Download - Complicanze dell’epatopatia avanzata 2014
COMPLICANZE DELL’EPATOPATIA AVANZATA
Andrea De Gottardi, Epatologia, Inselspital, BernaSimposio ticinese di epatologia, Manno, 18 Settembre 2014
DEFINIZIONE CAUSE TRATTAMENTODIAGNOSI
PIANO DELLA PRESENTAZIONE
EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI
CAUSE TRATTAMENTODIAGNOSI
PIANO DELLA PRESENTAZIONE
EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI
DEFINIZIONE
Theise, Mod Pathol, 2007
CIRROSI: DEFINIZIONE
Nessuna fibrosi Fibrosi porto-portale
Fibrosi porto-centrale Cirrosi
„Replacement of the normal lobular architecture byabnormal nodules and fibrous septa“
Anthony, Ishak, J Clin Pathol, 1978
Kim, J Hepatol, 2011
CIRROSI: CLASSIFICAZIONE DI LAENNEC
modif. Garcia-Tsao, Hepatology, 2010
Istologia
Evoluzione
Segni/Sintomi
Gradiente
Biologia
Elastografia
Istologia
Evoluzione
Segni/Sintomi
Gradiente
Biologia
Elastografia
F1-F3
stabile
assenti
< 6 mmHg
fibrogenesi
8-14 KPa
F1-F3
stabile
assenti
< 6 mmHg
fibrogenesi
8-14 KPa
F4a
stabile
assenti
6-10 mmHg
(micro)-trombosi
F4a
stabile
assenti
6-10 mmHg
(micro)-trombosi
F4b
stabile
assenti, varici
10-12 mmHg
angiogenesi
14-75 KPa
F4b
stabile
assenti, varici
10-12 mmHg
angiogenesi
14-75 KPa
F4c
scompenso
complicanze
> 12 mmHg
carcinogenesi
F4c
scompenso
complicanze
> 12 mmHg
carcinogenesi
CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI
„We recommend replacing the word cirrhosis with the term “advanced stage” when reporting the diagnosis of chronic liver diseases“.
Am J Clin Pathol 2012;137:5-9
Schuppan, Lancet, 2008
FEGATO NORMALE CIRROSI
CAMBIAMENTI ISTOLOGICI, EMODINAMICI E BIOCHIMICI
CONSEGUENZE DELLA CIRROSI
Bataller, JCI, 2005
SINUSOIDI NORMALI E CIRROTICI
CIRROSI = PROCESSO REVERSIBILE
Pazienti HBV durante il trattamento con Tenofovir
Marcellin, Lancet, 2013
TAKE HOME MESSAGE 1
La cirrosi rappresenta non solo un punto di arrivo (fibrosi), ma anche un punto di partenza (evoluzione).
Si tratta di un processo (almeno parzialmente) reversibile.
ST
AB
ILE
SC
OM
PE
NS
O
1%
3-5%
15-20%
40-60%
El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006
7%
7%
8%
SENZA VARICISENZA ASCITE
MORTALITÀ ANNUA
CON VARICISENZA ASCITE
ASCITECON/SENZA VARICI
EMORRAGIA (VARICI)CON/SENZA ASCITE
SOPRAVVIVENZAMEDIANA12 ANNI
CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI
SOPRAVVIVENZAMEDIANA2-3 ANNI
infezioni?
trombosi?
insuff. renale?
encefalopatia?
ittero?
EVOLUZIONE DELLA CIRROSI
Moreau, Gastroenterology, 2013
DEFINIZIONE TRATTAMENTODIAGNOSI
PIANO DELLA PRESENTAZIONE
EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI
CAUSE
EPATITE VIRALE ✓
ALCOOL ✓
NAFLD/NASH ✓
CAUSE 1
Anti-HCV, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HDV
GGT, Carbohydrate-Deficient-Transferrin (CDT), Etilglucuronide
Senza marker,HOMA Score (Insulina, Glucosio)
CAUSE 2
Emocromatosi ✓
Colangite sclerosante primitiva
Cirrosi biliare primitiva ✓
Hepatite autoimmune ✓
M.Wilson ✓
Deficit alfa-1 AT
Ceruloplasmina, Cupruria 24 h
Alfa-1 AT, Immunofenotipizzazione
Autoanticorpi (ANA, SMA, LKM), IgG
Autoanticorpi (M2), IgM
Saturazione della transferrina, ferritina
Colangio-risonanza
DEFINIZIONE CAUSE TRATTAMENTO
PIANO DELLA PRESENTAZIONE
EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI
DIAGNOSI
CIRROSI: SEGNI E SINTOMI
SOSPETTO CLINICO DI CIRROSI
BASSO ALTO
Nessun segno o sintomoSintesi normale (Alb, Q)
Epatopatia di corta durataEcografia normale
Segni clinici o sintomi presentiSintesi diminuita
Epatopatia di lunga durataEcografia patologica
INVESTIGAZIONI NON INVASIVEIaluronato + Fibroscan
Conferma con Ialuronato + FibroscanBIOPSIA NON NECESSARIA
DIAGNOSI NON CHIARA
BIOPSIA EPATICA
CIRROSI
SCREENINGVARICI / HCC
CIRROSIASSENTE
modif. Schuppan, Lancet, 2008
CIRROSI: ITER DIAGNOSTICO
80% - 90% DEI PAZIENTI CON UN HCC HANNO UNA CIRROSI
Fattovich, Gastroenterology, 2004El-Serag, NEJM, 2011
CIRROSI HBV 12%/5 anni
CIRROSI HCV 17%/5 anni
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA 4%/5 anni
CIRROSI (Emocromatosi) 21%/5 anni
CIRROSI (Alcool) 8%/5 anni
CIRROSI = RISCHIO AUMENTATO DI HCC
TAKE HOME MESSAGE 2
La diagnosi di cirrosi non deve essere confermata istologicamente se segni clinici, sintomi, valori di laboratorio e immagini sono coerenti fra di loro.
