Download - Case Rehab: Lower Back Pain ec HNP
1
BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identifikasi
Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Bangsa : WNI
Alamat : Desa Lebung Kecamatan Ratau Bayur RT 04 RW 01
Kelurahan Rambutan Kecamatan Banyu Asin I,Banyu Asin
Pekerjaan : Petani
MRS : 20 Februari 2013/22:02:46
Ruang : Saraf bawah/1.5
Tanggal pemeriksaan : 20 Februari 2013
B. Anamnesis
Keluhan utama: Nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kedua tungkai.
Riwayat Penyakin sekarang
+ 1 tahun SMRS, penderita terjatuh dari pohon setinggi ± 3 meter dengan keadaan
berdiri dan menumpu pada kedua kaki. Penderita mengeluh nyeri pada pinggang,
namun tidak terlalu hebat. Nyeri tidak menjalar ke kedua tungkai, kesemutan pada
kedua tungkai (+). Trauma kapitis (-). Penderita masih dapat melakukan aktifitas
pribadi seperti makan dan minum, dan masih dapat bekerja sehari-hari sebagai petani.
Tidak terdapat gangguan BAB, BAK, dan aktifitas seksual. Penderita tidak berobat.
+ 1 bulan SMRS, penderita mengeluh nyeri pada pinggang semakin terasa, nyeri
tidak menjalar ke kedua tungkai, nyeri semakin terasa ketika sedang bekerja memikul
barang berat. Lalu penderita berobat ke mantri, disuntik, dan nyeri berkurang.
+ 1 minggu SMRS, penderita mengeluh nyeri hebat pada pinggang yang dirasa
menjalar ke kedua tungkai, namun tidak menjalar sampai jari-jari kaki. Demam (-),
berkeringat malam hari (-), minum obat paru (-), penurunan berat badan (-). Penderita
1
2
merasa ada kelemahan tungkai dan terasa kebas di paha. Tidak ada kelemahan lengan.
Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Penderita tidak dapat lagi bekerja dan sulit
melakukan aktifitas sehari-hari. Penderita lalu dibawa ke RSMH dan dirawat inap di
bagian saraf.
Riwayat penyakit/operasi dahulu
Tidak ada hipertensi, DM, trauma kapitis, dan batuk kronis.
Terdapat riwayat jatuh + 1 tahun yang lalu dari pohon setinggi ± 3 meter dengan
keadaan berdiri dan menumpu pada kedua kaki.
Riwayat penyakit pada keluarga
Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga.
Riwayat pekerjaan
Bekerja sebagai petani dan sering memanggul beban berat.
Riwayat sosioekonomi
Bekerja sebagai petani dengan penghasilan cukup dan memiliki satu orang istri dengan
empat orang anak. Penderita berobat dengan menggunakan Askin. Kesan:
sosioekonomi menengah ke bawah.
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis, GCS: E4M6V5
Cara berjalan/gait : belum dapat dinilai
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 175 cm
Bahasa/bicara
Komunikasi verbal : jelas
Komunikasi nonverbal : baik
2
3
Tanda vital
Sensorium : kompos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6oC
Kulit : warna kuning langsat, tidak ada kelainan
Status psikis
Sikap : kooperatif
Ekspresi wajah : wajar
Orientasi : baik
Perhatian : ada
Saraf-saraf otak
Nervus Dextra Sinistra
I. N. Olfaktorius
II. N. Optikus
III. Okulomotorius
IV. Troklearis
V. Trigeminus
VI. Abdusen
VII. Fasialis
VIII. Vestibularis
IX. Glosofaringeus
X. Vagus
XI. Asesorius
XII. Hipoglosus
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Pupil: B, isokor, 3mm, RC +
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Pupil: B, isokor, 3mm, RC +
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Kepala
Bentuk : normal, brachiosefali
Ukuran : normosefali
3
4
Posisi : simetris
Gerakan abnormal : tidak ada
Leher
Inspeksi : simetris, struma (-), tumor (-), posisi trakea normal
Palpasi : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Luas gerak sendi :
Ante/retrofleksi (n 65/50) : 65/50
Laterofleksi (D/S) (n 40/40) : 40/40
Rotasi (D/S) (n 45/450 : 45/45
Tes provokasi :
Lhermitte test/Spurling : tidak dilakukan
Distraksi test : tidak dilakukan
Valsava test : tidak dilakukan
Nafziger test : tidak dilakukan
Thorax
