikan pada pasien dan keluarga serta pasang korden.
b. Menutup pintu/korden dan menutup selimut pada saat melakukan pemeriksaan. Tidak diperkenankan membicarakan data/informasi pasien sebagai bahan pergunjingan / obrolan sehingga pasien terganggu privasinya.
Sebutkan beberapa kebijakan atau SOP yang terkait dengan kewajiban kita
menjaga privasi pasien !
Kebijakan / SOP yang terkait dengan kewajiban menjaga privasi pasien :
a. SOP Ruang Perawatan
b. SOP Privasi di kamar operasi
c. SOP membantu BAK/BAB
d. SOP memandikan pasien di tempat tidur
e. SOP transportasi/pemindahan pasien di ruang rawat inap
f. SOP pelayanan pasien terminal
JCI Secretary 2013 35
g. Kebijakan tidak boleh menolak pasien
h. SOP pemeriksaan klinik rawat jalan
Bagaimanakah prosedur perlindungan barang milik pasien yang tidak mampu
menjaganya?
Apabila barang pasien berupa uang cash bisa ditipkan ke kasir, untuk barang yang
lain pasien tidak mampu menjaganya bisa dititipkan ke satpam dengan mengisi form
penerimaan barang dan sat pengambilan barang menunjukkan kartu identitas
KTP/SIM yang masih berlakuk serta mengisi form penyerahan barang
Siapakah yang bertanggung jawab menyimpan barang berharga milik pasien yang
tidak mampu menjaganya?
Satpam
Apa yang harus kita lakukan apabila mengetahui adanya tindak pencurian di
rumah sakit?
Menghubungi satpam ke pesawat 575 untuk kode pencurian barang
SOP perlindungan pasien dari penganiayaan fisik
1. SOP Black kode
2. SOP investigasi pengunjung
3. SOP penculikan bayi
4. SOP CCTV
5. Kebijakan kartu tunggu
6. SOP pengamanan
Wujud dari upaya perlindungan pasien dari penganiayaan fisik anta lain :
a. Penyediaan ruangan khusus bagi pasien korban penganiayaan.
b. Upaya pencegahan penculikan bayi melalui kode pink.
c. Upaya pencegahan dan perlindungan pasien dari penganiayaan fisik melalui Kode
Black.
d. Pemasangan CCTV di setiap nurse station dan area rawan di rumah sakit.
e. Peningkatan pengamanan rumah sakit dan investigasi pengunjung.
Siapakah yang termasuk dalam kelompok pasien rentan?
Yang dimaksud dengan kelompok pasien rentan adalah anak-anak, orang cacat,
kaum lanjut usia, dan pasien dengan gangguan mental
Hal apa saja yang perlu dilakukan dalam upaya perlindungan terhadap pasien
kelompok rentan?
Upaya perlindungan terhadap kelompok pasien rentan aantara lain :
JCI Secretary 2013 36
a. Upaya pencegahan terhadap penculikan bayi dan anak.
b. Upaya pencegahan terhadap kekerasan fisik.
c. Upaya perlindungan dari resiko jatuh/cidera.
d. Upaya pengamanan saat terjadi bahaya kebakaran atau bencana
Bagaimanakah wujud peran serta tenaga medis , paramedis dan non medis dalam
menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien?
Kewajiban menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien : a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang pasien agar tidak dilihat/dibaca dan
didengarkan oleh khalayak umum. b. Tidak mengcopi, memotret, dan menggandakan rekam medik pasien. c. Berperan serta dalam menjaga status pasien dengan tidak membawa status
pasien keluar ruang perawatan kecuali untuk kepentingan pemeriksaan/tindakan dan meletakkan / menyimpan status pasien di tempatnya .
d. Tidak membiarkan pasien atau keluarganya membawa sendiri status rekam medik pasien
Rumah Sakit mendukung hak-hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan
1. SOP Medis
2. SOP Keperawatan
3. Brosur speak up
4. SOP Second opinion
5. SOP Edukasi
Hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan antara lain berupa :
a. Hak pasien untuk mendapatkan opini kedua dengan dokter lain yang
kompetensinya sama di dalam maupun diluar rumah sakit (Second Opinion).
b. Hak pasien untuk terlibat dalam proses perawatan.
c. Hak pasien dalam memberikan penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan
padanya.
d. Hak pasien untuk turut serta dalam proses informed consent sebelum dilakukan
tindakan
Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) kepada pasien atau keluarga dalam memberikan pelayanan medis pada
pasien?
Penjelasan penyakit oleh DPJP meliputi :
a. Dokter memberikan penjelasan kondisi medis dan diagnosis pasti bila perlu
kepada pasien dan atau keluarganya.
b. Dokter memberikan penjelasan tentang rencana pelayanan dan pengobatan.
c. Dokter menjelaskan tentang estimasi lamanya pengobatan.
d. Dokter menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk hasil yang
tidak diharapkan dan hasil pemeriksaan penunjang
JCI Secretary 2013 37
Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh perawat dalam memberikan
asuhan perawatan pada pasien?
Perawat memberikan penjelasan tentang rencana tindakan keperawatan yang akan
dilakukan dan peran serta keluarga dalam keterlibatannya dalam proses perawatan
Apa yang dilakukan apabila dalam pemberian informasi terkendala dengan bahasa
yang harus diterjemahkan misalnya pasien yang berasal dari luar negeri yang tidak
mampu berbahasa Indonesia?
Menghubungi tim penerjemah bahasa yang ada di rumah sakit
Penolakan pasien dan keluarganya terhadap tindakan atau proses pengobatan
dapat didokumentasikan dimana?
Di Formulir Pernyataan
Sebutkan kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan pasien dan keluarganya
terhadap tindakan / proses pengobatan?
Kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan tindakan/penghentian pengobatan :
a. Kebijakan ketidaksetujuan tindakan medik.
b. SOP ketidaksetujuan tindakan medik
Penjelasan apa saja yang harus diberikan oleh dokter dalam proses penolakan
tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan keluarga?
Dalam proses penolakan tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan
keluarga, dokter harus memberikan informasi tentang :
a. Konsekuensi dari penolakan tindakan
b. Tanggung jawab dari pasien dan keluarga.
c. Alternatif tindakan / pengobatan yang bisa dilakukan
Bagaimanakah bila keluarga menolak pasien diresusitasi ?
Dengan cara mendokumentasikan penolakan pelayanan resusitasi di Formulir
Pernyataan .
Identitas apa yang dipakaikan pada pasien yang telah dinyatakan menolak
dilakukan resusitasi oleh keluarganya ?
Memberikan gelang DNR pada pasien yang sudah dinyatakan DNR oleh tim medis.
Kebijakan pengelolaan nyeri di rumah sakit dibawah suatu koordinaasi tim apa ?
Tim Nyeri
Apakah hak pasien terkait dengan nyeri ?
Pasien mempunyai hak untuk mendapatkan penilaian dan manajemen nyeri yang
tepat sehingga pasien bebas dari rasa nyeri.
Apakah bentuk penghormatan petugas pada pasien untuk mendapatkan
JCI Secretary 2013 38
pelayanan yang baik pada akhir kehidupannya ?
Upaya menghormati pasien untuk mendapatkan penanganan yang baik pada akhir
kehidupannya antara lain :
a. Keluarga diberi informasi tentang kondisi pasien oleh dokter yang merawatnya.
b. Bila pasien dirawat di bangsal perawatan maka pasien dipindahkan ke tempat
khusus atau dengan menutup korden sehingga terpisah dari pandangan pasien
lainnya.
c. Perawat mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya akan pelayanan
kerohanian dan merespon keinginan keluarga untuk pendampingan petugas
kerohanian.
d. Perawat berusaha menciptakan kondisi lingkungan perawatan yang tenang dan
nyaman.
e. Perawat melakukan perawatan jenazah sesuai dengan SOP.
Bagaimana cara pasien dan keluarga menyampaikan keluhan atau komplain
tentang pelayanan rumah sakit?
Melalui hotline
Materi sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur hak dan kewajiban pasien)
Dengan melakukan sosialisasi ke seluruh pimpinan dan staf rumah sakit tentang
hak–hak pasien.
Media apa yang dapat dipakai pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi
tentang hak-hak mereka terhadap pelayanan di rumah sakit?
Pada lembar persetujuan umum dan booklet yang tersedia di setiap nurse station.
Apa saja informasi media yang harus disampaikan pada pasien dan atau keluarga
dalam proses informed consent?
Perberian nformasi medis tentang pengobatan atau tindakan yang diusulkan pada
pasien dan atau keluarga dalam proses informed consent meliputi :
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Kemungkinan manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif tindakan
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan.
h. Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati.
Sebutkan beberapa formulir yang dapat dipakai dalam proses informed consent!
Beberapa jenis formulir persetujuan :
1. Formulir persetujuan Formulir persetujuan medik /bedah
2. Formulir persetujuan anestesi
3. Formulir persetujuan tindakan diagnostik
JCI Secretary 2013 39
4. Formulir persetujuan skrining
5. Formulir persetujuan tranfusi darah dan penggunaan produk darah
Dimanakah kita dapat mengetahui kategori jenis tindakan pengobatan dan
prosedur yang membutuhkan informed consent ?
Daftar kategori jenis tindakan pengobatan dan prosedur yang membutuhkan
informed consent
Apakah rumah sakit melayani atau menerima donasi alat dan atau tranplantasi
jaringan tubuh manusia?
Tidak. Hal ini sesuai dengan Kebijakan Rumah Sakit tentang donasi dan transplantasi
organ yang menyatakan bahwa Rumah Sakit Dr Moewardi tidak melayani donasi
maupun tranplantasi organ jaringan tubuh manusia.
BAB II
E. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Dokter Dalam Akreditasi JCI ?
1. Care Of Patients (COP)
Sesuai SOP Visit Dokter, berapa kali dalam seminggu / hari apa sampai hari apa
visit dokter yang rutin harus dilakukan ?
Visit dokter dilakukan mulai hari senin sampai minggu dilakukan baik di VIP maupun
di reguler, kalau rawat bersama semua DPJP harus visit.
Siapa Saja Petugas yang diperbolehkan menulis di RM pasien ?
Petugas yang boleh menulis di RM yaitu dokter, perawat, gizi, farmasi, Rehabilitasi
medik. Mahasiswa termasuk koass tidak boleh.
Alat apa yang digunakan oleh semua pemberi pelayanan untuk mengintegrasikan
dan mengkoordinasi perawatan yang diberikan ke pasien?
1. Dokumen terintegrasi
2. Dokter, perawat dan petugas lain harus menulis didokumen terintegrasi.
Apa yang harus dipenuhi saat kita melakukan dokumentasi terintegrasi?
Harus dicantumkan tanggal, jam, profesi, paraf, nama dengan menggunakan cap
yang sesuai dengan aturan.
Bagaimana kebijakan tentang penggunaan singkatan dalam RM pasien?
Singkatan yang dipakai dalam Rekam Medik harus general yang dibakukan RS (sama
dan diketahui oleh semua petugas) tidak boleh menggunakan singkatan di luar
ketentuan.
JCI Secretary 2013 40
Sesuai kebijakan kapan asesmen awal medis, perawat dan gizi harus diisi setelah
pasien dirawat?
Asesmen awal oleh medis, perawat dan gizi harus sudah diisi dalam waktu 24 jam
pertama sejak pasien dirawat.
Follow up harian di dalam catatan terintegrasi oleh dokter, perawat dan petugas
lain menggunakan apa?
Dokter dengan SOAP,perawat dengan SBAR, gizi dengan ADIME, fisioterapi dengan
SOAP
Bila ada pasien asing dan kita kesulitan dalam komunikasi,apa yang kita lakukan?
Di RS sudah ada Tim Translator yang terdiri dari : Bahasa Inggris, Jepang, Korea,
Tuna Rungu, Tuna Wicara.
Siapa petugas yang berwewenang menulis order baik pemeriksaan lab,RO, maupun terapi?
Penulisan resep, pemeriksaan penunjang dll harus dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berlisensi yaitu dokter.
Apa yang harus dilakukan oleh petugas (perawat, analis, radiografer) bila mendapatkan nilai kritis/ tidak normal dari hasil pemeriksaan?
Petugas laborat, radiologi menghubungi perawat ruangan, kemudian perawat
melaporkan ke dokter/ DPJP tentang hasil abnormal tersebut.
Apa yang harus dilakukan oleh dokter setelah membaca hasil pemeriksaan
(laboratorium, radiologi, EKG dll)?
- Sign/paraf pada hasil pemeriksaan dilakukan setelah dibaca oleh dokter yang
meminta
- Dilengkapi dengan tanggal, jam saat pembacaan.
Apa yang harus dilakukan oleh semua petugas setelah tindakan pada pasien
selesai dilakukan?
Prosedur yang telah dilaksanakan harus tercatat di form terintegrasi dalam RM
Pasien dan keluarga ber Hak mendapatkan informasi tentang perkembangan
pelayanan, di mana bukti bahwa petugas telah menjelaskan itu?
- Untuk edukasi awal/pertama di form edukasi
- Untuk edukasi lanjutan di catatan terintegrasi.
Ada berapa kelompok risiko tinggi pasien yang dirawat di RS kita?
Ada 9 kelompok risiko tinggi yaitu :
1. Pasien emergency,
2. Pasien dengan tindakan resusitasi,
3. Pasien penyakit menular,gangguan imun,
4. Pasien dengan penggunaan dan pemakian produk darah
JCI Secretary 2013 41
5. Pasien dengan alat bantu kehidupan dan pasien koma
6. Pasien dialisis
7. Pasien dengan restrain
8. Pasien geriatric, individu cacat, anak dan resiko penganiayaan
9. Pasien kemoterapi dan resiko pengobatan lain.
Bagaimana pengelolaan pasien dengan resusitasi?
- Ada Kebijakan dan Prosedur resusitasi dalam rumah sakit
- Ada Tim Code Blue di RS.
Siapa yang termasuk dalam Tim Code Blue RS? Siapa ketua Tim Code Blue RS?
Dokter Anestesi, Jantung dan perawat unit terkait. Dr. Eko Setijanto, SpAn.
Apa yang anda ketahui tentang kebijakan pemberian darah?
- Ada form permintaan darah oleh DPJP
- Perlu inform consent untuk pemberian darah
- Pemesanan darah dilakukan oleh petugas.
Apa yang anda ketahui tentang penanganan pasien dengan life suport?
- Pengelolaan oleh petugas yang kompeten (dokter dan perawat bersertifikat)
- Sosialisasi kebijakan menyeluruh.
Bagaimana kebijakan tentang pemasangan dan pelepasan alat ventilasi mekanik?
Pemasangan atas advice dokter anestesi, pelepasan ditentukan bersama tim
dokter atas usulan dokter anestesi.
Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien dengan infeksi menular
dan gangguan imun?
- Pemakaian APD yg sesuai
- Penempatan pasien sesuai dengan spesifikasi kasus.
Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien hemodialisa?
- Dilakukan oleh petugas yang kompeten/ bersertifikat
- Inform Consent diberikan setiap mau HD.
Bagaimana Kebijakan dan prosedur tentang restrain?
- Harus ada Inform consent restrain
- Indikasi pasien yg direstrain.
Bagaimana Kebijakan dan prosedur penanganan pasien lansia, cacat ,anak2, atau
yang beresiko untuk diperlakukan tidak senonoh
Ada fasilitas khusus misalnya :
- Pasien lansia ruang perawatan harus cukup terang, tidak licin, ada pegangan di
dinding, ada pengaman TT
JCI Secretary 2013 42
- Untuk anak harus ada ruang bermain, ada keluarga yg mendampingi, ada
pengaman TT
- Pasien dg kekerasan menjaga privacy dalam pelayanan.
Apa yang anda ketahui tentang Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien
dengan kemoterapi atau pengobatan lain dengan resiko tinggi
- Pengelolaan sesuai prosedur
- Pemakaian APD oleh petugas harus standar
- Penempatan ruangan tersendiri bagi pasien terutama untuk pasien
imunokompromise akibat kemoterapi.
Bagaimana kebijakan tentang pemberian diet bagi pasien?
- Diet makanan berdasarkan status nutrisi dan kebutuhan
- Diet diberikan berdasarkan advice dari dokter terutama diet khusus
- Harus melalui order ke bagian gizi.
Siapa yang bertugas memberikan edukasi tentang makanan apa yang tidak boleh
dimakan oleh pasien karena kondisinya termasuk obat-obatan yang mungkin
berinteraksi?
Dilakukan oleh dokter, perawat dan gizi dan dokumentasi di form edukasi.
Bagaimana perbedaan pemberian makan antara pasien infeksi dan non infeksi?
- Untuk pasien infeksi permintaan pada buku diet diberi tanda I di sebelah nama
pasien
- Tempat makan disposable diperuntukkan pada pasien TB-MDR, psikiatri,
gelandangan dan pasien IGD.
Di mana dan oleh siapa pengkajian nutrisi dilakukan sejak pasien dirawat?
Di pengkajian awal dilakukan oleh ahli gizi.
Perkembangan pasien/ respon pasien terhadap terapi gizi dipantau dan ditulis di
rekam medis oleh siapa?
Dilakukan oleh ahli gizi dengan ADIME.
Kapan asesmen nyeri pasien dilakukan dan siapa saja yang harus melakukan
asesmen?
- Asesmen nyeri dilakukan sejak pasien masuk RS dan dilakukan secara berkelanjutan
- Dokter dan perawat harus melakukan asesmen, asesmen nyeri harus masuk vital
sign yang ke 5.
Ada berapa metode untuk asesmen nyeri yang dipakai?
Lima metode yaitu : NIPS, CRIES, FLACC, COMFORT dan VAS scale.
Bagaimana memberikan pelayanan pain managemen sesuai SOP?
JCI Secretary 2013 43
Skala ringan dengan non farmakologi, skala sedang sampai berat kolaborasi dengan
DPJP dan Tim Nyeri RS.
Siapa Ketua Tim Nyeri RS dan siapa saja yang termasuk dalam Tim?
- Ketua Tim Nyeri : dr. Sugeng,Sp An
- Yang masuk dalam Tim Nyeri : perwakilan semua SMF sudah ada dalam SK
Direktur.
Siapa yang berkewajiban melakukan edukasi tentang nyeri dan menajemennya?
Edukasi nyeri dilakukan oleh dokter dan perawat.
Bagaimana alur pengelolaan nyeri di RS?
- Nyeri ringan : non farmakologi oleh perawat
- Nyeri sedang oleh DPJP bila tidak berkurang konsul ke Tim Nyeri RS
- Nyeri berat ke Tim Nyeri RS
Bagaimana kebijakan tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan?
- RS harus memperhatikan kebutuhan pasien akan pelayanan akhir kehidupan yang
penuh hormat, kasih, martabat, dan nyaman
- Tetap menjaga privasi pasien
- Menghadirkan petugas rohaniawan sesuai keyakinan pasien
- Semua tindakan yang dilakukan dengan melibatkan keluarga
- Menghormati kepercayaan yg dianut pasien
- Memberikan suport mental kepada keluarga
- Merespon dan menghargai keputusan keluarga pasien terkait pelayanan misalnya
keluarga menolak terhadap tindakan tertentu.
2. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Dalam memberikan pelayanan Anestesi mengacu pada ?
Standar profesional dan undang-undang
Kriteria post sedasi / anestesi
Aldrete score, steward score, bromage store.
Assesment pra aneshtesia
24 jam pra operasi di ruang rawat
Assesment pra induksi
Setelah masuk kamar operasi sebelum dilakukan induksi.
Memberi edukasi pra anestesi meliputi
resiko, manfaat dan alternative tindakan anestesi
Edukasi pra bedah meliputi
resiko, manfaat dan alternative tindakan bedah
JCI Secretary 2013 44
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC)
Apa yang harus dilakukan oleh Dokter dan Perawat saat menerima pasien rawat
jalan/rawat inap ?
Melakukan skrinning awal/assesmen awal
Kapan Skrinning awal dilakukan dan siapa yang melakukan ?
Ketika pasien datang pertama kali dan kunjungan berulang baik di dalam maupun
diluar RSDM, Dilakukan oleh dokter dan perawat jaga.
Skrinning awal dilakukan dengan cara?
Jika pasien berada di luar RSDM maka skrinning awal dilakukan dengan form pre
hospital care. Jika pasien sudah berada di lingkungan RSDM (IGD dan Poliklinik)
dilakukan dengan pengisian form pasien masuk IGD/Poliklinik.
Hal apa sajakah yang dikaji saat skrinning awal?
Jika pasien masuk dari IGD RSDM
Jawaban untuk dokter & perawat
- Riwayat alergi obat
- Kode infeksius (kalau ada)
- Kode Triase Jawaban untuk Admission Office - Tanggal & jam waktu datang, status pasien, agama, pekerjaan, cara masuk,
tanggal jam menghubungi RSDM, nama dan alamat pengirim. Jawaban untuk Perawat
- Dibawa ke RSDM oleh, tanggal & tempat terjadinya kecelakaan (kalau ada) , anamnesis, kesadaran, GCS, tanda vital, nyeri, BB & TB, status gizi, resiko jatuh, nama & tanda tangan perawat.
Jawaban untuk Dokter - Diagnosis, tindakan & terapi, diteruskan kepada, instruksi kepada
penderita/keluarga, keadaan penderita saat pulang/pindah, kesimpulan waktu
pengobatan diakhiri, tanggal & jam waktu pulang/pindah, nama dokter jaga IGD,
nama dokter konsulen. Tanda tangan dokter jaga.
Jika pasien berada di luar RSDM (sasaran tim IGD & Home visit)
- Label pasien, keluhan utama, panggilan, kategori panggilan, jenis komunikasi,
mekanisme cedera, riwayat penyakit terdahulu, vital sign, pemeriksaan fisik,
tindakan yang telah dilakukan, nama dan tanda tangan tim (IGD & Home Visit)
Jika pasien masuk melalui poliklinik
- Identitas pasien, bahasa, kesadaran, mobilisasi, pasien diteruskan ke, nama terang
& tandatangan petugas skrinning.
Apa sajakah scrinning awal diagnostik yang harus dilakukan di IGD dan Poliklinik
Laboratorium :
a. Pada kasus interna : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3
(Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), GDS, golongan
darah dan HBSAG.
JCI Secretary 2013 45
b. Pada kasus bedah : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), golongan darah, HBSAG, PT APTT
dan GDS.
c. Pada kasus obstetri : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3
(Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), HBSAG, GDS, PT
APTT, tes kehamilan, dan golongan darah.
d. Pada kasus anak: minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, dan eritrosit), golongan darah, dan HBSAG Selain empat kasus besar diatas tidak ada ketentuan untuk pemeriksaan diagnostik awal (ditentukan sesuai dengan kebutuhan pasien)
EKG & Rontgen Thorax Pada pasien dengan usia lebih dari 40 tahun dilakukan pemeriksaan tambahan yaitu : EKG dan Rontgen Thorax.
Bagaimana proses triase di IGD
Setelah dilakukan inisial assessment pasien dikelompokkan sesuai dengan kode
triase (Hijau, kuning, merah, hitam).
Apa yang dilakukan saat pasien di IGD
- Pasien diterima di IGD
- Perawat melakukan anamnesa
- Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien
- Observasi di IGD Pasien dengan kegawatan dan belum layak dipindahkan
keruangan
- Jika kondisi sudah stabil pasien bisa dipindahkan ke ruangan yang sesuai dengan
kondisi pasien.
Berapa lama pasien di observasi di IGD
3 Jam, apabila kondisi memburuk maka observasi dilanjutkan sampai 6 jam.
Apa yang harus dilakukan jika akan melakukan transfer pasien (dari IGD/Poliklinik)
ke rawat inap.
Pengisian form transfer pasien yang meliputi:
Jawaban untuk dokter
- Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang sudah
dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.
Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan
tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.
Bagaimana pengamanan barang jika ada pasien yang datang di IGD tanpa keluarga
Petugas IGD melepas barang milik pasien dengan disaksikan oleh minimal 2 petugas
dinas kemudian barang dimasukkan ke dalam kantong plastik dan diberi label pasien
kemudian diserahkan satpam jaga.
Bagaimana jika terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
JCI Secretary 2013 46
Memberikan informasi pada pasien/keluarga tentang penundaan & alternatif
tindakan untuk mengatasi penundaan tersebut, kemudian mengisi form persetujuan
penundaan.
Bagaimana jika RSDM tidak memiliki pemeriksaan penunjang dan harus dilakukan
pemeriksaan penunjang di luar
Sudah ada MOU dengan RS lain yang ditunjuk, Memberikan informasi dan
persetujuan tindakan diagnostik, dokter/perawat mendampingi pasien pemeriksaan
diagnosis di luar.
Ada berapakah resume medis pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
- Rawat jalan: ada 1 (SIM on-line)
- Rawat Inap: ada 2 (Resume medis 1 dan resume medis 2)
Kapan resume medis diisi dan di lengkapi
- Rawat Jalan: diisi sesegera mungkin dan maksimal 1 x 24 jam pasien meninggalkan
RSDM
- Rawat inap: maksimal 1 x 24 Jam setelah rawat inap (baik resume medis 1 dan
resume medis 2) dan dilengkapi 1 x 24 Jam setelah pasien pulang.
Bagaimana mempersiapkan pasien mulai rawat inap & perencanaan pulang
Dengan pengisian form discharge planning bagi pasien rawat inap.
Apasajakah yang harus dibawakan pasien pulang
- Surat ijin keluar
- Resume 1 & resume 2 (yang asli)
- Data penunjang yang ada (foto rontgen, USG, Echo cardiogram expertise tetap di
RM pasien), Untuk hasil laboratorium Copy hasil belum bisa dilayani.
Apa sajakah indikasi pasien masuk uang rawat intensive (ICU-HCU-ICVCU-PICU-
NICU)
Kriteria Masuk ICU: - Gagal napas tipe 1 & 2, membutuhkan ventilasi mekanik, gagal sirkulasi, oedem
pulmo non kardiogenik, membutuhkan CRRT, Post Operasi yang membutuhkan terapi intensif
Kriteria Masuk ICVCU: - Post cardiac arrest, syok kardiogenik, ACS, aritmia yang mengancam jiwa, post
cateterisasi jantung, hipertensi krisis, oedem pulmo. Kriteria Masuk HCU: - Sesuai dengan SMF masing-masing Kriteria Masuk PICU-NICU: - Gangguan respirasi berat cardiovascular, neurologis, endokrin metabolic,
gastrointestin, pasca bedah, ginjal dan saluran kemih, yang mengancam jiwa, gangguan hematologi dan onkoligi (tranfusi tukar, plasmaferesis/leukoferesis tidak stabil, koagulasi berat, anemia berat, komplikasi krisis sikle cell).
JCI Secretary 2013 47
Bagaimana proses transfer pasien dari ruang intensif ke ruang rawat inap
Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif
Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap
Jawaban untuk perawat
- Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap.
- Menuliskan nama terang & tanda tangan perawat yang mengirim & yang
menerima
Jawaban untuk dokter
- Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensf
- Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan
ke ruang rawat inap.
Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki Pulang Paksa
Dokter/perawat atas ijin DPJP memberikan informasi tentang prognosis yang terjadi
bila pulang paksa.
Apabila keluarga tetap meminta pulang paksa, maka keluarga mengisi dan
menandatangi form APS (Atas Permintaan Sendiri).
Bagaimana jika ada pasien yang alih rawat/rawat bersama
DPJP mengisi lembar konsultasi/rawat bersama/penyerahan, jika sudah ada
jawaban dari dokter/SMF yang ditunjuk pasien baru bias ditindaklanjuti (Acc/tidak).
Bagaimana jika ada pasien yang mau perubahan kelas
Admission & keluarga mengisiform persetujuan umum.
Bagaimana jika pasien hemodialisa kemudian post HD diindiasikan untuk rawat
inap
Petugas ruang HD mendaftarkan pasien rawat inap ke pendaftaran IGD sesuai
dengan kelas yang dikehendaki, petugas HD konfirmasi apakah ruang yang dituju
sudah siap/belum.
DPJP menuliskan dilembar catatan integrasi bahwa pasien indikasi rawat inap.
Proses transfer pasien menggunakan form transfer pasien dari ruang tindakan ke
rawat inap.
Bagaimana jika ada tamu Negara yang rawat inap di RSDM
Atas perintah direktur kepada kepala ruang yang dituju agar mempersiapkan
ruangan yang dipakai beserta timnya.
