Como transformar diretrizes em boas práticas clínicas?
Ícaro Boszczowski
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Hospital das Clínicas FMUSP
Ciência da implementação
“Transforma aquilo que nós sabemos naquilo que nós fazemos”
• Custo-efetividade
• Melhoria da qualidade
• Métodos mistos
Peters DH, BMJ 2013, f6753
Como aplicar as melhores evidências científicas no “mundo real”?
Análise de contexto
Ciência da implementação
Bauer MS, BMC Psychology 2015, 3:32
Identificação de barreiras
Estrutura inadequada
Inapropriaçãode instalações
de pias
Barreiras para implantação de boas práticas
• Limitação de recursos: financeiros e humanos
• Hierarquia social
• Discriminação de gênero
• Valores culturais
– Preferências
– Hábitos cristalizados
Identificação de facilitadoresSoluções partem dos envolvidos
Facilitadores
Positive deviance
Marra AR et al, AJIC 2013(41):984-8
• Objetivo
– avaliar a implantação da estratégia PD em diferentes cenários para aumento da adesão à HM
• Método
– Oito centros participantes
– Fase 1 - observação direta por 3 meses (baseline)
– Fase de intervenção - oito meses
– Monitoramento:
• Adesão por observação direta – iScrub
• Consumo de sabão e chlorhexidina
• Taxas de infecção
Marra AR et al, AJIC 2013(41):984-8
Marra AR et al, AJIC 2013(41):984-8Taxa de infecção 13,2 vs 7,5/1000 disp-dia (p = 0,04)Tempo de permanência 11 vs 6,8 dias (p = 0,001)
11
Guardiões de Higiene de Mãos
Papel dos Guardiões de HM
• Participar de reuniões de planejamento
• Realizar auditorias regulares na sua unidade de trabalho para avaliação da disponibilidade dos insumos
• Ser um observador direto em auditorias
• Ser um educador/promotor da cultura de HM
• Divulgar os indicadores de Higiene de Mãos 12
Formação e Educação dos Guardiões
Projeto Guardiões de
HM
desde 2012
•Membros certificados que
representam a Higiene de
Mãos do seu setor!!
•Participação em Reuniões
periódicas
•Entrega de broche para
identificação
Evento solene para entrega dos
certificados!!
Concurso de Vídeos HM no
HAOC
2010
20122014
2015
Educação
Taxa de adesão à higiene de mãos UTI HAOC
41
61 65 6978 79 81
0
20
40
60
80
100%
Categorias de Estratégias para
aumentar a Adesão de Higiene de
Mãos
Educação;
Métodos comportamentais;
Recursos eletrônicos;
Outras tecnologias;
Participação do paciente;
• Comparou duas estratégias (UTIs A e B)• Aula básica de prevenção X intervenção customizada e
contínua• Períodos
– Baseline– pré-intervenção (avaliação de conhecimento e observação
das práticas)– intervenção
Lobo R et al. AJIC 2010, 38(6):440-448
• UTI A (intervenção contínua)
– Feedback para todo o staff
– Aulas para pequenos grupos
– Aulas frequentes de HM
– Posters sobre prevenção ICS
– Posters com todos os passos para HM
– Etiquetas coloridas no CVC
– Aulas mensais para todos os médicos residentes
– Publicação mensal das taxas de ICS
• UTI B
– Aula sobre prevenção de ICS para todo o staff (uma vez antes do período de intervenção)
– Aula sobre prevenção de ICS para médicos residentes
Lobo R et al. AJIC 2010, 38(6):440-448
Lobo R and Costa Sf.Am J Infect Control. 2005 Mar;33(2):83-7.
