Download - CBD CAP
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : KL
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Alamat : Desa Juanyar Dusun Kajanan Seririt, Denpasar.
Tanggal MRS : 30 Desember 2015
Tanggal Pemeriksaan : 05 Januari 2016
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar ke UGD RSUP Sanglah mengeluh sesak nafas sejak lama, namun
sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) sesak dirasakan semakin
memberat. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik. Pasien juga mengatakan adanya
keluhan batuk-batuk yang dikatakan timbul bersamaan sejak sesak nafas, batuk timbulnya
tidak menentu hilang timbul, terasa seperti ada dahak, namun kadang-kadang dahak sukar
dikeluarkan dan berwarna putih kental.
Pasien juga mengatakan badannya terasa panas, namun tidak begitu panas jika diraba.
Penderita juga merasakan penurunan nafsu makan semenjak sakit ini. Pasien mengeluh
penurunan berat badan sebanyak 2 kilo dalam waktu 2 bulan. Keluhan berkeringat pada
malam hari saat tanpa aktivitas dan riwayat trauma pada dada disangkal. BAK pasien
dikatakan biasa, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam sehari, volume tiap
berkemih ± ¾ hingga 1 gelas, warna jernih kekuningan. BAB pasien juga dikatakan biasa,
frekuensi rata-rata sekali sehari, warna kecokelatan, konsistensi padat.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Ini merupakan pertama
kali keluhan seperti ini dirasakan oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat
kencing manis, liver, penyakit jantung, asma disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya tidak pernah mengkosumsi obat-obatan untuk mengurangkan gejala yang
dialami. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan mengambil obat sesuai jadwal. Pasien
mengatakan mengkosumsi obat hipertensi sekali sehari di waktu pagi. Pasien lupa nama obat
yang dikongsumsi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat dengan keluhan yang sama dengan pasien pada keluarga pasien disangkal.
Riwayat keluarga dengan batuk lama disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing
manis, penyakit hati, asma, alergi obat, penyakit jantung, dan ginjal pada keluarga pasien
juga disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien tidak merokok. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal oleh pasien. Pasien
mengatakan pernah memasak menggunakan kayu api ketika masih muda.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6 )
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
RR : 24 x/mnt
Suhu badan : 36,0º C
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 38,5 kg
BMI : 15,6 kg/m2
Status general :
Mata : Anemis-/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor
THT
Telinga : bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang ataupun
bekas luka
Hidung : bentuk normal, tanda-tanda radang (-), ekskoriasi (-), bekuan-
bekuan darah (-)
Tenggorokan : pembesaran tonsil (-), hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : atropi papil lidah (-)
Leher : JV PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba pada ICS V MCL S medial + 1 cm,
kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri
Batas kanan jantung PSL kanan
Batas kiri jantung MCL kiri ICS V + 1 cm
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, thorax statis dan dinamis
Palpasi :Vocal fremitus N N
N N
N N
Perkusi : Sonor + +
+ +
+ +
Auskultasi : Vesikuler + + Ronkhi + - Wheezing - -
- - - -
- - - -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), meteorismus (-), denyut epigastrial (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), balotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Hepar / lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (-), ascites (-)
Ekstremitas
akral hangat + + Edema - -
+ + - -
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (5 Januari 2016)
Foto Thorax AP (30 Desember 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Remarks
WBC 12,3 103µL 4,10–11,00 Tinggi
% NEUT 72,1 % 47,00–80,00
% LYMPH 18,7 % 13,00–40,00
#NEUT 8,85 103µL 2,50–7,50 Tinggi
#LYMPH 2,29 103µL 1,00–4,00
#MONO 0,886 103µL 0,10–1,20
#EOS 0,185 103µL 0,00–0,50
#BASO 0,057 103µL 0,00–0,20
RBC 4,41 106µL 4,0 – 5,20
Hemoglobin 13,4 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 42,9 % 36,00 – 40,00 Tinggi
MCV 97,2 fL 80,00 –100,00
MCH 30,4 Pg 26,00 –34,00
MCHC 31,3 g/dL 31,00 –36,00
Platelet 224 103µL 140,00 –440,00
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Rearks
SGOT 19,3 U/L 11 – 27
SGPT 12,2 U/L 11,00 – 34,00
BUN 9 mg/dL 8–23
Creatinin 0,88 mg/dL 0,50 – 0,90
Albumin 3,81 mg/dL 3,40 – 4,80
Natrium 141 mmol/L 136–145
Kalium 3,23 mmol/L 3,5–5,1 Rendah
Cor : Kesan tidak membesar. Tampak kalsifikasi aortic knob
Pulmo : Tampak fibroinfiltrat di suprahiler kanan. Honeycomb appearance di paracardial
kanan-kiri
Kedua paru tampak hyperaerasi
Sinus pleura kanan kiri tumpul
Diafragma kanan kiri mendatar
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan : Aortosclerosis
Suspek pneumonia dd/ TB paru
Suspek bronchiectasis
Emfisematous lung
Pemeriksaan EKG (30 Desember 2015)
Bacaan :
Ritma Sinus
Heart rate 87 bpm
Normal axis
VI. DIAGNOSIS
Pneumonia
Hipertensi St 2
VII. PENATALAKSANAAN
a. Terapi
- MRS
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- Oksigen 4 lpm
- Diet rendah garam
- Cefoperazone Sulbactam 2 x 1g IV
- Azythromycin 1 x 500 mg PO
- Valsartan 1 x 80 mg PO
- Amlodipin 1 x 5 mg PO
- KIE pasien dan keluarga
b. Rencana Diagnostik
- Phlegm gram/kultur
- Lipid profile, AGD
c. Rencana Monitoring:
- Vital sign dan keluhan