Bagaimana cara memindahkan pasien post partum
Pasien (bayi & Ibu) diobservasi selama 2 jam di ruang PONEK setelah partus.
Bila kondisi stabil dipindahkan ke ruang rawat inap menggunakan form pemindahan
antar ruangan.
Apa yang dilakukan jika terjadi overload pasien rawat inap
JCI Secretary 2013 48
Apabila pasien masuk melalui IGD/ poliklinik regular dititipkan ke transit room
dengan kelengkapan status rawat inap
Apabila pasien dari poliklinik pavilion dititipkan di ruang ODC Cendana 1 dengan
kelengkapan status rawat inap.
Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki ijin keluar RSDM sementara waktu
- Ada persetujuan DPJP (baik tertulis maupun via telepon) kemudian ditulis di lembar
catatan integrasi.
- Mengisi form ijin keluar sementara.
Bagaimana proses pemindahan pasien dari poliklinik dan IGD ke rawat inap
Pengisian form transfer pasien yang meliputi: Jawaban untuk dokter - Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang sudah dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.
Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan
tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.
Bagaimana pemindahan pasien dari ruang intensif ke rawat inap
Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap Jawaban untuk perawat - Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap. - Menuliskan nama terang & tandatangan perawat yang mengirim & yang menerima. Jawaban untuk dokter - Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensf Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan
ke ruang rawat inap.
Bagaimana jika suatu saat terdapat pasien dari luar negeri (Bhs. Inggris, jepang,
mandarin) dan keterbatasan indera (Tuna rungu, tuna wicara)
Kepala ruang/perawat yang menemui pasien tersebut menghungi translator yang
jaga saat itu.
Bagaimana proses merujuk pasien
DPJP memberikan penjelasan kepada pasien & keluarga tentang alasan rujuk
Petugas terkait menghubungi Rumahsakit tujuan sekaligus memesan ruangan
Menyiapkan kelengkapan merujuk pasien: surat pengantar rujukan, SPPD, foto copy
hasil pemeriksaan penunjang, membawakan hasil asli pemeriksaan diagnostic (Foto
rontgen, USG, Echo, dll), melampirkan resume medis 1 & 2 yang asli
Mempersiapkan transportasi rujukan (AGD Ambulan Gawat Darurat/ Ambulan
home visite sesuai kondisi pasien)
JCI Secretary 2013 49
Selama proses transportasi di Ambulance pasien di observasi dengan form serah
terima rujukan.
Perawat dan dokter pengirim dan penerima mencantumkan nama terang dan tanda
tangan (lembar asli di tinggal di RS rujukan sedangkan lembar copy dibawa pulang
ke RSDM).
Siapa yang bertanggungjawab mendampingi pasien saat merujuk
Perawat dan atau dokter yang sudah terlatih.
Bagaimanakah alur pasien pulang
- DPJP memberikan ijin pasien pulang/Rawat jalan yang ditulis di lembar catatan
integrasi
- Dokter menuliskan resep untuk pasien pulang/rawat jalan
- Perawat mengantar resep ke apotik
- Meminta keluarga menyelesaikan administrasi
- Melepas alat kesehatan yang terpasang (kecuali alkes yang belum boleh dilepas
oleh DPJP)
- Diberikan surat ijin keluar dan resume 1&2 beserta pemeriksaan penunjang milik
pasien
- Pasien diantar sampai dengan pintu keluar RSDM.
Bagaimana pemeliharan ambulans gawat darurat itu
Dilakukan pengecekkan setiap hari meliputi ketersediaan alat kesehatan siap pakai
seperti DC syok wajib ada, bed side monitor, oksigen, obat-obat emergency.
4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS)
Dokter dan perawat harus tahu dan paham Visi Misi Rumah Sakit
Dokter dan perawat harus tahu dan paham pada Clinical Apointment yang dimiliki
Dokter dan perawat harus tahu tentang uraian tugas & evaluasi kinerja
- Dokter dan perawat harus memastikan file kepegawaiannya lengkap dari SK
CPNS sampai dengan SK pangkat terakhir.
- Dokter dan perawat harus melampirkan sertifikat pelatihan yang dimiliki,
terutama yang mendukung kompetensi dan menunjang pekerjaannya.
Untuk perawat harus menulis pelatihan yang diikiuti.
Dokter dan perawat harus memastikan memiliki sertifikat PPGD & BLS yang masih
berlaku, apabila sudah habis masa berlakunya maka harus lapor ke atasannya
untuk program re-fresh pelatihan.
Dokter dan perawat harus memiliki sertifikat K3, jika belum harus lapor ke atasan.
Bagi dokter dan perawat, Hasil tes MCU & imunisasi harus dilampirkan di file
kepegawaian, bagi yang belum maka harus lapor atasan.
Dokter harus memastikan bukti kredensial ada di dalam file kepegawaian.
Dokter harus ikut memastikan bahwa Clinical Previlled ada di unit tempat dokter
bekerja.
5. Management of Communication and Information (MCI)
JCI Secretary 2013 50
Jenis informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan pasien dan keluarganya?
Informasi tentang perawatan dan pelayanan yang diberikan, bagaimana cara
memperoleh pelayanan dan informasi alternative sumber perawatan dan pelayanan
ketika RS tidak dapat memberikan suatu pelayanan.
Komunikasi dan Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga diberikan
dalam bentuk apa?
- Format edukasi multi disiplin
- Instruksi lisan, brosur, leaflet, video atau didemonstrasikan.
Informasi mengenai perawatan pasien dan respon pasien pada perawatan
dikomunikasikan antara dokter, perawat dan pemberi pelayanan lain dalam
bentuk apa?
Catatan perkembangan terintegrasi
- Berisi status kesehatan pasien, ringkasan pelayanan yang diberikan,
perkembangan pasien
- Dokter SOAP
- Perawat SBAR
Siapa saja yang berhak mengakses rekam medis untuk memastikan kerahasiaan
informasi medis pasien?
SK Direktur tentang kebijakan yang berhak mengisi rekam medis
- Yang berhak mengisi rekam medis adalah dokter, dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan pada pasien
- Tenaga Kesehatan tertentu adalah perawat, fisioterapi, okupasi terapi, terapi
wicara, socio medis, ortotik prostetik, ahli gizi serta perekam medis.
Ketika pasien dipindah/transfer apa yang harus dibawa?
Rekam medis pasien dan form transfer antar ruangan.
Adakah kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi?
SK Direktur tentang kebijakan wajib jaga rahasia medis pasien
1. Kebijakan yang mengatur wajib jaga informasi medis bagi petugas pelayanan
kesehatan
2. Informasi medis adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien
3. Petugas pelayanan kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, paramedic
non keperawatan, petugas rekam medis dan petugas lain yang memberikan
pelayanan kepada pasien
4. Informasi medis dapat dibuka dalam hal :
- Untuk kepentingan kesehatan
- Memenuhi permintaan aparat penegak hukum
- Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
JCI Secretary 2013 51
Apakah yang digunakan oleh RS untuk
- Kode diagnose
- Kode prosedur
- Symbol dan singkatan
- Kode diagnose menggunakan ICD 10
- Kode prosedur tindakan menggunakan ICD 9
- Buku symbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan
Rekam medis dan informasi terjaga dari kehilangan, pengrusakan dan pengaksesan
dari yang tidak berhak
1. SK Direktur tentang wajib jaga rahasia medis pasien
2. SK Direktur tentang penunjukkan key user dan end user SIM RS
Identifikasi pengisian rekam medis pasien
1. Nama dan tanda tangan
2. Tanggal pengisian
3. Jam pengisian
6. Medication Management and Use (MMU)
Bagaimana manajemen dan penggunaan obat yang efektif dan efisien?
Menggunakan suatu sistem yang dinilai ulang RS setidaknya setahun sekali meliputi:
1. Pemilihan
2. Penyimpanan
3. Permintaan dan penyalinan
4. Persiapan dan pengeluaran
5. Pemberian dan pemantauan
Metode apa yang digunakan untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit
dan penggunaannya?
Menyusun daftar obat yang harus ada di rumah sakit (formularium).
Bagaimana obat bisa diperoleh seandainya apotek tutup?
Menghubungi unit terkait untuk ditindak lanjuti.
Bagaimana cara agar stabilitas obat dapat terjaga ?
Memantau penyimpanan obat di ruangan agar stabilitas obat terjaga, dilengkapi
dengan data monitoring suhu dan kelembapan.
Bagaimana cara agar obat-obatan darurat aman dari bahaya hilang atau dicuri ?
Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di trolley emergency.
JCI Secretary 2013 52
Resep yang dapat dilayani farmasi adalah resep yang lengkap. Secara umum
kelengkapan apa saja yang harus ada dalam resep?
Dalam pembuatan resep harus meliputi :
- Kelengkapan Administratif
- Kelengkapan Farmasetis
- Kelengkapan Klinis
Siapa saja yang boleh menulis resep?
Hanya dokter yang boleh menulis resep sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Di manakah dapat diperoleh informasi riwayat penggunaan obat-obatan pada
pasien rawat inap?
Rekam Medis.
Apa yang dilakukan sebelum resep dilayani ?
Melakukan verifikasi resep.
Prinsip dasar apa untuk memberikan obat pada pasien?
- Tepat pasien
- Tepat indikasi
-Tepat dosis
-Tepat waktu pemberian
-Tepat cara pemberian
Bagaimana cara mengetahui obat-obatan yang di bawa pasien dari rumah ?
Baik dokter, perawat maupun farmasi menayanyakan pada pasien apakah ada obat
yang di bawa dari rumah.
Bagaimana efek samping obat dapat diketahui?
Informasi adanya efek samping obat dapat diketahui dari perawat maupun dokter
kemudian dilaporkan menggunakan Form MESO.
Bagaimana mekanisme pelaporan mengenai KNC (Kejadian Nyaris Cidera)?
Pelaporan dilakukan secara berjenjang sesuai dengan protap penanganan KNC
(Kejadian Nyaris Cidera).
7. Facility Management And Safety (FMS)
Apa yang harus diketahui seluruh karyawan tentang keselamatan dan keamanan
di RS ?
- Keselamatan adalah sejauh mana fasilitas fisik bangunan, wilayah dan peralatan
RS tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, pengunjung dan staf RS
maka fasilitas harus aman, efektif, dan efisien misalnya : lantai tidak licin, keramik
tidak pecah, plafon tidak bocor, oksigen tabung terpasang rantai pengaman, ada
JCI Secretary 2013 53
bel pasien di KM, TT, Lampu cukup terang, stop kontak dan kabel listrik aman,
Kamar mandi pintu membuka keluar, wastafel tidak bocor
- Keamanan adalah : perlindungan dari kerugian, kerusakan , gangguan atau akses
yang digunakan oleh pihak yang tidak berwenang misal Semua pengunjung, vendor
harus teridentifikasi dengan baik, semua vendor harus mengenakan identitas ,
petugas bangunan harus memakai identitas dan APD saat bekerja, proyek
pembangunan harus aman pengerjanya tidak menimbulkan kebakaran, resiko
jatuh lokasi aman tertutup, debu tidak kemana-mana
- Termonitor dengan CCTV sehingga keamanan RS tetap terpantau.
Ditujukan kepada siapa keselamatan dan keamanan di RS ?
Kepada pasien,pengunjung dan semua karyawan RS termasuk unit-unit independen
yang ada di RS.
Apa saja yang termasuk dalam B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
B3 meliputi bahan-bahan kimia,kemoterapi,bahan-bahan limbah radioaktif,gas,dan
uap berbahaya serta limbah medis dan menular lainya.
Bagaimana cara penanganan, penyimpanan,dan penggunaan B3
Sesuai MSDS (Material Safety Data Sheet) yang ada dimasing-masing unit.
Bagaimana cara membersihkan tumpahan darah /cairan tubuh manusia yang
tercecer dilantai
Dimasing-masing ruangan sudah mempunyai spil kit caranya petugas cuci tangan,
petugas memakai masker, pakai handscoen , taburkan bubuk klorin ke lantai yang
terkena cairan/darah, kemudian tutup dengan tisue selama 5-10 menit,ambil semua
tisue yang terkena darah/cairan dan masukkan ke plastik kuning/infeksius
selanjutnya bersihkan dengan kain pel sesuai dengan prosedur pembersihan biasa,
kain pel dicuci dan dikeringkan,alat-alat dirapihkan, petugas cuci tangan.
Bagaimana RS cara merespon apabila terjadi bencana atau kedaruratan masal baik
itu gempa bumi, kecelakaan masal, epidemi, keracunan yang korbanya banyak ?
RS telah menetapkan code yellow sebagai kode kedaruratan masal yang korbannya
lebih dari 10 orang dan RS telah membentuk tim BSB baik di internal maupun
eksternal RS.
Bagaimana proses pengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf
bertentangan dengan tanggung jawab RS Untuk tetap menyediakan staf bagi
perawatan pasien
Petugas yang jaga apabila berhalangan hadir maka disiapkan petugas pengganti
yang dikoordinir dari Bidang perawatan kasi SDM Untuk menggantikan petugas jaga
saat itu.
Bagaimana prosedur menangani kebakaran ?
Segera melaporkan ke pesawat telp 575 bagian satpam atau tekan tombol
emergency call, padamkan api memakai APAR, kalau api membesar matikan dengan
JCI Secretary 2013 54
hidran, matikan pusat listrik dan valve oksigen segera lakukan evakuasi pasien,
dokumen dan alat-alat melalui jalur evakuasi dan menuju titik kumpul evakuasi.
Bagaimana cara pemakaian APAR ?
Ambil APAR dari tempatnya,cabut pengaman,Arahkan selang ke titik API,Tekan tuas
pada APAR,Ratakan bila api melebar.
Sebutkan kode-kode keadaan darurat yang ada di RS
1.CODE RED (CODE KEBAKARAN DAN ASAP) 2.CODE YELLOW (CODE KEDARURATAN
MASAL) 3.CODE BLACK (CODE ANCAMAN PEMBUNUHAN) 4.CODE BLUE
(KEGAWATAN RESUSITASI 5.CODE ORANGE (CODE ANCAMAN BOM) 6.CODE PURPLE
(EVAKUASI) 7.CODE GREY(PENCURIAN) 8.CODE PINK (PENCULIKAN BAYI DAN ANAK).
Apakah semua alat-alat medis terpelihara dan terkalibrasi dengan baik
Di masing-masing ruangan telah punya daftar alat dan jadwal kalibrasi ,semua alat
yang sudah terkalibrasi maka ditempel stiker.
Bagaimana dengan recol system ?
Di RS belum ada kebijakan recol system namun akan segera dibuatkan kebijakan.
Bagaimana dengan alat-alat yang KSO,laboratorium dan HD
Semua alat termonitor dan terkalibrasi dengan baik sesuai dengan perjanjian
kontrak.
Apa saja yang dilakukan utility ?
Air, listrik, gas medis.
Apakah ada alternatif lain bila air tercemar bakteri microba ?
Aternatif lain adalah dilakukan pengurasan dan apabila air mati bekerjasama
dengan PDAM.
Bagaimana dengan listrik apa bila padam semuanya apa yang dilakukan ?
Bekerja sama dengan PLN / SEWA GENSET.
Bagaimana dengan safety valve oksigen sentral ?
Dimasing-masing ruangan yang terpasang oksigen sentral dibuatkan safety valve
oksigen dimana semua petugas tahu tempat dan cara mematikan apa bila terjadi
kebakaran.
8. Assessment Of Patient (AOP)
Berapa lama pengisian assesmen awal harus terisi dengan lengkap? 24 jam.
Apa saja yang harus diisi dalam formulir assesmen awal?
JCI Secretary 2013 55
anamnesa,status psikologi, status sosial-ekonomi,riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik,dan diagnosa awal, jam, tanggal, nama terang yang mengisi dan tanda tangan)
Inform consent harus ditanda tangani oleh siapa saja?
Penerima informasi, saksi keluarga, saksi perawat, pemberi informasi.
Berapa lama (respon time) pasien diperiksa oleh dr jaga di unit gawat darurat?
5 menit.
Kerangka waktu observasi pasien di IGD?
2 jam.
Kapan perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan ulang pada pasien
yang dirawat di rumah sakit?
Jika pasien telah dirawat lebih dari 30 hari dan terjadi perubahan signifikan selama
30 hari perawatan.
Berapa lama (respon time) pasien di nilai ulang oleh dokter di ruang perawatan
setelah pasien pindah dari ruang intensive ke ruang perawatan biasa
2 jam.
Siapa saja yang berhak mengisi rekam medis?
dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, psikolog.
Persiapan apa saja yang perlu dilakukan untuk tindakan operasi?
Pemeriksaan laborat, konsul anestesi, Inform consent, skeren daerah operasi, obat
profilaksis maupun obat anastesi, foto (rongent, usg,ct scan) serta memasang alat-
alat yang diperlukan sesuai advis dokter).
Kapan time out dikerjakan?
Sebelum operasi dimulai.
Kapan penilaian awal anastesi dikerjakan?
Sehari sebelum dilakukan tindakan operasi (kecuali operasi cito).
Siapa yang melakukan skrining gizi?
Ahli gizi dan perawat.
Siapa yang melakukan pengkajian nyeri?
Dokter dan perawat
Berapa lama penilaian nyeri diulang setelah ddilakukan pemberian terapi
analgesic?
30 menit
JCI Secretary 2013 56
Ada berapa macam cara pengkajian nyeri?apa saja
4. NIPS, FLACC, VAS, COMFORT Scale.
Pasien apa saja yang perlu dilakukan penilaian khusus?
Anak, remaja, imunocompresan, psikiatri, kemoterapi, TB, ketergantungan obat.
Apa saja yang harus dilakukan terhadap pasien yang akan meninggal?
Monitoring, pendampingan oleh rohaniawan, pelepasan alat bantu pasien seperti
gigi palsu, penghentian tindakan medis jika keluarga menghendaki.
Sebelum pasien pulang, apa yang harus dipersiapkan?
Resume medis dan keperawatan.
Berapa kali dalam sehari dokter melakukan pemeriksaan ulang (visit) pasien?
Sekali sehari kecuali kondisi kritis bisa lebih dari satu kali termasuk hari libur.
Siapa yang mengisi di lembar terintegrasi?
Dokter, perawat, ahli gizi, psikolog, dan farmasi.
9. Patient and Family Education (PFE)
Media edukasi apa saja yang tersedia Di RSUD Dr. Moewardi sebagai sarana
edukasi pasien / keluarga?
Leaflet, Poster, Standing banner, TV kabel
Apa yang harus dilakukan oleh Edukator sebelum melakukan edukasi ?
Melakukan pengkajian kebutuhan pendidikan dan pengajaran
Hal apa saja yang yang perlu dikaji ? Keyakinan dan kepercayaan keluarga
Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognisi Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Dimana hasil pengkajian edukasi di dokumentasikan ?
Di Format pengkajian awal pemeriksaan
Perlukah edukasi direncanakan ? Perlu
Dimanakah Mendokumentasikan rencanaan edukasi tersebut ?
Di Format pengkajian keperawatan tiap-tiap SPF di kolom Rencana Keperawatan
Interdisipln:
a. Diet dan Nutrisi
JCI Secretary 2013 57
b. Rehabilitasi Medik
c. Farmasi
d. Kerohanian
e. Psikologi
f. Lain-lain
Kapan edukasi pasien/keluarga dilakukan ( hanya pasien baru saja atau sampai
pulang) ?
Edukasi dilakukan dari pasien masuk RS berkelanjutan sampai pasien pulang
Hal apa sajakah yang perlu di edukasikan ?
Medis
a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
d. Perkiraan biaya & hari rawat
e. Komplikasi yang mungkin terjadi
Manajemen Nyeri
a. Non farmakologi
b. Tehnik relaksasi (nafas dalam )
c. Farmakologi
Psikologis
a. Penerimaan penyakitnya
b. Pengembangan emosi positif
c. Penyelesaian masalah yg spesifik (coping +)
d. Konseling berita buruk
Keperawatan
a. Pendidikan kesehatan tentang:
1) Cuci tangan
2) Resiko jatuh
3) Orientasi pasien baru
4) Administrasi obat
b. Penanganan & perawatan di RS
c. Penanganan & perawatan di rumah
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan Lingkungan di rumah
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas
Farmasi
a. Nama obat & kegunaannya
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat & interaksi obat dengan makanan
JCI Secretary 2013 58
Nutrisi
a. Status gizi
b. Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumah
Kerohanian
a. Bimbingan & konseling rohani
Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
b. Okupasi therapy
c. Terapi wicara
d. Ortotik prostetik
e. PSM (Pekerja Sosial Medik)
Dimana edukasi tersebut di atas didokumentasikan ?
Di Format edukasi pasien / keluarga oleh multidisipliner
Perlukah Pasien dirujuk di sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas ?
Perlu. Pada kondisi-kondisi tertentu, seijin DPJP
Selain materi diatas, apa lagi yang perlu diedukasikan kepada pasien/keluarga
terkait dengan obat, makanan, dan alat medis ?
Penggunaan obat yang efektif dan aman
Penggunaan peralatan medik yang aman dan efektif
Bagaimana anda tahu bahwa pasien/keluarga sudah memahami apa yang anda
edukasikan ?
Melakukan verifikasi pasien / keluarga tentang apa yang sudah dijelaskan
Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga terlibat aktif dalam diskusi ?
Edukator harus memfasilitasi pasien dan keluarga untuk bertanya dan terlibat
diskus aktif
Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga lebih memahami dan teringat apa yang sudah diedukasikan? Informasi lesan ditunjang dengan materi tertulis
Perlukah edukasi dilakukan berkolaborasi interdisiplin ?
Perlu, kolaborasi dalam edukasi terhadap pasien dan keluarga harus terjalin baik
Persyaratan apa saja yang harus dimiliki edukator ?
Edukator harus memiliki pengetahuan yang cukup mengenai subjek (materi yang
akan diedukasikan)
Edukator harus memiliki waktu yang cukup
Edukator harus memiliki keterampilan komunikasi yang baik (komunikasi efektif)
JCI Secretary 2013 59
10. International Patient Safety Goals (IPSG)
Apa tujuan pemasangan gelang identitas pada pasien?
Memastikan kebenaran identitas pasien selama pasien dirawat di RSUD Dr.
Moewardi
Pada unit mana pasien di pasang gelang identitas?
Instalasi Gawat Darurat,
One Day Care,
Pasien Poliklinik yang perlu tindakan
Pasien Poliklinik yang perlu Rawat Inap
Siapa yang memberi penjelasan saat pemasangan gelang identitas?
Dokter
Perawat
Siapa yang harus diberi penjelasan sebelum gelang identitas dipasang? Pasien
Keluarganya
Pengantar pasien
Apa isi gelang identitas pasien?
Nama pasien Tanggal lahir pasien Nomor Rekam Medik
Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan jenis kelamin?
pada pergelangan tangan kiri pasien
Apa makna gelang identitas warna biru muda?
Pasien laki-laki
Apa makna gelang identitas warna merah muda ?
Pasien perempuan
Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan pasien yang punya
resiko jatuh dan alergi?
Pergelangan tangan kanan
Apa makna gelang identitas warna kuning?
Pasien punya resiko jatuh
Kapan melepas gelang identitas warna kuning?
Apabila pada pengkajian ulang didapatkan nilai resiko jatuh ringan
Apa makna gelang identitas warna merah ?
JCI Secretary 2013 60
Pasien memiliki riwayat alergi
Pada organ mana pemasangan gelang identitas bayi lahir di RSUD Dr. Moewardi?
di tiga tempat yaitu :
o dilengan kiri bayi,
o kaki kiri bayi
o lengan kanan ibu bayi
Apa syarat pengambilan Bayi oleh Ibu dan atau keluarganya ?
Gelang Identitas Ibu dan KTP.
Siapa yang harus melepas gelang identitas ?
Perawat dan disaksikan keluarga, saat pasien pulang
Apa tindakan petugas ruang rawat inap apabila pasien tidak mengenakan gelang
identitas?
Mengenakan gelang identitas
Kapan melakukan identifikasi pasien?
sebelum pemberian obat, darah atau produk darah,
sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis,
sebelum diberikan perawatan dan prosedur
Bagaimana cara mengidentifikasi pasien?
Menanyakan nama, tanggal lahir dan mencocokkan nomor register yang tertulis
direkam medis dengan gelang identitas pasien
Apa makna proses Read back?
Proses komunikasi berupa perintah lengkap atau informasi hasil pemeriksaan secara
lisan via telepon dicatat, dibaca ulang oleh si penerima diberi stempel read back dan
diverifikasi oleh pemberi perintah dalam waktu 24 jam
Siapa saja yang terkait dengan proses read back?
Dokter
Perawat
Apa yang harus dilakukan oleh penerima perintah via telepon?
Mencatat
Membaca kembali
Memberi stempel read back
Mencatat waktu (tanggal dan jam)
Apa yang harus dilakukan oleh pemberi perintah?
Memverifikasi read back pada halaman yang bertanda sign here
Menulis tanggal, jam.
JCI Secretary 2013 61
Tanda tangan.
Bagaimana cara melakukan penandaan area operasi ?
Memberi garis lurus dan inisial dokter operator
Area apa saja yang harus di beri tanda?
Organ tubuh yang memiliki dua sisi : kiri/kanan
Organ tubuh yang memiliki banyak struktur (seperti jari-jari)
Organ yang memiliki tingkatan (seperti tulang belakang)
Area apa saja yang tidak di beri tanda?
Organ yang hanya ada satu, seperti Sectio caesarea, cardiac surgery, appendectomy,
histerectomy, laparotomy, laparoscopy, curettage.
-Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley catheter, venocath,
endoskopi urologi.
-Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)
Lain-lain : tonsilectomy, hemorrhoidectomy, hypospadia, vasectomy.
-Kulit bayi
-mata, wajah dan kulit bayi ditulis di atas micropore atau tape.
-Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi / diagram gigi.
Siapa dan kapan melakukan penandaan sisi operasi?
Dokter operator sebelum waktu operasi dengan melibatkan pasien
Dimana harus melaksanakan Time Out?
Instalasi Bedah Sentral,
Kamar Operasi Instalasi Gawat Darurat,
Ruang Operasi Bedah Jantung
Ruang Bedah Minor Instalasi Gawat Darurat,
Poliklinik Bedah Minor,
Poliklinik Gigi dan Mulut,
Ruang Kateterisasi Jantung
Ruang Endoskopi
Klinik Sekar
Berapa langkah proses hand higyne?
6 langkah
Pada moment apa saja harus hand higyne?
Sebelum menyentuh pasien,
Sebelum tindakan septik/aseptik,
Sesudah terpapar cairan tubuh,
Sesudah menyentuh pasien,
Sesudah memegang benda disekitar pasien
JCI Secretary 2013 62
Kapan melakukan pengkajian untuk menilai pasien resiko jatuh?
Pasien rawat inap yang masuk dari IGD dan dari rawat jalan
Setiap pergantian shift di rawat inap
Apa metode pengkajian pasien resiko jatuh?
Skala Jatuh Morse untuk dewasa
Skala jatuh Humpty Dumpty untuk anak-anak
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien menggunakan Oksigen
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien mempunyai resiko jatuh
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien memerlukan bantuan evakuasi
11. Prevention and Control of Infections (PCI)
Apakah ada satu atau lebih yang bertanggung jawab dalam program PPI
Ada 4 IPCNPURNA WAKTU
Apakah ada program PPI
program PPI sudah ada format diperbaiki
Apakah ada uraian tugas dari anggota Komite PPI
Ada uraian tugas Direktur tentang PPI, Uraian tugas komite PPI, Uraian tugas IPCN,
IPCO DAN IPCLN
Apakah Ketua, Sekretaris, IPCN sudah pernah pelatihan
Semua sudah pernah pelatihan
Apakah semua departemen terlibat dalam anggota Komite
Ya semua departemen terlibat dalam anggota Komite PPI
Apakah ada jadwal rapat, daftar hadir rapat, notulen
Ya ada
Apakah ada pertemuan antara dokter, perawat dan profesi lain
Pertemuan dengan dokter/ perawat dan profesi lain setiap 1 bulan sekali atau
sewaktu –waktu bila ada kejadian kita rapatkan
Apakah ada referensi untuk kontrol infeksi2.
