Download - Case_tbc abdomen.docx
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 1/9
37
BAB III
STATUS PASIEN
I. Identitas
Nama : Tn. Onan
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : -
Pendidikkan : SMA
Alamat : Kp. Penggilingan Baru RT. 002 / 003
Harapan Baru – Bekasi Utara
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 13 Februari 2012
Tanggal Keluar : 14 Februari 2012
Dokter : dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP
No. MedRec : 03 28 00 85
II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Febuari
2012,pukul 17.00.
II.I Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
II.II Keluhan Tambahan
Batuk kering sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 2/9
38
II.III Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit,sesak di rasakan setelah beraktifitas,dan pada malam hari
pasien suka terbangun karena sesak nafasnya. Pasien juga mengeluh
sering merasakan nyeri dada seperti di tusuk – tusuk atau nyeri tajam.
Sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien juga mengeluh
suka batuk kering dan berkeringat. Pasien lebih nyaman pada saat
duduk daripada berbaring. Pasien juga suka terbangun pada malam
hari dikarenakan sesak nafas yang di rasakan oleh pasien,sehingga
istirahat pasien suka terganggu. Pasien terkadang merasakan pusing
yang berkunang – kunang. Riwayat buang air kecil normal,riwayat
buang air besar normal, demam di sangkal.
II.IV. Riwayat Peyakit Dahulu
Pasien memilik riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, pasien
jarang memeriksakan hipertensinya ini. Sehingga Hipertensi Tidak
terkontrol, riwayat Diabetes Melitus di sangkal, riwayat alergi juga
disangkal.
II.V. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut pasien di keluarganya baik orang tua,saudara kandung dan
anak tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi,Diabetes Melitus dan
Jantung.
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 3/9
39
II.VI. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak minum obat untuk hipertensi, pasien hanya minum obat
warung jika mengalami pusing – pusing dan badan pegal – pegal.
II.VII. Riwayat Kebiasaan
Pasien suka mencangkul, selain itu pasien juga suka merokok sehari
dua bungkus, minum kopi sehari lima gelas,dan pasien suka
mengkonsumsi makanan yang tinggi kolesterol.
III. Pemeriksaan Fisik
III.I. Tanda – Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg
Nadi : 104 x / menit
Suhu : 36.5OC
Pernafasan : 24 x / menit
III.II. Status Generalis
Kepala : Normocephali,rambut hitam, dan distribusi
merata,tidak mudah rontok.
Mata : Conjunctiva anemis - / - , sclera ikterik - / -,
pupil isokor 3 mm / 3mm, reflex cahaya
langsung dan tidak langsung + / +, tekanan bola
mata normal.
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 4/9
40
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-
membran timpani intak +/+
Hidung : bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum
(-), sekret / darah yang keluar (-), nyeri tekan
pada sinus
frontalis,etmoidalis,maxilaris,spenoidalis (-).
Mulut : bibir merah muda, oral hygiene cukup, mukosa
tidak hiperemis, lidah bentuk normal, deviasi
dan termor pada lidah (-), uvula di tengah, tonsil
T1 / T1, tidak membesar dan tidak hiperemis.
Tenggorok : Tonsil T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, struma -,
JVP 5+1 cm H20
Thorax depan :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, teraba thrill dengan
punctum maximum di apex
Perkusi :
Batas atas jantung : sela iga III garis parasternal kiri
Batas kiri jantung : sela iga VI garis axillaris
anterior
Batas kanan jantung : sela iga IV medial garis
Midklavikularis kanan
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler,
Murmur ( - ) , Gallop ( - )
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 5/9
41
Paru
Inspeksi : Gerak nafas simetris, bentuk dada normal
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Batas paru – lambung : sela iga VIII garis axillaris anterior
kiri
Batas paru – hepar : sela iga VI midklavikularis kanan
Peranjakan paru : 1 intercostal space
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-,
wheezing -/-
Thorax belakang :
Inspeksi : Bentuk simetris, lordosis (-), kifosis(-),
skoliosis (-) Gerak nafas simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Batas bawah paru kanan : thorakal IX
Batas bawah paru kiri : thorakal X
Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar,tidak ada dilatasi vena
Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, turgor cukup, hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran, nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Bising usus 3 x / menit
Extremitas : akral hangat, edema lengan -/-, edema tungkai
jenis pitting -/- sianosis -/-
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 6/9
42
IV. Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 14 Februari 2012 Pukul 11.57
Glukosa Darah 2 jam PP = 104 mg/dL (Normal)
V. Foto Thoraks
Tanggal 13 Februari 2012
No. Radiologi : 120213004
Cor : membesar ( CTR > 50 %)
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo tak tampak bendungan atau infiltrate
Kesan : Kardiomegali tanpa bendungan paru
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 7/9
43
VI. Resume
Pasien seorang pria usia 60 tahun,datang ke RSUD - Bekasi dengan keluhan
sesak nafas nyeri dada seperti di tusuk – tusuk atau nyeri tajam,batuk kering
dan berkeringat. Pasien lebih nyaman pada saat duduk daripada berbaring.
Pasien juga suka terbangun pada malam hari dikarenakan sesak nafas yang di
rasakan oleh pasien,sehingga istirahat pasien suka terganggu. Pasien terkadang
merasakan pusing yang berkunang – kunang.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda – Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg
Nadi : 104 x / menit
Suhu : 36.5OC
Pernafasan : 24 x / menit
Thorax depan :
Jantung
Perkusi :
Batas atas jantung : sela iga III garis parasternal kiri
Batas kiri jantung : sela iga VI garis midklavikular
kiri
Batas kanan jantung : sela iga IV medial garis
parasternal kanan
Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 14 Februari 2012 Pukul 11.57
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 8/9
44
Glukosa Darah 2 jam PP = 104 mg/dL (Normal)
Foto Thoraks
Tanggal 13 Februari 2012
No. Radiologi : 120213004
Cor : membesar ( CTR > 50 %)
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo tak tampak bendungan atau infiltrate
Kesan : Kardiomegali tanpa bendungan paru
7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx
http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 9/9
45
VII. Diagnosis
Diagosa klinis : MCI
Diagnosa Anatomis : Cardiomegali
Diagnosa Fungsional : NYHA kelas II
VIII. Penatalaksanaan
Actapin1 x 10 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
Aspilet 1 x 1 mg
IX. Pemeriksaan Anjuran
Echocardiography
Lab Ginjal,Urinalisa
Lab Hati
Kolesterol
Gula darah
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia