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Como transformar diretrizes em boas práticas clínicas?
Ícaro Boszczowski
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Hospital das Clínicas FMUSP
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Ciência da implementação
“Transforma aquilo que nós sabemos naquilo que nós fazemos”
• Custo-efetividade
• Melhoria da qualidade
• Métodos mistos
Peters DH, BMJ 2013, f6753
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Como aplicar as melhores evidências científicas no “mundo real”?
Análise de contexto
Ciência da implementação
Bauer MS, BMC Psychology 2015, 3:32
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Identificação de barreiras
Estrutura inadequada
Inapropriaçãode instalações
de pias
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Barreiras para implantação de boas práticas
• Limitação de recursos: financeiros e humanos
• Hierarquia social
• Discriminação de gênero
• Valores culturais
– Preferências
– Hábitos cristalizados
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Identificação de facilitadoresSoluções partem dos envolvidos
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Facilitadores
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Positive deviance
Marra AR et al, AJIC 2013(41):984-8
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• Objetivo
– avaliar a implantação da estratégia PD em diferentes cenários para aumento da adesão à HM
• Método
– Oito centros participantes
– Fase 1 - observação direta por 3 meses (baseline)
– Fase de intervenção - oito meses
– Monitoramento:
• Adesão por observação direta – iScrub
• Consumo de sabão e chlorhexidina
• Taxas de infecção
Marra AR et al, AJIC 2013(41):984-8
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Marra AR et al, AJIC 2013(41):984-8Taxa de infecção 13,2 vs 7,5/1000 disp-dia (p = 0,04)Tempo de permanência 11 vs 6,8 dias (p = 0,001)
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11
Guardiões de Higiene de Mãos
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Papel dos Guardiões de HM
• Participar de reuniões de planejamento
• Realizar auditorias regulares na sua unidade de trabalho para avaliação da disponibilidade dos insumos
• Ser um observador direto em auditorias
• Ser um educador/promotor da cultura de HM
• Divulgar os indicadores de Higiene de Mãos 12
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Formação e Educação dos Guardiões
Projeto Guardiões de
HM
desde 2012
•Membros certificados que
representam a Higiene de
Mãos do seu setor!!
•Participação em Reuniões
periódicas
•Entrega de broche para
identificação
Evento solene para entrega dos
certificados!!
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Concurso de Vídeos HM no
HAOC
2010
20122014
2015
Educação
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Taxa de adesão à higiene de mãos UTI HAOC
41
61 65 6978 79 81
0
20
40
60
80
100%
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Categorias de Estratégias para
aumentar a Adesão de Higiene de
Mãos
Educação;
Métodos comportamentais;
Recursos eletrônicos;
Outras tecnologias;
Participação do paciente;
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• Comparou duas estratégias (UTIs A e B)• Aula básica de prevenção X intervenção customizada e
contínua• Períodos
– Baseline– pré-intervenção (avaliação de conhecimento e observação
das práticas)– intervenção
Lobo R et al. AJIC 2010, 38(6):440-448
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• UTI A (intervenção contínua)
– Feedback para todo o staff
– Aulas para pequenos grupos
– Aulas frequentes de HM
– Posters sobre prevenção ICS
– Posters com todos os passos para HM
– Etiquetas coloridas no CVC
– Aulas mensais para todos os médicos residentes
– Publicação mensal das taxas de ICS
• UTI B
– Aula sobre prevenção de ICS para todo o staff (uma vez antes do período de intervenção)
– Aula sobre prevenção de ICS para médicos residentes
Lobo R et al. AJIC 2010, 38(6):440-448
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Lobo R and Costa Sf.Am J Infect Control. 2005 Mar;33(2):83-7.