Referensi Pedoman Managerial dari Depkes tahun 2007, Pedoman dan Pencegahan
Infeksi tahun 2007,2009,2011 dari WHO dan CDC
Apakah ada sumber yang adekuat untuk mendukung kontrol infeksi
Ada
JCI Secretary 2013 63
Apakah ada dukungan dari pihak manajemen
Pihak manajemen sangat mendukung terhadap PPI
Apakah ada poster, leaflet, banner untuk PPI
Sarana edukasi sudah ada liaflet, poster dan banner tapi belum cukup
Apakah ada kejadian outbreak
Ada kejadian outbreak tentang antrak
Apakah ada program untuk mengurangi resiko infeksi
Ada
Ada kebijakan dan SOP KLB
SOP KLB sudah ada
Apakah ada edukasi pada pasien, pengunjungdan staff tentang cuci tangan
Sudah dilakukan edukasi diruangan-ruangan kita bekerja sama dengan PFE dan
Promkes
Apakah ada program edukasi
Ada
Apakah ada hasil survailans ISK,IDO,IADP,VAP keakuratan data perlu dievaluasi
Hasil survailan sudah ada
Apakah ada analisa data dari kejadian HAIs, analisis perlu diperbaiki
Analisa data dari kejadian sudah ada
Rencana tindak lanjut dari analisa data tersebut apa
Tindak lanjut sudah dijalankan
Apakah ada kebijakan tentang isolasi
Kebijakan isolasi sudah ada
SOP tentang isolasi
SOP sudah dibuat
Apakah ruang isolasi tersedia diseluruh ruangan
Ruang isolasi belum tersedia di seluruh ruangan
Untuk mengurangi resiko infeksi proses dekontaminasi dan sterilisasi sesuai
dengan alat apakah sudah dilakukan di CSSD
Alat sebagian sudah didekontaminasi di CSSD
Apabila ada yang mencuci diluar CSSD apakah sudah dilakukan pemantauan
Ada pemantauan tetapi belum ada analisa apakah alat itu sudah benar-benar bersih
atau belum
Manajemen linen dan loundry apakah sudah apakah sudah sesuai dengan SOP
Manajemen linen yang ada diruangan masih ada yang belum tertata dengan baik
Apakah Untuk pembersihan, dekontaminasi, sterilisasi sudah terkoordinir dengan
baik atau belum
Pembersihan instrumen sebagaian masih ada diruangan
Mesin cuci di loundry apakah sudah ada monitor suhu
Mesin cuci di loundry belum ada monitor suhu
Apakah ada kebijakan untuk obat dan alat kadaluarsa
Kebijakan obat kadaluarsa sudah ada
Bila alat sekali pakai kemudian dipakai ulang apakah ada kebijakan dan SOP
Alat yang sekali pakai dilakukan re-use sudah ada tetapi kebijakan dan SOP perlu
JCI Secretary 2013 64
diperbaiki dan dilengkapi
Pembuangan sampah apakah sudah dilakukan dengan benar sesuai dengan SOP,
kepatuhan belum baik
Pembuangan sampah sudah ada SOP
Penanganan limbah darah apa sudah sesuai dengan prosedur
Penanganan limbah darah sudah ada SOP
Manajemen kamar mayat apa sudah dilakukan sesuai dengan prosedur
Manajemen kamar mayatsudah ada SOP
Jarum dan benda tajam apa sudah dimasukan dalam kontainer sehingga tidak
tembus keluar
Jarum dan benda tajam sudah dimasukkan dalam kontainer tetapi masih ditemukan diruangan campur dengan sampah medis
Pembuangan benda tajam dengan aman atau kontak dengan luar adakah MOU
MOU pemusnahan sampah medis sudah ada
Pembuangan benda tajam tersebut ada SOP
SOP benda tajam sudah ada
Sanitasi dapur dan penyajian makanan apakah sudah dilakukan dengan baik sesuai
SOP
Sudah dilakukan dengan baik
Pencucian tempat makan tersentral jadi satu sehingga mudah dalam pengawasan
dan ada water hiter untuk menurunkan penularan penyakit
Pencucian sentral belum dilakukan
Apakah ada biological Hood/biosafety kabinet dilaboratorium mikrobiologi
Biological hood belum ada
Kontrol enginnering seperti tekanan positip apakah dilakukan secara baik
Tekanan negatif petugas IPSRS
Saat perombakan/renovasi, pembangunan gedung dan fasilitas ruangan apakah
sudah melibatkan PPI
Saat renovasi gedung belum berjalan / berkoordinasi dengan PPI
Pasien –pasien infeksius apakah sudah dibedakan tempatnya dengan pasien non
infeksius
Pasien-pasien infeksius sudah dilakukan pendataan ruangan
Apakah ada ruangan yang bertekanan negatif, bagaimana untuk pengontrolan
tekanannya
Ruangan bertekanan negatif sudah ada, pengontrolan ruangan dilakukan oleh IPSRS
Kalau ruangan bertekanan negatif penuh lalu ada pasien yang memerlukan
tekanan negatif bagaimana
Kalau ruangan bertekanan negatif penuh dicarikan tempat lain yang ruangannya itu
diseting seperti ruangan air borne
Pasien-pasien yang immunosupresif apakah sudah di isolasi
Pasien-pasien yang immunosupresif sudah dilakukan isolasi
Semua staf, pengunjung apa sudah dilakukan edukasi
Staff dan pengunjung sudah dilakukan edukasi
Apakah semua petugas dan pengunjung sudah tahu dan mau melakukan cuci
tangan pelaksanaan dilapangan belum optimal
JCI Secretary 2013 65
Petugas sudah tahu tentang cuci tangan, pengunjung dan pasien juga sudah dilakukan edukasi
Apakah APD N95 sudah dipakai satu kali pakai (tidak di re-use)
Masker N95 belum disposibel
Apakah Semua petugas dan pengunjung yang masuk ke ruang infeksius sudah
memakai APD sesuai dengan jenis kasusnya
Petugas untuk masuk ruangan infeksius sudah memakai APD tetapi belum
semuanya
Angka resiko infeksi apa sudah dilihat trend yang sering muncul apa
Angka HAIs sudah ada trend bisa dilihat
Evaluasi kejadian infeksi apa sudah dilakukan
Evaluasi HAIs sudah di evaluasi
Program PPI apakah sudah dilakukan evaluasi
Program PPI sudah dijalankan evaluasi diperbaiki
Apakah ada pemantauan untuk menurunkan resiko infeksi
Sudah ada pemantauan yaitu tentang cuci tangan, CSSD
Apakah rumah sakit melakukan komparasi dengan rumah sakit lain tentang angka
infeksi
Sudah melakukan komparasi dengan RS Karyadi , tetapi perlu dilakukan berkala
Apakah RS menyediakan edukasi kepada staff, dokter,pengunjung keluarga dan
petugas lain
Setiap ada siswa baru, pegawai baru PPI sudah dilibatkan untuk memberikan materi
tentang PPI
12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Pimpinan bertanggung jawab dan berpartisipasi dalam perencanaan dan
pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan menetapkan prioritas dalam memonitor aktivitas
Pimpinan menentukan prioritas untuk perbaikan dan keselamatan pasien serta
prioritas tersebut termasuk implementasi dari IPSG
Pimpinan secara teratur menginformasikan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ke staf
Pimpinan menyusun clinical pathways dari area prioritas pemantauan yang
digunakan untuk memandu perawatan klinis
Pimpinan mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses dan hasil
kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi
Pimpinan menunjuk individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara
sistematis
Rumah sakit melakukan proses internal untuk melakukan validasi data
Pimpinan memastikan bahwa data pengukuran tersebut dapat dipercaya sebelum
rumah sakit mempublikasikan data pada publik
JCI Secretary 2013 66
Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan mengelola kejadian sentinel
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu
Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan menganalisis kegagalan
Manajemen menggunakan informasi dari analisa data untuk mengidentifikasi
perbaikan yang potensial atau mengurangi resiko adverse event
Monitoring data yang rutin dari data penilaian yang intensif dalam menentukan
perencanaan suatu perbaikan dan prioritas apa yang harus diambil
Kegiatan perbaikan dan keselamatan pada area prioritas yang telah diidentifikasi
oleh pimpinan
Pimpinan menyusun manajemen risiko yang berkelanjutan untuk mengidentifikasi
dan mengurangi kejadian tidak diharapkan dan risiko-risiko keselamatan lainnya
pada pasien dan staf
13. Patient and Family Rights (PFR)
Dalam akreditasi JCIA perlindungan terhadap hak-hak pasien dan keluarga
mendapatkan perhatian khusus, hal ini ada pada salah satu parameter JCIA,
sebutkan parameternya?
Parameter PFR (Patient and Family Rights) atau disebut dengan HPK (Hak Pasien dan
Keluarga)
Pelayanan pada pasien harus mengedepankan dan menghormati hak pasien dan
keluarga , ada berapakah hak –hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009?
Hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009 ada 18 hak pasien
Sebutkan beberapa hak pasien yang harus dipenuhi oleh pemberi pelayanan di
rumah sakit!
Hak-hak pasien yang harus dipenuhi antara lain hak :
a. Mendapatkan privacy
b. Pelayanan kerohanian
c. Perlindunga hak milik pasien
d. Perlindungan dari kekerasan fisik.
e. Terlibat dalam informed consent
f. Penanganan nyeri
g. Privasi rekam medik pasien
h. Pelayanan informasi medik.
i. Penanganan keluhan/komplain
j. Partisipasi dalam penelitian klinik
Bagaimanakah pasien bisa mendapatkan informasi tentang hak mereka dalam
pelayanan di rumah sakit?
JCI Secretary 2013 67
Pasien pertama kali mendapatkan informasi tentang hak mereka di general
consent/persetujuan umum saat pasien pertama kali masuk rumah sakit dan
dinyatakan rawat inap serta pada saat pasien pertama kali kunjungan rawat jalan di
rumah sakit. Bila pasien ada di ruang perawatan pasien bisa menanyakan lebih lanjut
tentang informasi hak mereka yang tertuang dalam booklet yang ada di setiap nurse
station ruang rawat inap.
Dimanakah kita bisa mendapatkan informasi tentang identitas agama pasien?
Data informasi tentang identitas agama ada pada general consent atau persetujuan
umum
Bagaimanakah prosedur yang harus dilakukanuntuk merespon keinginan pasien
dan keluarga mendapatkan pelayanan kerohanian?
Pelayanan kerohanian terbagi menjadi aktif yaitu bahwa semua pasien akan
mendapatkan kunjungan dari petugas kerohanian dalam 24 jam pertama perawatan
dan pelayanan pasif yaitu dengan menhubungi petugas kerohanian di pesawat 522
apabila pasien atau keluarga menginginkan pelayanan kerohanian sewaktu-waktu.
Seperti apakah pelayanan kerohanian yang ada di rumah sakit?
Tim pelayanan kerohanian memberikan pelayanan kerohanian untuk 5 agama besar
di Indonesia, untuk agama Islam, Kristen dan Katholik petugas kerohanian ada di
rumah sakit sedangkan untuk agama Hindu dan Budha on call.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien. Dalam kegiatan apa sajakah
penghargaan terhadap privasi pasien perlu kita lakukan?
Dalam memberikan pelayanan pada pasien penting untuk menjaga privasi
khususnya pada waktu melakukan wawancara klinis, pemeriksaan , saat melakukan
prosedur/tindakan, memberikan pengobatan, tindakan perawatan dan saat
transportasi pasien
Bisakah anda memberi contoh pelayanan yang menghormati privasi pasien?
Beberapa contoh pelayanan yang mengedepankan privasi pasien :
a. Untuk kamar yang ditempati pasien lebih dari satu, antara pasien laki-laki dan
perempuan tidak boleh dicampur, apabila dalam kondisi tertentu sehingga harus
tercampur maka komunikasikan pada pasien dan keluarga serta pasang korden.
b. Menutup pintu/korden dan menutup selimut pada saat melakukan pemeriksaan. Tidak diperkenankan membicarakan data/informasi pasien sebagai bahan
JCI Secretary 2013 68
pergunjingan / obrolan sehingga pasien terganggu privasinya.
Sebutkan beberapa kebijakan atau SOP yang terkait dengan kewajiban kita
menjaga privasi pasien !
Kebijakan / SOP yang terkait dengan kewajiban menjaga privasi pasien :
a. SOP Ruang Perawatan
b. SOP Privasi di kamar operasi
c. SOP membantu BAK/BAB
d. SOP memandikan pasien di tempat tidur
e. SOP transportasi/pemindahan pasien di ruang rawat inap
f. SOP pelayanan pasien terminal
g. Kebijakan tidak boleh menolak pasien
h. SOP pemeriksaan klinik rawat jalan
Bagaimanakah prosedur perlindungan barang milik pasien yang tidak mampu
menjaganya?
Apabila barang pasien berupa uang cash bisa ditipkan ke kasir, untuk barang yang
lain pasien tidak mampu menjaganya bisa dititipkan ke satpam dengan mengisi form
penerimaan barang dan sat pengambilan barang menunjukkan kartu identitas
KTP/SIM yang masih berlakuk serta mengisi form penyerahan barang
Siapakah yang bertanggung jawab menyimpan barang berharga milik pasien yang
tidak mampu menjaganya?
Satpam
Apa yang harus kita lakukan apabila mengetahui adanya tindak pencurian di
rumah sakit?
Menghubungi satpam ke pesawat 575 untuk kode pencurian barang
SOP perlindungan pasien dari penganiayaan fisik
1. SOP Black kode
2. SOP investigasi pengunjung
3. SOP penculikan bayi
4. SOP CCTV
5. Kebijakan kartu tunggu
6. SOP pengamanan
Wujud dari upaya perlindungan pasien dari penganiayaan fisik anta lain :
a. Penyediaan ruangan khusus bagi pasien korban penganiayaan.
b. Upaya pencegahan penculikan bayi melalui kode pink.
c. Upaya pencegahan dan perlindungan pasien dari penganiayaan fisik melalui Kode
Black.
JCI Secretary 2013 69
d. Pemasangan CCTV di setiap nurse station dan area rawan di rumah sakit.
e. Peningkatan pengamanan rumah sakit dan investigasi pengunjung.
Siapakah yang termasuk dalam kelompok pasien rentan?
Yang dimaksud dengan kelompok pasien rentan adalah anak-anak, orang cacat,
kaum lanjut usia, dan pasien dengan gangguan mental
Hal apa saja yang perlu dilakukan dalam upaya perlindungan terhadap pasien
kelompok rentan?
Upaya perlindungan terhadap kelompok pasien rentan aantara lain :
a. Upaya pencegahan terhadap penculikan bayi dan anak.
b. Upaya pencegahan terhadap kekerasan fisik.
c. Upaya perlindungan dari resiko jatuh/cidera.
d. Upaya pengamanan saat terjadi bahaya kebakaran atau bencana
Bagaimanakah wujud peran serta tenaga medis , paramedis dan non medis dalam
menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien?
Kewajiban menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien : a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang pasien agar tidak dilihat/dibaca dan didengarkan oleh khalayak umum. b. Tidak mengcopi, memotret, dan menggandakan rekam medik pasien. c. Berperan serta dalam menjaga status pasien dengan tidak membawa status pasien keluar ruang perawatan kecuali untuk kepentingan pemeriksaan/tindakan dan meletakkan / menyimpan status pasien di tempatnya . d. Tidak membiarkan pasien atau keluarganya membawa sendiri status rekam medik pasien
Rumah Sakit mendukung hak-hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan
1. SOP Medis
2. SOP Keperawatan
3. Brosur speak up
4. SOP Second opinion
5. SOP Edukasi
Hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan antara lain berupa :
a. Hak pasien untuk mendapatkan opini kedua dengan dokter lain yang
kompetensinya sama di dalam maupun diluar rumah sakit (Second Opinion).
b. Hak pasien untuk terlibat dalam proses perawatan.
c. Hak pasien dalam memberikan penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan
padanya.
d. Hak pasien untuk turut serta dalam proses informed consent sebelum dilakukan
tindakan
Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) kepada pasien atau keluarga dalam memberikan pelayanan medis pada
pasien?
Penjelasan penyakit oleh DPJP meliputi :
JCI Secretary 2013 70
a. Dokter memberikan penjelasan kondisi medis dan diagnosis pasti bila perlu
kepada pasien dan atau keluarganya.
b. Dokter memberikan penjelasan tentang rencana pelayanan dan pengobatan.
c. Dokter menjelaskan tentang estimasi lamanya pengobatan.
d. Dokter menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk hasil yang
tidak diharapkan dan hasil pemeriksaan penunjang
Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh perawat dalam memberikan
asuhan perawatan pada pasien?
Perawat memberikan penjelasan tentang rencana tindakan keperawatan yang akan
dilakukan dan peran serta keluarga dalam keterlibatannya dalam proses perawatan
Apa yang dilakukan apabila dalam pemberian informasi terkendala dengan bahasa
yang harus diterjemahkan misalnya pasien yang berasal dari luar negeri yang tidak
mampu berbahasa Indonesia?
Menghubungi tim penerjemah bahasa yang ada di rumah sakit
Penolakan pasien dan keluarganya terhadap tindakan atau proses pengobatan
dapat didokumentasikan dimana?
Di Formulir Pernyataan
Sebutkan kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan pasien dan keluarganya
terhadap tindakan / proses pengobatan?
Kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan tindakan/penghentian pengobatan :
a. Kebijakan ketidaksetujuan tindakan medik.
b. SOP ketidaksetujuan tindakan medik
Penjelasan apa saja yang harus diberikan oleh dokter dalam proses penolakan
tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan keluarga?
Dalam proses penolakan tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan
keluarga, dokter harus memberikan informasi tentang :
a. Konsekuensi dari penolakan tindakan
b. Tanggung jawab dari pasien dan keluarga.
c. Alternatif tindakan / pengobatan yang bisa dilakukan
Bagaimanakah bila keluarga menolak pasien diresusitasi ?
Dengan cara mendokumentasikan penolakan pelayanan resusitasi di Formulir
Pernyataan .
Identitas apa yang dipakaikan pada pasien yang telah dinyatakan menolak
dilakukan resusitasi oleh keluarganya ?
Memberikan gelang DNR pada pasien yang sudah dinyatakan DNR oleh tim medis.
Kebijakan pengelolaan nyeri di rumah sakit dibawah suatu koordinaasi tim apa ?
Tim Nyeri
JCI Secretary 2013 71
Apakah hak pasien terkait dengan nyeri ?
Pasien mempunyai hak untuk mendapatkan penilaian dan manajemen nyeri yang
tepat sehingga pasien bebas dari rasa nyeri.
Apakah bentuk penghormatan petugas pada pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang baik pada akhir kehidupannya ?
Upaya menghormati pasien untuk mendapatkan penanganan yang baik pada akhir
kehidupannya antara lain :
a. Keluarga diberi informasi tentang kondisi pasien oleh dokter yang merawatnya.
b. Bila pasien dirawat di bangsal perawatan maka pasien dipindahkan ke tempat
khusus atau dengan menutup korden sehingga terpisah dari pandangan pasien
lainnya.
c. Perawat mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya akan pelayanan
kerohanian dan merespon keinginan keluarga untuk pendampingan petugas
kerohanian.
d. Perawat berusaha menciptakan kondisi lingkungan perawatan yang tenang dan
nyaman.
e. Perawat melakukan perawatan jenazah sesuai dengan SOP.
Bagaimana cara pasien dan keluarga menyampaikan keluhan atau komplain
tentang pelayanan rumah sakit?
Melalui hotline
Materi sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur hak dan kewajiban pasien) Dengan melakukan sosialisasi ke seluruh pimpinan dan staf rumah sakit tentang
hak–hak pasien.
Media apa yang dapat dipakai pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi
tentang hak-hak mereka terhadap pelayanan di rumah sakit?
Pada lembar persetujuan umum dan booklet yang tersedia di setiap nurse station.
Apa saja informasi media yang harus disampaikan pada pasien dan atau keluarga
dalam proses informed consent?
Perberian nformasi medis tentang pengobatan atau tindakan yang diusulkan pada
pasien dan atau keluarga dalam proses informed consent meliputi :
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Kemungkinan manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif tindakan
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan.
h. Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati.
Sebutkan beberapa formulir yang dapat dipakai dalam proses informed consent!
Beberapa jenis formulir persetujuan :
JCI Secretary 2013 72
1. Formulir persetujuan Formulir persetujuan medik /bedah
2. Formulir persetujuan anestesi
3. Formulir persetujuan tindakan diagnostik
4. Formulir persetujuan skrining
5. Formulir persetujuan tranfusi darah dan penggunaan produk darah
Dimanakah kita dapat mengetahui kategori jenis tindakan pengobatan dan
prosedur yang membutuhkan informed consent ?
Daftar kategori jenis tindakan pengobatan dan prosedur yang membutuhkan
informed consent
Apakah rumah sakit melayani atau menerima donasi alat dan atau tranplantasi
jaringan tubuh manusia?
Tidak. Hal ini sesuai dengan Kebijakan Rumah Sakit tentang donasi dan transplantasi
organ yang menyatakan bahwa Rumah Sakit Dr Moewardi tidak melayani donasi
maupun tranplantasi organ jaringan tubuh manusia.
BAB III
F. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Seorang Perawat Dalam Akreditasi JCI ?
2. Care Of Patients (COP)
Sesuai SOP Visit Dokter, berapa kali dalam seminggu / hari apa sampai hari apa
visit dokter yang rutin harus dilakukan ?
Visit dokter dilakukan mulai hari senin sampai minggu dilakukan baik di VIP maupun
di reguler, kalau rawat bersama semua DPJP harus visit.
Siapa Saja Petugas yang diperbolehkan menulis di RM pasien ?
Petugas yang boleh menulis di RM yaitu dokter, perawat, gizi, farmasi, Rehabilitasi
medik. Mahasiswa termasuk koass tidak boleh.
Alat apa yang digunakan oleh semua pemberi pelayanan untuk mengintegrasikan
dan mengkoordinasi perawatan yang diberikan ke pasien?
1. Dokumen terintegrasi
2. Dokter, perawat dan petugas lain harus menulis didokumen terintegrasi.
Apa yang harus dipenuhi saat kita melakukan dokumentasi terintegrasi?
Harus dicantumkan tanggal, jam, profesi, paraf, nama dengan menggunakan cap
yang sesuai dengan aturan.
Bagaimana kebijakan tentang penggunaan singkatan dalam RM pasien?
Singkatan yang dipakai dalam Rekam Medik harus general yang dibakukan RS (sama
dan diketahui oleh semua petugas) tidak boleh menggunakan singkatan di luar
ketentuan.
JCI Secretary 2013 73
Sesuai kebijakan kapan asesmen awal medis, perawat dan gizi harus diisi setelah
pasien dirawat?
Asesmen awal oleh medis, perawat dan gizi harus sudah diisi dalam waktu 24 jam
pertama sejak pasien dirawat.
Follow up harian di dalam catatan terintegrasi oleh dokter, perawat dan petugas
lain menggunakan apa?
Dokter dengan SOAP,perawat dengan SBAR, gizi dengan ADIME, fisioterapi dengan
SOAP
Bila ada pasien asing dan kita kesulitan dalam komunikasi,apa yang kita lakukan?
Di RS sudah ada Tim Translator yang terdiri dari : Bahasa Inggris, Jepang, Korea,
Tuna Rungu, Tuna Wicara.
Siapa petugas yang berwewenang menulis order baik pemeriksaan lab,RO, maupun terapi?
Penulisan resep, pemeriksaan penunjang dll harus dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berlisensi yaitu dokter.
Apa yang harus dilakukan oleh petugas (perawat, analis, radiografer) bila mendapatkan nilai kritis/ tidak normal dari hasil pemeriksaan?
Petugas laborat, radiologi menghubungi perawat ruangan, kemudian perawat
melaporkan ke dokter/ DPJP tentang hasil abnormal tersebut.
Apa yang harus dilakukan oleh dokter setelah membaca hasil pemeriksaan
(laboratorium, radiologi, EKG dll)?
- Sign/paraf pada hasil pemeriksaan dilakukan setelah dibaca oleh dokter yang
meminta
- Dilengkapi dengan tanggal, jam saat pembacaan.
Apa yang harus dilakukan oleh semua petugas setelah tindakan pada pasien
selesai dilakukan?
Prosedur yang telah dilaksanakan harus tercatat di form terintegrasi dalam RM
Pasien dan keluarga ber Hak mendapatkan informasi tentang perkembangan
pelayanan, di mana bukti bahwa petugas telah menjelaskan itu?
- Untuk edukasi awal/pertama di form edukasi
- Untuk edukasi lanjutan di catatan terintegrasi.
Ada berapa kelompok risiko tinggi pasien yang dirawat di RS kita?
Ada 9 kelompok risiko tinggi yaitu :
1. Pasien emergency,
2. Pasien dengan tindakan resusitasi,
3. Pasien penyakit menular,gangguan imun,
4. Pasien dengan penggunaan dan pemakian produk darah
JCI Secretary 2013 74
5. Pasien dengan alat bantu kehidupan dan pasien koma
6. Pasien dialisis
7. Pasien dengan restrain
8. Pasien geriatric, individu cacat, anak dan resiko penganiayaan
9. Pasien kemoterapi dan resiko pengobatan lain.
Perawatan pasien gawat darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
Bagaimana pengelolaan pasien dengan resusitasi?
- Ada Kebijakan dan Prosedur resusitasi dalam rumah sakit
- Ada Tim Code Blue di RS.
Siapa yang termasuk dalam Tim Code Blue RS? Siapa ketua Tim Code Blue RS?
Dokter Anestesi, Jantung dan perawat unit terkait. Dr. Eko Setijanto, SpAn.
Apa yang anda ketahui tentang kebijakan pemberian darah?
- Ada form permintaan darah oleh DPJP
- Perlu inform consent untuk pemberian darah
- Pemesanan darah dilakukan oleh petugas.
Apa yang anda ketahui tentang penanganan pasien dengan life suport?
- Pengelolaan oleh petugas yang kompeten (dokter dan perawat bersertifikat)
- Sosialisasi kebijakan menyeluruh.
Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien dengan infeksi menular
dan gangguan imun?
- Pemakaian APD yg sesuai
- Penempatan pasien sesuai dengan spesifikasi kasus.
Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien hemodialisa?
- Dilakukan oleh petugas yang kompeten/ bersertifikat
- Inform Consent diberikan setiap mau HD.
Bagaimana Kebijakan dan prosedur tentang restrain?
- Harus ada Inform consent restrain
- Indikasi pasien yg direstrain.
Bagaimana Kebijakan dan prosedur penanganan pasien lansia, cacat ,anak2, atau
yang beresiko untuk diperlakukan tidak senonoh
Ada fasilitas khusus misalnya :
- Pasien lansia ruang perawatan harus cukup terang, tidak licin, ada pegangan di
dinding, ada pengaman TT
- Untuk anak harus ada ruang bermain, ada keluarga yg mendampingi, ada
pengaman TT
- Pasien dg kekerasan menjaga privacy dalam pelayanan.
JCI Secretary 2013 75
Apa yang anda ketahui tentang Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien
dengan kemoterapi atau pengobatan lain dengan resiko tinggi
- Pengelolaan sesuai prosedur
- Pemakaian APD oleh petugas harus standar
- Penempatan ruangan tersendiri bagi pasien terutama untuk pasien
imunokompromise akibat kemoterapi.
Bagaimana kebijakan tentang pemberian diet bagi pasien?
- Diet makanan berdasarkan status nutrisi dan kebutuhan
- Diet diberikan berdasarkan advice dari dokter terutama diet khusus
- Harus melalui order ke bagian gizi.
Siapa yang bertugas memberikan edukasi tentang makanan apa yang tidak boleh
dimakan oleh pasien karena kondisinya termasuk obat-obatan yang mungkin
berinteraksi?
Dilakukan oleh dokter, perawat dan gizi dan dokumentasi di form edukasi.
Bagaimana kebijakan tentang keluarga membawa makanan sendiri dari rumah?
Mereka diedukasi tentang limitasi diet pasien
- Keluarga boleh membawa makanan dari rumah tetapi tetap memperhatikan
aturan yang ditentukan RS yaitu :
- Tetap memperhatikan aturan makan dari dokter
- Makanan diperhatikan suhu, higienitas dan penyajian.
Bagaimana perbedaan pemberian makan antara pasien infeksi dan non infeksi?
- Untuk pasien infeksi permintaan pada buku diet diberi tanda I di sebelah nama
pasien
- Tempat makan disposable diperuntukkan pada pasien TB-MDR, psikiatri,
gelandangan dan pasien IGD.
Kapan makanan didistribusikan ke pasien?
Distribusi makanan dilakukan 3 kali yaitu pagi, siang dan sore diantara waktu makan
ada makanan ekstra/selingan yaitu antara makan pagi, siang dan sore.
