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HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO
“FEDERICO GOMEZ”
CLINICA COLORECTAL, DE HERIDAS Y ESTOMAS
PRESENTA
MANEJO DE OSTOMIAS EN PEDIATRIA
AUTORES:
ETE. ROSALINDA LÓPEZ RODRIGUEZ
Jefe de la Clínica colorectal, de heridas y ostomías del HIMFG
LEO. NORMA BRISEÑO CHAVARRIA
Adscrita a la Clínica colorectal, de heridas y estomas del HIMFG
Existen ciertas enfermedades congénitas, del aparato digestivo; algunas de estas se
diagnostican al momento del nacimiento mediante la exploración física, otras en las
primeras horas o días de vida y algunas otras, incluso, en la edad preescolar o escolar.
Estas enfermedades presentan similitudes en sus manifestaciones clínicas como son
distención abdominal, dolor a la palpación, ausencia de evacuaciones y dificultad para
canalizar gases. Dentro de estas enfermedades las más comunes son atresia intestinal,
enfermedad de Hirschsprung y los diversos tipos de malformaciones anorrectales.
Las malformaciones anorrectales comprenden una amplia número de defectos algunos
asociados a la vía urinario y otros con afección específica del ano o recto. Estas
afecciones suelen estar asociados a otros defectos anatómicos por lo que puede haber
un mal pronóstico funcional. Las anomalías anorrectales se producen en 1:4000
nacidos vivos.
Enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico. Esta enfermedad esta
ocasionada por una inervación anormal del intestino, comenzando en el esfínter anal
interno y extendiéndose en sentido proximal para afectar a una longitud variable de
intestino. Es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal baja en el neonato, con
un incidencia global de 1:5000 nacidos vivos.
La atresia intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal neonatal.
Puede presentarse a cualquier nivel del intestino, duodeno, yeyuno, íleon y colon. Son
más frecuentes a nivel yeyuno-ileal y son excepcionales las de colon. La incidencia de
la atresia intestinal es aproximadamente de un caso por cada 3.000-4.000 nacidos
vivos. Esta frecuencia es similar a la de la atresia de esófago y aproximadamente tres
veces mayor que la enfermedad de Hirschsprung.
Al comprometer la función normal del sistema digestivo se requiere actuar de manera
urgente e iniciar tratamiento quirurgico, en la mayoría de las ocasiones es necesario
que la eliminación de heces sea por una vía diferente al ano, para preservar la vida del
paciente, hasta alcanzar mejores condiciones locales y generales y mas adelante se
realice una segunda intervención quirúrgica “exitosa”. Por lo tanto el niño puede
requerir de una ostomía intestinal que se denominara dependiendo el sitio del intestino
donde se realice esta.
El tratamiento en estas enfermedades es necesariamente quirúrgico y será
determinado por el cirujano pediatra.
Una ostomía es el abordaje quirúrgico que se realiza para exteriorizar el intestino
(grueso o delgado) hacia la pared abdominal, creando una apertura artificial en el
cuerpo del paciente para evacuar transitoriamente la materia fecal, a esta parte
externa es a lo que se denomina estoma (del griego-boca).
De acuerdo a la porción del intestino que se exterioriza las ostomías se pueden
clasificar en:
COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA
También se pueden clasificar de acuerdo al tiempo de permanencia en:
Temporales o permanentes
O bien de acuerdo a la técnica quirúrgica empleada
Cañón de escopeta
En asa
En bolsa de Hartmann
Dividida o en dos bocas
Aunque en los niños la más adecuada y utilizada es la de dos bocas, aquella en la cual
se exteriorizan dos porciones del intestino una parte distal y un parte proximal, a las
cuales divide un segmento de piel que se denomina “puente.
El efluente comúnmente observado en una ostomía intestinal depende del sitio
anatómico donde se haya creado ésta, así observamos que entre mas alta esta situada
el gasto fecal será de menor consistencia, o sea más líquido, y además esto dependerá
también de los alimentos que se ingieran.
TIPO DE ESTOMA SITIO
ANATOMICO
TIPO DE FLUIDO
Ileostomía Íleon Líquido y continuo.
Colostomía ascendente Colon ascendente Semilíquido.
Colostomía transversa Colon transverso Semilíquida.
Colostomía descendente Colon descendente Evacuación formada o pastosa.
Colostomía sigmoidea Colon sigmoidea Evacuación formada, solida.
En los niños la ablactación comienza a los 6 meses, en los pacientes con ostomías no
debe modificarse esta regla y será igual que en cualquier otro niño. Sin embargo es
necesario conocer el tipo de alimentos que pueden ayudarlo a mejorar las
características del efluente.