Le conseguenze sono:1) screening per varici 2) screening per HCC.
DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI
PIANO DELLA PRESENTAZIONE
EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI
TRATTAMENTO
Paracentesi: indicazione larga manu!
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
possibile in studio/ambulatoriocontrollo ecografico facoltativo
complicanze molto rarevalori alti di INR non sono una controindicazione
prudenza quando i TC < 40 G/Lsostituzione con albumina (8 g/L)
possibile in studio/ambulatoriocontrollo ecografico facoltativo
complicanze molto rarevalori alti di INR non sono una controindicazione
prudenza quando i TC < 40 G/Lsostituzione con albumina (8 g/L)
ASCITE: FIRST THINGS FIRST
Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997Ginès, Gastroenterology, 1996www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
ATTIVITÀ DELLA RENINA +++
FUNZIONE RENALE - - -
SOPRAVVIVENZA - - -
Albumina (SAAG > 11 g/L = IPERTENSIONE PORTALE)
PMN neutrofili (>250/uL = peritonite batterica spontanea)
Proteine (< 15 g/L = rischio aumentato di SBP)
Emoculture (trattamento antibiotico)
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
CHE ANALISI EFFETTUARE?
Spironolattone (Aldactone®) 100 mg -> 400 mgo Eplerenone (Inspra®) 25mg -> 50 mg
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Furosemide (Lasix®) 40 mg -> 160 mgo Torasemide (Torem®) 10mg -> 40 mg
Controlli regolari (potassio e creatinina)Calo ponderale (± 500 g/T)
Dieta povera in sale (?)Evitare gli AINS (insufficienza renale)
Controlli regolari (potassio e creatinina)Calo ponderale (± 500 g/T)
Dieta povera in sale (?)Evitare gli AINS (insufficienza renale)
TRATTAMENTO DELL‘ASCITE
TRATTAMENTO = Cefalosporina (3a generazione)Alternative = Amoxicillina/Clavulanato o Chinolone
Durata: 5-7 giorniAlbumina 1.5 g/Kg alla diagnosi e 1 g/Kg al 3 giorno)
Prevenzione secondaria con Norfloxacina 400 mg
Durata: 5-7 giorniAlbumina 1.5 g/Kg alla diagnosi e 1 g/Kg al 3 giorno)
Prevenzione secondaria con Norfloxacina 400 mg
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA
PARACENTESI A RIPETIZIONE
TRAPIANTO
TIPS
POMPA PERITONEO-VESCICALE (sperimentale)
Salerno, Gastroenterology, 2007
ASCITE REFRATTARIA
DRENAGGIO (sperimentale)
TAKE HOME MESSAGE 3
PUNGERE L‘ASCITE!
USARE I DIURETICI.
NON USARE GLI AINS.
Garcia-Tsao, Hepatology, 1985
LE VARICI DIPENDONO DAL GRADIENTE
Miller's anhaesthesia, Elsevier, 2007
IPERTENSIONE PORTALE
BETABLOCCANTI NON SELETTIVIBETABLOCCANTI NON SELETTIVI
β1: GITTATA CARDIACA
β2VASOCOSTRIZIONE
SPLANCNICA
Propranololo (Inderal)
Carvedilolo (Dilatrend)
Lebrec, NEJM, 1981
PROPRANOLOLO
Groszmann, NEJM, 2005
PREVENZIONE DELLA FORMAZIONE DI VARICI: NO!
Merkel, Gastroenterology, 2004
PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DELLE VARICI: SI!
De Franchis, NEJM, 1988Bosch, J Hepatol, 2006
PROFILASSI DELL’EMORRAGIA: SI!
MA…
Sersté, Hepatology, 2010 Reiberger, Gastroenterology, 2014
…NELL’ ASCITE REFRATTARIA… …E NELLA PBS
TAKE HOME MESSAGE 4
I betabloccanti non selettivi:RALLENTANO la progresione delle variciDIMINUISCONO il rischio di emorragiaNON SERVONO se non ci sono varici
DIMINUISCONO la sopravvivenza nella cirrosi in presenza di ascite refrattaria o PBS.