Apakah di RS ini ada permintaan diet khusus sesuai keinginan pasien?
Permintaan khusus hanya untuk pasien VVIP.
Di mana dan oleh siapa pengkajian nutrisi dilakukan sejak pasien dirawat?
Di pengkajian awal dilakukan oleh ahli gizi.
Perkembangan pasien/ respon pasien terhadap terapi gizi dipantau dan ditulis di
rekam medis oleh siapa?
Dilakukan oleh ahli gizi dengan ADIME.
JCI Secretary 2013 76
Kapan asesmen nyeri pasien dilakukan dan siapa saja yang harus melakukan
asesmen?
- Asesmen nyeri dilakukan sejak pasien masuk RS dan dilakukan secara berkelanjutan
- Dokter dan perawat harus melakukan asesmen, asesmen nyeri harus masuk vital
sign yang ke 5.
Ada berapa metode untuk asesmen nyeri yang dipakai?
Lima metode yaitu : NIPS, CRIES, FLACC, COMFORT dan VAS scale.
Bagaimana memberikan pelayanan pain managemen sesuai SOP?
Skala ringan dengan non farmakologi, skala sedang sampai berat kolaborasi dengan
DPJP dan Tim Nyeri RS.
Siapa Ketua Tim Nyeri RS dan siapa saja yang termasuk dalam Tim?
- Ketua Tim Nyeri : dr. Sugeng,Sp An
- Yang masuk dalam Tim Nyeri : perwakilan semua SMF sudah ada dalam SK
Direktur.
Siapa yang berkewajiban melakukan edukasi tentang nyeri dan menajemennya?
Edukasi nyeri dilakukan oleh dokter dan perawat.
Bagaimana alur pengelolaan nyeri di RS?
- Nyeri ringan : non farmakologi oleh perawat
- Nyeri sedang oleh DPJP bila tidak berkurang konsul ke Tim Nyeri RS
- Nyeri berat ke Tim Nyeri RS
Bagaimana kebijakan tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan?
- RS harus memperhatikan kebutuhan pasien akan pelayanan akhir kehidupan yang
penuh hormat, kasih, martabat, dan nyaman
- Tetap menjaga privasi pasien
- Menghadirkan petugas rohaniawan sesuai keyakinan pasien
- Semua tindakan yang dilakukan dengan melibatkan keluarga
- Menghormati kepercayaan yg dianut pasien
- Memberikan suport mental kepada keluarga
- Merespon dan menghargai keputusan keluarga pasien terkait pelayanan misalnya
keluarga menolak terhadap tindakan tertentu.
2. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Dalam memberikan pelayanan Anestesi mengacu pada ?
Standar profesional dan undang-undang
Kriteria post sedasi / anestesi
Aldrete score, steward score, bromage store.
JCI Secretary 2013 77
Assesment pra aneshtesia
24 jam pra operasi di ruang rawat
Assesment pra induksi
Setelah masuk kamar operasi sebelum dilakukan induksi.
Memberi edukasi pra anestesi meliputi
resiko, manfaat dan alternative tindakan anestesi
Edukasi pra bedah meliputi
resiko, manfaat dan alternative tindakan bedah
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC)
Apa yang harus dilakukan oleh Dokter dan Perawat saat menerima pasien rawat
jalan/rawat inap ?
Melakukan skrinning awal/assesmen awal
Kapan Skrinning awal dilakukan dan siapa yang melakukan ?
Ketika pasien datang pertama kali dan kunjungan berulang baik di dalam maupun
diluar RSDM, Dilakukan oleh dokter dan perawat jaga.
Skrinning awal dilakukan dengan cara?
Jika pasien berada di luar RSDM maka skrinning awal dilakukan dengan form pre
hospital care. Jika pasien sudah berada di lingkungan RSDM (IGD dan Poliklinik)
dilakukan dengan pengisian form pasien masuk IGD/Poliklinik.
Hal apa sajakah yang dikaji saat skrinning awal?
Jika pasien masuk dari IGD RSDM
Jawaban untuk dokter & perawat
- Riwayat alergi obat
- Kode infeksius (kalau ada)
- Kode Triase Jawaban untuk Admission Office - Tanggal & jam waktu datang, status pasien, agama, pekerjaan, cara masuk,
tanggal jam menghubungi RSDM, nama dan alamat pengirim. Jawaban untuk Perawat
- Dibawa ke RSDM oleh, tanggal & tempat terjadinya kecelakaan (kalau ada) , anamnesis, kesadaran, GCS, tanda vital, nyeri, BB & TB, status gizi, resiko jatuh, nama & tanda tangan perawat.
Jawaban untuk Dokter - Diagnosis, tindakan & terapi, diteruskan kepada, instruksi kepada
penderita/keluarga, keadaan penderita saat pulang/pindah, kesimpulan waktu
pengobatan diakhiri, tanggal & jam waktu pulang/pindah, nama dokter jaga IGD,
nama dokter konsulen. Tanda tangan dokter jaga.
Jika pasien berada di luar RSDM (sasaran tim IGD & Home visit)
JCI Secretary 2013 78
- Label pasien, keluhan utama, panggilan, kategori panggilan, jenis komunikasi,
mekanisme cedera, riwayat penyakit terdahulu, vital sign, pemeriksaan fisik,
tindakan yang telah dilakukan, nama dan tanda tangan tim (IGD & Home Visit)
Jika pasien masuk melalui poliklinik
- Identitas pasien, bahasa, kesadaran, mobilisasi, pasien diteruskan ke, nama terang
& tandatangan petugas skrinning.
Apa sajakah scrinning awal diagnostik yang harus dilakukan di IGD dan Poliklinik
Laboratorium :
a. Pada kasus interna : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3
(Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), GDS, golongan
darah dan HBSAG.
b. Pada kasus bedah : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), golongan darah, HBSAG, PT APTT
dan GDS.
c. Pada kasus obstetri : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3
(Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), HBSAG, GDS, PT
APTT, tes kehamilan, dan golongan darah.
d. Pada kasus anak: minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, dan eritrosit), golongan darah, dan HBSAG Selain empat kasus besar diatas tidak ada ketentuan untuk pemeriksaan diagnostik awal (ditentukan sesuai dengan kebutuhan pasien)
EKG & Rontgen Thorax Pada pasien dengan usia lebih dari 40 tahun dilakukan pemeriksaan tambahan yaitu : EKG dan Rontgen Thorax.
Bagaimana proses triase di IGD
Setelah dilakukan inisial assessment pasien dikelompokkan sesuai dengan kode
triase (Hijau, kuning, merah, hitam).
Apa yang dilakukan saat pasien di IGD
- Pasien diterima di IGD
- Perawat melakukan anamnesa
- Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien
- Observasi di IGD Pasien dengan kegawatan dan belum layak dipindahkan
keruangan
- Jika kondisi sudah stabil pasien bisa dipindahkan ke ruangan yang sesuai dengan
kondisi pasien.
Berapa lama pasien di observasi di IGD
3 Jam, apabila kondisi memburuk maka observasi dilanjutkan sampai 6 jam.
Apa yang harus dilakukan jika akan melakukan transfer pasien (dari IGD/Poliklinik)
ke rawat inap.
Pengisian form transfer pasien yang meliputi:
JCI Secretary 2013 79
Jawaban untuk dokter
- Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang sudah
dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.
Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan
tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.
Bagaimana pengamanan barang jika ada pasien yang datang di IGD tanpa keluarga
Petugas IGD melepas barang milik pasien dengan disaksikan oleh minimal 2 petugas
dinas kemudian barang dimasukkan ke dalam kantong plastik dan diberi label pasien
kemudian diserahkan satpam jaga.
Bagaimana jika terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
Memberikan informasi pada pasien/keluarga tentang penundaan & alternatif
tindakan untuk mengatasi penundaan tersebut, kemudian mengisi form persetujuan
penundaan.
Bagaimana jika RSDM tidak memiliki pemeriksaan penunjang dan harus dilakukan
pemeriksaan penunjang di luar
Sudah ada MOU dengan RS lain yang ditunjuk, Memberikan informasi dan
persetujuan tindakan diagnostik, dokter/perawat mendampingi pasien pemeriksaan
diagnosis di luar.
Ada berapakah resume medis pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
- Rawat jalan: ada 1 (SIM on-line)
- Rawat Inap: ada 2 (Resume medis 1 dan resume medis 2)
Kapan resume medis diisi dan di lengkapi
- Rawat Jalan: diisi sesegera mungkin dan maksimal 1 x 24 jam pasien meninggalkan
RSDM
- Rawat inap: maksimal 1 x 24 Jam setelah rawat inap (baik resume medis 1 dan
resume medis 2) dan dilengkapi 1 x 24 Jam setelah pasien pulang.
Bagaimana mempersiapkan pasien mulai rawat inap & perencanaan pulang
Dengan pengisian form discharge planning bagi pasien rawat inap.
Apa sajakah yang harus dibawakan pasien pulang
- Surat ijin keluar
- Resume 1 & resume 2 (yang asli)
- Data penunjang yang ada (foto rontgen, USG, Echo cardiogram expertise tetap
di RM pasien), Untuk hasil laboratorium Copy hasil belum bisa dilayani.
Bagaimana proses transfer pasien dari ruang intensif ke ruang rawat inap
Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif
Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap
JCI Secretary 2013 80
Jawaban untuk perawat
- Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap.
- Menuliskan nama terang & tanda tangan perawat yang mengirim & yang
menerima
Jawaban untuk dokter
- Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensf
- Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan
ke ruang rawat inap.
Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki Pulang Paksa
Dokter/perawat atas ijin DPJP memberikan informasi tentang prognosis yang terjadi
bila pulang paksa.
Apabila keluarga tetap meminta pulang paksa, maka keluarga mengisi dan
menandatangi form APS (Atas Permintaan Sendiri).
Bagaimana jika pasien hemodialisa kemudian post HD diindiasikan untuk rawat
inap
Petugas ruang HD mendaftarkan pasien rawat inap ke pendaftaran IGD sesuai
dengan kelas yang dikehendaki, petugas HD konfirmasi apakah ruang yang dituju
sudah siap/belum.
DPJP menuliskan dilembar catatan integrasi bahwa pasien indikasi rawat inap.
Proses transfer pasien menggunakan form transfer pasien dari ruang tindakan ke
rawat inap.
Bagaimana jika ada tamu Negara yang rawat inap di RSDM
Atas perintah direktur kepada kepala ruang yang dituju agar mempersiapkan
ruangan yang dipakai beserta timnya.
Bagaimana cara memindahkan pasien post partum
Pasien (bayi & Ibu) diobservasi selama 2 jam di ruang PONEK setelah partus.
Bila kondisi stabil dipindahkan ke ruang rawat inap menggunakan form pemindahan
antar ruangan.
Apa yang dilakukan jika terjadi overload pasien rawat inap
Apabila pasien masuk melalui IGD/ poliklinik regular dititipkan ke transit room
dengan kelengkapan status rawat inap
Apabila pasien dari poliklinik pavilion dititipkan di ruang ODC Cendana 1 dengan
kelengkapan status rawat inap.
Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki ijin keluar RSDM sementara waktu
- Ada persetujuan DPJP (baik tertulis maupun via telepon) kemudian ditulis di lembar
catatan integrasi.
- Mengisi form ijin keluar sementara.
Bagaimana proses transfer pasien antar ruangan
JCI Secretary 2013 81
Mengisi form transfer pasien antar ruangan
Perawat : dengan evaluasi SBAR, mengisi nama terang dan tandatangan perawat
yang mengirim dan yang menerima
Dokter : dengan menuliskan di lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh pindah
ruang.
Bagaimana proses pemindahan pasien dari poliklinik dan IGD ke rawat inap
Pengisian form transfer pasien yang meliputi: Jawaban untuk dokter - Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang sudah dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.
Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan
tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.
Bagaimana pemindahan pasien dari ruang intensif ke rawat inap
Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap Jawaban untuk perawat - Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap. - Menuliskan nama terang & tandatangan perawat yang mengirim & yang menerima. Jawaban untuk dokter - Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensif Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan
ke ruang rawat inap.
Bagaimana jika suatu saat terdapat pasien dari luar negeri (Bhs. Inggris, jepang,
mandarin) dan keterbatasan indera (Tuna rungu, tuna wicara)
Kepala ruang/perawat yang menemui pasien tersebut menghungi translator yang
jaga saat itu.
Bagaimana proses merujuk pasien
DPJP memberikan penjelasan kepada pasien & keluarga tentang alasan rujuk
Petugas terkait menghubungi Rumahsakit tujuan sekaligus memesan ruangan
Menyiapkan kelengkapan merujuk pasien: surat pengantar rujukan, SPPD, foto copy
hasil pemeriksaan penunjang, membawakan hasil asli pemeriksaan diagnostic (Foto
rontgen, USG, Echo, dll), melampirkan resume medis 1 & 2 yang asli
Mempersiapkan transportasi rujukan (AGD Ambulan Gawat Darurat/ Ambulan
home visite sesuai kondisi pasien)
Selama proses transportasi di Ambulance pasien di observasi dengan form serah
terima rujukan.
Perawat dan dokter pengirim dan penerima mencantumkan nama terang dan tanda
tangan (lembar asli di tinggal di RS rujukan sedangkan lembar copy dibawa pulang
ke RSDM).
JCI Secretary 2013 82
Siapa yang bertanggungjawab mendampingi pasien saat merujuk
Perawat dan atau dokter yang sudah terlatih.
Bagaimanakah alur pasien pulang
- DPJP memberikan ijin pasien pulang/Rawat jalan yang ditulis di lembar catatan
integrasi
- Dokter menuliskan resep untuk pasien pulang/rawat jalan
- Perawat mengantar resep ke apotik
- Meminta keluarga menyelesaikan administrasi
- Melepas alat kesehatan yang terpasang (kecuali alkes yang belum boleh dilepas
oleh DPJP)
- Diberikan surat ijin keluar dan resume 1&2 beserta pemeriksaan penunjang milik
pasien
- Pasien diantar sampai dengan pintu keluar RSDM.
Bagaimana pemeliharan ambulans gawat darurat itu
Dilakukan pengecekkan setiap hari meliputi ketersediaan alat kesehatan siap pakai
seperti DC syok wajib ada, bed side monitor, oksigen, obat-obat emergency.
4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS)
Dokter dan perawat harus tahu dan paham Visi Misi Rumah Sakit
Dokter dan perawat harus tahu dan paham pada Clinical Apointment yang dimiliki
Dokter dan perawat harus tahu tentang uraian tugas & evaluasi kinerja
- Dokter dan perawat harus memastikan file kepegawaiannya lengkap dari SK
CPNS sampai dengan SK pangkat terakhir.
- Dokter dan perawat harus melampirkan sertifikat pelatihan yang dimiliki,
terutama yang mendukung kompetensi dan menunjang pekerjaannya.
Untuk perawat harus menulis pelatihan yang diikiuti.
Dokter dan perawat harus memastikan memiliki sertifikat PPGD & BLS yang masih
berlaku, apabila sudah habis masa berlakunya maka harus lapor ke atasannya
untuk program re-fresh pelatihan.
Dokter dan perawat harus memiliki sertifikat K3, jika belum harus lapor ke atasan.
Bagi dokter dan perawat, Hasil tes MCU & imunisasi harus dilampirkan di file
kepegawaian, bagi yang belum maka harus lapor atasan.
Dokter harus memastikan bukti kredensial ada di dalam file kepegawaian.
Dokter harus ikut memastikan bahwa Clinical Previlled ada di unit tempat dokter
bekerja.
Perawat harus memastikan bahwa bukti kredensial perawat terlampir di file
kepegawaian.
5. Management of Communication and Information (MCI)
Jenis Informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan masyarakat?
Informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan
pelayanan dan informasi tentang kualitas pelayanan.
JCI Secretary 2013 83
Jenis informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan pasien dan keluarganya?
Informasi tentang perawatan dan pelayanan yang diberikan, bagaimana cara
memperoleh pelayanan dan informasi alternative sumber perawatan dan pelayanan
ketika RS tidak dapat memberikan suatu pelayanan.
Komunikasi dan Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga diberikan
dalam bentuk apa?
- Format edukasi multi disiplin
- Instruksi lisan, brosur, leaflet, video atau didemonstrasikan.
Informasi mengenai perawatan pasien dan respon pasien pada perawatan
dikomunikasikan antara dokter, perawat dan pemberi pelayanan lain dalam
bentuk apa?
Catatan perkembangan terintegrasi
- Berisi status kesehatan pasien, ringkasan pelayanan yang diberikan,
perkembangan pasien
- Dokter SOAP
- Perawat SBAR
Siapa saja yang berhak mengakses rekam medis untuk memastikan kerahasiaan
informasi medis pasien?
SK Direktur tentang kebijakan yang berhak mengisi rekam medis
- Yang berhak mengisi rekam medis adalah dokter, dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan pada pasien
- Tenaga Kesehatan tertentu adalah perawat, fisioterapi, okupasi terapi, terapi
wicara, socio medis, ortotik prostetik, ahli gizi serta perekam medis.
Ketika pasien dipindah/transfer apa yang harus dibawa?
Rekam medis pasien dan form transfer antar ruangan.
Adakah kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi?
SK Direktur tentang kebijakan wajib jaga rahasia medis pasien
1. Kebijakan yang mengatur wajib jaga informasi medis bagi petugas pelayanan
kesehatan
2. Informasi medis adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien
3. Petugas pelayanan kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, paramedic
non keperawatan, petugas rekam medis dan petugas lain yang memberikan
pelayanan kepada pasien
4. Informasi medis dapat dibuka dalam hal :
- Untuk kepentingan kesehatan
- Memenuhi permintaan aparat penegak hukum
- Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
JCI Secretary 2013 84
Apakah yang digunakan oleh RS untuk
- Kode diagnose
- Kode prosedur
- Symbol dan singkatan
- Kode diagnose menggunakan ICD 10
- Kode prosedur tindakan menggunakan ICD 9
- Buku symbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan
Rekam medis dan informasi terjaga dari kehilangan, pengrusakan dan pengaksesan
dari yang tidak berhak
1. SK Direktur tentang wajib jaga rahasia medis pasien
2. SK Direktur tentang penunjukkan key user dan end user SIM RS
Identifikasi pengisian rekam medis pasien
1. Nama dan tanda tangan
2. Tanggal pengisian
3. Jam pengisian
6. Medication Management and Use (MMU)
Bagaimana manajemen dan penggunaan obat yang efektif dan efisien?
Menggunakan suatu sistem yang dinilai ulang RS setidaknya setahun sekali meliputi:
1. Pemilihan
2. Penyimpanan
3. Permintaan dan penyalinan
4. Persiapan dan pengeluaran
5. Pemberian dan pemantauan
Metode apa yang digunakan untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit
dan penggunaannya?
Menyusun daftar obat yang harus ada di rumah sakit (formularium).
Bagaimana obat bisa diperoleh seandainya apotek tutup?
Menghubungi unit terkait untuk ditindak lanjuti.
Bagaimana cara agar stabilitas obat dapat terjaga ?
Memantau penyimpanan obat di ruangan agar stabilitas obat terjaga, dilengkapi
dengan data monitoring suhu dan kelembapan.
Bagaimana cara agar obat-obatan darurat aman dari bahaya hilang atau dicuri ?
Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di trolley emergency.
JCI Secretary 2013 85
Resep yang dapat dilayani farmasi adalah resep yang lengkap. Secara umum
kelengkapan apa saja yang harus ada dalam resep?
Dalam pembuatan resep harus meliputi :
- Kelengkapan Administratif
- Kelengkapan Farmasetis
- Kelengkapan Klinis
Siapa saja yang boleh menulis resep?
Hanya dokter yang boleh menulis resep sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Di manakah dapat diperoleh informasi riwayat penggunaan obat-obatan pada
pasien rawat inap?
Rekam Medis.
Apa yang dilakukan sebelum resep dilayani ?
Melakukan verifikasi resep.
Prinsip dasar apa untuk memberikan obat pada pasien?
- Tepat pasien
- Tepat indikasi
-Tepat dosis
-Tepat waktu pemberian
-Tepat cara pemberian
Bagaimana cara mengetahui obat-obatan yang di bawa pasien dari rumah ?
Baik dokter, perawat maupun farmasi menayanyakan pada pasien apakah ada obat
yang di bawa dari rumah.
Bagaimana efek samping obat dapat diketahui?
Informasi adanya efek samping obat dapat diketahui dari perawat maupun dokter
kemudian dilaporkan menggunakan Form MESO.
Bagaimana mekanisme pelaporan mengenai KNC (Kejadian Nyaris Cidera)?
Pelaporan dilakukan secara berjenjang sesuai dengan protap penanganan KNC
(Kejadian Nyaris Cidera).
7. Facility Management And Safety (FMS)
Apa yang harus diketahui seluruh karyawan tentang keselamatan dan keamanan
di RS ?
- Keselamatan adalah sejauh mana fasilitas fisik bangunan, wilayah dan peralatan
RS tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, pengunjung dan staf RS
maka fasilitas harus aman, efektif, dan efisien misalnya : lantai tidak licin, keramik
tidak pecah, plafon tidak bocor, oksigen tabung terpasang rantai pengaman, ada
JCI Secretary 2013 86
bel pasien di KM, TT, Lampu cukup terang, stop kontak dan kabel listrik aman,
Kamar mandi pintu membuka keluar, wastafel tidak bocor
- Keamanan adalah : perlindungan dari kerugian, kerusakan , gangguan atau akses
yang digunakan oleh pihak yang tidak berwenang misal Semua pengunjung, vendor
harus teridentifikasi dengan baik, semua vendor harus mengenakan identitas ,
petugas bangunan harus memakai identitas dan APD saat bekerja, proyek
pembangunan harus aman pengerjanya tidak menimbulkan kebakaran, resiko
jatuh lokasi aman tertutup, debu tidak kemana-mana
- Termonitor dengan CCTV sehingga keamanan RS tetap terpantau.
Ditujukan kepada siapa keselamatan dan keamanan di RS ?
Kepada pasien,pengunjung dan semua karyawan RS termasuk unit-unit independen
yang ada di RS.
Apa saja yang termasuk dalam B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
B3 meliputi bahan-bahan kimia,kemoterapi,bahan-bahan limbah radioaktif,gas,dan
uap berbahaya serta limbah medis dan menular lainya.
Bagaimana cara penanganan, penyimpanan,dan penggunaan B3
Sesuai MSDS (Material Safety Data Sheet) yang ada dimasing-masing unit.
Bagaimana cara membersihkan tumpahan darah /cairan tubuh manusia yang
tercecer dilantai
Dimasing-masing ruangan sudah mempunyai spil kit caranya petugas cuci tangan,
petugas memakai masker, pakai handscoen , taburkan bubuk klorin ke lantai yang
terkena cairan/darah, kemudian tutup dengan tisue selama 5-10 menit,ambil semua
tisue yang terkena darah/cairan dan masukkan ke plastik kuning/infeksius
selanjutnya bersihkan dengan kain pel sesuai dengan prosedur pembersihan biasa,
kain pel dicuci dan dikeringkan,alat-alat dirapihkan, petugas cuci tangan.
Bagaimana RS cara merespon apabila terjadi bencana atau kedaruratan masal baik
itu gempa bumi, kecelakaan masal, epidemi, keracunan yang korbanya banyak ?
RS telah menetapkan code yellow sebagai kode kedaruratan masal yang korbannya
lebih dari 10 orang dan RS telah membentuk tim BSB baik di internal maupun
eksternal RS.
Bagaimana proses pengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf
bertentangan dengan tanggung jawab RS Untuk tetap menyediakan staf bagi
perawatan pasien
Petugas yang jaga apabila berhalangan hadir maka disiapkan petugas pengganti
yang dikoordinir dari Bidang perawatan kasi SDM Untuk menggantikan petugas jaga
saat itu.
Bagaimana prosedur menangani kebakaran ?
JCI Secretary 2013 87
Segera melaporkan ke pesawat telp 575 bagian satpam atau tekan tombol
emergency call, padamkan api memakai APAR, kalau api membesar matikan dengan
hidran, matikan pusat listrik dan valve oksigen segera lakukan evakuasi pasien,
dokumen dan alat-alat melalui jalur evakuasi dan menuju titik kumpul evakuasi.
Bagaimana cara pemakaian APAR ?
Ambil APAR dari tempatnya,cabut pengaman,Arahkan selang ke titik API,Tekan tuas
pada APAR,Ratakan bila api melebar.
Sebutkan kode-kode keadaan darurat yang ada di RS
1.CODE RED (CODE KEBAKARAN DAN ASAP) 2.CODE YELLOW (CODE KEDARURATAN
MASAL) 3.CODE BLACK (CODE ANCAMAN PEMBUNUHAN) 4.CODE BLUE
(KEGAWATAN RESUSITASI 5.CODE ORANGE (CODE ANCAMAN BOM) 6.CODE PURPLE
(EVAKUASI) 7.CODE GREY(PENCURIAN) 8.CODE PINK (PENCULIKAN BAYI DAN ANAK).
Apakah semua alat-alat medis terpelihara dan terkalibrasi dengan baik
Di masing-masing ruangan telah punya daftar alat dan jadwal kalibrasi ,semua alat
yang sudah terkalibrasi maka ditempel stiker.
Bagaimana dengan recol system ?
Di RS belum ada kebijakan recol system namun akan segera dibuatkan kebijakan.
Bagaimana dengan alat-alat yang KSO,laboratorium dan HD
Semua alat termonitor dan terkalibrasi dengan baik sesuai dengan perjanjian
kontrak.
Apa saja yang dilakukan utility ?
Air, listrik, gas medis.
Apakah ada alternatif lain bila air tercemar bakteri microba ?
Aternatif lain adalah dilakukan pengurasan dan apabila air mati bekerjasama
dengan PDAM.
Bagaimana dengan listrik apa bila padam semuanya apa yang dilakukan ?
Bekerja sama dengan PLN / SEWA GENSET.
Bagaimana dengan safety valve oksigen sentral ?
Dimasing-masing ruangan yang terpasang oksigen sentral dibuatkan safety valve
oksigen dimana semua petugas tahu tempat dan cara mematikan apa bila terjadi
kebakaran.
8. Assessment Of Patient (AOP)
Berapa lama pengisian assesmen awal harus terisi dengan lengkap? 24 jam.
JCI Secretary 2013 88
Apa saja yang harus diisi dalam formulir assesmen awal?
anamnesa,status psikologi, status sosial-ekonomi,riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik,dan diagnosa awal, jam, tanggal, nama terang yang mengisi dan tanda tangan)
Inform consent harus ditanda tangani oleh siapa saja?
Penerima informasi, saksi keluarga, saksi perawat, pemberi informasi.
Berapa lama (respon time) pasien diperiksa oleh dr jaga di unit gawat darurat?
5 menit.
Kerangka waktu observasi pasien di IGD?
2 jam.
Kapan perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan ulang pada pasien
yang dirawat di rumah sakit?
Jika pasien telah dirawat lebih dari 30 hari dan terjadi perubahan signifikan selama
30 hari perawatan.
Siapa saja yang berhak mengisi rekam medis?
dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, psikolog.
Persiapan apa saja yang perlu dilakukan untuk tindakan operasi?
Pemeriksaan laborat, konsul anestesi, Inform consent, skeren daerah operasi, obat
profilaksis maupun obat anastesi, foto (rongent, usg,ct scan) serta memasang alat-
alat yang diperlukan sesuai advis dokter).
Kapan time out dikerjakan?
Sebelum operasi dimulai.
Kapan penilaian awal anastesi dikerjakan?
Sehari sebelum dilakukan tindakan operasi (kecuali operasi cito).
Siapa yang melakukan skrining gizi?
Ahli gizi dan perawat.
Siapa yang melakukan pengkajian nyeri?
Dokter dan perawat
Berapa lama penilaian nyeri diulang setelah ddilakukan pemberian terapi
analgesic?
30 menit
Ada berapa macam cara pengkajian nyeri?apa saja
4. NIPS, FLACC, VAS, COMFORT Scale.
Pasien apa saja yang perlu dilakukan penilaian khusus?
JCI Secretary 2013 89
Anak, remaja, imunocompresan, psikiatri, kemoterapi, TB, ketergantungan obat.
Apa saja yang harus dilakukan terhadap pasien yang akan meninggal?
Monitoring, pendampingan oleh rohaniawan, pelepasan alat bantu pasien seperti
gigi palsu, penghentian tindakan medis jika keluarga menghendaki.