A continuación se sugieren algunos alimentos que pueden incluirse dentro de la dieta
siguiendo las recomendaciones nutricionales de acuerdo a la edad.
ALIMENTOS LAXANTES ALIMENTOS ASTRINGENTES
Leguminosas (lentejas, garbanzo,
habas, frijoles, alubias) las cuales
deberán ser coladas.
No se recomiendan las leguminosas
Carne de res y pollo con abundante
caldo, en papilla.
No embutidos.
Preferentemente de pollo
Vegetales recomendados para la edad
(excepto papa y zanahoria)
Papa y zanahoria, camote.
Frutas recomendadas para la edad
(excepto manzana, pera, plátano,
guayaba, tejocote)
Manzana, pera, plátano, guayaba,
tejocote, tuna.
Cereales integrales o de avena. Cereales todos
No postres elaborados a base de leche
de polvo.
No abundantes azucares, ni grasas.
Se recomienda la leche líquida en
cantidad de acuerdo a su edad.
Leche recomendada para su edad.
Ante la necesidad de la creación de una ostomía el personal implicado deberá conocer
el sitio ideal para la elaboración de este ya que el manejo adecuado y eficiente de los
dispositivos dependerá de ello. Deberán ser tomadas en cuenta las siguientes
consideraciones:
No utilizar sitios con prominencias óseas (espinas iliacas, sínfisis del pubis,
borde costal)
No áreas con heridas recientes
No sobre la cicatriz umbilical
No en pliegues profundos o acumuló de grasa
Tomar en cuenta orificios de drenaje planeados (penrose, Saratoga)
Después de la cirugía de creación de las estomas, estos deberán tener ciertas
características que se irán modificando con el transcurso de los días. Las primeras
características que se presentan son edema , se observan más grandes de lo que
normalmente serán, de color rojo oscuro y pueden verse cubiertos por una capa de
meconio( primeras evacuaciones del recién nacido) que irá desapareciendo con el paso
del tiempo y del aseo que se realizará en las estomas.
Las características normales que deberán tener las estoma son:
Debe de verse húmedo
Liso (mucosa)
Color rojo brillante
La forma puede no ser uniforme
Mide de .5 a 2 cm de altura (dependiendo de la edad, peso y talla del paciente)
Tiene mínima sensibilidad
COMPLICACIONES
Estas se dividirán en inmediatas y mediatas o tardías, comúnmente las
complicaciones inmediatas son aquellas que se presentan dentro de las 24 horas
posteriores a la cirugía por lo que suelen ser observadas dentro del centro hospitalario
donde se realiza la cirugía dentro de estas podemos encontrar:
Necrosis. Se debe a la obstrucción del flujo sanguíneo por estrangulamiento en las
suturas o torsión del segmento que se exterioriza, o a la interrupción del mismo por
sección de los vasos que alimentan esa zona.
El tratamiento a seguir en este caso es meramente quirúrgico, para llevar a cabo la
revisión de la zona afectada.
Hemorragia. Se observa pérdida de sangre moderada o abundante constante la cual
puede deberse a una mala sutura de un vaso sanguíneo. Esta puede ceder a la
aplicación de un vasoconstrictor (adrenalina), y en caso de no ceder puede requerirse
la sutura del vaso sangrante. Es importante recordar que la manipulación de la estoma
debe ser con un apósito húmedo. (fig. 1)
Separación mucocutánea y/o infección. Esta separación se refiere a la dehiscencia
entre el borde de la estoma y la piel y suele deberse a una infección del sitio que se
presenta de manera temprana, es infrecuente pero puede presentarse sobre todo en
casos donde la apertura de la ostomía se presentó con perforación e infección
intestinal. (fig. 2)
En este caso el seguimiento será el aseo necesario hasta que desaparezcan el exceso
de secreción purulenta; posterior al control de esta infección se utilizaran materiales
para favorecer la granulación y adhesión del borde como pueden ser alginatos,
hidrocoloides, etc. en caso de no existir datos de infección estos materiales pueden ser
utilizados al detectar la separación mucocutánea.
Retracción. En este caso la proporción del intestino exteriorizada se introduce hacia la
cavidad abdominal debido a la tensión excesiva en las suturas a nivel subcutáneo. Si la
retracción fuera severa debe reintervenirse quirúrgicamente, en caso de no ser así
puede tratarse con dispositivos convexos que permitirán la formación adecuada del
estoma, pero debe recalcarse que estos dispositivos no deben utilizarse durante los
primeros 10 días de postoperado, a criterio del especialista, por el riesgo que existe de
favorecer el caso contrario, un prolapso. (fig. 3)
COMPLICACIONES TARDIAS.
Estas se presentan después de las 72 horas de la intervención quirúrgica.