MensagensEtiqueta no CVC
Lobo R et al. AJIC 2010, 38(6):440-448
Lobo R et al. AJIC 2010, 38(6):440-448
P=0.03
Implantação progressiva de medidas para prevenção de ICS– Bundles
– Check-lists
– Vigilância
– Educação
Avaliação da sustentabilidade das baixas taxas alcançadas
Erdei at al. Pediatrics 2015, 135(6):e1485-1493
Políticas e procedimentos iniciados entre julho de 2008 e dezembro de 2013 na UTI Neonatal do Tufts Medical Center Agosto 2009 Designação de:
Campeões da unidade Enfermeiro exclusivo para educação em cuidados com CVC Enfermeiros e médicos líderes
Outubro 2009 Reeducação em higiene de mãos
Abril/maio 2010
Comitê da qualidade que avaliou Barreiras e facilitadores para implantação de um bundle de cuidados com CVC
Julho 2010 Checagem de barreira máxima para inserção Obrigatoriedade de segundo profissional durante a inserção
Agosto 2010 Desinfecção das conexões por 15 segundos Instituição de avaliação diária da necessidade do CVC
Outubro 2010
Re-treinamento de inserção de PICC
Junho 2011 Check-list de inserção à beira-leito
Agosto 2012 Mudança de prática: tolerância zero com cateter umbilical > 5 dias
Maio 2013 Informações aos pais sobre práticas seguras de cuidado do CVC
Erdei at al. Pediatrics 2015, 135(6):e1485-1493
Erdei at al. Pediatrics 2015, 135(6):e1485-1493
L. Silvia Munoz-Price, et al. Crit Care Med 2012; 40: 1464–1469
Estudo quasiexperimental: Hospital 1500 leitos - 3 UTIs Jul/08 a Mar/11 (33 meses).Intervenções: 1. Fase 1: Sem intervenção2. Fase 2: Desinfecção do hub (clorexidine 2% + Álcool 70%)3. Fase 3: Banho com clorexidine 2%;4. Fase 4: Auditoria de CVC
Resultados:UTIA (Fases 1- 4): - ↓ 8.6 - 0.5 UTIB (Fases 1- 3): ↓ 6.9 - 1.6UTIC (Fases 1 e 3) - ↓ 7.8 - 0.6
Todas as UTIs tiveram redução significativa de IC-CVC de uma fase para outra.* (p < 0.05)
Densidade de Incidência de ICS-CVC na UTI entre
maio/12 e abril/13. HAOC; 2014.
UTI – 34 leitos (cardio e geral)
Densidade de Incidência de ICS-CVC entre maio/12 e
abril/14. HAOC; 2014.
p: 0,01
Encerramento da Campanha 2013-2014
Evento Interno para equipe assistencial:Prevenção de ICS –”Vamos jogar juntos?”
Objetivos do evento: 1. Devolutiva dos resultados;2. Discussão de novas estratégias de redução de ICS-CVC.
Prevenção de ICS -”Vamos jogar juntos?”
Temas abordados:1. ICS como indicador de gestão de qualidade assistencial;2. ICS como evento adverso;3. Estratégias de ensino de sucesso para prevenção de CVC;4. Mitos e verdades sobre prevenção de ICS.
Prevenção de ICS
Técnicas de ensino
↓ICS - gestão da qualidade da assistência/
Segurança paciente
Novas Tecnologias
Toltzis P, Goldmann D. Lancet 2013;381 (12):1078-9
Estudo de revisão sobre técnicas de ensinoque foram eficazes na redução de ICS-CVC.
Bases de dados: PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, Embase, ERICe Web of Science.Amostra final: 10 artigos.Conclusão: Trabalhos com diferentes técnicas de ensino alcançaramredução significativa da ICS-CVC
Técnicas de ensino
Pelaes CES. Métodos de ensino na prevenção de infecção da corrente sanguínea associada ao cateter: Uma revisão integrativa da literatura [dissertação]. USP: São Paulo; 2013.
Ação: Plano de treinamentos com diferentes técnicas de ensino. Ex. Júri Simulado e Estudo de Caso.
Novas Tecnologias
Curativo “filme transparente com clorexidine”.
Banho com clorexidine para os pacientes com CVC na UTI.
Marschall J, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 2014; 35(7): 753-771
Nível I evidência – SHEA update - 2014
Nível I evidência – SHEA update - 2014Marschall J, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 2014; 35(7): 753-771
O’Horo JC, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257–267
Metanálise: 12 ensaios clínicos
OR: 0.40 (IC: 95%, 0.27–0.59)
Timsit JF, et al. JAMA 2009;25;301(12):1231-41
Timsit JF, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186(12):1272–1278.
Ruschulte H, et al. Ann Hematol 2009;88(3):267–272.
1. Discussão dos indicadores de ICS-CVC com gestores das áreas em conjunto com a equipe assistencial.
↓ICS - gestão da qualidade da assistência e segurança do
paciente
2. Técnicas para promover discussões nas equipes (gestor + profissional da assistência). Ex. Phillips 66:
Temas da discussões: “Qual é o papel de cada profissional da saúde na prevenção de ICS-CVC?”