Sebelum pasien pulang, apa yang harus dipersiapkan?
Resume medis dan keperawatan.
Berapa kali dalam sehari dokter melakukan pemeriksaan ulang (visit) pasien?
Sekali sehari kecuali kondisi kritis bisa lebih dari satu kali termasuk hari libur.
Siapa yang mengisi di lembar terintegrasi?
Dokter, perawat, ahli gizi, psikolog, dan farmasi.
9. Patient and Family Education (PFE)
Media edukasi apa saja yang tersedia Di RSUD Dr. Moewardi sebagai sarana
edukasi pasien / keluarga?
Leaflet, Poster, Standing banner, TV kabel
Apa yang harus dilakukan oleh Edukator sebelum melakukan edukasi ?
Melakukan pengkajian kebutuhan pendidikan dan pengajaran
Hal apa saja yang yang perlu dikaji ? Keyakinan dan kepercayaan keluarga Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognisi Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Dimana hasil pengkajian edukasi di dokumentasikan ?
Di Format pengkajian awal pemeriksaan
Perlukah edukasi direncanakan ? Perlu
Dimanakah Mendokumentasikan rencanaan edukasi tersebut ?
Di Format pengkajian keperawatan tiap-tiap SPF di kolom Rencana Keperawatan
Interdisipln:
a. Diet dan Nutrisi
b. Rehabilitasi Medik
c. Farmasi
d. Kerohanian
e. Psikologi
f. Lain-lain
JCI Secretary 2013 90
Kapan edukasi pasien/keluarga dilakukan ( hanya pasien baru saja atau sampai
pulang) ?
Edukasi dilakukan dari pasien masuk RS berkelanjutan sampai pasien pulang
Hal apa sajakah yang perlu di edukasikan ?
Medis
a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
d. Perkiraan biaya & hari rawat
e. Komplikasi yang mungkin terjadi
Manajemen Nyeri
a. Non farmakologi
b. Tehnik relaksasi (nafas dalam )
c. Farmakologi
Psikologis
a. Penerimaan penyakitnya
b. Pengembangan emosi positif
c. Penyelesaian masalah yg spesifik (coping +)
d. Konseling berita buruk
Keperawatan
a. Pendidikan kesehatan tentang:
1) Cuci tangan
2) Resiko jatuh
3) Orientasi pasien baru
4) Administrasi obat
b. Penanganan & perawatan di RS
c. Penanganan & perawatan di rumah
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan Lingkungan di rumah
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas
Farmasi
a. Nama obat & kegunaannya
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat & interaksi obat dengan makanan
Nutrisi
a. Status gizi
b. Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumah
JCI Secretary 2013 91
Kerohanian
a. Bimbingan & konseling rohani
Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
b. Okupasi therapy
c. Terapi wicara
d. Ortotik prostetik
e. PSM (Pekerja Sosial Medik)
Dimana edukasi tersebut di atas didokumentasikan ?
Di Format edukasi pasien / keluarga oleh multidisipliner
Perlukah Pasien dirujuk di sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas ?
Perlu. Pada kondisi-kondisi tertentu, seijin DPJP
Selain materi diatas, apa lagi yang perlu diedukasikan kepada pasien/keluarga
terkait dengan obat, makanan, dan alat medis ?
Penggunaan obat yang efektif dan aman
Penggunaan peralatan medik yang aman dan efektif
Bagaimana anda tahu bahwa pasien/keluarga sudah memahami apa yang anda
edukasikan ?
Melakukan verifikasi pasien / keluarga tentang apa yang sudah dijelaskan
Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga terlibat aktif dalam diskusi ?
Edukator harus memfasilitasi pasien dan keluarga untuk bertanya dan terlibat
diskus aktif
Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga lebih memahami dan teringat apa yang sudah diedukasikan? Informasi lesan ditunjang dengan materi tertulis
Perlukah edukasi dilakukan berkolaborasi interdisiplin ?
Perlu, kolaborasi dalam edukasi terhadap pasien dan keluarga harus terjalin baik
Persyaratan apa saja yang harus dimiliki edukator ?
Edukator harus memiliki pengetahuan yang cukup mengenai subjek (materi yang
akan diedukasikan)
Edukator harus memiliki waktu yang cukup
Edukator harus memiliki keterampilan komunikasi yang baik (komunikasi efektif)
10. International Patient Safety Goals (IPSG)
Apa tujuan pemasangan gelang identitas pada pasien?
Memastikan kebenaran identitas pasien selama pasien dirawat di RSUD Dr.
Moewardi
JCI Secretary 2013 92
Pada unit mana pasien di pasang gelang identitas?
Instalasi Gawat Darurat,
One Day Care,
Pasien Poliklinik yang perlu tindakan
Pasien Poliklinik yang perlu Rawat Inap
Siapa yang memberi penjelasan saat pemasangan gelang identitas?
Dokter
Perawat
Siapa yang harus diberi penjelasan sebelum gelang identitas dipasang?
Pasien Keluarganya Pengantar pasien
Apa isi gelang identitas pasien?
Nama pasien Tanggal lahir pasien Nomor Rekam Medik
Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan jenis kelamin?
pada pergelangan tangan kiri pasien
Apa makna gelang identitas warna biru muda?
Pasien laki-laki
Apa makna gelang identitas warna merah muda ?
Pasien perempuan
Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan pasien yang punya
resiko jatuh dan alergi?
Pergelangan tangan kanan
Apa makna gelang identitas warna kuning?
Pasien punya resiko jatuh
Kapan melepas gelang identitas warna kuning?
Apabila pada pengkajian ulang didapatkan nilai resiko jatuh ringan
Apa makna gelang identitas warna merah ?
Pasien memiliki riwayat alergi
Pada organ mana pemasangan gelang identitas bayi lahir di RSUD Dr. Moewardi?
di tiga tempat yaitu :
JCI Secretary 2013 93
o dilengan kiri bayi,
o kaki kiri bayi
o lengan kanan ibu bayi
Apa syarat pengambilan Bayi oleh Ibu dan atau keluarganya ?
Gelang Identitas Ibu dan KTP.
Siapa yang harus melepas gelang identitas ?
Perawat dan disaksikan keluarga, saat pasien pulang
Apa tindakan petugas ruang rawat inap apabila pasien tidak mengenakan gelang
identitas?
Mengenakan gelang identitas
Kapan melakukan identifikasi pasien?
sebelum pemberian obat, darah atau produk darah,
sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis,
sebelum diberikan perawatan dan prosedur
Bagaimana cara mengidentifikasi pasien?
Menanyakan nama, tanggal lahir dan mencocokkan nomor register yang tertulis
direkam medis dengan gelang identitas pasien
Apa makna proses Read back?
Proses komunikasi berupa perintah lengkap atau informasi hasil pemeriksaan secara
lisan via telepon dicatat, dibaca ulang oleh si penerima diberi stempel read back dan
diverifikasi oleh pemberi perintah dalam waktu 24 jam
Siapa saja yang terkait dengan proses read back?
Dokter
Perawat
Apa yang harus dilakukan oleh penerima perintah via telepon?
Mencatat
Membaca kembali
Memberi stempel read back
Mencatat waktu (tanggal dan jam)
Apa yang harus dilakukan oleh pemberi perintah?
Memverifikasi read back pada halaman yang bertanda sign here
Menulis tanggal, jam.
Tanda tangan.
Bagaimana cara melakukan penandaan area operasi ?
JCI Secretary 2013 94
Memberi garis lurus dan inisial dokter operator
Area apa saja yang harus di beri tanda?
Organ tubuh yang memiliki dua sisi : kiri/kanan
Organ tubuh yang memiliki banyak struktur (seperti jari-jari)
Organ yang memiliki tingkatan (seperti tulang belakang)
Area apa saja yang tidak di beri tanda?
Organ yang hanya ada satu, seperti Sectio caesarea, cardiac surgery, appendectomy,
histerectomy, laparotomy, laparoscopy, curettage.
Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley catheter, venocath,
endoskopi urologi.
Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)
Lain-lain : tonsilectomy, hemorrhoidectomy, hypospadia, vasectomy.
Kulit bayi
mata, wajah dan kulit bayi ditulis di atas micropore atau tape.
Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi / diagram gigi.
Siapa dan kapan melakukan penandaan sisi operasi?
Dokter operator sebelum waktu operasi dengan melibatkan pasien
Dimana harus melaksanakan Time Out?
Instalasi Bedah Sentral,
Kamar Operasi Instalasi Gawat Darurat,
Ruang Operasi Bedah Jantung
Ruang Bedah Minor Instalasi Gawat Darurat,
Poliklinik Bedah Minor,
Poliklinik Gigi dan Mulut,
Ruang Kateterisasi Jantung
Ruang Endoskopi
Klinik Sekar
Berapa langkah proses hand higyne?
6 langkah
Pada moment apa saja harus hand higyne?
Sebelum menyentuh pasien,
Sebelum tindakan septik/aseptik,
Sesudah terpapar cairan tubuh,
Sesudah menyentuh pasien,
Sesudah memegang benda disekitar pasien
Kapan melakukan pengkajian untuk menilai pasien resiko jatuh?
Pasien rawat inap yang masuk dari IGD dan dari rawat jalan
Setiap pergantian shift di rawat inap
JCI Secretary 2013 95
Apa metode pengkajian pasien resiko jatuh?
Skala Jatuh Morse untuk dewasa
Skala jatuh Humpty Dumpty untuk anak-anak
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien menggunakan Oksigen
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien mempunyai resiko jatuh
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien memerlukan bantuan evakuasi
11. Prevention and Control of Infections (PCI)
Apakah ada satu atau lebih yang bertanggung jawab dalam program PPI
Ada 4 IPCNPURNA WAKTU
Apakah ada program PPI
program PPI sudah ada format diperbaiki
Apakah ada uraian tugas dari anggota Komite PPI
Ada uraian tugas Direktur tentang PPI, Uraian tugas komite PPI, Uraian tugas IPCN,
IPCO DAN IPCLN
Apakah Ketua, Sekretaris, IPCN sudah pernah pelatihan
Semua sudah pernah pelatihan
Apakah semua departemen terlibat dalam anggota Komite
Ya semua departemen terlibat dalam anggota Komite PPI
Apakah ada jadwal rapat, daftar hadir rapat, notulen
Ya ada
Apakah ada pertemuan antara dokter, perawat dan profesi lain
Pertemuan dengan dokter/ perawat dan profesi lain setiap 1 bulan sekali atau
sewaktu –waktu bila ada kejadian kita rapatkan
Apakah ada referensi untuk kontrol infeksi2.
Referensi Pedoman Managerial dari Depkes tahun 2007, Pedoman dan Pencegahan
Infeksi tahun 2007,2009,2011 dari WHO dan CDC
JCI Secretary 2013 96
Apakah ada sumber yang adekuat untuk mendukung kontrol infeksi
Ada
Apakah ada dukungan dari pihak manajemen
Pihak manajemen sangat mendukung terhadap PPI
Apakah ada poster, leaflet, banner untuk PPI
Sarana edukasi sudah ada liaflet, poster dan banner tapi belum cukup
Apakah ada kejadian outbreak
Ada kejadian outbreak tentang antrak
Apakah ada program untuk mengurangi resiko infeksi
Ada
Ada kebijakan dan SOP KLB
SOP KLB sudah ada
Apakah ada edukasi pada pasien, pengunjungdan staff tentang cuci tangan
Sudah dilakukan edukasi diruangan-ruangan kita bekerja sama dengan PFE dan
Promkes
Apakah ada program edukasi
Ada
Apakah ada hasil survailans ISK,IDO,IADP,VAP keakuratan data perlu dievaluasi
Hasil survailan sudah ada
Apakah ada analisa data dari kejadian HAIs, analisis perlu diperbaiki
Analisa data dari kejadian sudah ada
Rencana tindak lanjut dari analisa data tersebut apa
Tindak lanjut sudah dijalankan
Apakah ada kebijakan tentang isolasi
Kebijakan isolasi sudah ada
SOP tentang isolasi
SOP sudah dibuat
Apakah ruang isolasi tersedia diseluruh ruangan
Ruang isolasi belum tersedia di seluruh ruangan
Untuk mengurangi resiko infeksi proses dekontaminasi dan sterilisasi sesuai
dengan alat apakah sudah dilakukan di CSSD
JCI Secretary 2013 97
Alat sebagian sudah didekontaminasi di CSSD
Apabila ada yang mencuci diluar CSSD apakah sudah dilakukan pemantauan
Ada pemantauan tetapi belum ada analisa apakah alat itu sudah benar-benar bersih
atau belum
Manajemen linen dan loundry apakah sudah apakah sudah sesuai dengan SOP
Manajemen linen yang ada diruangan masih ada yang belum tertata dengan baik
Apakah Untuk pembersihan, dekontaminasi, sterilisasi sudah terkoordinir dengan
baik atau belum
Pembersihan instrumen sebagaian masih ada diruangan
Mesin cuci di loundry apakah sudah ada monitor suhu
Mesin cuci di loundry belum ada monitor suhu
Apakah ada kebijakan untuk obat dan alat kadaluarsa
Kebijakan obat kadaluarsa sudah ada
Bila alat sekali pakai kemudian dipakai ulang apakah ada kebijakan dan SOP
Alat yang sekali pakai dilakukan re-use sudah ada tetapi kebijakan dan SOP perlu
diperbaiki dan dilengkapi
Pembuangan sampah apakah sudah dilakukan dengan benar sesuai dengan SOP,
kepatuhan belum baik
Pembuangan sampah sudah ada SOP
Penanganan limbah darah apa sudah sesuai dengan prosedur
Penanganan limbah darah sudah ada SOP
Manajemen kamar mayat apa sudah dilakukan sesuai dengan prosedur
Manajemen kamar mayatsudah ada SOP
Jarum dan benda tajam apa sudah dimasukan dalam kontainer sehingga tidak
tembus keluar
Jarum dan benda tajam sudah dimasukkan dalam kontainer tetapi masih ditemukan diruangan campur dengan sampah medis
Pembuangan benda tajam dengan aman atau kontak dengan luar adakah MOU
MOU pemusnahan sampah medis sudah ada
Pembuangan benda tajam tersebut ada SOP
SOP benda tajam sudah ada
Sanitasi dapur dan penyajian makanan apakah sudah dilakukan dengan baik sesuai
JCI Secretary 2013 98
SOP
Sudah dilakukan dengan baik
Pencucian tempat makan tersentral jadi satu sehingga mudah dalam pengawasan
dan ada water hiter untuk menurunkan penularan penyakit
Pencucian sentral belum dilakukan
Apakah ada biological Hood/biosafety kabinet dilaboratorium mikrobiologi
Biological hood belum ada
Kontrol enginnering seperti tekanan positip apakah dilakukan secara baik
Tekanan negatif petugas IPSRS
Saat perombakan/renovasi, pembangunan gedung dan fasilitas ruangan apakah
sudah melibatkan PPI
Saat renovasi gedung belum berjalan / berkoordinasi dengan PPI
Pasien –pasien infeksius apakah sudah dibedakan tempatnya dengan pasien non
infeksius
Pasien-pasien infeksius sudah dilakukan pendataan ruangan
Apakah ada ruangan yang bertekanan negatif, bagaimana untuk pengontrolan
tekanannya
Ruangan bertekanan negatif sudah ada, pengontrolan ruangan dilakukan oleh IPSRS
Kalau ruangan bertekanan negatif penuh lalu ada pasien yang memerlukan
tekanan negatif bagaimana
Kalau ruangan bertekanan negatif penuh dicarikan tempat lain yang ruangannya itu
diseting seperti ruangan air borne
Pasien-pasien yang immunosupresif apakah sudah di isolasi
Pasien-pasien yang immunosupresif sudah dilakukan isolasi
Semua staf, pengunjung apa sudah dilakukan edukasi
Staff dan pengunjung sudah dilakukan edukasi
Apakah semua petugas dan pengunjung sudah tahu dan mau melakukan cuci
tangan pelaksanaan dilapangan belum optimal
Petugas sudah tahu tentang cuci tangan, pengunjung dan pasien juga sudah dilakukan edukasi
Apakah APD N95 sudah dipakai satu kali pakai (tidak di re-use)
Masker N95 belum disposibel
Apakah Semua petugas dan pengunjung yang masuk ke ruang infeksius sudah
JCI Secretary 2013 99
memakai APD sesuai dengan jenis kasusnya
Petugas untuk masuk ruangan infeksius sudah memakai APD tetapi belum
semuanya
Angka resiko infeksi apa sudah dilihat trend yang sering muncul apa
Angka HAIs sudah ada trend bisa dilihat
Evaluasi kejadian infeksi apa sudah dilakukan
Evaluasi HAIs sudah di evaluasi
Program PPI apakah sudah dilakukan evaluasi
Program PPI sudah dijalankan evaluasi diperbaiki
Apakah ada pemantauan untuk menurunkan resiko infeksi
Sudah ada pemantauan yaitu tentang cuci tangan, CSSD
Apakah rumah sakit melakukan komparasi dengan rumah sakit lain tentang angka
infeksi
Sudah melakukan komparasi dengan RS Karyadi , tetapi perlu dilakukan berkala
Apakah RS menyediakan edukasi kepada staff, dokter,pengunjung keluarga dan
petugas lain
Setiap ada siswa baru, pegawai baru PPI sudah dilibatkan untuk memberikan materi
tentang PPI
12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Pimpinan bertanggung jawab dan berpartisipasi dalam perencanaan dan
pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan menetapkan prioritas dalam memonitor aktivitas
Pimpinan menentukan prioritas untuk perbaikan dan keselamatan pasien serta
prioritas tersebut termasuk implementasi dari IPSG
Pimpinan secara teratur menginformasikan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ke staf
Pimpinan menyusun clinical pathways dari area prioritas pemantauan yang
digunakan untuk memandu perawatan klinis
Pimpinan mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses dan hasil
kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi
Pimpinan menunjuk individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara
sistematis
Rumah sakit melakukan proses internal untuk melakukan validasi data
Pimpinan memastikan bahwa data pengukuran tersebut dapat dipercaya sebelum
rumah sakit mempublikasikan data pada publik
JCI Secretary 2013 100
Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan mengelola kejadian sentinel
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu
Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan menganalisis kegagalan
Manajemen menggunakan informasi dari analisa data untuk mengidentifikasi
perbaikan yang potensial atau mengurangi resiko adverse event
Monitoring data yang rutin dari data penilaian yang intensif dalam menentukan
perencanaan suatu perbaikan dan prioritas apa yang harus diambil
Kegiatan perbaikan dan keselamatan pada area prioritas yang telah diidentifikasi
oleh pimpinan
Pimpinan menyusun manajemen risiko yang berkelanjutan untuk mengidentifikasi
dan mengurangi kejadian tidak diharapkan dan risiko-risiko keselamatan lainnya
pada pasien dan staf
13. Patient and Family Rights (PFR)
Dalam akreditasi JCIA perlindungan terhadap hak-hak pasien dan keluarga mendapatkan perhatian khusus, hal ini ada pada salah satu parameter JCIA, sebutkan parameternya?
Parameter PFR (Patient and Family Rights) atau disebut dengan HPK (Hak Pasien dan Keluarga)
Pelayanan pada pasien harus mengedepankan dan menghormati hak pasien dan keluarga , ada berapakah hak –hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009?
Hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009 ada 18 hak pasien
Sebutkan beberapa hak pasien yang harus dipenuhi oleh pemberi pelayanan di rumah sakit!
Hak-hak pasien yang harus dipenuhi antara lain hak :
a. Mendapatkan privacy
b. Pelayanan kerohanian
c. Perlindunga hak milik pasien
d. Perlindungan dari kekerasan fisik.
e. Terlibat dalam informed consent
f. Penanganan nyeri
g. Privasi rekam medik pasien
h. Pelayanan informasi medik.
i. Penanganan keluhan/komplain
j. Partisipasi dalam penelitian klinik
Bagaimanakah pasien bisa mendapatkan informasi tentang hak mereka dalam pelayanan di rumah sakit?
Pasien pertama kali mendapatkan informasi tentang hak mereka di general
JCI Secretary 2013 101
consent/persetujuan umum saat pasien pertama kali masuk rumah sakit dan
dinyatakan rawat inap serta pada saat pasien pertama kali kunjungan rawat jalan di
rumah sakit. Bila pasien ada di ruang perawatan pasien bisa menanyakan lebih lanjut
tentang informasi hak mereka yang tertuang dalam booklet yang ada di setiap nurse
station ruang rawat inap.
Dimanakah kita bisa mendapatkan informasi tentang identitas agama pasien?
Data informasi tentang identitas agama ada pada general consent atau persetujuan
umum
Bagaimanakah prosedur yang harus dilakukanuntuk merespon keinginan pasien
dan keluarga mendapatkan pelayanan kerohanian?
Pelayanan kerohanian terbagi menjadi aktif yaitu bahwa semua pasien akan
mendapatkan kunjungan dari petugas kerohanian dalam 24 jam pertama perawatan
dan pelayanan pasif yaitu dengan menhubungi petugas kerohanian di pesawat 522
apabila pasien atau keluarga menginginkan pelayanan kerohanian sewaktu-waktu.
Seperti apakah pelayanan kerohanian yang ada di rumah sakit?
Tim pelayanan kerohanian memberikan pelayanan kerohanian untuk 5 agama besar
di Indonesia, untuk agama Islam, Kristen dan Katholik petugas kerohanian ada di
rumah sakit sedangkan untuk agama Hindu dan Budha on call.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien. Dalam kegiatan apa sajakah
penghargaan terhadap privasi pasien perlu kita lakukan?
Dalam memberikan pelayanan pada pasien penting untuk menjaga privasi
khususnya pada waktu melakukan wawancara klinis, pemeriksaan , saat melakukan
prosedur/tindakan, memberikan pengobatan, tindakan perawatan dan saat
transportasi pasien
Bisakah anda memberi contoh pelayanan yang menghormati privasi pasien?
Beberapa contoh pelayanan yang mengedepankan privasi pasien :
a. Untuk kamar yang ditempati pasien lebih dari satu, antara pasien laki-laki dan
perempuan tidak boleh dicampur, apabila dalam kondisi tertentu sehingga harus
tercampur maka komunikasikan pada pasien dan keluarga serta pasang korden.
b. Menutup pintu/korden dan menutup selimut pada saat melakukan pemeriksaan. Tidak diperkenankan membicarakan data/informasi pasien sebagai bahan pergunjingan / obrolan sehingga pasien terganggu privasinya.
JCI Secretary 2013 102
Sebutkan beberapa kebijakan atau SOP yang terkait dengan kewajiban kita menjaga privasi pasien !
Kebijakan / SOP yang terkait dengan kewajiban menjaga privasi pasien :
a. SOP Ruang Perawatan
b. SOP Privasi di kamar operasi
c. SOP membantu BAK/BAB
d. SOP memandikan pasien di tempat tidur
e. SOP transportasi/pemindahan pasien di ruang rawat inap
f. SOP pelayanan pasien terminal
g. Kebijakan tidak boleh menolak pasien
h. SOP pemeriksaan klinik rawat jalan
Bagaimanakah prosedur perlindungan barang milik pasien yang tidak mampu menjaganya?
Apabila barang pasien berupa uang cash bisa ditipkan ke kasir, untuk barang yang lain pasien tidak mampu menjaganya bisa dititipkan ke satpam dengan mengisi form penerimaan barang dan sat pengambilan barang menunjukkan kartu identitas KTP/SIM yang masih berlakuk serta mengisi form penyerahan barang
Siapakah yang bertanggung jawab menyimpan barang berharga milik pasien yang tidak mampu menjaganya?
Satpam
Apa yang harus kita lakukan apabila mengetahui adanya tindak pencurian di rumah sakit?
Menghubungi satpam ke pesawat 575 untuk kode pencurian barang
SOP perlindungan pasien dari penganiayaan fisik
1. SOP Black kode
2. SOP investigasi pengunjung
3. SOP penculikan bayi
4. SOP CCTV
5. Kebijakan kartu tunggu
6. SOP pengamanan
Wujud dari upaya perlindungan pasien dari penganiayaan fisik anta lain :
a. Penyediaan ruangan khusus bagi pasien korban penganiayaan.
b. Upaya pencegahan penculikan bayi melalui kode pink.
c. Upaya pencegahan dan perlindungan pasien dari penganiayaan fisik melalui Kode
Black.
d. Pemasangan CCTV di setiap nurse station dan area rawan di rumah sakit.
e. Peningkatan pengamanan rumah sakit dan investigasi pengunjung.
Siapakah yang termasuk dalam kelompok pasien rentan?
Yang dimaksud dengan kelompok pasien rentan adalah anak-anak, orang cacat,
JCI Secretary 2013 103
kaum lanjut usia, dan pasien dengan gangguan mental
Hal apa saja yang perlu dilakukan dalam upaya perlindungan terhadap pasien
kelompok rentan?
Upaya perlindungan terhadap kelompok pasien rentan aantara lain :
a. Upaya pencegahan terhadap penculikan bayi dan anak.
b. Upaya pencegahan terhadap kekerasan fisik.
c. Upaya perlindungan dari resiko jatuh/cidera.
d. Upaya pengamanan saat terjadi bahaya kebakaran atau bencana
Bagaimanakah wujud peran serta tenaga medis , paramedis dan non medis dalam
menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien?
Kewajiban menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien : a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang pasien agar tidak dilihat/dibaca dan
didengarkan oleh khalayak umum. b. Tidak mengcopi, memotret, dan menggandakan rekam medik pasien. c. Berperan serta dalam menjaga status pasien dengan tidak membawa status
pasien keluar ruang perawatan kecuali untuk kepentingan pemeriksaan/tindakan dan meletakkan / menyimpan status pasien di tempatnya .
d. Tidak membiarkan pasien atau keluarganya membawa sendiri status rekam medik pasien
Rumah Sakit mendukung hak-hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan
1. SOP Medis
2. SOP Keperawatan
3. Brosur speak up
4. SOP Second opinion
5. SOP Edukasi
Hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan antara lain berupa :
a. Hak pasien untuk mendapatkan opini kedua dengan dokter lain yang
kompetensinya sama di dalam maupun diluar rumah sakit (Second Opinion).
b. Hak pasien untuk terlibat dalam proses perawatan.
c. Hak pasien dalam memberikan penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan
padanya.
d. Hak pasien untuk turut serta dalam proses informed consent sebelum dilakukan
tindakan
Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) kepada pasien atau keluarga dalam memberikan pelayanan medis pada pasien?
Penjelasan penyakit oleh DPJP meliputi :
a. Dokter memberikan penjelasan kondisi medis dan diagnosis pasti bila perlu
kepada pasien dan atau keluarganya.
b. Dokter memberikan penjelasan tentang rencana pelayanan dan pengobatan.
c. Dokter menjelaskan tentang estimasi lamanya pengobatan.
JCI Secretary 2013 104
d. Dokter menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk hasil yang
tidak diharapkan dan hasil pemeriksaan penunjang
Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh perawat dalam memberikan asuhan perawatan pada pasien?
Perawat memberikan penjelasan tentang rencana tindakan keperawatan yang akan
dilakukan dan peran serta keluarga dalam keterlibatannya dalam proses perawatan
Apa yang dilakukan apabila dalam pemberian informasi terkendala dengan bahasa yang harus diterjemahkan misalnya pasien yang berasal dari luar negeri yang tidak mampu berbahasa Indonesia?
Menghubungi tim penerjemah bahasa yang ada di rumah sakit
Penolakan pasien dan keluarganya terhadap tindakan atau proses pengobatan
dapat didokumentasikan dimana?
Di Formulir Pernyataan
Sebutkan kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan pasien dan keluarganya terhadap tindakan / proses pengobatan?
Kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan tindakan/penghentian pengobatan :
a. Kebijakan ketidaksetujuan tindakan medik.
b. SOP ketidaksetujuan tindakan medik
Penjelasan apa saja yang harus diberikan oleh dokter dalam proses penolakan tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan keluarga?
Dalam proses penolakan tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan
keluarga, dokter harus memberikan informasi tentang :
a. Konsekuensi dari penolakan tindakan
b. Tanggung jawab dari pasien dan keluarga.
c. Alternatif tindakan / pengobatan yang bisa dilakukan
Bagaimanakah bila keluarga menolak pasien diresusitasi ?
Dengan cara mendokumentasikan penolakan pelayanan resusitasi di Formulir
Pernyataan .
Identitas apa yang dipakaikan pada pasien yang telah dinyatakan menolak dilakukan resusitasi oleh keluarganya ?
