lapkas hnp
DESCRIPTION
neurologiTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
Fitriah Rospary
Dr. Samino, Sp.SRSIJ CEMPAKA PUTIH
LOW BACK PAIN
Identitas
• Nama : Ny. S
• Usia : 41tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Sunter jaya II Tanjung Priuk,
Jakarta
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Tgl Masuk RS : 21 Februari 2014
Anamnesis Keluhan Utama
Nyeri Pinggang yang menjalar kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri seperti tertusuk- tusuk disertai dengan kesemutan. Makin nyeri jika pasien bergerak, batuk, mengedan dan duduk. Nyeri menjalar dari pinggang hingga ke paha kanan dan kiri. Sebelumnya pasien terpeleset dikamar mandi.
Pasien mengeluh kedua kaki terasa baal dan kesemutan. Tidak terasa bila dipengang atau ditekan. Mual muntah saat ini disangkal. Nyeri kepala dan daerah lainnya disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sampai saat ini pasien masih belum bisa berjalan.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat nyeri pinggang sebelumnya (+) 2 tahun yll (dan minum obat bila sakit)Riwayat DM (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat nyeri pinggang dikeluarga disangkal.Riwayat DM (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat ginjal (-)
Riwayat pengobatan
2 thn yll
Di rawat di RS dgn keluhan nyeri pinggang yg menjalar
Kedua tungkai
Akibat mengangkat barang berat
Minum obat jika nyeri pinggang muncul
Riwayat PsikososialOS sering mengangkat barang berat.sering naik turun tangga.Konsumsi alkohol disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit sedang
Tanda Vital :- TD : 130/80 mmHg- Nadi : 84 x/menit- Suhu : 36,50C- RR : 20x/menit
Status Gizi : gizi baik
Kepala dan leher
Kepala : Normochepal, distribusi rambut merata, tanda trauma (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, Reflek cahaya
+/+, pupil isokor diameter 3 mm/3
mm, Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk
(-)
Thorax Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-),
gallop (-) Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-/-) Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba,
Ekstremitas Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema
(-), sianosis (-) Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema
(-), sianosis (-)
Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Orientasi (tempat, waktu, orang, sekitar) : baik
Jalan pikiran : baik Daya ingat kejadian : baik Kemampuan bicara : baik
Pemeriksaan Nervus cranialis
Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra
Daya pembau + +
Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal
Medan penglihatan Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra ptosis - -
gerak mata ke :
medial +++
+++
atas
bawah
ukuran pupil 3 mm 3 mm
bentuk pupil isokor Isokor
refleks cahaya langsung + +
refleks cahaya konsensuil + +
refleks akomodatif + +
strabismus divergen negatif negatif
diplopia negatif negatif
Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra
gerak mata ke lateral bawah Normal Normal
strasbismus konvergen Negatif Negatif
diplopia Negatif Negatif
Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra
gerak mata ke lateral Normal Normal
strasbismus konvergen Negatif Negatif
diplopia Negatif Negatif
Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra menggigit Normal Normal
membuka mulut Normal Normal
sensibilitas muka : atas Normal Normal
tengah Normal Normal
bawah Normal Normal
refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
refleks bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan
refleks maseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan
refleks zigomatikus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
trismus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VII ( Fasialis ) Dextra Sinitra
Mengerutkan dahiBersiulMengedipMeringisMenutup mataTic facialisMengembungkan pipiTanda Chovstek