MensagensEtiqueta no CVC
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Lobo R et al. AJIC 2010, 38(6):440-448
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Lobo R et al. AJIC 2010, 38(6):440-448
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P=0.03
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Implantação progressiva de medidas para prevenção de ICS– Bundles
– Check-lists
– Vigilância
– Educação
Avaliação da sustentabilidade das baixas taxas alcançadas
Erdei at al. Pediatrics 2015, 135(6):e1485-1493
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Políticas e procedimentos iniciados entre julho de 2008 e dezembro de 2013 na UTI Neonatal do Tufts Medical Center Agosto 2009 Designação de:
Campeões da unidade Enfermeiro exclusivo para educação em cuidados com CVC Enfermeiros e médicos líderes
Outubro 2009 Reeducação em higiene de mãos
Abril/maio 2010
Comitê da qualidade que avaliou Barreiras e facilitadores para implantação de um bundle de cuidados com CVC
Julho 2010 Checagem de barreira máxima para inserção Obrigatoriedade de segundo profissional durante a inserção
Agosto 2010 Desinfecção das conexões por 15 segundos Instituição de avaliação diária da necessidade do CVC
Outubro 2010
Re-treinamento de inserção de PICC
Junho 2011 Check-list de inserção à beira-leito
Agosto 2012 Mudança de prática: tolerância zero com cateter umbilical > 5 dias
Maio 2013 Informações aos pais sobre práticas seguras de cuidado do CVC
Erdei at al. Pediatrics 2015, 135(6):e1485-1493
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Erdei at al. Pediatrics 2015, 135(6):e1485-1493
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L. Silvia Munoz-Price, et al. Crit Care Med 2012; 40: 1464–1469
Estudo quasiexperimental: Hospital 1500 leitos - 3 UTIs Jul/08 a Mar/11 (33 meses).Intervenções: 1. Fase 1: Sem intervenção2. Fase 2: Desinfecção do hub (clorexidine 2% + Álcool 70%)3. Fase 3: Banho com clorexidine 2%;4. Fase 4: Auditoria de CVC
Resultados:UTIA (Fases 1- 4): - ↓ 8.6 - 0.5 UTIB (Fases 1- 3): ↓ 6.9 - 1.6UTIC (Fases 1 e 3) - ↓ 7.8 - 0.6
Todas as UTIs tiveram redução significativa de IC-CVC de uma fase para outra.* (p < 0.05)
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Densidade de Incidência de ICS-CVC na UTI entre
maio/12 e abril/13. HAOC; 2014.
UTI – 34 leitos (cardio e geral)
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Densidade de Incidência de ICS-CVC entre maio/12 e
abril/14. HAOC; 2014.
p: 0,01
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Encerramento da Campanha 2013-2014
Evento Interno para equipe assistencial:Prevenção de ICS –”Vamos jogar juntos?”
Objetivos do evento: 1. Devolutiva dos resultados;2. Discussão de novas estratégias de redução de ICS-CVC.
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Prevenção de ICS -”Vamos jogar juntos?”
Temas abordados:1. ICS como indicador de gestão de qualidade assistencial;2. ICS como evento adverso;3. Estratégias de ensino de sucesso para prevenção de CVC;4. Mitos e verdades sobre prevenção de ICS.
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Prevenção de ICS
Técnicas de ensino
↓ICS - gestão da qualidade da assistência/
Segurança paciente
Novas Tecnologias
Toltzis P, Goldmann D. Lancet 2013;381 (12):1078-9
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Estudo de revisão sobre técnicas de ensinoque foram eficazes na redução de ICS-CVC.
Bases de dados: PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, Embase, ERICe Web of Science.Amostra final: 10 artigos.Conclusão: Trabalhos com diferentes técnicas de ensino alcançaramredução significativa da ICS-CVC
Técnicas de ensino
Pelaes CES. Métodos de ensino na prevenção de infecção da corrente sanguínea associada ao cateter: Uma revisão integrativa da literatura [dissertação]. USP: São Paulo; 2013.
Ação: Plano de treinamentos com diferentes técnicas de ensino. Ex. Júri Simulado e Estudo de Caso.