Memberikan gelang DNR pada pasien yang sudah dinyatakan DNR oleh tim medis.
Kebijakan pengelolaan nyeri di rumah sakit dibawah suatu koordinaasi tim apa ?
Tim Nyeri
Apakah hak pasien terkait dengan nyeri ?
Pasien mempunyai hak untuk mendapatkan penilaian dan manajemen nyeri yang tepat sehingga pasien bebas dari rasa nyeri.
Apakah bentuk penghormatan petugas pada pasien untuk mendapatkan
JCI Secretary 2013 105
pelayanan yang baik pada akhir kehidupannya ? Upaya menghormati pasien untuk mendapatkan penanganan yang baik pada akhir
kehidupannya antara lain :
a. Keluarga diberi informasi tentang kondisi pasien oleh dokter yang merawatnya.
b. Bila pasien dirawat di bangsal perawatan maka pasien dipindahkan ke tempat
khusus atau dengan menutup korden sehingga terpisah dari pandangan pasien
lainnya.
c. Perawat mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya akan pelayanan
kerohanian dan merespon keinginan keluarga untuk pendampingan petugas
kerohanian.
d. Perawat berusaha menciptakan kondisi lingkungan perawatan yang tenang dan
nyaman.
e. Perawat melakukan perawatan jenazah sesuai dengan SOP.
Bagaimana cara pasien dan keluarga menyampaikan keluhan atau komplain tentang pelayanan rumah sakit?
Melalui hotline
Materi sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur hak dan kewajiban pasien)
Dengan melakukan sosialisasi ke seluruh pimpinan dan staf rumah sakit tentang
hak–hak pasien.
Media apa yang dapat dipakai pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi tentang hak-hak mereka terhadap pelayanan di rumah sakit?
Pada lembar persetujuan umum dan booklet yang tersedia di setiap nurse station.
Apa saja informasi media yang harus disampaikan pada pasien dan atau keluarga
dalam proses informed consent?
Perberian nformasi medis tentang pengobatan atau tindakan yang diusulkan pada
pasien dan atau keluarga dalam proses informed consent meliputi :
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Kemungkinan manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif tindakan
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan.
h. Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati.
Sebutkan beberapa formulir yang dapat dipakai dalam proses informed consent!
Beberapa jenis formulir persetujuan :
1. Formulir persetujuan Formulir persetujuan medik /bedah
2. Formulir persetujuan anestesi
3. Formulir persetujuan tindakan diagnostik
JCI Secretary 2013 106
4. Formulir persetujuan skrining
5. Formulir persetujuan tranfusi darah dan penggunaan produk darah
Dimanakah kita dapat mengetahui kategori jenis tindakan pengobatan dan prosedur yang membutuhkan informed consent ?
Daftar kategori jenis tindakan pengobatan dan prosedur yang membutuhkan
informed consent
Apakah rumah sakit melayani atau menerima donasi alat dan atau tranplantasi jaringan tubuh manusia?
Tidak. Hal ini sesuai dengan Kebijakan Rumah Sakit tentang donasi dan transplantasi
organ yang menyatakan bahwa Rumah Sakit Dr Moewardi tidak melayani donasi
maupun tranplantasi organ jaringan tubuh manusia.
BAB IV
G. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Manajemen Dalam Akreditasi JCI ?
1. Human Research Program (HRP)
Pemimpin bertanggung jawab melindungi subyek penelitian manusia.
Pemimpin membangun & mempromosikan kode etik profesional.
Pemimpin, secara lisan / tertulis, komitmen untuk melindungi peserta penelitian manusia & mendukung kode etik profesional .
Pemimpin mengidentifikasi & bertanggung jawab menjaga perkembangan & mematuhi semua kebijakan penelitian & prosedur.
Pemimpin bertanggung jawab melindungi pasien terlepas dari sponsor penelitian.
Pemimpin mematuhi semua persyaratan peraturan & memberikan sumber yang cukup untuk melakukan program penelitian yang efektif
Pemimpin mengenali dan membentuk mekanisme untuk mematuhi persyaratan peraturan profesional yang berkaitan dengan penelitian.
Pemimpin memiliki proses penganggaran untuk menyediakan sumber daya yang memadai
Pemimpin menyediakan / memastikan ada asuransi sbg kompensasi pasien mengalami peristiwa buruk.
Pemimpin organisasi menetapkan ruang lingkup penelitian
Pemimpin menentukan cakupan program : obat-obatan, peralatan medis, pengujian, dan topik penelitian lain yang potensial serta metodologi.
Pemimpin mengidentifikasi fasilitas yang akan dimasukkan dalam penelitian.
Pemimpin mengidentifikasi kualifikasi staf sebagai peneliti utama atau peneliti lainnya.
Ada dokumentasi kualifikasi staf diizinkan
Pemimpin mengidentifikasi di mana staf dapat berfungsi sebagai subjek penelitian.
Pemimpin menetapkan persyaratan sponsor penelitian untuk memastikan komitmen pelaksanaan penelitian etis
JCI Secretary 2013 107
Sponsor mematuhi kebijakan RS monitoring & evaluasi kualitas , keamanan dari penelitian.
Menggunakan sponsor tim peneliti yang terlatih & memenuhi syarat untuk melakukan penelitian.
Melindungi data subjek yang dikumpulkan selama penelitian.
Menjamin reliabilitas & validitas data & kebenaran hasil statistik dan etika.
Tidak mengizinkan insentif pasien / peneliti yang akan mengkompromikan integritas penelitian.
Bila terdapat satu atau lebih penelitian yang berhubungan dengan tugas dan fungsi dari sponsor yang diberikan melalui organisasi luar baik komersial atau akademik penelitian, harus dipastikan adanya kontrak yang jelas .
RS memiliki kebijakan & prosedur untuk proses kegiatan dan tanggung jawab dari organisasi luar
Tugas dan fungsi ditransfer oleh sponsor untuk organisasi luar kontrak seperti yang terkandung dalam kontrak tertulis.
Kontrak menentukan kualitas yang dibutuhkan &program keselamatan
Tanggung jawab sponsor: - memantau kontrak - bertanggung jawab atas kualitas dan integritas data penelitian.
Pemimpin membuat kontrak & review awal yang berkelanjutan dari semua subjek penelitian manusia
Pemimpin menentukan kebijakan, prosedur, struktur dan persyaratan operasional dari fungsi review penelitian.
Fungsi review penelitian sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Pemimpin menentukan persyaratan entitas di luar organisasi yang menyediakan semua atau sebagian dari fungsi review penelitian, seperti organisasi penelitian luar kontrak
Pemimpin mengidentifikasi penelitian yang dibebaskan dari proses review
Pemimpin menentukan persyaratan untuk dokumentasi kegiatan review
Review semua proses penelitian setiap tahunnya.
Organisasi mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan dengan penelitian yang dilakukan.
RS. menetapkan persyaratan untuk mengelola konflik, baik finansial dan non finansial
RS menentukan individu, komite, dll kepada siapa persyaratan berlaku.
RS memiliki proses pendidikan dan pemantauan untuk memastikan kepatuhan dengan persyaratan.
Organisasi mengintegrasikan program subjek penelitian manusia ke dalam program kualitas dan keselamatan pasien.
Program penelitian adalah komponen dari organisasi untuk melaporkan & bertindak terhadap sentinel kejadian, efek samping & proses untuk belajar dari insiden yang hampir terjadi (QPS)
Termasuk manajemen bahan berbahaya, manajemen peralatan biomedis, pengelolaan obat, dll yang ditemukan dalam MMU & FMS
Evaluasi staf berpartisipasi dalam program penelitian dimasukkan ke dalam pemantauan proses kinerja profesional (SQE)
Organisasi menetapkan kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menginformasikan dan melindungi pasien selama proses seleksi untuk subyek penelitian dan selama penelitian.
Kebijakan meliputi inklusi / pengecualian dari hal2 yang rentan, termasuk anak,
JCI Secretary 2013 108
tahanan, wanita hamil, cacat mental , secara ekonomis / pendidikan kurang beruntung.
Kebijakan meliputi bagaimana risiko & manfaat dari partisipasi akan dievaluasi & Dikomunikasikan selama proses perekrutan & selama partisipasi.
Kebijakan termasuk persetujuan untuk partisipasi & didokumentasikan di mana kondisi persetujuan akan diminta lagi selama penelitian.
Kebijakan & prosedur termasuk informasi & proses pengambilan keputusan.
Organisasi menginformasikan pasien dan keluarga tentang bagaimana untuk mendapatkan akses ke penelitian klinis, penyelidikan klinis, atau uji klinis yang melibatkan subyek manusia.
Bagaimanamendapatkan akses ke penelitian klinis, investigasi, atau uji klinis yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.
Manfaat yang diharapkan.
Ketidaknyamanan dan risiko.
Alternatif tindakan
Prosedur yang harus diikuti.
Penolakan untuk berpartisipasi / menarik diri tidak akan mempengaruhi akses ke pelayanan kesehatan.
Menginformasikan pasien dan keluarga tentang bagaimana pasien memilih untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang dilindungi.
Diberitahu tentang proses untuk meninjau protokol penelitian.
Diberitahu tentang manfaat dan risiko
Diberitahu tentang proses organisasi untuk memperoleh persetujuan.
Diberitahu tentang proses untuk menarik diri dari partisipasi. 2. Medical Professional Education (MPE)
Pimpinan RS menyetujui dan memantau dalam memberikan pendidikan kedokteran.
Keputusan memberikan pendidikan kedokteran dibuat pimpinan , sesuai misi
Pimpinan mendapat, meninjau, & menerima parameter dari fakultas kedokteran
Pimpinan memantau & mengevaluasi operasional program pendidikan
Pimpinan mengkaji program pendidikan kedokteran min. 1 x /tahun
Tinjauan mencakup kepuasan pasien & staf dengan perawatan klinis sesuai program
Staf profesional , populasi pasien, teknologi, & fasilitas konsisten dengan tujuan dan sasaran program pendidikan.
Jumlah staf profesional memadai & memiliki pendidikan, pelatihan, & kompetensi untuk mendukung proses pembelajaran.
Populasi pasien memadai dalam jumlah & kebutuhan klinis untuk mendukung proses pembelajaran.
Fasilitas, teknologi, dan sumber daya lainnya mendukung proses pembelajaran.
Identifikasi Anggota staf pengajar Klinis, dan peran masing-masing anggota staf dan hubungan dengan lembaga akademis didefinisikan
Staf pengajar klinis diidentifikasi untuk staf RS & ada daftar lengkap staf pengajar klinis, termasuk gelar profesional & akademik
Staf dididik tentang individu, akuntabilitas mereka, & otoritas mereka.
RS memiliki proses memantau gelar akademik & persyaratan untuk pembaharuan / redesignation & untuk menjaga gelar tersebut up-to-date.
Supervisi medis dengan intensitas & frekuensi yang sesuai untuk setiap tingkatan
JCI Secretary 2013 109
Kebijakan RS mengidentifikasi tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap mahasiswa.
Tingkat yang diberikan berdasarkan kompetensi peserta pelatihan.
Setiap peserta pelatihan memahami tingkat & frekuensi dari supervisi yang diterimanya, serta di dokumentasi
RS memberikan tingkat supervisi yang diperlukan untuk masing-masing peserta pelatihan.
Ada proses yang seragam untuk mendokumentasikan supervisi yang diperlukan, konsisten dengan kebijakan RS, tujuan program, dan kualitas & keamanan perawatan pasien.
RS telah membentuk keseragaman ekspektasi untuk semua supervisi staf menyediakan untuk memastikan bahwa hasil proses dalam pengalaman siswa seragam.
Catatan perawatan pasien ditelaah untuk kepatuhan dari dokumentasi dan frekuensi yang diperlukan.
Mekanisme operasional & struktur kepemimpinan dalam pendidikan kesehatan di RS
Struktur operasional pendidikan medis di RS telah ditentukan &terlaksana sesuai yang diperlukan.
Struktur kepemimpinan untuk pendidikan kedokteran dalam RS telah ditentukan & terlaksana sesuai yang diperlukan.
Ada daftar terbaru & lengkap semua siswa diRS.
Setiap siswa, ada dokumentasi poin-poin yang telah ditetapkan sebelumnya
Kepatuhan terhadap kebijakan RS dan prosedur, serta semua perawatan disediakan dalam kualitas dan parameter patient safety RS.
Semua peserta diberikan orientasi yang mencakup hal2 yang telah ditetapkan.
Mahasiswa ikut dalam pengumpulan data program pemantauan mutu
Supervisor dari peserta memastikan bahwa peserta memiliki pengetahuan tentang program & berpartisipasi dalam program tersebut.
Mahasiswa dapat menunjukkan pengetahuan tentang program ini.
Supervisor dari peserta menilai kepatuhan mahasiswa dengan program-program dalam evaluasi kinerjanya.
Pelayanan trainee di luar parameter dari program akademisnya –melalui program credentialing, privileging, spesifikasi pekerjaan, atau program lain yang relevan dalam RS.
RS menentukan & pada keadaan apa mahasiswa dapat dipekerjakan memberikan perawatan pasien atau layanan lainnya.
Mahasiswa yang melakukan layanan tersebut memenuhi semua standar yang relevan, termasuk kompetensi, & dievaluasi seperti yang dipersyaratkan oleh standar SQE.
3. Governance, Leadership and direction (GLD) :
Manajemen harus mengerti Struktur Organisasi Rumah Sakit
Manajemen harus mengetahui nama-nama pejabat inti / pejabat struktural
Manajemen harus mengerti uraian tugas
Manajemen harus mengerti alur kerja
Manajemen harus mengerti sasaran kerja
Manajemen harus mengerti visi misi Rumah Sakit dan aplikasinya pada tugas masing-masing
Manajemen harus mengetahui SOP yang berlaku
JCI Secretary 2013 110
Manajemen harus mengerti Program penilaian pegawai, reward dan punishmennya
Manajemen harus mengerti Program safety patient dan peningkatan mutu Rumah Sakit
Manajemen harus mengerti Program layanan Rumah Sakit beserta tarif secara umum
Manajemen perlu mendata Kelengkapan berkas kepegawaian
Manajemen harus mengerti Standar kompetensi staf/clinical privilege
BAB V
H. Apa Yang Harus Diketahui Dan Dilakukan Civitas Hospitalia Dalam Akreditasi JCI ?
1. Care Of Patients (COP)
Sesuai SOP Visit Dokter, berapa kali dalam seminggu / hari apa sampai hari apa
visit dokter yang rutin harus dilakukan ?
Visit dokter dilakukan mulai hari senin sampai minggu dilakukan baik di VIP maupun
di reguler, kalau rawat bersama semua DPJP harus visit.
Siapa Saja Petugas yang diperbolehkan menulis di RM pasien ?
Petugas yang boleh menulis di RM yaitu dokter, perawat, gizi, farmasi, Rehabilitasi
medik. Mahasiswa termasuk koass tidak boleh.
Alat apa yang digunakan oleh semua pemberi pelayanan untuk mengintegrasikan
dan mengkoordinasi perawatan yang diberikan ke pasien?
1. Dokumen terintegrasi
2. Dokter, perawat dan petugas lain harus menulis didokumen terintegrasi.
Apa yang harus dipenuhi saat kita melakukan dokumentasi terintegrasi?
Harus dicantumkan tanggal, jam, profesi, paraf, nama dengan menggunakan cap
yang sesuai dengan aturan.
Bagaimana kebijakan tentang penggunaan singkatan dalam RM pasien?
Singkatan yang dipakai dalam Rekam Medik harus general yang dibakukan RS (sama
dan diketahui oleh semua petugas) tidak boleh menggunakan singkatan di luar
ketentuan.
Sesuai kebijakan kapan asesmen awal medis, perawat dan gizi harus diisi setelah
pasien dirawat?
Asesmen awal oleh medis, perawat dan gizi harus sudah diisi dalam waktu 24 jam
pertama sejak pasien dirawat.
Follow up harian di dalam catatan terintegrasi oleh dokter, perawat dan petugas
lain menggunakan apa?
JCI Secretary 2013 111
Dokter dengan SOAP,perawat dengan SBAR, gizi dengan ADIME, fisioterapi dengan
SOAP
Bila ada pasien asing dan kita kesulitan dalam komunikasi,apa yang kita lakukan?
Di RS sudah ada Tim Translator yang terdiri dari : Bahasa Inggris, Jepang, Korea,
Tuna Rungu, Tuna Wicara.
Siapa petugas yang berwewenang menulis order baik pemeriksaan lab,RO, maupun terapi?
Penulisan resep, pemeriksaan penunjang dll harus dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berlisensi yaitu dokter.
Apa yang harus dilakukan oleh petugas (perawat, analis, radiografer) bila
mendapatkan nilai kritis/ tidak normal dari hasil pemeriksaan? Petugas laborat, radiologi menghubungi perawat ruangan, kemudian perawat
melaporkan ke dokter/ DPJP tentang hasil abnormal tersebut.
Apa yang harus dilakukan oleh dokter setelah membaca hasil pemeriksaan
(laboratorium, radiologi, EKG dll)?
- Sign/paraf pada hasil pemeriksaan dilakukan setelah dibaca oleh dokter yang
meminta
- Dilengkapi dengan tanggal, jam saat pembacaan.
Apa yang harus dilakukan oleh semua petugas setelah tindakan pada pasien
selesai dilakukan?
Prosedur yang telah dilaksanakan harus tercatat di form terintegrasi dalam RM
Pasien dan keluarga ber Hak mendapatkan informasi tentang perkembangan
pelayanan, di mana bukti bahwa petugas telah menjelaskan itu?
- Untuk edukasi awal/pertama di form edukasi
- Untuk edukasi lanjutan di catatan terintegrasi.
Ada berapa kelompok risiko tinggi pasien yang dirawat di RS kita?
Ada 9 kelompok risiko tinggi yaitu :
1. Pasien emergency,
2. Pasien dengan tindakan resusitasi,
3. Pasien penyakit menular,gangguan imun,
4. Pasien dengan penggunaan dan pemakian produk darah
5. Pasien dengan alat bantu kehidupan dan pasien koma
6. Pasien dialisis
7. Pasien dengan restrain
8. Pasien geriatric, individu cacat, anak dan resiko penganiayaan
9. Pasien kemoterapi dan resiko pengobatan lain.
Perawatan pasien gawat darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur
JCI Secretary 2013 112
Bagaimana pengelolaan pasien dengan resusitasi?
- Ada Kebijakan dan Prosedur resusitasi dalam rumah sakit
- Ada Tim Code Blue di RS.
Siapa yang termasuk dalam Tim Code Blue RS? Siapa ketua Tim Code Blue RS?
Dokter Anestesi, Jantung dan perawat unit terkait. Dr. Eko Setijanto, SpAn.
Apa yang anda ketahui tentang kebijakan pemberian darah?
- Ada form permintaan darah oleh DPJP
- Perlu inform consent untuk pemberian darah
- Pemesanan darah dilakukan oleh petugas.
Apa yang anda ketahui tentang penanganan pasien dengan life suport?
- Pengelolaan oleh petugas yang kompeten (dokter dan perawat bersertifikat)
- Sosialisasi kebijakan menyeluruh.
Bagaimana kebijakan tentang pemasangan dan pelepasan alat ventilasi mekanik?
Pemasangan atas advice dokter anestesi, pelepasan ditentukan bersama tim
dokter atas usulan dokter anestesi.
Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien dengan infeksi menular
dan gangguan imun?
- Pemakaian APD yg sesuai
- Penempatan pasien sesuai dengan spesifikasi kasus.
Bagaimana Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien hemodialisa?
- Dilakukan oleh petugas yang kompeten/ bersertifikat
- Inform Consent diberikan setiap mau HD.
Bagaimana Kebijakan dan prosedur tentang restrain?
- Harus ada Inform consent restrain
- Indikasi pasien yg direstrain.
Bagaimana Kebijakan dan prosedur penanganan pasien lansia, cacat ,anak2, atau
yang beresiko untuk diperlakukan tidak senonoh
Ada fasilitas khusus misalnya :
- Pasien lansia ruang perawatan harus cukup terang, tidak licin, ada pegangan di
dinding, ada pengaman TT
- Untuk anak harus ada ruang bermain, ada keluarga yg mendampingi, ada
pengaman TT
- Pasien dg kekerasan menjaga privacy dalam pelayanan.
Apa yang anda ketahui tentang Kebijakan dan Prosedur penanganan pasien
dengan kemoterapi atau pengobatan lain dengan resiko tinggi
- Pengelolaan sesuai prosedur
JCI Secretary 2013 113
- Pemakaian APD oleh petugas harus standar
- Penempatan ruangan tersendiri bagi pasien terutama untuk pasien
imunokompromise akibat kemoterapi.
Bagaimana kebijakan tentang pemberian diet bagi pasien?
- Diet makanan berdasarkan status nutrisi dan kebutuhan
- Diet diberikan berdasarkan advice dari dokter terutama diet khusus
- Harus melalui order ke bagian gizi.
Siapa yang bertugas memberikan edukasi tentang makanan apa yang tidak boleh
dimakan oleh pasien karena kondisinya termasuk obat-obatan yang mungkin
berinteraksi?
Dilakukan oleh dokter, perawat dan gizi dan dokumentasi di form edukasi.
Bagaimana kebijakan tentang keluarga membawa makanan sendiri dari rumah?
Mereka diedukasi tentang limitasi diet pasien
- Keluarga boleh membawa makanan dari rumah tetapi tetap memperhatikan
aturan yang ditentukan RS yaitu :
- Tetap memperhatikan aturan makan dari dokter
- Makanan diperhatikan suhu, higienitas dan penyajian.
Bagaimana perbedaan pemberian makan antara pasien infeksi dan non infeksi?
- Untuk pasien infeksi permintaan pada buku diet diberi tanda I di sebelah nama
pasien
- Tempat makan disposable diperuntukkan pada pasien TB-MDR, psikiatri,
gelandangan dan pasien IGD.
Kapan makanan didistribusikan ke pasien?
Distribusi makanan dilakukan 3 kali yaitu pagi, siang dan sore diantara waktu makan
ada makanan ekstra/selingan yaitu antara makan pagi, siang dan sore.
Apakah di RS ini ada permintaan diet khusus sesuai keinginan pasien?
Permintaan khusus hanya untuk pasien VVIP.
Di mana dan oleh siapa pengkajian nutrisi dilakukan sejak pasien dirawat?
Di pengkajian awal dilakukan oleh ahli gizi.
Kapan pasien perlu di terapi nutrisi?
Bila dipengkajian di dapat kelainan nutrisi dan dokter harus melakukan konsultasi ke
bagian gizi.
Perkembangan pasien/ respon pasien terhadap terapi gizi dipantau dan ditulis di
rekam medis oleh siapa?
Dilakukan oleh ahli gizi dengan ADIME.
Kapan asesmen nyeri pasien dilakukan dan siapa saja yang harus melakukan
JCI Secretary 2013 114
asesmen?
- Asesmen nyeri dilakukan sejak pasien masuk RS dan dilakukan secara berkelanjutan
- Dokter dan perawat harus melakukan asesmen, asesmen nyeri harus masuk vital
sign yang ke 5.
Ada berapa metode untuk asesmen nyeri yang dipakai?
Lima metode yaitu : NIPS, CRIES, FLACC, COMFORT dan VAS scale.
Bagaimana memberikan pelayanan pain managemen sesuai SOP?
Skala ringan dengan non farmakologi, skala sedang sampai berat kolaborasi dengan
DPJP dan Tim Nyeri RS.
Siapa Ketua Tim Nyeri RS dan siapa saja yang termasuk dalam Tim?
- Ketua Tim Nyeri : dr. Sugeng,Sp An
- Yang masuk dalam Tim Nyeri : perwakilan semua SMF sudah ada dalam SK
Direktur.
Siapa yang berkewajiban melakukan edukasi tentang nyeri dan menajemennya?
Edukasi nyeri dilakukan oleh dokter dan perawat.
Bagaimana alur pengelolaan nyeri di RS?
- Nyeri ringan : non farmakologi oleh perawat
- Nyeri sedang oleh DPJP bila tidak berkurang konsul ke Tim Nyeri RS
- Nyeri berat ke Tim Nyeri RS
Bagaimana kebijakan tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan?
- RS harus memperhatikan kebutuhan pasien akan pelayanan akhir kehidupan yang
penuh hormat, kasih, martabat, dan nyaman
- Tetap menjaga privasi pasien
- Menghadirkan petugas rohaniawan sesuai keyakinan pasien
- Semua tindakan yang dilakukan dengan melibatkan keluarga
- Menghormati kepercayaan yg dianut pasien
- Memberikan suport mental kepada keluarga
- Merespon dan menghargai keputusan keluarga pasien terkait pelayanan
misalnya keluarga menolak terhadap tindakan tertentu.
2. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Dalam memberikan pelayanan Anestesi mengacu pada ?
Standar profesional dan undang-undang
Kriteria post sedasi / anestesi
Aldrete score, steward score, bromage store.
Assesment pra aneshtesia
24 jam pra operasi di ruang rawat
JCI Secretary 2013 115
Assesment pra induksi
Setelah masuk kamar operasi sebelum dilakukan induksi.
Memberi edukasi pra anestesi meliputi
resiko, manfaat dan alternative tindakan anestesi
Edukasi pra bedah meliputi
resiko, manfaat dan alternative tindakan bedah
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC)
Apa yang harus dilakukan oleh Dokter dan Perawat saat menerima pasien rawat
jalan/rawat inap ?
Melakukan skrinning awal/assesmen awal
Kapan Skrinning awal dilakukan dan siapa yang melakukan ?
Ketika pasien datang pertama kali dan kunjungan berulang baik di dalam maupun
diluar RSDM, Dilakukan oleh dokter dan perawat jaga.
Skrinning awal dilakukan dengan cara?
Jika pasien berada di luar RSDM maka skrinning awal dilakukan dengan form pre
hospital care. Jika pasien sudah berada di lingkungan RSDM (IGD dan Poliklinik)
dilakukan dengan pengisian form pasien masuk IGD/Poliklinik.
Hal apa sajakah yang dikaji saat skrinning awal?
Jika pasien masuk dari IGD RSDM
Jawaban untuk dokter & perawat
- Riwayat alergi obat
- Kode infeksius (kalau ada)
- Kode Triase Jawaban untuk Admission Office - Tanggal & jam waktu datang, status pasien, agama, pekerjaan, cara masuk, tanggal jam menghubungi RSDM, nama dan alamat pengirim. Jawaban untuk Perawat - Dibawa ke RSDM oleh, tanggal & tempat terjadinya kecelakaan (kalau ada) ,
anamnesis, kesadaran, GCS, tanda vital, nyeri, BB & TB, status gizi, resiko jatuh, nama & tanda tangan perawat.
Jawaban untuk Dokter - Diagnosis, tindakan & terapi, diteruskan kepada, instruksi kepada
penderita/keluarga, keadaan penderita saat pulang/pindah, kesimpulan waktu
pengobatan diakhiri, tanggal & jam waktu pulang/pindah, nama dokter jaga IGD,
nama dokter konsulen. Tanda tangan dokter jaga.
Jika pasien berada di luar RSDM (sasaran tim IGD & Home visit)
- Label pasien, keluhan utama, panggilan, kategori panggilan, jenis komunikasi,
mekanisme cedera, riwayat penyakit terdahulu, vital sign, pemeriksaan fisik,
tindakan yang telah dilakukan, nama dan tanda tangan tim (IGD & Home Visit)
Jika pasien masuk melalui poliklinik
JCI Secretary 2013 116
- Identitas pasien, bahasa, kesadaran, mobilisasi, pasien diteruskan ke, nama terang
& tandatangan petugas skrinning.
Apa sajakah scrinning awal diagnostik yang harus dilakukan di IGD dan Poliklinik
Laboratorium :
a. Pada kasus interna : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), GDS, golongan darah dan HBSAG.
b. Pada kasus bedah : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), golongan darah, HBSAG, PT APTT dan
GDS.
c. Pada kasus obstetri : minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit), HBSAG, GDS, PT APTT, tes kehamilan,
dan golongan darah.
d. Pada kasus anak: minimal dilakukan cek laboratorium yaitu DR 3 (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, dan eritrosit), golongan darah, dan HBSAG Selain empat kasus besar diatas tidak ada ketentuan untuk pemeriksaan diagnostik awal (ditentukan sesuai dengan kebutuhan pasien)
EKG & Rontgen Thorax Pada pasien dengan usia lebih dari 40 tahun dilakukan pemeriksaan tambahan yaitu : EKG dan Rontgen Thorax.
Bagaimana proses triase di IGD
Setelah dilakukan inisial assessment pasien dikelompokkan sesuai dengan kode
triase (Hijau, kuning, merah, hitam).
Apa yang dilakukan saat pasien di IGD
- Pasien diterima di IGD
- Perawat melakukan anamnesa
- Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien
- Observasi di IGD Pasien dengan kegawatan dan belum layak dipindahkan
keruangan
- Jika kondisi sudah stabil pasien bisa dipindahkan ke ruangan yang sesuai dengan
kondisi pasien.
Berapa lama pasien di observasi di IGD
3 Jam, apabila kondisi memburuk maka observasi dilanjutkan sampai 6 jam.
Apa yang harus dilakukan jika akan melakukan transfer pasien (dari IGD/Poliklinik)
ke rawat inap.
Pengisian form transfer pasien yang meliputi:
Jawaban untuk dokter
- Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan ang
sudah dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter
pengirim.
JCI Secretary 2013 117
Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan
tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.
Bagaimana pengamanan barang jika ada pasien yang datang di IGD tanpa keluarga
Petugas IGD melepas barang milik pasien dengan disaksikan oleh minimal 2 petugas
dinas kemudian barang dimasukkan ke dalam kantong plastik dan diberi label pasien
kemudian diserahkan satpam jaga.
Bagaimana jika terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
Memberikan informasi pada pasien/keluarga tentang penundaan & alternatif
tindakan untuk mengatasi penundaan tersebut, kemudian mengisi form persetujuan
penundaan.
Bagaimana jika RSDM tidak memiliki pemeriksaan penunjang dan harus dilakukan
pemeriksaan penunjang di luar
Sudah ada MOU dengan RS lain yang ditunjuk, Memberikan informasi dan
persetujuan tindakan diagnostik, dokter/perawat mendampingi pasien pemeriksaan
diagnosis di luar.
Ada berapakah resume medis pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
- Rawat jalan: ada 1 (SIM on-line)
- Rawat Inap: ada 2 (Resume medis 1 dan resume medis 2)
Kapan resume medis diisi dan di lengkapi
- Rawat Jalan: diisi sesegera mungkin dan maksimal 1 x 24 jam pasien meninggalkan
RSDM
- Rawat inap: maksimal 1 x 24 Jam setelah rawat inap (baik resume medis 1 dan
resume medis 2) dan dilengkapi 1 x 24 Jam setelah pasien pulang.
Bagaimana mempersiapkan pasien mulai rawat inap & perencanaan pulang
Dengan pengisian form discharge planning bagi pasien rawat inap.
Apasajakah yang harus dibawakan pasien pulang
- Surat ijin keluar
- Resume 1 & resume 2 (yang asli)
- Data penunjang yang ada (foto rontgen, USG, Echo cardiogram expertise tetap
di RM pasien), Untuk hasil laboratorium Copy hasil belum bisa dilayani.
Apa sajakah indikasi pasien masuk uang rawat intensive (ICU-HCU-ICVCU-PICU-
NICU)
Kriteria Masuk ICU: - Gagal napas tipe 1 & 2, membutuhkan ventilasi mekanik, gagal sirkulasi, oedem
pulmo non kardiogenik, membutuhkan CRRT, Post Operasi yang membutuhkan terapi intensif
Kriteria Masuk ICVCU:
JCI Secretary 2013 118
- Post cardiac arrest, syok kardiogenik, ACS, aritmia yang mengancam jiwa, post cateterisasi jantung, hipertensi krisis, oedem pulmo.
Kriteria Masuk HCU: - Sesuai dengan SMF masing-masing Kriteria Masuk PICU-NICU: - Gangguan respirasi berat cardiovascular, neurologis, endokrin metabolic,
gastrointestin, pasca bedah, ginjal dan saluran kemih, yang mengancam jiwa, gangguan hematologi dan onkoligi (tranfusi tukar, plasmaferesis/leukoferesis tidak stabil, koagulasi berat, anemia berat, komplikasi krisis sikle cell)
Bagaimana proses transfer pasien dari ruang intensif ke ruang rawat inap
Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif
Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap
Jawaban untuk perawat
- Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap.
- Menuliskan nama terang & tanda tangan perawat yang mengirim & yang menerima
Jawaban untuk dokter
- Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensf
- Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh dipindahkan
ke ruang rawat inap.
Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki Pulang Paksa
Dokter/perawat atas ijin DPJP memberikan informasi tentang prognosis yang terjadi
bila pulang paksa.
Apabila keluarga tetap meminta pulang paksa, maka keluarga mengisi dan
menandatangi form APS (Atas Permintaan Sendiri).
Bagaimana jika ada pasien yang alih rawat/rawat bersama
DPJP mengisi lembar konsultasi/rawat bersama/penyerahan, jika sudah ada
jawaban dari dokter/SMF yang ditunjuk pasien baru bias ditindaklanjuti (Acc/tidak).
Bagaimana jika ada pasien yang mau perubahan kelas
Admission & keluarga mengisiform persetujuan umum.
Bagaimana jika pasien hemodialisa kemudian post HD diindiasikan untuk rawat
inap
Petugas ruang HD mendaftarkan pasien rawat inap ke pendaftaran IGD sesuai
dengan kelas yang dikehendaki, petugas HD konfirmasi apakah ruang yang dituju
sudah siap/belum.
DPJP menuliskan dilembar catatan integrasi bahwa pasien indikasi rawat inap.
Proses transfer pasien menggunakan form transfer pasien dari ruang tindakan ke
rawat inap.
Bagaimana jika ada tamu Negara yang rawat inap di RSDM
Atas perintah direktur kepada kepala ruang yang dituju agar mempersiapkan
ruangan yang dipakai beserta timnya.
JCI Secretary 2013 119
Bagaimana cara memindahkan pasien post partum
Pasien (bayi & Ibu) diobservasi selama 2 jam di ruang PONEK setelah partus.
Bila kondisi stabil dipindahkan ke ruang rawat inap menggunakan form pemindahan
antar ruangan.
Apa yang dilakukan jika terjadi overload pasien rawat inap
Apabila pasien masuk melalui IGD/ poliklinik regular dititipkan ke transit room
dengan kelengkapan status rawat inap
Apabila pasien dari poliklinik pavilion dititipkan di ruang ODC Cendana 1 dengan
kelengkapan status rawat inap.
Bagaimana jika ada pasien yang menghendaki ijin keluar RSDM sementara waktu
- Ada persetujuan DPJP (baik tertulis maupun via telepon) kemudian ditulis di lembar
catatan integrasi.
- Mengisi form ijin keluar sementara.
Bagaimana proses transfer pasien antar ruangan
Mengisi form transfer pasien antar ruangan
Perawat : dengan evaluasi SBAR, mengisi nama terang dan tandatangan perawat
yang mengirim dan yang menerima
Dokter : dengan menuliskan di lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh pindah
ruang.
Bagaimana proses pemindahan pasien dari poliklinik dan IGD ke rawat inap
Pengisian form transfer pasien yang meliputi: Jawaban untuk dokter
- Identitas penanggungjawab pasien, di kirim ke unit, riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,pengobatan yang sudah dilakukan, usulan pengobatan diruangan, nama & tanda tangan dokter pengirim.
Jawaban untuk perawat: dengan evaluasi SBAR (secara lengkap), nama terang dan
tanda tangan perawat pengirim dan perawat penerima.
Bagaimana pemindahan pasien dari ruang intensif ke rawat inap
Pasien sudah tidak ada indikasi rawat intensif - Mengisi form transfer pasien dari ruang intensife ke rawat inap
Jawaban untuk perawat - Mengisi ruang asal ke ruang tujuan dengan evaluasi SBAR secara lengkap. - Menuliskan nama terang & tandatangan perawat yang mengirim & yang
menerima. Jawaban untuk dokter
- Menuliskan nama terang tandatangan dokter ruang intensif - Dokter menuliskan pada lembar catatan integrasi bahwa pasien boleh
dipindahkan ke ruang rawat inap.
Bagaimana jika suatu saat terdapat pasien dari luar negeri (Bhs. Inggris, jepang,
mandarin) dan keterbatasan indera (Tuna rungu, tuna wicara)
JCI Secretary 2013 120
Kepala ruang/perawat yang menemui pasien tersebut menghungi translator yang
jaga saat itu.
Bagaimana proses merujuk pasien
DPJP memberikan penjelasan kepada pasien & keluarga tentang alasan rujuk
Petugas terkait menghubungi Rumahsakit tujuan sekaligus memesan ruangan
Menyiapkan kelengkapan merujuk pasien: surat pengantar rujukan, SPPD, foto copy
hasil pemeriksaan penunjang, membawakan hasil asli pemeriksaan diagnostic (Foto
rontgen, USG, Echo, dll), melampirkan resume medis 1 & 2 yang asli
Mempersiapkan transportasi rujukan (AGD Ambulan Gawat Darurat/ Ambulan
home visite sesuai kondisi pasien)
Selama proses transportasi di Ambulance pasien di observasi dengan form serah
terima rujukan.
Perawat dan dokter pengirim dan penerima mencantumkan nama terang dan tanda
tangan (lembar asli di tinggal di RS rujukan sedangkan lembar copy dibawa pulang
ke RSDM).
Siapa yang bertanggungjawab mendampingi pasien saat merujuk
Perawat dan atau dokter yang sudah terlatih.
Bagaimanakah alur pasien pulang
- DPJP memberikan ijin pasien pulang/Rawat jalan yang ditulis di lembar catatan
integrasi
- Dokter menuliskan resep untuk pasien pulang/rawat jalan
- Perawat mengantar resep ke apotik
- Meminta keluarga menyelesaikan administrasi
- Melepas alat kesehatan yang terpasang (kecuali alkes yang belum boleh dilepas
oleh DPJP)
- Diberikan surat ijin keluar dan resume 1&2 beserta pemeriksaan penunjang milik
pasien
- Pasien diantar sampai dengan pintu keluar RSDM.
Bagaimana pemeliharan ambulans gawat darurat itu
Dilakukan pengecekkan setiap hari meliputi ketersediaan alat kesehatan siap pakai
seperti DC syok wajib ada, bed side monitor, oksigen, obat-obat emergency.
4. Staff Qualification and Education (SQE) / Kualifikasi Pendidikan Staff (KPS)
Dokter dan perawat harus tahu dan paham Visi Misi Rumah Sakit
Dokter dan perawat harus tahu dan paham pada Clinical Apointment yang dimiliki
Dokter dan perawat harus tahu tentang uraian tugas & evaluasi kinerja
- Dokter dan perawat harus memastikan file kepegawaiannya lengkap dari SK
CPNS sampai dengan SK pangkat terakhir.
- Dokter dan perawat harus melampirkan sertifikat pelatihan yang dimiliki,
terutama yang mendukung kompetensi dan menunjang pekerjaannya.
Untuk perawat harus menulis pelatihan yang diikiuti.
JCI Secretary 2013 121
Dokter dan perawat harus memastikan memiliki sertifikat PPGD & BLS yang masih
berlaku, apabila sudah habis masa berlakunya maka harus lapor ke atasannya
untuk program re-fresh pelatihan.
Dokter dan perawat harus memiliki sertifikat K3, jika belum harus lapor ke atasan.
Bagi dokter dan perawat, Hasil tes MCU & imunisasi harus dilampirkan di file
kepegawaian, bagi yang belum maka harus lapor atasan.
Dokter harus memastikan bukti kredensial ada di dalam file kepegawaian.
Dokter harus ikut memastikan bahwa Clinical Previlled ada di unit tempat dokter
bekerja.
Perawat harus memastikan bahwa bukti kredensial perawat terlampir di file
kepegawaian.
5. Management of Communication and Information (MCI)
Jenis Informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan masyarakat?
Informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan
pelayanan dan informasi tentang kualitas pelayanan.
Jenis informasi apa saja yang dikomunikasikan dengan pasien dan keluarganya?
Informasi tentang perawatan dan pelayanan yang diberikan, bagaimana cara
memperoleh pelayanan dan informasi alternative sumber perawatan dan pelayanan
ketika RS tidak dapat memberikan suatu pelayanan.
Komunikasi dan Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga diberikan
dalam bentuk apa?
- Format edukasi multi disiplin
- Instruksi lisan, brosur, leaflet, video atau didemonstrasikan.
Informasi mengenai perawatan pasien dan respon pasien pada perawatan
dikomunikasikan antara dokter, perawat dan pemberi pelayanan lain dalam
bentuk apa?
Catatan perkembangan terintegrasi
- Berisi status kesehatan pasien, ringkasan pelayanan yang diberikan,
perkembangan pasien
- Dokter SOAP
- Perawat SBAR
Siapa saja yang berhak mengakses rekam medis untuk memastikan kerahasiaan
informasi medis pasien?
SK Direktur tentang kebijakan yang berhak mengisi rekam medis
- Yang berhak mengisi rekam medis adalah dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan pada pasien
- Tenaga Kesehatan tertentu adalah perawat, fisioterapi, okupasi terapi, terapi
wicara, socio medis, ortotik prostetik, ahli gizi serta perekam medis.
Ketika pasien dipindah/transfer apa yang harus dibawa?
JCI Secretary 2013 122
Rekam medis pasien dan form transfer antar ruangan.
Adakah kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi?
SK Direktur tentang kebijakan wajib jaga rahasia medis pasien
1. Kebijakan yang mengatur wajib jaga informasi medis bagi petugas pelayanan
kesehatan
2. Informasi medis adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien
3. Petugas pelayanan kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, paramedic
non keperawatan, petugas rekam medis dan petugas lain yang memberikan
pelayanan kepada pasien
4. Informasi medis dapat dibuka dalam hal :
- Untuk kepentingan kesehatan
- Memenuhi permintaan aparat penegak hukum
- Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
Apakah yang digunakan oleh RS untuk
- Kode diagnose
- Kode prosedur
- Symbol dan singkatan
- Kode diagnose menggunakan ICD 10
- Kode prosedur tindakan menggunakan ICD 9
- Buku symbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan
Rekam medis dan informasi terjaga dari kehilangan, pengrusakan dan
pengaksesan dari yang tidak berhak
1. SK Direktur tentang wajib jaga rahasia medis pasien
2. SK Direktur tentang penunjukkan key user dan end user SIM RS
Identifikasi pengisian rekam medis pasien
1. Nama dan tanda tangan
2. Tanggal pengisian
3. Jam pengisian
6. Medication Management and Use (MMU)
Bagaimana manajemen dan penggunaan obat yang efektif dan efisien?
Menggunakan suatu sistem yang dinilai ulang RS setidaknya setahun sekali meliputi:
1. Pemilihan
2. Penyimpanan
3. Permintaan dan penyalinan
4. Persiapan dan pengeluaran
5. Pemberian dan pemantauan
JCI Secretary 2013 123
Metode apa yang digunakan untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit
dan penggunaannya?
Menyusun daftar obat yang harus ada di rumah sakit (formularium).
Bagaimana obat bisa diperoleh seandainya apotek tutup?
Menghubungi unit terkait untuk ditindak lanjuti.
Bagaimana cara agar stabilitas obat dapat terjaga ?
Memantau penyimpanan obat di ruangan agar stabilitas obat terjaga, dilengkapi
dengan data monitoring suhu dan kelembapan.
Bagaimana cara agar obat-obatan darurat aman dari bahaya hilang atau dicuri ?
Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di trolley emergency.
Resep yang dapat dilayani farmasi adalah resep yang lengkap. Secara umum
kelengkapan apa saja yang harus ada dalam resep?
Dalam pembuatan resep harus meliputi :
- Kelengkapan Administratif
- Kelengkapan Farmasetis
- Kelengkapan Klinis
Siapa saja yang boleh menulis resep?
Hanya dokter yang boleh menulis resep sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Di manakah dapat diperoleh informasi riwayat penggunaan obat-obatan pada
pasien rawat inap?
Rekam Medis.
Apa yang dilakukan sebelum resep dilayani ?
Melakukan verifikasi resep.
Prinsip dasar apa untuk memberikan obat pada pasien?
- Tepat pasien
- Tepat indikasi
-Tepat dosis
-Tepat waktu pemberian
-Tepat cara pemberian
Bagaimana cara mengetahui obat-obatan yang di bawa pasien dari rumah ?
Baik dokter, perawat maupun farmasi menayanyakan pada pasien apakah ada obat
yang di bawa dari rumah.
Bagaimana efek samping obat dapat diketahui?
JCI Secretary 2013 124
Informasi adanya efek samping obat dapat diketahui dari perawat maupun dokter
kemudian dilaporkan menggunakan Form MESO.
Bagaimana mekanisme pelaporan mengenai KNC (Kejadian Nyaris Cidera)?
Pelaporan dilakukan secara berjenjang sesuai dengan protap penanganan KNC
(Kejadian Nyaris Cidera).
7. Facility Management And Safety (FMS)
Apa yang harus diketahui seluruh karyawan tentang keselamatan dan keamanan
di RS ?
- Keselamatan adalah sejauh mana fasilitas fisik bangunan, wilayah dan peralatan
RS tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, pengunjung dan staf RS
maka fasilitas harus aman, efektif, dan efisien misalnya : lantai tidak licin, keramik
tidak pecah, plafon tidak bocor, oksigen tabung terpasang rantai pengaman, ada
bel pasien di KM, TT, Lampu cukup terang, stop kontak dan kabel listrik aman,
Kamar mandi pintu membuka keluar, wastafel tidak bocor
- Keamanan adalah : perlindungan dari kerugian, kerusakan , gangguan atau akses
yang digunakan oleh pihak yang tidak berwenang misal Semua pengunjung, vendor
harus teridentifikasi dengan baik, semua vendor harus mengenakan identitas ,
petugas bangunan harus memakai identitas dan APD saat bekerja, proyek
pembangunan harus aman pengerjanya tidak menimbulkan kebakaran, resiko
jatuh lokasi aman tertutup, debu tidak kemana-mana
- Termonitor dengan CCTV sehingga keamanan RS tetap terpantau.
Ditujukan kepada siapa keselamatan dan keamanan di RS ?
Kepada pasien,pengunjung dan semua karyawan RS termasuk unit-unit independen
yang ada di RS.
Apa saja yang termasuk dalam B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
B3 meliputi bahan-bahan kimia,kemoterapi,bahan-bahan limbah radioaktif,gas,dan
uap berbahaya serta limbah medis dan menular lainya.
Bagaimana cara penanganan, penyimpanan,dan penggunaan B3
Sesuai MSDS (Material Safety Data Sheet) yang ada dimasing-masing unit.
Bagaimana cara membersihkan tumpahan darah /cairan tubuh manusia yang
tercecer dilantai
Dimasing-masing ruangan sudah mempunyai spil kit caranya petugas cuci tangan,
petugas memakai masker, pakai handscoen , taburkan bubuk klorin ke lantai yang
terkena cairan/darah, kemudian tutup dengan tisue selama 5-10 menit,ambil semua
tisue yang terkena darah/cairan dan masukkan ke plastik kuning/infeksius
selanjutnya bersihkan dengan kain pel sesuai dengan prosedur pembersihan biasa,
kain pel dicuci dan dikeringkan,alat-alat dirapihkan, petugas cuci tangan.
Bagaimana RS cara merespon apabila terjadi bencana atau kedaruratan masal baik
itu gempa bumi, kecelakaan masal, epidemi, keracunan yang korbanya banyak ?
JCI Secretary 2013 125
RS telah menetapkan code yellow sebagai kode kedaruratan masal yang korbannya
lebih dari 10 orang dan RS telah membentuk tim BSB baik di internal maupun
eksternal RS.
Bagaimana proses pengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf
bertentangan dengan tanggung jawab RS Untuk tetap menyediakan staf bagi
perawatan pasien
Petugas yang jaga apabila berhalangan hadir maka disiapkan petugas pengganti
yang dikoordinir dari Bidang perawatan kasi SDM Untuk menggantikan petugas jaga
saat itu.
Bagaimana prosedur menangani kebakaran ?
Segera melaporkan ke pesawat telp 575 bagian satpam atau tekan tombol
emergency call, padamkan api memakai APAR, kalau api membesar matikan dengan
hidran, matikan pusat listrik dan valve oksigen segera lakukan evakuasi pasien,
dokumen dan alat-alat melalui jalur evakuasi dan menuju titik kumpul evakuasi.
Bagaimana cara pemakaian APAR ?
Ambil APAR dari tempatnya,cabut pengaman,Arahkan selang ke titik API,Tekan tuas
pada APAR,Ratakan bila api melebar.
Sebutkan kode-kode keadaan darurat yang ada di RS
1.CODE RED (CODE KEBAKARAN DAN ASAP) 2.CODE YELLOW (CODE KEDARURATAN
MASAL) 3.CODE BLACK (CODE ANCAMAN PEMBUNUHAN) 4.CODE BLUE
(KEGAWATAN RESUSITASI 5.CODE ORANGE (CODE ANCAMAN BOM) 6.CODE PURPLE
(EVAKUASI) 7.CODE GREY(PENCURIAN) 8.CODE PINK (PENCULIKAN BAYI DAN ANAK).
Apakah semua alat-alat medis terpelihara dan terkalibrasi dengan baik
Di masing-masing ruangan telah punya daftar alat dan jadwal kalibrasi ,semua alat
yang sudah terkalibrasi maka ditempel stiker.
Bagaimana dengan recol system ?
Di RS belum ada kebijakan recol system namun akan segera dibuatkan kebijakan.
Bagaimana dengan alat-alat yang KSO,laboratorium dan HD
Semua alat termonitor dan terkalibrasi dengan baik sesuai dengan perjanjian
kontrak.
Apa saja yang dilakukan utility ?
Air, listrik, gas medis.
Apakah ada alternatif lain bila air tercemar bakteri microba ?
Aternatif lain adalah dilakukan pengurasan dan apabila air mati bekerjasama
dengan PDAM.
JCI Secretary 2013 126
Bagaimana dengan listrik apa bila padam semuanya apa yang dilakukan ?
Bekerja sama dengan PLN / SEWA GENSET.
Bagaimana dengan safety valve oksigen sentral ?
Dimasing-masing ruangan yang terpasang oksigen sentral dibuatkan safety valve
oksigen dimana semua petugas tahu tempat dan cara mematikan apa bila terjadi
kebakaran.
8. Assessment Of Patient (AOP)
Berapa lama pengisian assesmen awal harus terisi dengan lengkap? 24 jam.
Apa saja yang harus diisi dalam formulir assesmen awal?
anamnesa,status psikologi, status sosial-ekonomi,riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik,dan diagnosa awal, jam, tanggal, nama terang yang mengisi dan tanda tangan)
Inform consent harus ditanda tangani oleh siapa saja?
Penerima informasi, saksi keluarga, saksi perawat, pemberi informasi.
Berapa lama (respon time) pasien diperiksa oleh dr jaga di unit gawat darurat?
5 menit.
Kerangka waktu observasi pasien di IGD?
2 jam.
Kapan perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan ulang pada pasien
yang dirawat di rumah sakit?
Jika pasien telah dirawat lebih dari 30 hari dan terjadi perubahan signifikan selama
30 hari perawatan.
Berapa lama (respon time) pasien di nilai ulang oleh dokter di ruang perawatan
setelah pasien pindah dari ruang intensive ke ruang perawatan biasa
2 jam.
Siapa saja yang berhak mengisi rekam medis?
dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, psikolog.
Persiapan apa saja yang perlu dilakukan untuk tindakan operasi?
Pemeriksaan laborat, konsul anestesi, Inform consent, skeren daerah operasi, obat
profilaksis maupun obat anastesi, foto (rongent, usg,ct scan) serta memasang alat-
alat yang diperlukan sesuai advis dokter).
Kapan time out dikerjakan?
Sebelum operasi dimulai.
JCI Secretary 2013 127
Kapan penilaian awal anastesi dikerjakan?
Sehari sebelum dilakukan tindakan operasi (kecuali operasi cito).
Siapa yang melakukan skrining gizi?
Ahli gizi dan perawat.
Siapa yang melakukan pengkajian nyeri?
Dokter dan perawat
Berapa lama penilaian nyeri diulang setelah ddilakukan pemberian terapi
analgesic?
30 menit
Ada berapa macam cara pengkajian nyeri?apa saja
4. NIPS, FLACC, VAS, COMFORT Scale.
Pasien apa saja yang perlu dilakukan penilaian khusus?
Anak, remaja, imunocompresan, psikiatri, kemoterapi, TB, ketergantungan obat.
Apa saja yang harus dilakukan terhadap pasien yang akan meninggal?
Monitoring, pendampingan oleh rohaniawan, pelepasan alat bantu pasien seperti
gigi palsu, penghentian tindakan medis jika keluarga menghendaki.
Sebelum pasien pulang, apa yang harus dipersiapkan?
Resume medis dan keperawatan.
Berapa kali dalam sehari dokter melakukan pemeriksaan ulang (visit) pasien?
Sekali sehari kecuali kondisi kritis bisa lebih dari satu kali termasuk hari libur.
Siapa yang mengisi di lembar terintegrasi?
Dokter, perawat, ahli gizi, psikolog, dan farmasi.
9. Patient and Family Education (PFE)
Media edukasi apa saja yang tersedia Di RSUD Dr. Moewardi sebagai sarana
edukasi pasien / keluarga?
Leaflet, Poster, Standing banner, TV kabel
Apa yang harus dilakukan oleh Edukator sebelum melakukan edukasi ?
Melakukan pengkajian kebutuhan pendidikan dan pengajaran
Hal apa saja yang yang perlu dikaji ? Keyakinan dan kepercayaan keluarga
Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Hambatan emosional dan motivasi
JCI Secretary 2013 128
Keterbatasan fisik dan kognisi Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Dimana hasil pengkajian edukasi di dokumentasikan ?
Di Format pengkajian awal pemeriksaan
Perlukah edukasi direncanakan ? Perlu
Dimanakah Mendokumentasikan rencanaan edukasi tersebut ?
Di Format pengkajian keperawatan tiap-tiap SPF di kolom Rencana Keperawatan
Interdisipln:
a. Diet dan Nutrisi
b. Rehabilitasi Medik
c. Farmasi
d. Kerohanian
e. Psikologi
f. Lain-lain
Kapan edukasi pasien/keluarga dilakukan ( hanya pasien baru saja atau sampai
pulang) ?
Edukasi dilakukan dari pasien masuk RS berkelanjutan sampai pasien pulang
Hal apa sajakah yang perlu di edukasikan ?
Medis
a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
d. Perkiraan biaya & hari rawat
e. Komplikasi yang mungkin terjadi
Manajemen Nyeri
a. Non farmakologi
b. Tehnik relaksasi (nafas dalam )
c. Farmakologi
Psikologis
a. Penerimaan penyakitnya
b. Pengembangan emosi positif
c. Penyelesaian masalah yg spesifik (coping +)
d. Konseling berita buruk
Keperawatan
a. Pendidikan kesehatan tentang:
1) Cuci tangan
JCI Secretary 2013 129
2) Resiko jatuh
3) Orientasi pasien baru
4) Administrasi obat
b. Penanganan & perawatan di RS
c. Penanganan & perawatan di rumah
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan Lingkungan di rumah
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas
Farmasi
a. Nama obat & kegunaannya
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat & interaksi obat dengan makanan
Nutrisi
a. Status gizi
b. Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumah
Kerohanian
a. Bimbingan & konseling rohani
Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
b. Okupasi therapy
c. Terapi wicara
d. Ortotik prostetik
e. PSM (Pekerja Sosial Medik)
Dimana edukasi tersebut di atas didokumentasikan ?
Di Format edukasi pasien / keluarga oleh multidisipliner
Perlukah Pasien dirujuk di sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas ?
Perlu. Pada kondisi-kondisi tertentu, seijin DPJP
Selain materi diatas, apa lagi yang perlu diedukasikan kepada pasien/keluarga
terkait dengan obat, makanan, dan alat medis ?
Penggunaan obat yang efektif dan aman
Penggunaan peralatan medik yang aman dan efektif
Bagaimana anda tahu bahwa pasien/keluarga sudah memahami apa yang anda
edukasikan ?
Melakukan verifikasi pasien / keluarga tentang apa yang sudah dijelaskan
JCI Secretary 2013 130
Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga terlibat aktif dalam diskusi ?