+++++
Tdk dilakukan
+Tdk
dilakukan
+++++
Tdk dilakukan
+Tdk
dilakukan
LakrimasiDaya kecap 2/3 antR. AurikulopalpebraR. VisuopalpebraReflex glabella
Tidak dilakukanbaik
+++
Nervus VIII (akustikus) Dextra Sinistra
mendengar suara berbisik + +
mendengar detik arloji + +
tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra
arkus farings Simetris simetris
daya kecap lidah 1/3 belakang + +
reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
sengau - -
tersedak - -
Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra arkus farings Simetris Simetris
nadi reguler reguler
bersuara + +
menelan + +
Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra
memalingkan kepala Normal Normal
sikap bahu Normal Normal
mengangkat bahu Normal Normal
trofi otot bahu Normal Normal
Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra
sikap lidah Normal
artikulasi Normal Normal
tremor lidah - -
menjulurkan lidah + +
kekuatan lidah Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
trofi otot lidah eutrofi eutrofi
fasikulasi lidah - -
Anggota gerak atasLengan Atas Lengan Bawah Tangan
D S D S D S
Gerakan Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5 5
5
Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus + + + + + +
SensibilitasJenis
RangsangLengan atas Lengan bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri
Termis Tdl tdl tdl tdl tdl tdl
Taktil + + + + + +
Nyeri + + + + + +
Diskriminasi tdl tdl tdl tdl tdl Tdl
Posisi Normal Normal Normal Normal Normal normal
Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl
Anggota gerak bawahTungkai atas Tungkai bawah Kaki
D S D S D SGerakan Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus + + + + + +
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi
Sensibilitas :
nyeri + + + + + +
termis Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
taktil + + + + + +
diskriminasi Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
posisiNormal
Normal Normal
Normal
Normal
Normal
vibrasi Tdk dilakukan
Tdk dilakuka
n
Tdk dilakukan
Tdk dilakuka
n
Tdk dilakuka
n
Tdk dilakuka
n
REFLEX FISIOLOGIReflex Biceps : ++/++
Reflex Trisep : ++/++
Reflex Ulnaris : ++/++
Reflex Radialis : ++/++
Reflex Patella : +/+Reflex Achilles : +/+Reflex Glabella : tdk dilakukan
Refleks Patologik Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
Pemeriksaan tambahan Dextra SinistraTes Laseque + <60◦ + <60◦Brudzinski 2 - -Kernig + +
Test Patrick + +
Test ContraPatrick + +
Fungsi VegetatifMiksi dan defekasi baik
Koordinasi, Langkah dan Keseimbangan,
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia : - Nistagmus : - Tes Telunjuk – hidung : normal Tes hidung-telunjuk-hidung :
normal Tes telunjuk-telunjuk : normal
Pemeriksaan Sensorik
• Rasa raba : dbn• Rasa nyeri : dbn • Rasa suhu :
tdl• Rasa gerak : dbn• Rasa getar : tdl
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah dan urin Rontgen lumbosacral
Urine lengkap: Darah
warna Kuning Hb 12,1
Kejernihan Jernih Leukosit 14,21
leukosit 1-3 Limfosit 44
Eritrosit 0-1 LED 38
Berat jenis 1015 Trombosit 376
pH 6,5 Hematokrit 36
Protein - GDS 81
Glukosa - SGOT 19
Keton - SGPT 15
Bilirubin - Ureum 21
Elektrolit: Kreatinin 0,9
Na 140 Kimia Klinik:
K 3,4 CK 73
Cl 10 CK-MB 11,47
Troponin T (-)
Masa perdarahan 3 menit
Masa pembekuan 4.30 menit
Masa protrombin
Pasien 10,4 detik
Kontrol 11,0 detik
APTT
Pasien 37,7 detik
Kontrol 35,0 detik
Radiologi
Kesan: Unspondilosis lumbalis dengan foramen
intervertebrata L5-S1 sempit stable pelvis
RESUME
Anamesis
Perempuan berusia 41 tahun datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri seperti tertusuk- tusuk disertai dengan kesemutan. Makin nyeri jika pasien bergerak, batuk, mengedan dan duduk. Nyeri menjalar dari pinggang hingga ke paha kanan dan kiri. Sebelumnya pasien terpeleset dikamar mandi.
Pasien mengeluh kedua kaki terasa baal dan kesemutan. Tidak terasa bila dipengang atau ditekan.