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Novas Tecnologias
Curativo “filme transparente com clorexidine”.
Banho com clorexidine para os pacientes com CVC na UTI.
Marschall J, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 2014; 35(7): 753-771
Nível I evidência – SHEA update - 2014
Nível I evidência – SHEA update - 2014Marschall J, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 2014; 35(7): 753-771
O’Horo JC, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257–267
Metanálise: 12 ensaios clínicos
OR: 0.40 (IC: 95%, 0.27–0.59)
Timsit JF, et al. JAMA 2009;25;301(12):1231-41
Timsit JF, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186(12):1272–1278.
Ruschulte H, et al. Ann Hematol 2009;88(3):267–272.
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1. Discussão dos indicadores de ICS-CVC com gestores das áreas em conjunto com a equipe assistencial.
↓ICS - gestão da qualidade da assistência e segurança do
paciente
2. Técnicas para promover discussões nas equipes (gestor + profissional da assistência). Ex. Phillips 66:
Temas da discussões: “Qual é o papel de cada profissional da saúde na prevenção de ICS-CVC?”
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Ainda sobre contextualização
• No mês de julho notificamos 1 ICS em sua unidade
– Maria de Lourdes Oliveira, 77 anos. Recebeu antibióticos, prolongou a internação por 14 dias. IRA relacionada ao tratamento da infecção
9,6
22,0
7,8
6,1
3,52,6
0
3
6
9
12
15
18
21
24
jan/12 fev/12 mar/12 abr/12 mai/12 jun/12
ics P50 CVE P50 NHSN
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Incidência de infecção da corrente sanguínea (infecções/1000 CVC-dia) Unidade de Terapia Intensiva 2012/2015
6,6
2,3
1,6
0,7
0
2
4
6
8
2012 2013 2014 2015
ics P50 CVE P50 NHSN
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Intervenção Educacional
• Hospitais Michigan (n=103)
– março de 2004 a setembro de 2005
• 01 médico e 01 enfermeira- líderes
• 3 a 6 meses intervenção
• Cinco componentes– Higiene das mãos
– Barreira máxima para inserção de CVC
– Antissepsia clorhexedine
– Evitar sitio femoral, se possível
– Remoção de CVC desnecessários
Pronovost et al. NEJM J 2006 , 355:2725-32
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Pronovost et al. NEJM J 2006 ,355:2725-32
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Mediana das Taxas de Infecção em UTI Adulto ESP, 2004 a 2010
19,92 19,40
16,9815,52 16,25 16,32
15,20
R² = 0,7641p<0,05
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI PN X VM
DI PN X VM
Linear (DI PN X VM)
4,14
4,97
4,20
4,71 4,854,62
5,07R² = 0,3441
p>0,05
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI IS X CT
DI IS X CT
Linear (DI IS X CT)
8,29
7,27
6,37 6,42 6,676,33 6,07
R² = 0,6858p<0,05
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI IU X SV
DI IU X SV
Linear (DI IU X SV)
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Redução das taxas de ICS associada a CVC
• Amostra de hospitais do Estado de São
Paulo com UTI Adulto : cálculo realizado peloIME/USP
Amostra estratificada: 56 hospitais
• Definir “a medida” mais efetiva para reduçãode IPCSL
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Proposta do Estado de São Paulo - 2011
• Formação do Grupo Estadual para Redução de
Infecção da Corrente Sanguínea
Núcleos hospitalares: lideranças da UTI eSCIH
Coordenação regional: representante doGVE
Coordenação central: Divisão de InfecçãoHospitalar CVE/CCD/SES – SP
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Proposta de Trabalho
• Implantação de instrumento para avaliaçãode processo/Questionário de conhecimento
•Medidas educacionais
• Acompanhamento das taxas de ICSassociadas a CVC laboratorialmenteconfirmadas
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21 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
3 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
