COMPLICANZE CHIRURGICHE INTESTINALI IN CORSO DI
CHEMIOTERAPIA
Riunione del Gruppo Chirurgico Oncologico (GICOP), Rimini 19 maggio 2006
Elena CarrettoClinica Chirurgica Pediatrica
Università di Padova
Appendicite
Emorragie intraaddominali (linfomi)Invaginazione
Volvolo Ostruzione biliare
Occlusioni intestinali
Ascessi epatici o spleniciRottura della milza
Complicanze della CT intraperitoneale
TifliteColecistitePancreatiteGastrite
INDICATIONS FOR SURGICAL INTERVENTION FOR GASTROINTESTINAL EMERGENCIES IN CHILDREN RECEIVING
CHEMOTHERAPY
CC Silliman et al. Cancer 1994
1090 bambini trattati per tumore in 8 anni
68 hanno presentato un quadro addominale preoccupante
19 terapia chirurgica
49 terapia medica
7 sospetta appendicite
4 appendicite acuta (appendicectomia)
1 perforazione ileale (resezione-anastomosi)
2 ndp (appendicectomia)
5 sospetta tiflite
4 tiflite (emicolectomia destra con ileostomia terminale)
1tiflite (laparotomia diagnostica)
4 occlusione intestinale
4 adesiolisi
3 massa
1 perforaz. del sigma con ascesso (resez sigmoidea e colonstomia)
1 ascesso appendicolare (appendicectomia)
1 invaginazione (resezione-anastomosi)
TERAPIA CHIRURGICA (19)
28 ileo adinamico
8 gastroenterite
6 stipsi
3 enterocoliti
2 esofagiti
1 sepsi
1 meningite
TERAPIA MEDICA (49)
TIFLITE Enterocolite necrotizzante, enterocolite neutropenica, sindrome ileociecale
• Infiammazione necrotizzante della regione ileo-ciecale, a volte del colon ascendente, in pazienti con tumore chemiotrattati
• Da moderata auto-limitante infiammazione del cieco a fulminante necrosi della parete intestinale con perforazione
POPOLAZIONE A RISCHIO
• Bambini in CT per tumore ematologico osolido
• post trapianto di midollo• Pz con HIV
PATOGENESI
• CT: distruzione della barriera mucosa• Azione diretta sulla mucosa (GI maggior rischio)• Azione antiproliferativa previene la riparazione
• Immunosoppressione/traslocazionebatterica:
• microorganismi della superfice migrano nella sottomucosa colonizzandola circolo
• E coli, klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeurginosa
Colonie batteriche traslocate nella sottomucosa
• Caratteristiche locali (cieco):• Relativo ridotto apporto ematico• Ridotto drenaggio linfatico• Elevata distensibilità
ANATOMIA PATOLOGICA
• Cieco, ileo, colon ascendente
• Ispessimento della parete
• Emorragie intramurali (trombocitopenia)
• Ulcere/necrosi mucosa
• “masse” di batteri G(-)
• Assenza di risposta infiammatoria
Neutropenia (<500/microL)
Dolore addominale
Febbre
CLINICA
– Febbre– Dolore addominale– Distensione addominale– Resistenza addominale (+ o – localizzata)– Nausea, vomito– Diarrea, spesso acquosa, anche ematica– Inizia alcuni giorni (7) dall’inizio della neutropenia
e predilige la fase di induzione
• DD:– Appendicite acuta– Invaginazione
Diagnosi strumentale
• RX AB: – distensione tenue e cieco con ispessimento delle
anse– aria libera (perforazione)
• US/TAC: cieco/colon edematoso, pareti ispessite,flogosi del grasso pericolico, pneumatosi
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
33 LLA
17 LMA
12 NBL
8 Linfoma
6 Ewing-PNET
4 Tumori SNC
3 Osteosarcomi
3 RMS
2 Wilms
4 altro
(9 BMT)
INC (pz. con tumore): 2.6% (83/3171)
INC (leuc-linf): 3.3%
(durata mediana 13 gg)Dolore addominaleFebbreResistenza addominaleDiarreaVomito nauseaStipsi
EMOCOLTURE + 8%E. Coli, Klebsiella, Enterococcus, Staphilococcus, Streptococcus
COPROCOLTURE + 20%Clostridium difficile
NB: il 12% dei pz. non erano neutropenici
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
CLINICA
ECOGRAFIA
Valutare lo spessore della parete
TAC
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
IMAGING
99 episodi trattati conservativamente:Antibiotici (vancomicina + tobramicina + ceftazidime + meropenem)DigiunoNPTSNG
4 episodi trattati chirurgicamente:3 emicolectomia1 laparoscopia esplorativa
Mortalità: 2%
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
TERAPIA
• Età > 16 anni• Farmaci
• G-CSF e Topotecan• Topotecan e Idarubicina• Ciclofosfamide e Idrocortisone• Ciclofosfamide e Methotrexate• Ciclofosfamide e Carboplatino• Carboplatino e Methotrexate
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI TIFLITE
• Durata della neutropenia• Spessore di parete valutato all’eco• Febbre• Resistenza addominale
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
FATTORI ASSOCIATI ALLA DURATA DELLA TIFLITE
Come distinguere una tiflite da una appendicite?
