Download - Case Igd Print
Presentasi KasusSkizofrenia Hebefrenik
Nathania Hosea11.2014.088
Identitas Pasien• NOMOR REKAM MEDIS : 054748• Nama Pasien : Tn. DP• Masuk RS pada tanggal : Di UGD, Jumat, 11 Maret 2016• Dibawa oleh keluarga• Riwayat perawatan : Tahun 2012 rawat jalan di RSJ Prov. Jawa Barat
24 November 2014 dirawat di RSJ Prov. Jawa Barat 29 Desember 2015 rawat jalan di RSJ Prov. Jawa Barat 11 Maret 2016 rawat jalan di UGD RSJ Prov. Jawa Barat
Identitas Pasien• Nama (inisial) : Tn. DP• Tempat & tanggal lahir : Bandung, 15 Maret 1996• Jenis Kelamin : Laki-laki• Suku Bangsa: Sunda• Agama : Islam• Pendidikan : S1• Pekerjaan : -• Status Perkawinan : Belum Menikah• Alamat : Jl. Bangbayang Timur 99 No. 157C RT 01/RW 10
Kel/Desa Sekeloa, Kec Coblong, Kota Bandung
Riwayat PsikiatrikAUTOANAMNESISJumat, 11 Maret 2016
Pk. 19.30 WIBUGD RSJ Prov. Jawa Barat
ALLOANAMNESISAyah Pasien
Jumat, 11 Maret 2016Pk. 19.30 WIB
UGD RSJ Prov. Jawa Barat
Keluhan Utama
OS marah-marah
Riwayat Gangguan SekarangOS marah-marah (agresivitas verbal) sejak 1 hari SMRS dikarenakan OS tidak meminum obat secara teratur. Ia merasa penyakitnya telah sembuh sehingga tidak membutuhkan obat lagi (tilikan 1) yang menyebabkan OS tidak meminum obat sejak 3 hari SMRS. OS menjadi mudah tersinggung, curiga terhadap orang di sekitarnya (waham curiga), tidak dapat tidur (insomnia), nafsu makan menurun (anoreksia).
Riwayat Gangguan SekarangOS juga merusak barang-barangnya (menggunting KTP dan SIM) dikarenakan OS kesal dengan orang di sekitarnya (agresivitas motorik). OS juga pernah memaki pengemudi sepeda motor yang ngerem mendadak di depan OS ketika OS mengemudikan mobil (agresivitas verbal). OS juga sering mendengar suara laki-laki yang tidak dikenalnya (halusinasi dengar). OS sering melamun dan senyum-senyum sendiri (austistik), berbicara sendiri terus menerus (logorhea). OS sempat berpikir untuk mengakhiri hidupnya, namun hal tersebut hanya diucapkan secara lisan (idea of suicide verbal).
Riwayat Gangguan Sebelumnya
2012 Berobat teratur ke RSJ Prov. Jawa Barat hingga 23 November 2015
24/11/14-13/12/14Dirawat di RSJ Prov. Jawa Barat
OS tidak patuh minum obat
Riwayat Gangguan Sebelumnya
RIW. PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF
Tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA
RIW. GANGGUAN MEDIKTrauma kepala, kejang dan
pingsan disangkal
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Normal
2012 2014 20152013 2016
Riwayat Kehidupan Pribadi RIW. PERKEMBANGAN FISIK
Anak pertama dari 4 besaudaraLahir normal, cukup bulan, ditolong bidanTidak ada komplikasi persalinan, kejang,
trauma lahir, cacat bawaan
RIW. PERKEMBANGAN KEPRIBADIAN
MASA KANAK2
• Hubungan dengan orang tua baik
• Pertumbuhan psikomotor, kognitif, moral sesuai usia
• Sering bergaul dengan teman2
MASA DEWASA
• Jarang bergaul, menarik diri, pemalu, sulit konsentrasi, tampak sering melamun
MASA REMAJA• Sejak SMP,
jarang bergaul, menarik diri, pemalu, sulit konsentrasi, tampak sering melamun
RIW. PENDIDIKANLancar dalam pendidikan dari TK, SD, SMP, dan SMATermasuk anak yang pintar di sekolahnya dan juara 10 besar
RIW. PEKERJAANBelum bekerja
KEHIDUPAN BERAGAMARajin sholat 5 waktu
KEHIDUPAN SOSIAL & PERKAWINAN• Awalnya memiliki banyak teman di sekitarnya• Sejak SMP, terlihat jarang bergaul, menarik diri, pemalu, sulit
konsentrasi, sering melamun• Belum menikah