3 HOSPITAIS
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
3 HOSPITAIS
6 HOSPITAIS
1 HOSPITAL
2 HOSPITAIS
3 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
2 HOSPITAIS
4 HOSPITAIS
1 HOSPITAL
1 HOSPITAL
Total: 56 hospitais concluíram o projeto• 20 hospitais voluntários
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Medidas Educacionais
• Questionário: avaliação de conhecimento dosprofissionais de saúde
Higienização das mãos
Técnica de inserção do cateter
Escolha do sitio e inserção
Manipulação do cateter
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Avaliação de Processo
Sim Não S J F periférico NA Sim Não Sim Não Sim Não
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n
Total
Inserção
PercutâneaPaciente
Paramentação
Completa
Uso de campo
estéril
ampliado
Anti-sepsia da
pele com solução
alcoólica
Local de inserção do cateter
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Indicadores de ProcessoFrequência
Valor de pPré intervenção Pós Intervenção
Inserção de CVC em veia subclávia 907/1864 (48.7%) 813/1434 (56.8%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos antes da inserção do CVC 67/1739 (3.9%) 38/1288 (3.0%) 0.18
Preparo da pele antes da inserção do CVC com solução alcoólica 1476/1503 (98.2%) 1142/1353 (84,4%) <0.0001
Uso de campo estéril ampliado durante inserção do CVC 1432/1586 (90.3%) 1078/1166 (92.5%) 0.048
Uso de barreira máxima durante inserção do CVC 1449/1554 (93.2%) 1087/1174 (92.6%) 0.51
Desinfecção da conexão do CVC 2539/4017 (63.2%) 3490/4395 (79.4%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos antes da manipulação do CVC 1065/4595 (23.2%) 386/4512 (8.6%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos depois da manipulação do CVC 817/4106 (19.9%) 545/4816 (11.3%) <0.0001
Presença de curativo oclusivo 5014/5290 (94.8%) 3863/4126 (93.6%) 0.017
Curativo limpo e seco 4797/5157 (93.0%) 3808/4118 (92.5%) 0.31
Uso de solução alcoólica durante a realização do curativo 2050/2338 (87.7%) 1805/2032 (88.8%) 0.24
Não realização de higienização das mãos antes da realização do curativo 276/2463 (11.2%) 77/1806 (4.3%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos depois da realização do curativo 336/2390 (14.1%) 92/2061 (4.5%) <0.0001
Indicadores de Processo
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Colhendo frutos...
Redução taxas 6,3 por 1000 CVC-dia para 5,1 por 1000 CVC-dia
tx0 tx1 tx2 tx3 tx4 tx5
01
02
03
04
0
Boxplot Taxa de Infecção vrs. Trimestre
tri0 tri1 tri2 tri3 tri4 tri5
Taxa de infecção
Pré-Intervenção
Pós-intervenção
Durante Intervenção
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1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Alta
1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Média
1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Baixa
Alta Média Baixa
Colhendo frutos...
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Ano 2013 nº hospitais %
Total c/ UTI Adulto 398 100,0%
Total Pac-dia>500 384 96,5%
Total >2ºtercil 127 33,1%
Ano 2013 IPCS Lab Hospitais
Tercil Taxa N
1º 2,43
2º 6,11127
3º 26,86
Seleção dos Hospitais – Análise 2013
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• On the CUSP: Stop BSI
• Programa Nacional
• Intervenções: bundle e programa para melhorar acomunição e cultura de segurança do paciente
• Maio/2009 - Março/2011
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n=1185 UTI
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• Divulgação obrigatória de taxas não ensina os
hospitais a reduzir taxas
• Participação em projetos: troca de experiências eoportunidade de aprendizagem
• UTI precisam de motivação e ajuda paraprevenção de infecção
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Barreiras
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Quais as razões para não aderir às diretrizes?
• Porque as pessoas não aderem?