Bentuk : simetris
Pemeriksaan ekspansi thoraks : ekspirasi maksimum 88cm; inspirasi maksimum
98cm
Paru-paru
Inspeksi : statis-dinamis; simetris
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus ordis teraba pada linea midclavicularis kiri ICS 5
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR 88x/m, S1-S2 reguler (+) normal, murmur (-), gallop (-)
4
5
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Trunkus
Inspeksi : Simetris
Deformitas : (-)
Lordosis : (-)
Skoliosis : (-)
Gibbus : (-)
Hairy spot : (-)
Pelvic tilt : (-)
Palpasi
Spasme otot-otot para vertebra : (+)
Nyeri tekan/ lokasi : (+)/ lokasi otot para vertebra kanan dan kiri setinggi
v.lumbalis 1-2
Luas gerak sendi lumbosakral
Ante/retrofleksi (95/35) : 30/0
Laterofleksi (D/S) (40/40) : 20/20
Rotasi (D/S) (35/35) : tidak dilakukan
Test provokasi
Valsava test : (+)
Laseque test : (+)
Patrick test : (+)
Kontra patrick test: (+)
O’Connel test : (+)
5
6
Anggota gerak atas
Inspeksi : tidak ada deformitas, edema, tremor
Neurologi :
Dekstra Sinistra
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Abduksi lengan
Fleksi bahu
Ekstensi siku
Fleksi jari-jari tangan
Abduksi jari tangan
Tonus
Tropi
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-
Normal
-
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-
Normal
-
Sensorik
Protopatik
Proprioseptik
Normal
Normal
Normal
Normal
Vegetatif Normal Normal
Penilaian fungsi tangan
Anatomical (D/S) : normal
Grisp (D/S) : normal
Spread (D/S) : normal
Palmar abduct (D/S) : normal
Pinch (D/S) : normal
Lumbrical (D/S) : normal
Luas gerak sendi
Aktif Dekstra Aktif Sinistra Pasif Dekstra Pasif Sinistra
Abduksi bahu Normal Normal Normal Normal
6
7
Adduksi bahu
Fleksi bahu
Ekstensi bahu
Endorotasi bahu (f0)
Eksorotasi bahu (f0)
Endorotasi bahu (f90)
Eksorotasi bahu (f90)
Fleksi siku
Ekstensi siku
Ekstensi pergelangan
Fleksi pergelangan
Supinasi
Pronasi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tes provokasi
Dekstra Sinistra
Yergason test
Apley scratch test
Moseley test
Adson manuver
Tinel test
Phalen test
Prayer test
Finkelstein
Promet test
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Anggota gerak bawah
Inspeksi : tidak ada deformitas, edema, dan tremor
Palpasi : nyeri tekan (-)
7
8
Neurologi :
Dekstra Sinistra
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Hip flexi
Toe flexi
Plantarflexi
Fleksi tungkai bawah
Toe extensi
Tonus
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Kurang
4
3
Normal
Normal
Normal
Normal
↓
↓
-
Kurang
4
3
Normal
Normal
Normal
Normal
↓
↓
-
Sensorik Hipestesia paha Hipestesia paha
Vegetatif Normal Normal
Luas gerak sendi
Aktif Dekstra Aktif Sinistra Pasif Dekstra Pasif Sinistra
Fleksi paha
Ekstensi paha
Endorotasi paha
Adduksi paha
Abduksi paha
Fleksi lutut
Ekstensi lutut
Dorsofleksi pergelangan
Plantarfleksi pergelangan
Inversi kaki
Eversi kaki
300
normal
100
200
300
900
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
300
normal
100
200
300
900
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
450
normal
150
200
300
900
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
450
normal
150
200
300
900
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
8
9
Test provokasi
Dekstra Sinistra
Stres test
Drawer’s test
Test Tunnel sendi lutut
Test Homan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
D. Pemeriksaan-pemeriksaan Lainnya
Bowel test / Bladder test
- Sensorik peri anal : tidak dilakukan
- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan
- BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif
- BAK : tidak ada kelainan
- BAB : tidak ada kelainan
Fungsi luhur
- Afasia : tidak ada
- Apraksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Alexia : tidak ada
E. Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
9
10