Edukator harus memfasilitasi pasien dan keluarga untuk bertanya dan terlibat
diskus aktif
Bagaimana cara anda agar pasien/keluarga lebih memahami dan teringat apa yang sudah diedukasikan? Informasi lesan ditunjang dengan materi tertulis
Perlukah edukasi dilakukan berkolaborasi interdisiplin ?
Perlu, kolaborasi dalam edukasi terhadap pasien dan keluarga harus terjalin baik
Persyaratan apa saja yang harus dimiliki edukator ?
Edukator harus memiliki pengetahuan yang cukup mengenai subjek (materi yang
akan diedukasikan)
Edukator harus memiliki waktu yang cukup
Edukator harus memiliki keterampilan komunikasi yang baik (komunikasi efektif)
10. International Patient Safety Goals (IPSG)
Apa tujuan pemasangan gelang identitas pada pasien?
Memastikan kebenaran identitas pasien selama pasien dirawat di RSUD Dr.
Moewardi
Pada unit mana pasien di pasang gelang identitas?
Instalasi Gawat Darurat,
One Day Care,
Pasien Poliklinik yang perlu tindakan
Pasien Poliklinik yang perlu Rawat Inap
Siapa yang memberi penjelasan saat pemasangan gelang identitas?
Dokter
Perawat
Siapa yang harus diberi penjelasan sebelum gelang identitas dipasang?
Pasien Keluarganya Pengantar pasien
Apa isi gelang identitas pasien?
Nama pasien Tanggal lahir pasien Nomor Rekam Medik
Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan jenis kelamin?
pada pergelangan tangan kiri pasien
Apa makna gelang identitas warna biru muda?
Pasien laki-laki
Apa makna gelang identitas warna merah muda ?
JCI Secretary 2013 131
Pasien perempuan
Dimana pemasangan gelang identitas untuk menunjukkan pasien yang punya
resiko jatuh dan alergi?
Pergelangan tangan kanan
Apa makna gelang identitas warna kuning?
Pasien punya resiko jatuh
Kapan melepas gelang identitas warna kuning?
Apabila pada pengkajian ulang didapatkan nilai resiko jatuh ringan
Apa makna gelang identitas warna merah ?
Pasien memiliki riwayat alergi
Pada organ mana pemasangan gelang identitas bayi lahir di RSUD Dr. Moewardi?
di tiga tempat yaitu :
o dilengan kiri bayi,
o kaki kiri bayi
o lengan kanan ibu bayi
Apa syarat pengambilan Bayi oleh Ibu dan atau keluarganya ?
Gelang Identitas Ibu dan KTP.
Siapa yang harus melepas gelang identitas ?
Perawat dan disaksikan keluarga, saat pasien pulang
Apa tindakan petugas ruang rawat inap apabila pasien tidak mengenakan gelang
identitas?
Mengenakan gelang identitas
Kapan melakukan identifikasi pasien?
sebelum pemberian obat, darah atau produk darah,
sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis,
sebelum diberikan perawatan dan prosedur
Bagaimana cara mengidentifikasi pasien?
Menanyakan nama, tanggal lahir dan mencocokkan nomor register yang tertulis
direkam medis dengan gelang identitas pasien
Apa makna proses Read back?
Proses komunikasi berupa perintah lengkap atau informasi hasil pemeriksaan secara
lisan via telepon dicatat, dibaca ulang oleh si penerima diberi stempel read back dan
diverifikasi oleh pemberi perintah dalam waktu 24 jam
Siapa saja yang terkait dengan proses read back?
Dokter
Perawat
Apa yang harus dilakukan oleh penerima perintah via telepon?
Mencatat
Membaca kembali
Memberi stempel read back
Mencatat waktu (tanggal dan jam)
Apa yang harus dilakukan oleh pemberi perintah?
Memverifikasi read back pada halaman yang bertanda sign here
Menulis tanggal, jam.
JCI Secretary 2013 132
Tanda tangan.
Bagaimana cara melakukan penandaan area operasi ?
Memberi garis lurus dan inisial dokter operator
Area apa saja yang harus di beri tanda?
Organ tubuh yang memiliki dua sisi : kiri/kanan
Organ tubuh yang memiliki banyak struktur (seperti jari-jari)
Organ yang memiliki tingkatan (seperti tulang belakang)
Area apa saja yang tidak di beri tanda?
Organ yang hanya ada satu, seperti Sectio caesarea, cardiac surgery, appendectomy,
histerectomy, laparotomy, laparoscopy, curettage.
- Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley catheter, venocath,
endoskopi urologi.
-Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)
-Lain-lain : tonsilectomy, hemorrhoidectomy, hypospadia, vasectomy.
-Kulit bayi
-mata, wajah dan kulit bayi ditulis di atas micropore atau tape.
-Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi / diagram gigi.
Siapa dan kapan melakukan penandaan sisi operasi?
Dokter operator sebelum waktu operasi dengan melibatkan pasien
Dimana harus melaksanakan Time Out?
Instalasi Bedah Sentral,
-Kamar Operasi Instalasi Gawat Darurat,
-Ruang Operasi Bedah Jantung
-Ruang Bedah Minor Instalasi Gawat Darurat,
-Poliklinik Bedah Minor,
-Poliklinik Gigi dan Mulut,
-Ruang Kateterisasi Jantung
-Ruang Endoskopi
-Klinik Sekar
Berapa langkah proses hand higyne?
6 langkah
Pada moment apa saja harus hand higyne?
Sebelum menyentuh pasien,
- Sebelum tindakan septik/aseptik,
-Sesudah terpapar cairan tubuh,
-Sesudah menyentuh pasien,
-Sesudah memegang benda disekitar pasien
Kapan melakukan pengkajian untuk menilai pasien resiko jatuh?
Pasien rawat inap yang masuk dari IGD dan dari rawat jalan
Setiap pergantian shift di rawat inap
Apa metode pengkajian pasien resiko jatuh?
JCI Secretary 2013 133
Skala Jatuh Morse untuk dewasa
Skala jatuh Humpty Dumpty untuk anak-anak
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien menggunakan Oksigen
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien mempunyai resiko jatuh
Apa makna simbol ini?
Simbol yang menunjukkan bahwa pasien memerlukan bantuan evakuasi
11. Prevention and Control of Infections (PCI)
Apakah ada satu atau lebih yang bertanggung jawab dalam program PPI
Ada 4 IPCNPURNA WAKTU
Apakah ada program PPI
program PPI sudah ada format diperbaiki
Apakah ada uraian tugas dari anggota Komite PPI
Ada uraian tugas Direktur tentang PPI, Uraian tugas komite PPI, Uraian tugas IPCN,
IPCO DAN IPCLN
Apakah Ketua, Sekretaris, IPCN sudah pernah pelatihan
Semua sudah pernah pelatihan
Apakah semua departemen terlibat dalam anggota Komite
Ya semua departemen terlibat dalam anggota Komite PPI
Apakah ada jadwal rapat, daftar hadir rapat, notulen
Ya ada
Apakah ada pertemuan antara dokter, perawat dan profesi lain
Pertemuan dengan dokter/ perawat dan profesi lain setiap 1 bulan sekali atau
sewaktu –waktu bila ada kejadian kita rapatkan
Apakah ada referensi untuk kontrol infeksi2.
Referensi Pedoman Managerial dari Depkes tahun 2007, Pedoman dan Pencegahan
Infeksi tahun 2007,2009,2011 dari WHO dan CDC
Apakah ada sumber yang adekuat untuk mendukung kontrol infeksi
Ada
Apakah ada dukungan dari pihak manajemen
Pihak manajemen sangat mendukung terhadap PPI
Apakah ada poster, leaflet, banner untuk PPI
Sarana edukasi sudah ada liaflet, poster dan banner tapi belum cukup
Apakah ada kejadian outbreak
Ada kejadian outbreak tentang antrak
Apakah ada program untuk mengurangi resiko infeksi
JCI Secretary 2013 134
Ada
Ada kebijakan dan SOP KLB
SOP KLB sudah ada
Apakah ada edukasi pada pasien, pengunjungdan staff tentang cuci tangan
Sudah dilakukan edukasi diruangan-ruangan kita bekerja sama dengan PFE dan
Promkes
Apakah ada program edukasi
Ada
Apakah ada hasil survailans ISK,IDO,IADP,VAP keakuratan data perlu dievaluasi
Hasil survailan sudah ada
Apakah ada analisa data dari kejadian HAIs, analisis perlu diperbaiki
Analisa data dari kejadian sudah ada
Rencana tindak lanjut dari analisa data tersebut apa
Tindak lanjut sudah dijalankan
Apakah ada kasus MRSA
Apakah ada kebijakan tentang isolasi
Kebijakan isolasi sudah ada
SOP tentang isolasi
SOP sudah dibuat
Apakah ruang isolasi tersedia diseluruh ruangan
Ruang isolasi belum tersedia di seluruh ruangan
Untuk mengurangi resiko infeksi proses dekontaminasi dan sterilisasi sesuai
dengan alat apakah sudah dilakukan di CSSD
Alat sebagian sudah didekontaminasi di CSSD
Apabila ada yang mencuci diluar CSSD apakah sudah dilakukan pemantauan
Ada pemantauan tetapi belum ada analisa apakah alat itu sudah benar-benar bersih
atau belum
Manajemen linen dan loundry apakah sudah apakah sudah sesuai dengan SOP
Manajemen linen yang ada diruangan masih ada yang belum tertata dengan baik
Apakah Untuk pembersihan, dekontaminasi, sterilisasi sudah terkoordinir dengan
baik atau belum
Pembersihan instrumen sebagaian masih ada diruangan
Mesin cuci di loundry apakah sudah ada monitor suhu
Mesin cuci di loundry belum ada monitor suhu
Apakah ada kebijakan untuk obat dan alat kadaluarsa
Kebijakan obat kadaluarsa sudah ada
Bila alat sekali pakai kemudian dipakai ulang apakah ada kebijakan dan SOP
Alat yang sekali pakai dilakukan re-use sudah ada tetapi kebijakan dan SOP perlu
diperbaiki dan dilengkapi
Pembuangan sampah apakah sudah dilakukan dengan benar sesuai dengan SOP,
kepatuhan belum baik
Pembuangan sampah sudah ada SOP
Penanganan limbah darah apa sudah sesuai dengan prosedur
JCI Secretary 2013 135
Penanganan limbah darah sudah ada SOP
Manajemen kamar mayat apa sudah dilakukan sesuai dengan prosedur
Manajemen kamar mayatsudah ada SOP
Jarum dan benda tajam apa sudah dimasukan dalam kontainer sehingga tidak
tembus keluar
Jarum dan benda tajam sudah dimasukkan dalam kontainer tetapi masih ditemukan diruangan campur dengan sampah medis
Pembuangan benda tajam dengan aman atau kontak dengan luar adakah MOU
MOU pemusnahan sampah medis sudah ada
Pembuangan benda tajam tersebut ada SOP
SOP benda tajam sudah ada
Sanitasi dapur dan penyajian makanan apakah sudah dilakukan dengan baik sesuai
SOP
Sudah dilakukan dengan baik
Pencucian tempat makan tersentral jadi satu sehingga mudah dalam pengawasan
dan ada water hiter untuk menurunkan penularan penyakit
Pencucian sentral belum dilakukan
Apakah ada biological Hood/biosafety kabinet dilaboratorium mikrobiologi
Biological hood belum ada
Kontrol enginnering seperti tekanan positip apakah dilakukan secara baik
Tekanan negatif petugas IPSRS
Saat perombakan/renovasi, pembangunan gedung dan fasilitas ruangan apakah
sudah melibatkan PPI
Saat renovasi gedung belum berjalan / berkoordinasi dengan PPI
Pasien –pasien infeksius apakah sudah dibedakan tempatnya dengan pasien non
infeksius
Pasien-pasien infeksius sudah dilakukan pendataan ruangan
Apakah ada ruangan yang bertekanan negatif, bagaimana untuk pengontrolan
tekanannya
Ruangan bertekanan negatif sudah ada, pengontrolan ruangan dilakukan oleh IPSRS
Kalau ruangan bertekanan negatif penuh lalu ada pasien yang memerlukan
tekanan negatif bagaimana
Kalau ruangan bertekanan negatif penuh dicarikan tempat lain yang ruangannya itu
diseting seperti ruangan air borne
Pasien-pasien yang immunosupresif apakah sudah di isolasi
Pasien-pasien yang immunosupresif sudah dilakukan isolasi
Semua staf, pengunjung apa sudah dilakukan edukasi
Staff dan pengunjung sudah dilakukan edukasi
Apakah semua petugas dan pengunjung sudah tahu dan mau melakukan cuci
tangan pelaksanaan dilapangan belum optimal
Petugas sudah tahu tentang cuci tangan, pengunjung dan pasien juga sudah dilakukan edukasi
Apakah APD N95 sudah dipakai satu kali pakai (tidak di re-use)
Masker N95 belum disposibel
Apakah Semua petugas dan pengunjung yang masuk ke ruang infeksius sudah
JCI Secretary 2013 136
memakai APD sesuai dengan jenis kasusnya
Petugas untuk masuk ruangan infeksius sudah memakai APD tetapi belum
semuanya
Angka resiko infeksi apa sudah dilihat trend yang sering muncul apa
Angka HAIs sudah ada trend bisa dilihat
Evaluasi kejadian infeksi apa sudah dilakukan
Evaluasi HAIs sudah di evaluasi
Program PPI apakah sudah dilakukan evaluasi
Program PPI sudah dijalankan evaluasi diperbaiki
Apakah ada pemantauan untuk menurunkan resiko infeksi
Sudah ada pemantauan yaitu tentang cuci tangan, CSSD
Apakah rumah sakit melakukan komparasi dengan rumah sakit lain tentang angka
infeksi
Sudah melakukan komparasi dengan RS Karyadi , tetapi perlu dilakukan berkala
Apakah RS menyediakan edukasi kepada staff, dokter,pengunjung keluarga dan
petugas lain
Setiap ada siswa baru, pegawai baru PPI sudah dilibatkan untuk memberikan materi
tentang PPI
12. Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Pimpinan bertanggung jawab dan berpartisipasi dalam perencanaan dan
pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan menetapkan prioritas dalam memonitor aktivitas
Pimpinan menentukan prioritas untuk perbaikan dan keselamatan pasien serta
prioritas tersebut termasuk implementasi dari IPSG
Pimpinan secara teratur menginformasikan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ke staf
Pimpinan menyusun clinical pathways dari area prioritas pemantauan yang
digunakan untuk memandu perawatan klinis
Pimpinan mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses dan hasil
kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi
Pimpinan menunjuk individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara
sistematis
Rumah sakit melakukan proses internal untuk melakukan validasi data
Pimpinan memastikan bahwa data pengukuran tersebut dapat dipercaya sebelum
rumah sakit mempublikasikan data pada publik
Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan mengelola kejadian sentinel
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu
Manajemen menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan menganalisis kegagalan
JCI Secretary 2013 137
Manajemen menggunakan informasi dari analisa data untuk mengidentifikasi
perbaikan yang potensial atau mengurangi resiko adverse event
Monitoring data yang rutin dari data penilaian yang intensif dalam menentukan
perencanaan suatu perbaikan dan prioritas apa yang harus diambil
Kegiatan perbaikan dan keselamatan pada area prioritas yang telah diidentifikasi
oleh pimpinan
Pimpinan menyusun manajemen risiko yang berkelanjutan untuk mengidentifikasi
dan mengurangi kejadian tidak diharapkan dan risiko-risiko keselamatan lainnya
pada pasien dan staf
13. Patient and Family Rights (PFR)
Dalam akreditasi JCIA perlindungan terhadap hak-hak pasien dan keluarga
mendapatkan perhatian khusus, hal ini ada pada salah satu parameter JCIA,
sebutkan parameternya?
Parameter PFR (Patient and Family Rights) atau disebut dengan HPK (Hak Pasien dan
Keluarga)
Pelayanan pada pasien harus mengedepankan dan menghormati hak pasien dan
keluarga , ada berapakah hak –hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009?
Hak pasien sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009 ada 18 hak pasien
Sebutkan beberapa hak pasien yang harus dipenuhi oleh pemberi pelayanan di
rumah sakit!
Hak-hak pasien yang harus dipenuhi antara lain hak :
a. Mendapatkan privacy
b. Pelayanan kerohanian
c. Perlindunga hak milik pasien
d. Perlindungan dari kekerasan fisik.
e. Terlibat dalam informed consent
f. Penanganan nyeri
g. Privasi rekam medik pasien
h. Pelayanan informasi medik.
i. Penanganan keluhan/komplain
j. Partisipasi dalam penelitian klinik
Bagaimanakah pasien bisa mendapatkan informasi tentang hak mereka dalam
pelayanan di rumah sakit?
Pasien pertama kali mendapatkan informasi tentang hak mereka di general
consent/persetujuan umum saat pasien pertama kali masuk rumah sakit dan
dinyatakan rawat inap serta pada saat pasien pertama kali kunjungan rawat jalan di
rumah sakit. Bila pasien ada di ruang perawatan pasien bisa menanyakan lebih lanjut
JCI Secretary 2013 138
tentang informasi hak mereka yang tertuang dalam booklet yang ada di setiap nurse
station ruang rawat inap.
Dimanakah kita bisa mendapatkan informasi tentang identitas agama pasien?
Data informasi tentang identitas agama ada pada general consent atau persetujuan
umum
Bagaimanakah prosedur yang harus dilakukanuntuk merespon keinginan pasien
dan keluarga mendapatkan pelayanan kerohanian?
Pelayanan kerohanian terbagi menjadi aktif yaitu bahwa semua pasien akan
mendapatkan kunjungan dari petugas kerohanian dalam 24 jam pertama perawatan
dan pelayanan pasif yaitu dengan menhubungi petugas kerohanian di pesawat 522
apabila pasien atau keluarga menginginkan pelayanan kerohanian sewaktu-waktu.
Seperti apakah pelayanan kerohanian yang ada di rumah sakit?
Tim pelayanan kerohanian memberikan pelayanan kerohanian untuk 5 agama besar
di Indonesia, untuk agama Islam, Kristen dan Katholik petugas kerohanian ada di rumah
sakit sedangkan untuk agama Hindu dan Budha on call.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien. Dalam kegiatan apa sajakah
penghargaan terhadap privasi pasien perlu kita lakukan?
Dalam memberikan pelayanan pada pasien penting untuk menjaga privasi
khususnya pada waktu melakukan wawancara klinis, pemeriksaan , saat melakukan
prosedur/tindakan, memberikan pengobatan, tindakan perawatan dan saat
transportasi pasien
Bisakah anda memberi contoh pelayanan yang menghormati privasi pasien?
Beberapa contoh pelayanan yang mengedepankan privasi pasien :
a. Untuk kamar yang ditempati pasien lebih dari satu, antara pasien laki-laki dan
perempuan tidak boleh dicampur, apabila dalam kondisi tertentu sehingga harus
tercampur maka komunikasikan pada pasien dan keluarga serta pasang korden.
b. Menutup pintu/korden dan menutup selimut pada saat melakukan pemeriksaan. Tidak diperkenankan membicarakan data/informasi pasien sebagai bahan pergunjingan / obrolan sehingga pasien terganggu privasinya.
Sebutkan beberapa kebijakan atau SOP yang terkait dengan kewajiban kita
menjaga privasi pasien !
JCI Secretary 2013 139
Kebijakan / SOP yang terkait dengan kewajiban menjaga privasi pasien :
a. SOP Ruang Perawatan
b. SOP Privasi di kamar operasi
c. SOP membantu BAK/BAB
d. SOP memandikan pasien di tempat tidur
e. SOP transportasi/pemindahan pasien di ruang rawat inap
f. SOP pelayanan pasien terminal
g. Kebijakan tidak boleh menolak pasien
h. SOP pemeriksaan klinik rawat jalan
Bagaimanakah prosedur perlindungan barang milik pasien yang tidak mampu
menjaganya?
Apabila barang pasien berupa uang cash bisa ditipkan ke kasir, untuk barang yang
lain pasien tidak mampu menjaganya bisa dititipkan ke satpam dengan mengisi form
penerimaan barang dan sat pengambilan barang menunjukkan kartu identitas
KTP/SIM yang masih berlakuk serta mengisi form penyerahan barang
Siapakah yang bertanggung jawab menyimpan barang berharga milik pasien yang
tidak mampu menjaganya?
Satpam
Apa yang harus kita lakukan apabila mengetahui adanya tindak pencurian di
rumah sakit?
Menghubungi satpam ke pesawat 575 untuk kode pencurian barang
SOP perlindungan pasien dari penganiayaan fisik
1. SOP Black kode
2. SOP investigasi pengunjung
3. SOP penculikan bayi
4. SOP CCTV
5. Kebijakan kartu tunggu
6. SOP pengamanan
Wujud dari upaya perlindungan pasien dari penganiayaan fisik anta lain :
a. Penyediaan ruangan khusus bagi pasien korban penganiayaan.
b. Upaya pencegahan penculikan bayi melalui kode pink.
c. Upaya pencegahan dan perlindungan pasien dari penganiayaan fisik melalui Kode
Black.
d. Pemasangan CCTV di setiap nurse station dan area rawan di rumah sakit.
e. Peningkatan pengamanan rumah sakit dan investigasi pengunjung.
Siapakah yang termasuk dalam kelompok pasien rentan?
Yang dimaksud dengan kelompok pasien rentan adalah anak-anak, orang cacat,
JCI Secretary 2013 140
kaum lanjut usia, dan pasien dengan gangguan mental
Hal apa saja yang perlu dilakukan dalam upaya perlindungan terhadap pasien
kelompok rentan?
Upaya perlindungan terhadap kelompok pasien rentan aantara lain :
a. Upaya pencegahan terhadap penculikan bayi dan anak.
b. Upaya pencegahan terhadap kekerasan fisik.
c. Upaya perlindungan dari resiko jatuh/cidera.
d. Upaya pengamanan saat terjadi bahaya kebakaran atau bencana
Bagaimanakah wujud peran serta tenaga medis , paramedis dan non medis dalam
menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien?
Kewajiban menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medik pasien : a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang pasien agar tidak dilihat/dibaca dan didengarkan oleh khalayak umum. b. Tidak mengcopi, memotret, dan menggandakan rekam medik pasien. c. Berperan serta dalam menjaga status pasien dengan tidak membawa status
pasien keluar ruang perawatan kecuali untuk kepentingan pemeriksaan/tindakan dan meletakkan / menyimpan status pasien di tempatnya .
d. Tidak membiarkan pasien atau keluarganya membawa sendiri status rekam medik pasien
Rumah Sakit mendukung hak-hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan
1. SOP Medis
2. SOP Keperawatan
3. Brosur speak up
4. SOP Second opinion
5. SOP Edukasi
Hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses perawatan antara lain berupa :
a. Hak pasien untuk mendapatkan opini kedua dengan dokter lain yang
kompetensinya sama di dalam maupun diluar rumah sakit (Second Opinion).
b. Hak pasien untuk terlibat dalam proses perawatan.
c. Hak pasien dalam memberikan penolakan terhadap tindakan yang akan
dilakukan padanya.
d. Hak pasien untuk turut serta dalam proses informed consent sebelum dilakukan
tindakan
Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) kepada pasien atau keluarga dalam memberikan pelayanan medis pada
pasien?
Penjelasan penyakit oleh DPJP meliputi :
a. Dokter memberikan penjelasan kondisi medis dan diagnosis pasti bila perlu
kepada pasien dan atau keluarganya.
b. Dokter memberikan penjelasan tentang rencana pelayanan dan pengobatan.
JCI Secretary 2013 141
c. Dokter menjelaskan tentang estimasi lamanya pengobatan.
d. Dokter menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk hasil yang
tidak diharapkan dan hasil pemeriksaan penunjang
Hal apa sajakah yang harus diinformasikan oleh perawat dalam memberikan
asuhan perawatan pada pasien?
Perawat memberikan penjelasan tentang rencana tindakan keperawatan yang akan
dilakukan dan peran serta keluarga dalam keterlibatannya dalam proses perawatan
Apa yang dilakukan apabila dalam pemberian informasi terkendala dengan bahasa
yang harus diterjemahkan misalnya pasien yang berasal dari luar negeri yang tidak
mampu berbahasa Indonesia?
Menghubungi tim penerjemah bahasa yang ada di rumah sakit
Penolakan pasien dan keluarganya terhadap tindakan atau proses pengobatan
dapat didokumentasikan dimana?
Di Formulir Pernyataan
Sebutkan kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan pasien dan keluarganya
terhadap tindakan / proses pengobatan?
Kebijakan / SOP yang terkait dengan penolakan tindakan/penghentian pengobatan :
a. Kebijakan ketidaksetujuan tindakan medik.
b. SOP ketidaksetujuan tindakan medik
Penjelasan apa saja yang harus diberikan oleh dokter dalam proses penolakan
tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan keluarga?
Dalam proses penolakan tindakan atau penghentian pengobatan oleh pasien dan
keluarga, dokter harus memberikan informasi tentang :
a. Konsekuensi dari penolakan tindakan
b. Tanggung jawab dari pasien dan keluarga.
c. Alternatif tindakan / pengobatan yang bisa dilakukan
Bagaimanakah bila keluarga menolak pasien diresusitasi ?
Dengan cara mendokumentasikan penolakan pelayanan resusitasi di Formulir
Pernyataan .
Identitas apa yang dipakaikan pada pasien yang telah dinyatakan menolak
dilakukan resusitasi oleh keluarganya ?
Memberikan gelang DNR pada pasien yang sudah dinyatakan DNR oleh tim medis.
Kebijakan pengelolaan nyeri di rumah sakit dibawah suatu koordinaasi tim apa ?
Tim Nyeri
JCI Secretary 2013 142
Apakah hak pasien terkait dengan nyeri ?
Pasien mempunyai hak untuk mendapatkan penilaian dan manajemen nyeri yang
tepat sehingga pasien bebas dari rasa nyeri.
Apakah bentuk penghormatan petugas pada pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang baik pada akhir kehidupannya ?
Upaya menghormati pasien untuk mendapatkan penanganan yang baik pada akhir
kehidupannya antara lain :
a. Keluarga diberi informasi tentang kondisi pasien oleh dokter yang merawatnya.
b. Bila pasien dirawat di bangsal perawatan maka pasien dipindahkan ke tempat
khusus atau dengan menutup korden sehingga terpisah dari pandangan pasien
lainnya.
c. Perawat mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya akan pelayanan
kerohanian dan merespon keinginan keluarga untuk pendampingan petugas
kerohanian.
d. Perawat berusaha menciptakan kondisi lingkungan perawatan yang tenang dan
nyaman.
e. Perawat melakukan perawatan jenazah sesuai dengan SOP.
Bagaimana cara pasien dan keluarga menyampaikan keluhan atau komplain
tentang pelayanan rumah sakit?
Melalui hotline
Materi sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur hak dan kewajiban pasien)
Dengan melakukan sosialisasi ke seluruh pimpinan dan staf rumah sakit tentang
hak–hak pasien.
Media apa yang dapat dipakai pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi
tentang hak-hak mereka terhadap pelayanan di rumah sakit?
Pada lembar persetujuan umum dan booklet yang tersedia di setiap nurse station.
Apa saja informasi media yang harus disampaikan pada pasien dan atau keluarga
dalam proses informed consent?
Perberian nformasi medis tentang pengobatan atau tindakan yang diusulkan pada
pasien dan atau keluarga dalam proses informed consent meliputi :
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Kemungkinan manfaat dan kekurangannya
JCI Secretary 2013 143
e. Kemungkinan alternatif tindakan
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan.
h. Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati.
Sebutkan beberapa formulir yang dapat dipakai dalam proses informed consent!
Beberapa jenis formulir persetujuan :
1. Formulir persetujuan Formulir persetujuan medik /bedah
2. Formulir persetujuan anestesi
3. Formulir persetujuan tindakan diagnostik
4. Formulir persetujuan skrining
5. Formulir persetujuan tranfusi darah dan penggunaan produk darah
Dimanakah kita dapat mengetahui kategori jenis tindakan pengobatan dan
prosedur yang membutuhkan informed consent ?
Daftar kategori jenis tindakan pengobatan dan prosedur yang membutuhkan
informed consent
Apakah rumah sakit melayani atau menerima donasi alat dan atau tranplantasi
jaringan tubuh manusia?
Tidak. Hal ini sesuai dengan Kebijakan Rumah Sakit tentang donasi dan transplantasi
organ yang menyatakan bahwa Rumah Sakit Dr Moewardi tidak melayani donasi
maupun tranplantasi organ jaringan tubuh manusia.