Ainda sobre contextualização
• No mês de julho notificamos 1 ICS em sua unidade
– Maria de Lourdes Oliveira, 77 anos. Recebeu antibióticos, prolongou a internação por 14 dias. IRA relacionada ao tratamento da infecção
9,6
22,0
7,8
6,1
3,52,6
0
3
6
9
12
15
18
21
24
jan/12 fev/12 mar/12 abr/12 mai/12 jun/12
ics P50 CVE P50 NHSN
Incidência de infecção da corrente sanguínea (infecções/1000 CVC-dia) Unidade de Terapia Intensiva 2012/2015
6,6
2,3
1,6
0,7
0
2
4
6
8
2012 2013 2014 2015
ics P50 CVE P50 NHSN
Intervenção Educacional
• Hospitais Michigan (n=103)
– março de 2004 a setembro de 2005
• 01 médico e 01 enfermeira- líderes
• 3 a 6 meses intervenção
• Cinco componentes– Higiene das mãos
– Barreira máxima para inserção de CVC
– Antissepsia clorhexedine
– Evitar sitio femoral, se possível
– Remoção de CVC desnecessários
Pronovost et al. NEJM J 2006 , 355:2725-32
Pronovost et al. NEJM J 2006 ,355:2725-32
Mediana das Taxas de Infecção em UTI Adulto ESP, 2004 a 2010
19,92 19,40
16,9815,52 16,25 16,32
15,20
R² = 0,7641p<0,05
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI PN X VM
DI PN X VM
Linear (DI PN X VM)
4,14
4,97
4,20
4,71 4,854,62
5,07R² = 0,3441
p>0,05
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI IS X CT
DI IS X CT
Linear (DI IS X CT)
8,29
7,27
6,37 6,42 6,676,33 6,07
R² = 0,6858p<0,05
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI IU X SV
DI IU X SV
Linear (DI IU X SV)
Redução das taxas de ICS associada a CVC
• Amostra de hospitais do Estado de São
Paulo com UTI Adulto : cálculo realizado peloIME/USP
Amostra estratificada: 56 hospitais
• Definir “a medida” mais efetiva para reduçãode IPCSL
Proposta do Estado de São Paulo - 2011
• Formação do Grupo Estadual para Redução de
Infecção da Corrente Sanguínea
Núcleos hospitalares: lideranças da UTI eSCIH
Coordenação regional: representante doGVE
Coordenação central: Divisão de InfecçãoHospitalar CVE/CCD/SES – SP
Proposta de Trabalho
• Implantação de instrumento para avaliaçãode processo/Questionário de conhecimento
•Medidas educacionais
• Acompanhamento das taxas de ICSassociadas a CVC laboratorialmenteconfirmadas
21 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
3 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
3 HOSPITAIS
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
3 HOSPITAIS
6 HOSPITAIS
1 HOSPITAL
2 HOSPITAIS
3 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
4 HOSPITAIS
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
Total: 56 hospitais concluíram o projeto• 20 hospitais voluntários
Medidas Educacionais
• Questionário: avaliação de conhecimento dosprofissionais de saúde
Higienização das mãos
Técnica de inserção do cateter
Escolha do sitio e inserção
Manipulação do cateter
Avaliação de Processo
Sim Não S J F periférico NA Sim Não Sim Não Sim Não
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n
Total
Inserção
PercutâneaPaciente
Paramentação
Completa
Uso de campo
estéril
ampliado
Anti-sepsia da
pele com solução
alcoólica
Local de inserção do cateter
Indicadores de ProcessoFrequência
Valor de pPré intervenção Pós Intervenção
Inserção de CVC em veia subclávia 907/1864 (48.7%) 813/1434 (56.8%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos antes da inserção do CVC 67/1739 (3.9%) 38/1288 (3.0%) 0.18
Preparo da pele antes da inserção do CVC com solução alcoólica 1476/1503 (98.2%) 1142/1353 (84,4%) <0.0001
Uso de campo estéril ampliado durante inserção do CVC 1432/1586 (90.3%) 1078/1166 (92.5%) 0.048
Uso de barreira máxima durante inserção do CVC 1449/1554 (93.2%) 1087/1174 (92.6%) 0.51
Desinfecção da conexão do CVC 2539/4017 (63.2%) 3490/4395 (79.4%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos antes da manipulação do CVC 1065/4595 (23.2%) 386/4512 (8.6%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos depois da manipulação do CVC 817/4106 (19.9%) 545/4816 (11.3%) <0.0001
Presença de curativo oclusivo 5014/5290 (94.8%) 3863/4126 (93.6%) 0.017
Curativo limpo e seco 4797/5157 (93.0%) 3808/4118 (92.5%) 0.31
Uso de solução alcoólica durante a realização do curativo 2050/2338 (87.7%) 1805/2032 (88.8%) 0.24
Não realização de higienização das mãos antes da realização do curativo 276/2463 (11.2%) 77/1806 (4.3%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos depois da realização do curativo 336/2390 (14.1%) 92/2061 (4.5%) <0.0001
Indicadores de Processo
Colhendo frutos...