Tampak destruksi korpus vertebra L1-L2, sela vertebra L1-L2 menyempit, tampak
paravertebra swelling L1-L2
Kesan : spondylitis L1-L2
Usul : MRI lumbosakral
Laboratorium
Tanggal: 21 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (HGB)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
LED
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
14.9 g/dL
5.30 106/mm3
8.6 103/mm3
45%
305 103/µL
37 mm/jam
0%
1%
0%
62%
13.2-17.3 g/dL
4.20-4.87 106/mm3
4.5-11.0 103/mm3
43-49%
150-450 103/µL
<15 mm/jam
0-1%
1-6%
2-6%
50-70%
10
11
Limfosit
Monosit
26%
11%
25-40%
2-8%
Tanggal 22 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Kimia Klinik
Hati
AST/SGOT
ALT/SGPT
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa sewaktu
Lemak
Kolesterol total
HDL
LDL
Trigliserida
Ginjal
Ureum
Asam urat
Kreatinin
Elektrolit
Kalsium (Ca)
Natrium (Na)
Kalium (K)
32 U/L
87 U/L
120 mg/dL
201 mg/dL
42 mg/dL
136 mg/dL
113 µg/dL
13 µg/L
3.6 mg/dL
0.6 mg/dL
9.1 mmol/L
137 mEq/L
3.5 mEq/L
<38 U/L
<41 U/L
40-60 mg/dL
<200 mg/dL
>65 mg/dL
<150 mg/dL
40-200 µg/dL
<50 µg/L
<70 mg/dL
0.24-0.85 mg/dL
8.4-10.8 mmol/L
135-155 mEq/L
3.6-5.5 mEq/L
Tanggal: 25 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Kimia Klinik
Hati
Protein total
Albumin
Globulin
6.9 g/dL
3.6 g/dL
3.3 g/dL
6.4-8.3 g/dL
3.5-5.0 g/dL
2.6-3.6 g/dL
11
12
Ginjal
Ureum
Urinalisis
Protein
15 µg/L
Negatif
<50 µg/L
Negatif
ENMG
Penurunan KHS motorik N. Tibialis dan N. Peroneus. F-wave dan Radicular delay
dalam batas normal. Sesuai dengan kompresi Radix L4-L5, L5-S1 bilateral.
F. Resume
KU: Penderita mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kedua tungkai.
RPP: + 1 tahun SMRS, penderita terjatuh dari pohon setinggi ± 3 meter dengan
keadaan berdiri dan menumpu pada kedua kaki. Penderita mengeluh mengeluh
nyeri pada pinggang, namun tidak terlalu hebat. Nyeri tidak menjalar ke kedua
tungkai, kesemutan pada kedua tungkai (+). Trauma kapitis (-). Penderita masih
dapat melakukan aktifitas pribadi seperti makan dan minum, dan masih dapat
bekerja sehari-hari sebagai petani. Tidak terdapat gangguan BAB, BAK, dan
aktifitas seksual. Penderita tidak berobat.
+ 1 bulan SMRS, penderita mengeluh nyeri pada pinggang semakin terasa, nyeri
tidak menjalar ke kedua tungkai, nyeri semakin terasa ketika sedang bekerja
memikul barang berat. Lalu penderita berobat ke mantri, disuntik, dan nyeri
berkurang.
+ 1 minggu SMRS, penderita mengeluh nyeri hebat pada pinggang yang dirasa
menjalar ke kedua tungkai, namun tidak menjalar sampai jari-jari kaki. Demam (-),
berkeringat malam hari (-), minum obat paru (-), penurunan berat badan (-).
Penderita merasa ada kelemahan tungkai dan terasa kebas di paha. Tidak ada
kelemahan lengan. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Penderita tidak dapat lagi
bekerja dan sulit melakukan aktifitas sehari-hari. Penderita lalu dibawa ke RSMH
dan dirawat inap di bagian saraf.
Pemeriksaan fisik: Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tekanan darah
130/80 mmHg. Nervus III didapatkan pupil bulat, isokor, 3mm, RC +/+. Terdapat
nyeri tekan pada trunkus di otot para vertebra kanan dan kiri setinggi verterbra L1-
2 dan penurunan luas gerak sendi lumbosakral. Pada pemeriksaan fisik anggota
12
13
gerak bawah didapatkan gerakan kurang, kekuatan tungkai 4, penurunan tonus,
penurunan reflek fisiologis, hipestesia pada kedua paha, dan penurunan luas gerak
sendi.
Pemeriksaan penunjang: Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan
ALT/SGPT, glukosa sewaktu, kolesterol total, eritrosit, LED, monosit serta
penurunan HDL, netrofil batang, dan kreatinin. Pada pemeriksaan radiologi
didapatkan kesan spondylitis L1-2. Pada pemeriksaan ENMG didapatkan kesan
penurunan KHS motorik N. Tibialis dan N. Peroneus. F-wave dan Radicular delay
dalam batas normal. Sesuai dengan kompresi Radix L4-L5, L5-S1 bilateral.