Status Generalis :
KU : sakit sedang, Kesadaran : CM, GCS : E4V6M5,
TTV; TD : 130/80 mmHg; N : 84x/mnt; S : 36,5 ºC; P : 20 x/mnt.
PF : Tes Laseque + <60◦/+ <60◦, kernig +/+, patrick +/+, anti patrick +/+
Lab : leukosit 14,21 Radiologi : spondilosis lumbalis dengan
foramen intervertebrata L5-S1 sempitUnstable pelvis
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Low back pain
Diagnosa topis: Vetebra lumbosakral
Diagnosis etiologik : trauma
Diagnosis patologi : inflamasi
Penatalaksanaan
Farmakoterapi:AnalgetikAnti inflamasiNSAID
Nonfarmakoterapi: Bedrest fisioterapi
Prognosis
Ad vitam : dubia ad Bonam Ad functionam : dubia ad Bonam Ad sanactionam : dubia ad Bonam
Tinjauan Pustaka
Low Back Pain
Pendahuluan
Hampir setiap orang selama hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang
LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis
LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa.
Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan
Definisi
Low back pain (LBP) adalah nyeri didaerah
punggung antara sudut bawah kosta
sampai lumbosakral.
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan
daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri
lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.
Anatomi Tulang Belakang
Struktur utama dari tulang punggung adalah :
Vertebrae discus invertebralis ligamen antara spina spinal cord Saraf otot punggung organ-organ dalam disekitar
pelvis Abdomen kulit yang menutupi daerah
punggung.
Epidemiologi LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,
terutama di negara-negara industri. 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami
episode ini selama hidupnya Di AS sering pada usia<45 tahun Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia
belum ada namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa
Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%.
Klasifikasi Low Back Pain
Acute low back pain
• Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu.
Chronic low back pain
• Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama.
Berdasarkan Sifat Gangguan
Mekanik
Statik
Kinetik
Berdasarkan Etiologi
Degenerasi Infeksi Ganggua
n sirkulasi
Gangguan mekanik
Problem psikoneuroti
kToksik
Gangguan metabolik
Radang (inflamasi) Trauma
Tumor Kongenital
Faktor risikousia kondisi kesehatan
yang burukmasalah psikologik
dan psikososial
artritis degeneratif, merokok
skoliosis mayor (kurvatura >80o) obesitas
tinggi badan yang berlebihan getaran
mengangkat, membawa beban dan
menarik beban
membungkuk, memutar, kehamilan.
Etiologi
Diskogenik
• Sindroma radikuler disebabkan hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks.
• Lokalisasi di daerah lumbal atau servikal
Non-diskoge
nik
• Penyebabnya adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus
• Sebab lain oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus
• Lokasi dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).
Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP
KELAINAN TULANG PUNGGUNG (SPINE) SEJAK LAHIR -Dikenal dengan istilah hemi vetebrae
-Dapat berupa tulang vetebra hanya setengah bagian
-Menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan
-Ditandai pula adanya dua buah vetebra yang melekat menjadi satu (tidak nyeri)
-Terdapat lubang di tulang vetebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina, dikenal dengan
spina bifidaGejala-gejala berat seperti club foot, rudimentair
foof, kelayuan pada kaki dan sebagainya.
jenis kelainan tulang tulang punggung sejak lahir
Penyakit Spondylisthe
sis
Penyakit kissing spine
Sacralisasi vetebrae lumbal ke
V
Penyakit Spondylisthesis
Kelainan pembentukan korpus vetebrae dimana arkus vetebrae tidak bertemu dengan korpus
Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila duduk atau tidur
Bertambah bila berdiri atau berjalan.
Gejala klinis : Penderita memiliki rongga
badan lebih pendek dari semestinya.
Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vetebra yang menimbulkan skoliosis ringan.
Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.