– Em muitas situações porque não conhecem a melhor evidência
– Recomendações não acessíveis
• Acesso à informação atualizada
• Guias locais com acesso dificultado
• Barreira da língua
– Hábitos cristalizados
– Processo de trabalho não favorece
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Por quê médicos não aderem às diretrizes?
• Avaliação da atitudes de médicos em relação às diretrizes (ATS 2005) para tratamento de pneumonia em pacientes asilares
• Pesquisa transversal (questionário) com 522 médicos
• Taxa de resposta de 59%
El-Sohl EA et al, JAMDA 2011(12):270-276
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Barreiras para implantação das diretrizes da ATS/IDSA de 2005
Concorda fortemente
Eu não estou familiarizado com as recomendações das diretrizes 51%
Confio pouco na qualificação dos revisores para fazer recomendações sobre pneumonia em pacientes asilares
17%
As diretrizes são baseadas em evidências científicas questionáveis 29%
As evidências são inconclusivas em relação à melhora dos desfechos 55%
Não é prático seguir as recomendações das diretrizes 61%
Há outras diretrizes conflitantes 47%
Estas recomendações são de alto custo de implantação 49%
As diretrizes são amigáveis para implantação 31%
El-Sohl EA et al, JAMDA 2011(12):270-276
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Porque médicos não aderem às diretrizes clínicas?
• Conhecimento da diretriz
• Familiaridade
• Concordância
• Auto-confiança
• Habilidade em sair da inércia (práticas)
As barreiras podem variar nos diferentes cenários
Cabana MD et al, JAMA 1999
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• Estudo qualitativo avaliando determinantes de adesão à higiene de mãos– Inerentes (comunidade)
– Eletivos (relacionado à atividade de assistência à saúde)
• Grupos focais– Crianças
– Mães
– Enfermeiros
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Determinantes comportamentais para adesão à higiene de mãos
Whitby M et al, ICHE 2006, 27(5):484-92
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Autores:
Pesquisador: Gracilene Ramos de Assis
Orientador: Anna Sara Levin
Colaboradores: Maria Clara Padoveze
e , Maria Lívia Tourinho Moretto, Claúdia Vidigal, Antônio Carlos
Pedroso de Lima, Júlio M. Singer e Renata Lobo
INVESTIGAÇÃO DAS DIFICULDADES
HUMANAS DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
NAS PRÁTICAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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DISTANCIAMENTO ENTRE O CONHECIMENTO E SUA
APLICAÇÃO POR PARTE DO PAS
Por que as ações de prevenção e controle das IRAS, cientificamente
comprovadas, parecem não estar internalizadas nos trabalhadores da saúde?
Quais dificuldades determinam tais posturas?
Aspectos psicológicos afetam a adesão dos PAS?
estilo de pensamento, autoestima, qualidade de vida, estresse e
personalidadeAZAMBUJA, E.P.; PIRES, D.P.; VAZ, M.R.C. - Texto Contexto Enferm, v. 13, n. especial, p. 79-86, 2004.
![Page 65: Como transformar diretrizes em boas práticas clínicas?...–Aula sobre prevenção de ICS para todo o staff (uma vez antes do período de ... P=0.03. Implantação progressiva de](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042622/5fa88caa867be6347e3ca67b/html5/thumbnails/65.jpg)
Geral: avaliar se há uma associação entre a adesão
às práticas de controle de infecção dos PAS, que
atuam em UTI, e seus estilos de pensamento,
autoestima, qualidade de vida, estresse e
personalidade
Específico: avaliar a adesão dos PAS às práticas de
controle de infecção
OBJETIVO
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Inclusão:
profissional da enfermagem ou médico,
que desenvolva atividades assistenciais
como cuidados de manipulação e
curativo do CVC e manipulação direta
do paciente
Método
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Para avaliação da adesão dos PAS às práticas
recomendadas de controle de infecção
Observação direta do PAS
a)Profissionais da
enfermagem durante a
Manipulação e Curativo
do CVC
Manipulação curativo
• Higiene das mãos
antes da
manipulação
• Uso de luvas
• Desinfecção da
conexão do cateter
• Higiene das mãos
após a
manipulação
• Higiene das
mãos antes do
curativo
• Uso de luva
estéril ou pinça
• Antissepsia no
local do curativo
• Higiene das
mãos após a
troca do
curativo.