G. Diagnosis kerja
LBP (radikulopati lumbosakral setinggi level radiks L2) e.c suspek HNP + fraktur
kompresi vertebra L1-L2 + spondilitis L1-L2
H. Terapi
Tirah baring
Medikamentosa:
Na-diklofenac 50 mg
Amitriptilin 12,5 mg mfla da in cap 3 x 1 cap
Diazepam 1 mg
Myonal 3 x 500 mg tab
Omeprazole 1 x 20 mg cap
Vitamin B1 B6 B12 3 x 1 tab
Rencana MRI
Rehabilitasi medik:
Fisioterapi : SWD lumbosakral, TENS lumbosakral, dan terapi latihan
Terapi okupasi : ROM exercise dan ADL exercise
Ortotik prostetik : Pasang TLO rigid
Terapi bicara : -
Sosial medik : Motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu
berusaha menjalankan home program maupun program di RS.
13
14
Edukasi : Mengenai kondisi dan penyakit pasien kepada keluarga
pasien.
Problem rehabilitasi medik:
R1 : Transfer: penderita memerlukan bantuan untuk berpindah tempat.
Mobilitas: penderita tidak mampu bangun dari tempat tidur.
R2 : ADL: memerlukan bantuan.
R3 : Komunikasi: (-)
R4 : Psikologi: penderita merasa sangat kesakitan.
R5 : Sosial: (-)
R6 : Vokasional: penderita mengalami gangguan dalam melakukan pekerjaan.
Indeks Barthel
No
.
Keterangan Nilai
1. Makan 5
2. Transfer bed/kursi 0
3. Grooming 0
4. Toiletting 0
5. Mandi 0
6. Berjalan di tempat datar 0
7. Naik dan turun tangga 0
8. Berpakaian 0
9. Kontrol BAB 5
10. Kontrol BAK 5
Skor 15: ketergantungan berat
I. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
J. Follow up
Tanggal : 25 Februari 2013
14
15
Keluhan : nyeri pinggang menjalar ke kedua tungkai
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : GCS: E4M6V5
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8oC
Status neurologis : tidak ada kelainan saraf kranialis
Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai kiri
Fungsi Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Fungsi sensorik
Fungsi vegetatif
Cukup
5
Normal
Normal
-
Normal
Normal
Cukup
5
Normal
Normal
-
Normal
Normal
Kurang
5
Normal
-
Normal
-
Normal
Normal
Kurang
5
Normal
-
Normal
-
Normal
Normal
Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Hip flexi
Toe flexi
Plantarflexi
Fleksi tungkai bawah
Toe extensi
3
Normal
Normal
Normal
Normal
3
Normal
Normal
Normal
Normal
Fungsi sensori : tidak ada kelainan
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : -
Gerakan abnormal : -
Gait & keseimbangan : belum dapat dinilai
15
16
DK : Radikulopati lumbosakral setinggi level radiks L2
DT : radiks L2
DE : suspek HNP
Terapi :
- IVFD stop
- Na Diclofenac 25 mg
- Paracetamol 350 mg 3 x 1 tabs
- Amitriptilin 12,5 mg
- Myonal 3 x 1 tab
- Ranitidin 2 x 150 mg tab
- Diazepam tab stop
- Rencana ENMG
- Rencana MRI
- Konsul rehabilitasi medik
Tanggal : 1 Maret 2013
Keluhan : nyeri pinggang menjalar ke kedua tungkai
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : GCS: E4M6V5
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status neurologis : N. III : pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RC +/+.
Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai kiri
Fungsi Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks fisiologis
Cukup
5
Normal
Normal
Cukup
5
Normal
Normal
Cukup
5
Normal
-
Normal
Cukup
5
Normal
-
Normal
16
17
Refleks patologis
Fungsi sensorik
Fungsi vegetatif
-
Normal
Normal
-
Normal
Normal
-
Hipestesi
Normal
-
Hipestesi
Normal
Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Hip flexi
Toe flexi
Plantarflexi
Fleksi tungkai bawah
Toe extensi
3
Normal
Normal
Normal
Normal
3
Normal
Normal
Normal
Normal
Fungsi sensori : tidak ada kelainan
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : -
Gerakan abnormal : -
Gait & keseimbangan : belum dapat dinilai
DK : Radikulopati lumbosakral setinggi level radiks L2
DT : radiks L2
DE : suspek HNP
Terapi :
- Na-diklofenac 50 mg
- Amitriptilin 12,5 mg mfla da in cap 3 x 1 cap
- Diazepam 1 mg
- Myonal 3 x 500 mg tab
- Omz 1 x 20 mg cap
- Vitamin B1 B6 B12 3 x 1 tab
Rencana MRI
Rencana pasang TLO
17