SPECIAL CONSIDERATIONS FOR THE NEUROLOGICALLY AND IMMUNOLOGICALLY IMPAIRED CHILD
DD Bensard et al. Seminars in Ped Surg 1997
Symptom/Finding Typhlitis Appendicitis
Malignancy ALL/AM L Common No association
Chemotherapy Induction Common No association
Symptoms Nausea/vomiting Common CommonDiarrhea Common UncommonFever Common Uncommon
Physical findings Abdominal distension Common UncommonRight-lower-quadranttenderness Common CommonDiffuse tenderness Common UncommonNeutropenia Common Common
Radiographic findings Ileus Common CommonPneumatosis intestinalis Common UncommonCecal compression Uncommon Common
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
486 bambini (1 – 18 aa) trattati per tumore ematologico
INC tiflite = 1,7 % (8/486)INC appendicite = 1,5% (7/486)
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
La TAC è risultata diagnostica in tutti i pz.con tiflite ma solo in 2 con appendicite
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
Febbre
Diarrea
TAC +
TIFLITE
L’appendicite spesso si presenta in modo atipico
Non vi è morbidità o mortalità legata all’intervento
C’è un ruolo per la laparoscopia?
Laparoscopy Assists Surgical Decision Making in Infant WithNecrotizing Enterocolitis
A. Pierro et al., JPS June 2004:902-906
• NEC sospetta, non perforata, resistente alla terapia medica (pz critici)
• Visualizzazione dell’intestino scelta del trattamento chirurgico più adatto
• Evita laparotomia in fase acuta• Esclusione necrosi intestinale
DA RICORDARE
• Appendicite e tiflite hanno la stessa incidenza nei bambini oncologici
• La clinica è spesso sovrapponibile
• All’imaging va ricercato l’ispessimento della parete ciecale, l’edema pericecale e la pneumatosi. L’ecografia è l’esame di prima battuta.
• La TAC può dirimere i casi dubbi
• La laparoscopia può essere utilizzata in casi selezionati.
grazie
INDICAZIONI ALLA LS DIAGNOSTICA IN ONCOLOGIA
TIFLITE / APPENDICITE
4% delle tifliti ha ispessimento appendicolare (Mc Carville Pediatr Radiol 2004)
Appendicite in pz. leucemico Skibber Ann Surg ‘87 (DD chirurgica!!!)Chen Surgery ‘63Kim J Int Med ’93………
Intervento precoceAlto tasso di perforazione (Angel JPS 1992)
Terapia• Digiuno e NPT• trasfusioni• Antibiotici a largo spettro : cefalo di III,
aminoglicoside, vancomicina (Schlatter JPS 2002) • Chirurgia (per le complicanze maggiori)
– emicolectomia, ileostomia o colostomia• Mortalità:>50%• 2/3 sono a rischio di recidiva a un nuovo ciclo CT• Profilassi con gentamicina per os
TIMING CHIRURGICO:
PERFORAZIONE?TIFLITE O APPENDICITE?
INDICAZIONI ALLA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
• Addome acuto (Aderenze, Patologia annessiale, Appendicite, Cisti dell’uraco, Linfoadenopatia, Infarto mesenterico)
• Sanguinamenti G-I• Sospetto Crohn• Traumi addominali• Biopsie
Zitsman, Pediatrics 2003
A. Pierro, et al.London, England
JPS June 2004:902-906
Conclusioni• Nessuna letteratura sull’indicazione alla
laparoscopia nella tiflite• Patologia medica• Gold standard diagnostico: TAC
• INDICAZIONE (?): quadro di Appendicite acuta in paziente neutropenico “chirurgico” in cui non TAC e/o US non sono stati dirimenti– Vantaggi LS– Diagnosi misconosciuta di tiflite (Schlatter JPS 2002)
TIFLITE LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA
?
TIFLITE LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA
?
• Appendiciti (inc = popolaz generale)• Emorragie intraaddominali (linfomi addominali,
gastrite emorragica)• Invaginazione• Volvolo • Ostruzione biliare• Occlusioni intestinali • Tifliti • Colecistite• Pancreatiti• Ascessi epatici o splenici• Rottura della milza• Complicanze della CT intraperitoneale
– Catetere (lesioni ai visceri, infezioni)– CT (dolore, aderenze)
Segni di peritonismo all’E.O.
Pneumatosi intestinale all’RX
Malattia chirurgica addominale acuta
Diagnosis No.Acute massive Gl hemorrhage 10
Peptic ulcer 2 Fungal ulcers of small bowel 3 Liver hemorrhage 4 GVHD + volvulus 1
Biliary Tract Disease 4 Acalculous cholecystitis 2 Gangrene of GB 1 CBD obstruction with sepsis 1
Typhlitis 3 Appendicitis 1 Fungal abscesses of liver or spleen 1 Acute hemorrhagic pancreatitis 1 Hemorrhagic necrosis of bladder 1 Perirectal/pelvic abscess 1 Exploratory celiotomy with 3 Abdominal abscesses 1 Acute bowel obstruction 1
Total patients 26
34Total1Cystoscopy and fulguration
1Relieve.biliary obstruction
1Subtotal pancreatectomy
1Drain subphrenic abscess
1Drain pelvic/perirectal abscess
1Cecostomy
1Appendectomy
1Volvulus repair
2Splenectomy
2Repair bleeding peptic ulcer
2Colostomy
2Subtotal colectomy
3Celiotomy with liver/tumor Bx
4Cholecystostomy
4Repair of liver laceration
7Small bowel resection
No.Procedure
THE ACUTE ABDOMEN IN THE IMMUNOLOGICALLY COMPROMISED CHILD
RT Schaller et al. JPS 18 (6), 937-44, 1983