Redução taxas 6,3 por 1000 CVC-dia para 5,1 por 1000 CVC-dia
tx0 tx1 tx2 tx3 tx4 tx5
01
02
03
04
0
Boxplot Taxa de Infecção vrs. Trimestre
tri0 tri1 tri2 tri3 tri4 tri5
Taxa de infecção
Pré-Intervenção
Pós-intervenção
Durante Intervenção
1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Alta
1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Média
1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Baixa
Alta Média Baixa
Colhendo frutos...
Ano 2013 nº hospitais %
Total c/ UTI Adulto 398 100,0%
Total Pac-dia>500 384 96,5%
Total >2ºtercil 127 33,1%
Ano 2013 IPCS Lab Hospitais
Tercil Taxa N
1º 2,43
2º 6,11127
3º 26,86
Seleção dos Hospitais – Análise 2013
• On the CUSP: Stop BSI
• Programa Nacional
• Intervenções: bundle e programa para melhorar acomunição e cultura de segurança do paciente
• Maio/2009 - Março/2011
n=1185 UTI
• Divulgação obrigatória de taxas não ensina os
hospitais a reduzir taxas
• Participação em projetos: troca de experiências eoportunidade de aprendizagem
• UTI precisam de motivação e ajuda paraprevenção de infecção
Barreiras
Quais as razões para não aderir às diretrizes?
• Porque as pessoas não aderem?
– Em muitas situações porque não conhecem a melhor evidência
– Recomendações não acessíveis
• Acesso à informação atualizada
• Guias locais com acesso dificultado
• Barreira da língua
– Hábitos cristalizados
– Processo de trabalho não favorece
Por quê médicos não aderem às diretrizes?
• Avaliação da atitudes de médicos em relação às diretrizes (ATS 2005) para tratamento de pneumonia em pacientes asilares
• Pesquisa transversal (questionário) com 522 médicos
• Taxa de resposta de 59%
El-Sohl EA et al, JAMDA 2011(12):270-276
Barreiras para implantação das diretrizes da ATS/IDSA de 2005
Concorda fortemente
Eu não estou familiarizado com as recomendações das diretrizes 51%
Confio pouco na qualificação dos revisores para fazer recomendações sobre pneumonia em pacientes asilares
17%
As diretrizes são baseadas em evidências científicas questionáveis 29%
As evidências são inconclusivas em relação à melhora dos desfechos 55%
Não é prático seguir as recomendações das diretrizes 61%
Há outras diretrizes conflitantes 47%
Estas recomendações são de alto custo de implantação 49%
As diretrizes são amigáveis para implantação 31%
El-Sohl EA et al, JAMDA 2011(12):270-276
Porque médicos não aderem às diretrizes clínicas?
• Conhecimento da diretriz
• Familiaridade
• Concordância
• Auto-confiança
• Habilidade em sair da inércia (práticas)
As barreiras podem variar nos diferentes cenários
Cabana MD et al, JAMA 1999
• Estudo qualitativo avaliando determinantes de adesão à higiene de mãos– Inerentes (comunidade)
– Eletivos (relacionado à atividade de assistência à saúde)
• Grupos focais– Crianças
– Mães
– Enfermeiros
Determinantes comportamentais para adesão à higiene de mãos
Whitby M et al, ICHE 2006, 27(5):484-92
Autores:
Pesquisador: Gracilene Ramos de Assis
Orientador: Anna Sara Levin
Colaboradores: Maria Clara Padoveze
e , Maria Lívia Tourinho Moretto, Claúdia Vidigal, Antônio Carlos
Pedroso de Lima, Júlio M. Singer e Renata Lobo
INVESTIGAÇÃO DAS DIFICULDADES
HUMANAS DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
NAS PRÁTICAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
DISTANCIAMENTO ENTRE O CONHECIMENTO E SUA
APLICAÇÃO POR PARTE DO PAS
Por que as ações de prevenção e controle das IRAS, cientificamente
comprovadas, parecem não estar internalizadas nos trabalhadores da saúde?
Quais dificuldades determinam tais posturas?