Riwayat Keluarga
Laki-lakiPerempuanOS
Situasi Kehidupan Keluarga Sekarang
OS tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan adik2nya
Hubungan baik
Kondisi ekonomi baik
Status Mental – Deskripsi UmumPENAMPILAN UMUM
OS seorang pria berusia 19 tahunPenampilan fisik sesuai usiaPostur tubuh normalBadan tinggiWarna kulit kuning langsatRambut hitam, bersih dan rapiKuku bersihGigi lengkap dan putihMengenakan pakaian sesuai usianyaKontak verbal dan visual kurang
KESADARANSensorium/neurologik : CMPsikiatrik : Tampak terganggu
PERILAKU & AKTIVITAS MOTORIK
Sebelum wawancaraPasien telentang dengan gelisah (agitasi)
Selama wawancaraPasien telentang dan kurang mau menjawab sambil memegang perutnya
Setelah wawancaraPasien telentang, dijaga oleh ayahnya
SIKAP TERHADAP PEMERIKSA
Kurang kooperatif
PEMBICARAAN
Cara berbicaraTidak spontan, kurang jelas, tidak lancer
Gangguan berbicaraTidak ada
Status Mental – Alam Perasaan (Emosi)
SUASANA PERASAAN (MOOD)Hipothym
AFEK EKSPRESI AFEKTIF
ARUSLambat
STABILI SASIStabil
KEDALAMAN
DangkalSKALA
DIFERENSIASI
SempitKESERASI
ANSerasi
PENGENDALIAN
Tidak baik
EKSPRESIKesakitan
EMPATITidak dapat dinilai
DRAMA TISASI
Tidak ada
Status Mental – Gangguan Persepsi
HALUSINASIAda
Dengar
ILUSITidak ada
DEPERSONALI SASI
Tidak ada
DEREALISASITidak ada
Status Mental – Sensorium dan Kognitif
PENGETAHUAN UMUMBelum dinilai
KONSENTRASITidak baik
KECERDASANBelum dinilai
TARAF PENDIDIKANS1
DAYA INGATTingkat : jangka panjang baik
jangka pendek & segera tidak baikGangguan : Tidak ada
ORIENTASIBelum diuji
VISUOSPATIALBelum diuji
KEMAMPUAN MENOLONG DIRI SENDIRI
Belum diuji
BAKAT KREATIFBelum diuji
PIKIRAN ABSTRAKTIFBelum diuji
Status Mental – Proses PikirARUS PIKIR
PRODUKTIVITASAutistik
KONTINUITASIrelevan
HENDAYA BAHASATidak ada
ISI PIKIR
PREOKUPASI DALAM PIKIRANTidak ada
WAHAMWaham curiga
OBSESITidak ada
FOBIATidak ada
GAGASAN PENGARUH
Tidak ada
GAGASAN RUJUKANTidak ada
IDEA OF SUICIDE
Ada (verbal)
Status MentalPengendalian impuls : Tidak baik
Daya Nilai• Daya nilai sosial : Belum dinilai• Uji daya nilai: Belum dinilai• Daya nilai realitas : Belum dinilai
Tilikan : Derajat 1
Reliabilitas : Tidak baik
Pemeriksaan Fisik – Status InternusKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 88 x/menitSuhu badan : 360 cFrekuensi pernapasan : 20 x/menitBentuk tubuh : Normal
KESIMPULANHasil pemeriksaan pada
status internus tidak ditemukan kelainan
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normalSistem respiratorius : Dalam batas normalSistem gastro-intestinal : Dalam batas normalSistem musculo-skeletal : Dalam batas normalSistem urogenital : Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik – Status NeurologikSaraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukanTanda rangsang meningeal : (-) negatifRefleks fisiologis : (+) normalRefleks patologis : (-) negatifMata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Pupil : IsokorOftalmoscopy : Tidak dilakukanMotorik : Dalam batas normalSensibilitas : Tidak dilakukanSistim saraf vegetatif : BaikFungsi luhur : BaikGangguan khusus : Tidak ada
KESIMPULANHasil pemeriksaan
pada status neurologik tidak
ditemukan kelainan
Pemeriksaan Penunjang• Rencana cek laboratorium• H2TL• SGOT, SGPT• Ureum, kreatinin
Ikhtisar Penemuan Bermakna• Pasien Tn. DP berusia 19 tahun, belum menikah, belum bekerja, pendidikan terakhir S1.
Sejak 1 hari SMRS, pasien menunjukkan gejala marah-marah (agresivitas verbal), mudah tersinggung, curiga terhadap orang di sekitarnya (waham curiga), tidak dapat tidur (insomnia), nafsu makan menurun (anoreksia), merusak barang-barang (agresivitas motorik), memaki orang lain (agresivitas verbal), mendengar suara laki-laki yang tidak di kenalnya (halusinasi dengar), melamun dan senyum-senyum sendiri (austistik), berbicara sendiri terus menerus (logorhea) dikarenakan OS tidak meminum obat secara teratur. OS sempat berpikir untuk mengakhiri hidupnya, namun hal tersebut hanya diucapkan secara lisan (idea of suicide verbal). OS telah menderita keluhan serupa sejak tahun 2012. OS telah 1 kali di rawat inap dan 2 kali di rawat jalan di RSJ Prov. Jawa Barat.
• Pada pemeriksaan, kesadaran psikiatrik pasien tampak terganggu. Pasien menunjukkan gejala agitasi, mood yang hypothym, konsentrasi tidak baik, ingatan jangka pendek dan segera tidak baik, arus pikir autistik, irelevan, waham curiga, idea of suicide (+). Pasien juga tilikan derajat 1, reliabilitas tidak baik. Pemeriksaan internus dan neurologis baik.
Formulasi DiagnostikAksis IBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa karena adanya:• F20.1 Skizofrenia Hebefrenik• Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (waham curiga, halusinai auditorik)• Onset mulai pada usia 16 tahun, kecenderungan untuk menyendiri,
inkoherensi, solitary, afek dangkal, terdapat preokupasi dalam pikiran
• Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO)
Formulasi DiagnostikAksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan
retardasi mentalAksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umumAksis IV : Kepatuhan minum obatAksis V : GAF scale 70-61
EVALUASI MULTIAKSIAL• Aksis I : WD :F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik• Aksis II : Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak ada diagnosis• Aksis IV : Masalah ekonomi, dan kepatuhan minum obat• Aksis V : GAF scale 70-61
PROGNOSIS• Quo ad vitam : Dubia ad bonam• Quo ad functionam : Dubia ad malam• Quo ad sanationam : Dubia ad malam
DAFTAR MASALAH• Organobiologik : Peningkatan dopamin• Psikologi/psikiatrik : Agresivitas waham curiga, insomnia,
anoreksia, halusinasi dengar, austistik, logorhea, idea of suicide
• Sosial/keluarga : Masalah keluarga dan ekonomi
PENATALAKSANAAN
PSIKOFARMAKA
R/ Risperidon tab 2 mg No. XIV S 1-0-1R/ Diazepam inj amp No. I S imm
PSIKOTERAPI
• Penjelasan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek sampingnya
• Hindari diskusi berlebihan mengenai gangguan wahamnya
• Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan hilang dengan minum obat yang teratur
TINDAK LANJUT
• Minum obat teratur• Kontrol setiap bulan