Pemeriksaan radiologi menunjukan adanya dislokasi
Penyakit kissing spine
Penyakit ini disebabkan karena dua atau lebih processus spinosus bersentuhan.
Keadaan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak.
Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain.
Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan radiologi dengan posisi lateral.
Sacralisasi vetebrae lumbal ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vetebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan atau os ileum.
Low back pain karena trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri
Low back pain karena trauma secara patologis anatomi Perubahan sendi pada sacroiliacaGejala : - Nyeri pada os sacrum akibat adanya
penekanan- Nyeri dapat bertambah saat batuk dan
saat posisi supine- Pemeriksaan lassague symptom positif - pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
o Perubahan pada sendi lumba sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan
antara vetebra lumbal v dan sacrum menyebabkan robekan ligamen atau fascia
Nyeri yang hebat di atas vetebra lumbal v atau sacral I
Keterbatasan gerak.
Low back pain karena perubahan jaringan
perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit
Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain
Jenis penyakitnya antara lain : Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Penyakit fibrositis Penyakit infeksi
Osteoartritis (Spondylosis Deformans)• kekakuan pada otot
atau sendi (pengaruh usia)
• penyempitan dari ruang antar vetebra
• tulang belakang menjadi tidak fleksible
• nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.
Penyakit fibrositis • Dikenal dengan
reumatism muskuler
• Nyeri dan pegal di otot,khususnya di leher dan bahu
• Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
Penyakit infeksi • infeksi akut
disebabkan bakteri
• infeksi kronis disebabkan bakteri tuberkulosis
• Infeksi kronis ditandai dengan dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan
Low back pain karena pengaruh gaya berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung
Disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot
Patogenesis
Manifestasi klinis
LBP akibat sikap yang salah rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku
dan tidak enak lokasi tidak jelas Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot
paraspinal agak spastik di daerah lumbal Lordosis yang menonjol Tidak ditemukan gangguan sensibilitas,
motorik, dan refleks pada tendon Foto rontgen lumbosakral tidak
memperlihatkan kelainan yang relevan
Herniasi Diskus Lumbal
Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten
onsetnya mendadak dan berat Diperhebat oleh aktivitas,mengedan, batuk atau
bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak
terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot
paravertebrata Setelah periode tertentu timbul skiatika atau
iskialgia
LBP pada Spondilosis
nyeri biasanya kurang menonjol Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah
distribusi radiks yang terkena Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan
refleks Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral
dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah
lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.
Lbp Pada Spodilitis Tuberkulosa
Terdapat gejala klasik tuberkulosis (tidak menonjol)
Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.
Onset penyakit dapat gradual atau mendadak Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada
atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral.
Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.
Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik
LPB pada Spondilitis Ankilopoetika Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun. Tidak hilang dengan istirahat dan tidak
diperberat oleh gerakan. Pemeriksaan fisik menunjukkan
pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal.
Laju endap darah meninggi. Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.
Diagnosis
anamnesis
Tanyakan nyeri
Riwayat trauma
Pemeriksaan Fisik
InspeksiPalpasi
Pemeriksaan motoris
Pemeriksaan sensorik
Tanda-tanda perangsangan
meningeal
Tanda Laseque
Tanda Neri
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Radiologi
Pungsi Lumbal (LP)
Konservatif
• Tujuan menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional.• Edukasi • Analgetika• NSAID
Operatif
• Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan :• Nyeri menetap dengan terapi konservatif >4 minggu• Defisit neurologik memburuk• Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil• Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.
Penatalaksanaan
Prognosis
Hasil dari pengobatan bisanya menunjukkan adanya perbaikan.
Hal ini juga bisa didukung dengan latihan dan penghindaran faktor risiko.
Pencegahan Latihan Punggung Setiap
Hari Berhati-Hatilah Saat
Mengangkat Lindungi Punggung Saat
Duduk dan Berdiri Tetaplah Aktif dan Hidup
Sehat