b) Profissionais Médicos:
durante os 5 momentos de
higiene das mãos da OMS
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Durante o período de julho de 2012 a dezembro de 2013
foram realizadas observações de práticas de 248
profissionais nas quatro UTIs.
RESULTADOS PARCIAIS
7572
Observações
3256
Equipe médica
4316
Equipe enfermagem
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Proporção de acertos de procedimentos realizados pela equipe
de enfermagem de acordo com as etapas do procedimento de
MANIPULAÇÃO do CVC e categoria profissional.
Enfermeiros
Higienização das mãos antes da manipulação:
15,6%
Uso de luvas: 97,1%
Desinfecção da conexão com produto alcoólico:
60,8%
Higienização das mãos após a manipulação:
86,2%
Tec.enfermagem
Higienização das mãos antes da manipulação:
11,4 %
Uso de luvas: 96,6%
Desinfecção da conexão com produto alcoólico:
49,1%
Higienização das mãos após a manipulação:
78,8%
Aux.enfermagem
Higienização das mãos antes da manipulação:
13,2%
Uso de luvas: 94,1 %
Desinfecção da conexão com produto alcoólico:
63,2%
Higienização das mãos após a manipulação:
82,4%
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Proporção de acertos de procedimentos realizados pela equipe
de enfermagem de acordo com as etapas do procedimento de
MANIPULAÇÃO do CVC e unidade de observação.
UTI moléstias
infecciosas
Higienização das mãos antes da manipulação:
0,8%
Uso de luvas: 100%
Desinfecção da conexão com
produto alcoólico: 28,3%
Higienização das mãos após a manipulação:
100%
UTI pronto socorro clínico
Higienização das mãos antes da manipulação:
21,3 %
Uso de luvas: 96,2%
Desinfecção da conexão com
produto alcoólico: 54,1%
Higienização das mãos após a manipulação:
72,2%
UTI clínica médica/
pneumologia
Higienização das mãos antes da manipulação:
19,1%
Uso de luvas: 90,7 %
Desinfecção da conexão com
produto alcoólico: 69,5%
Higienização das mãos após a manipulação:
92,2%
UTI cirúrgica
Higienização das mãos antes da manipulação:
9,3%
Uso de luvas: 95,8%
Desinfecção da conexão com
produto alcoólico: 69,4%
Higienização das mãos após a manipulação:
78,2%
![Page 71: Como transformar diretrizes em boas práticas clínicas?...–Aula sobre prevenção de ICS para todo o staff (uma vez antes do período de ... P=0.03. Implantação progressiva de](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042622/5fa88caa867be6347e3ca67b/html5/thumbnails/71.jpg)
Distribuição da avaliação da Autoestima, categorizada como, baixa,
normal e alta, de acordo com a categoria profissional
Categoria profissional
Autoestima
Baixa Normal Alta
Médico 7,1% 57,1% 35,7%
Enfermeiro 4,7% 55,8% 39,5%
Auxiliar enfermagem 3,4% 51,7% 44,8%
Técnico de enfermagem 4,3% 52,2% 43,5%
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Considerações finais
• O sucesso da implantação de diretrizes parece estar relacionado a:– Entender o contexto da sua instituição
– Identificar facilitadores• Líderes naturais (positive deviance)
• Apoio alta administração
• Educação
– Identificar barreiras• Processo de trabalho desfavorável
• Comportamentos
– Fortalecer o sistema para receber a nova prática
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