Aspectos psicológicos afetam a adesão dos PAS?
estilo de pensamento, autoestima, qualidade de vida, estresse e
personalidadeAZAMBUJA, E.P.; PIRES, D.P.; VAZ, M.R.C. - Texto Contexto Enferm, v. 13, n. especial, p. 79-86, 2004.
Geral: avaliar se há uma associação entre a adesão
às práticas de controle de infecção dos PAS, que
atuam em UTI, e seus estilos de pensamento,
autoestima, qualidade de vida, estresse e
personalidade
Específico: avaliar a adesão dos PAS às práticas de
controle de infecção
OBJETIVO
Inclusão:
profissional da enfermagem ou médico,
que desenvolva atividades assistenciais
como cuidados de manipulação e
curativo do CVC e manipulação direta
do paciente
Método
Para avaliação da adesão dos PAS às práticas
recomendadas de controle de infecção
Observação direta do PAS
a)Profissionais da
enfermagem durante a
Manipulação e Curativo
do CVC
Manipulação curativo
• Higiene das mãos
antes da
manipulação
• Uso de luvas
• Desinfecção da
conexão do cateter
• Higiene das mãos
após a
manipulação
• Higiene das
mãos antes do
curativo
• Uso de luva
estéril ou pinça
• Antissepsia no
local do curativo
• Higiene das
mãos após a
troca do
curativo.
b) Profissionais Médicos:
durante os 5 momentos de
higiene das mãos da OMS
Durante o período de julho de 2012 a dezembro de 2013
foram realizadas observações de práticas de 248
profissionais nas quatro UTIs.
RESULTADOS PARCIAIS
7572
Observações
3256
Equipe médica
4316
Equipe enfermagem
Proporção de acertos de procedimentos realizados pela equipe
de enfermagem de acordo com as etapas do procedimento de
MANIPULAÇÃO do CVC e categoria profissional.
Enfermeiros
Higienização das mãos antes da manipulação:
15,6%
Uso de luvas: 97,1%
Desinfecção da conexão com produto alcoólico:
60,8%
Higienização das mãos após a manipulação:
86,2%
Tec.enfermagem
Higienização das mãos antes da manipulação:
11,4 %
Uso de luvas: 96,6%
Desinfecção da conexão com produto alcoólico:
49,1%
Higienização das mãos após a manipulação:
78,8%
Aux.enfermagem
Higienização das mãos antes da manipulação:
13,2%
Uso de luvas: 94,1 %
Desinfecção da conexão com produto alcoólico:
63,2%
Higienização das mãos após a manipulação:
82,4%
Proporção de acertos de procedimentos realizados pela equipe
de enfermagem de acordo com as etapas do procedimento de
MANIPULAÇÃO do CVC e unidade de observação.
UTI moléstias
infecciosas
Higienização das mãos antes da manipulação:
0,8%
Uso de luvas: 100%
Desinfecção da conexão com
produto alcoólico: 28,3%
Higienização das mãos após a manipulação:
100%
UTI pronto socorro clínico
Higienização das mãos antes da manipulação:
21,3 %
Uso de luvas: 96,2%
Desinfecção da conexão com
produto alcoólico: 54,1%
Higienização das mãos após a manipulação:
72,2%
UTI clínica médica/
pneumologia
Higienização das mãos antes da manipulação:
19,1%
Uso de luvas: 90,7 %
Desinfecção da conexão com
produto alcoólico: 69,5%
Higienização das mãos após a manipulação:
92,2%
UTI cirúrgica
Higienização das mãos antes da manipulação:
9,3%
Uso de luvas: 95,8%
Desinfecção da conexão com
produto alcoólico: 69,4%
Higienização das mãos após a manipulação:
78,2%
Distribuição da avaliação da Autoestima, categorizada como, baixa,
normal e alta, de acordo com a categoria profissional
Categoria profissional
Autoestima
Baixa Normal Alta
Médico 7,1% 57,1% 35,7%
Enfermeiro 4,7% 55,8% 39,5%
Auxiliar enfermagem 3,4% 51,7% 44,8%
Técnico de enfermagem 4,3% 52,2% 43,5%
Considerações finais
• O sucesso da implantação de diretrizes parece estar relacionado a:– Entender o contexto da sua instituição
– Identificar facilitadores• Líderes naturais (positive deviance)
• Apoio alta administração
• Educação
– Identificar barreiras• Processo de trabalho desfavorável
• Comportamentos
– Fortalecer o sistema para receber a nova prática