Estenosis. Es la disminución en el orificio de salida de la ostomía, esta puede deberse
a la técnica quirúrgica ya que se deja una entrada de mínimas dimensiones. Debido a
la retención de evacuaciones puede ocasionar cólicos. Esta complicación puede
manejarse mediante dilataciones digitales o con un dilatador especial (Hegar),
dependiendo el grado de estrechez, ya que si es severo deberá reintervenirse
quirúrgicamente. (fig. 3)
Hernia. Esta complicación suele ocurrir cuando se ubica el estoma por fuera de la
vaina de los rectos, el tamaño puede variar y deberse a los esfuerzos que el paciente
realiza como llorar, pujar, etc. (fig. 4)
Puede emplearse para su manejo una venda abdominal que comprima la hernia,
dejando un hueco para exteriorizar la bolsa o sistema colector, y esto permita la salida
normal de las evacuaciones.
Prolapso. Al exteriorizar el intestino para la formación de una ostomía y este no sea
fijado adecuadamente a la pared abdominal, puede ocurrir que el tamaño del estoma
aumente en el largo, a esta protrusión se le conoce como prolapso. En el caso
específico de los niños los estomas son temporales por lo que esta complicación tiene
un manejo manual y basta con introducir el estoma presionando de la punta a la base,
probablemente al esfuerzo vuelva a prolapsarse y requerirá de varias maniobras pero
dado que los estomas son temporales no se recomienda y cirugía extra para corregirá
esta complicación. (fig. 5)
Fisuras. Muy probablemente debido a la recidiva de la enfermedad que origino la
presencia de un estoma o a los cuidados posteriores puedan presentarse fistulas en el
estoma. Comúnmente se localizan en la unión muco-cutanea en la parte inferior del
estoma, su presencia origina complicaciones en el uso de los sistemas colectores al
reducir su tiempo de duración y la predisposición a originar dermatitis. Este problema
se resuelve de manera quirúrgica rehaciendo el estoma, pero en niños, puesto que en
la mayoría de los casos los estomas serán temporales no se someterá al paciente a
una intervención extra, por lo que se recomienda el uso de materiales que favorezcan
la duración de los sistemas colectores (carboximetilcelulosa, hidrocoloides, barreras
convexas ligeras).
Granulomas. Son crecimientos de nódulos fibrosos que pueden aparecer sobre la
superficie del estoma o alrededor de este y se deben a una reacción inflamatoria, por
la presencia de materiales de sutura que permanecen por tiempo prolongado o a la
irritación continua de la mucosa por un mal cuidado. El tratamiento utilizado es la
aplicación de nitrato de plata directo sobre el crecimiento fibroso. (fig. 6)
Dermatitis. Esta complicación es la mas frecuente y puede presentarse como una
complicación inmediata o mediata. Es la inflamación del tejido que circunda al estoma,
puede abarcar desde la epidermis hasta la dermis y debido a los receptores nerviosos
que se encuentran en la piel son lesiones muy dolorosas, suelen presentarse como un
enrojecimiento leve hasta la presencia de sangrado, puede deberse a diversos
factores y clasificarse por su origen : (fig. 7)
a) Química. El uso de jabones muy alcalinos, de sustancias desinfectantes o
limpiadoras no recomendadas pueden ocasionar este tipo de dermatitis.
b) Mecánica. Es debida a la fricción constante y enérgica, al cambio muy frecuente
de los dispositivos colectores.
c) Contacto. Aunque en raras ocasiones el propio material de los dispositivos
colectores, en cuyo caso la reacción se delimita perfectamente al sitio donde se
coloco el material, se observa enrojecimiento y comezón intensa.
d) Infecciosa. La presencia de un estoma y el cuidado que este requiere, ocasiona
en la piel cambios drásticos que desequilibran el pH natural y la flora normal que
protege contra el crecimiento de bacterias nocivas, pudiendo originar una
dermatitis severa, donde no solo se observa enrojecimiento sino presencia de
vesículas y alguna secreción diferente, en cuyo caso se requerirá de tratamiento
médico.
Absceso periestomal. Es la presencia de colecciones purulenta, debajo de la
superficie dérmica, en la periferia del estoma debido a alguna infección local. El
tratamiento deberá ser una vez madurado el absceso su drenaje y aseo,
posteriormente y dependiendo de la profundidad de la lesión podrá resolverse con
terapia húmeda (alginatos, hicrocoloides, fig. 8)
Recordemos que una ostomía es un tratamiento temporal y altamente eficaz que
implicara que los padres proporcionen cuidados con conocimientos precisos, los cuales
adquirirán mediante la capacitación, así mismo desarrollaran habilidades que
potencializaran sus aptitudes y posteriormente les ayudaran a adaptarse a situaciones
imprevistas.
Por lo que es de vital importancia que esta capacitación sea adecuada, eficiente y
dirigida a los familiares que estarán en contacto directo con el paciente, a fin de
prevenir cualquier tipo de complicaciones y/o identificarlas ya que si consideramos que
algunas son previsibles estaremos contribuyendo a no generar otras complicaciones
como pueden ser:
Presencia de dolor
Perdida de líquidos
Alteración a la economía familiar
Disminución en la angustia de los padres y del niño
Por todo esto la enfermera enterostomal debe de prestar atención física, social y
emocional a la familia para que los padres lleguen a una adecuada adaptación de su
nueva estilo de vida.
Uno de los puntos de mayor relevancia en el cuidado del niño con estomas es saber
qué tipo de sistema colector elegir y cuál es el realmente adecuado. Está elección se
realiza con asesoría de la enfermera experta y será de acuerdo a la edad, el peso, la
talla y las características propias de la estoma, tomando en cuenta a demás la
presencia de alguna complicación manejable.
Estos sistemas colectores deben tener ciertas características para hacerlo adecuado.
(fig. 9)
Tamaño y forma
Contar con un adhesivo flexible que permita el movimiento
Contar con un material que proteja la piel periestomal y sea alergénico
Con bolsa resistente
De fácil manejo y aplicación
Preferentemente de una pieza
Transparente
TECNICA PARA LA COLOCACION DE LOS DISPOSITIVOS COLECTORES (BOLSAS
DE COLOSTOMIA)
1. RETIRO DEL SISTEMA COLECTOR
a) Mantener la piel tensa y desprender la bolsa en sentido contrario:
Durante el baño
Toallita removedores
Procurar no utilizar sustancias oleosas
2. LIMPIEZA (fig. 10)
Solamente agua
Evitar la fricción
Secar suavemente
Evitar el uso de cremas, lociones, etc.
3. ELECCION DEL SISTEMA COLECTOR ADECUADO
Tipo de estoma
Tamaño y forma
Características del efluente
Cantidad del efluente
En caso de áreas con perdida de la piel utilizar carboximetilcelulosa en polvo.
En caso de bordes irregulares considerar el uso de pasta de carboximetilcelulosa
para nivelar la estoma. (fig. 11)
4. MARCAR EL ESTOMA (fig. 12)
Utilizar una plantilla, un acetato o un plástico transparente
5. RECORTAR EL SISTEMA COLECTOR Y CORROBORAR LA MEDIDA, TOMANDO
EN CUENTA: (fig. 13)
No mas de 3mm del borde
Observar la base y forma
Tiempo de realización de la cirugía
6. FROTAR EL SISTEMA COLECTOR PARA FAVORECER LA ADHESIÓN (fig. 14)
7. COLOCAR EL SISTEMA COLECTOR DE MANERA ASCENDENTE (fig. 15)
8. HACER LIGERA PRESIÓN SOBRE LA BASE ALREDEDOR DEL ESTOMA (fig. 16)
9. CIERRE DE LA BOLSA (fig. 17)
Con pinza flexible o rígida los extremos irán del lado contrario a la piel del niño para
evitar lesiones por rozamiento
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Dieta según convenga
Ingesta suficiente de líquidos
Drenaje de la bolsa cuando su capacidad este a la mitad o dos terceras partes.
Cambiar el sistema colector cuando note fuga en él, o cuando el hidrocoloides
alrededor del estoma tenga una saturación de humedad de 1.5 a 2 cm
aproximadamente.
BIBLIOGRAFIA
Behrman, R; Kliegman, R; Nelson, Tratado de pediatría. 17ª edición, Ed. Elsevier,
España 2004.
Carlson, B; Embriología humana y biología del desarrollo, Ed. Elsevier, España, 2009.
Martí, J; Ortiz, H; Foulkes, B; Indicaciones y cuidados de los estomas, Ed. Jims.
Barcelona España.
Correa, J M., Manejo Integral del paciente ostomizado, Ed. Alfil. México D.F. 2005.
Canaval, Gladys Eugenia; Londoño, María Eugenia; Guía de intervención en
Enfermería basado en la evidencia científica. ACOFAEN, México 2005.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para el marcaje y manejo
integral de personas adultas con estomas de eliminación. Asociación mexicana de
cirugía general, Asociación mexicana para el cuidado integral y cicatrización de heridas
A.C. México 2011.
Figura No. 1
Figura No. 2
Figura no. 3
www.eccpn.aibarra.org
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Figura no. 4
Figura no. 5
Figura no. 6
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Figura no. 7
Figura no. 8
Figura 9.
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Figura no. 10
Figura no. 11
Figura no.12
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Figura no. 13
Figura no.14
Figura no. 15
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Figura no. 16
Figura no. 17
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