Prise en charge de l’asthme
de l’enfant
Dr MOKTEFI.A
Journée de pédiatrie pratique pour les médecins généralistes vendredi 06/05/2016
Hôtel "Liberté" d'Oran
“Je n’ai aucune qualité de vie. Je sais que cela
peut sembler exagéré pour beaucoup de
personnes mais je serais prêt à perdre un bras ou
une jambe pour ne plus avoir d’asthme.
Que signifie l’asthme pour les patients ?
“J’ai dû arrêté de faire mon métier que j’adorais
parce que je ne pouvais pas travailler avec mon
asthme. “
“Quand ça arrive, je ne peux ni marcher ni
parler – c’est comme si je me noyais. “
Living on a knife edge. Asthma UK 2004
“Je n’imaginais pas que l’asthme pouvait être aussi grave,
jusqu’à ce que ma fille meurt dans mes bras.”
INTRODUCTION Asthme prévalence :
Monde : 300 millions d’asthmatiques
en 2025 : 400 millions
Europe : 30 millions
Europe de l’Ouest: une personne meurt par asthme
toutes les heures (selon l’OMS)
Algérie: peu de données
Individu :
–Absentéisme scolaire
–Retentissement professionnel, familial
–Maladie chronique la plus fréquente à l’age scolaire
Société
–Arrêt de travail, hospitalisation
IMPACT SOCIO-ECONOMIQUE
asthme
Prévalence de
l ’asthme chez
l ’enfant: ISAAC
Grandes variations
suivant les régions
Asthme sous diagnostiqué
Les médecins utilisaient volontiers les termes :
– Bronchite sifflante,
– Bronchite asthmatiforme,
– Bronchite spastique
– Tous spasmodique
– Equivalent d’asthme
– Allergie respiratoire
– Début d’asthme
ASTHME
Expression clinique et physiopathologie
Diagnostic
L’asthme est souvent un diagnostic
d’interrogatoire, facile chez l’enfant
d’âge scolaire, plus difficile chez le
nourrisson
Les modes de manifestation d’asthme
Exacerbation
Asthme aigu grave
Symptômes
Exacerbation
Symptômes
•Dyspnée paroxystique de durée brève avec
sibilants
•Sibilances sans dyspnée
•Oppression thoracique
•Toux nocturne chronique
•Toux induite par l’effort, à l’excitation, au rire.
• La persistance des symptômes respiratoires au-delà
de 24 heures,
•Et/ou nécessitant un recours aux soins.
•Et/ou nécessitant des corticostéroïdes oraux.
Exacerbation sévère qui ne
répond pas au traitement.
Manifestations d’asthme
AAG
Le diagnostic est simple si
l’enfant est vu en crise:
Réversibilité immédiate sous bronchodilatateurs inhalés
pourvu que la technique d’inhalation
soit correcte !
- Symptômes de l’asthme
- Terrain atopique
- Récidives fréquentes avec caractère saisonnier
- Déclenchement par l'effort et les jeux
- Absence d'étiologie: examen ORL normal
- Efficacité des broncho-dilatateurs.
Reconnaître l’asthme de l’enfant
Diagnostic avant tout anamnestique,clinique et évolutif
1- Tests allergologiques : ++++
2- EFR ++
3- Bilan biologique : +/-
Place des examens
complémentaires
Radiographie thoracique Face
++++ Obligatoire au moins une fois
Intérêt
Diagnostic différentiel ++++
Complications
Foyer
Trouble de ventilation
Pneumo-médiastin
Prick Tests ou tests cutanés
Recommandée chez tout enfant asthmatique
Stallerpoint®
Allergène
Utilité de l’EFR
chez l’enfant asthmatique : examen clé
Aide au diagnostic initial d’asthme
Evaluer de la gravité de l’asthme
Evaluer l’effet des traitements
Seul moyen d’évaluation de l’obstruction
Examens biologiques sériques
Rechercher une hyperéosinophilie sérique?
NON
Dosage des IgE totales sériques?
NON
Dosage des IgE sériques spécifiques
Oui Si discordance Interrogatoire/test cutanés
SYMPTÔMES D’ASTHME
Examen clinique normal
Examen clinique anormal
Radio du thorax normale
DEP normal ou réversible aux BD
ASTHME
Priorité au
traitement
Radio du thorax pathologique
Priorité aux
explorations
EFR + test de réversibilité
Synd obstructif
réversible
Diagnostic
différentiel de
l’asthme
Tout ce qui siffle n’est pas asthme!
Prise en charge de
l'asthme
Objectifs du traitement
Vie quasi normale
– Absence de symptômes chroniques jours et nuit, et à l’effort
– Aucune limitation physique
– Absence d’absentéisme (de la crèche ou au travail pour les parents)
– Absence de crise et de recours inopiné aux soins
EFR Normale (DEP, VEMS) si évaluable
Besoins minimums de broncho-dilatateurs de courte durée d’action
Sans effets secondaires du traitement
Réponse aux attentes de patients et de sa famille
PRINCIPES
DU TRAITEMENT
DE L’ASTHME
Environnement
Tabac, viroses,
allergènes,irritants
Co-morbidités
Sphère ORL, RGO,
Allergie alimentaire
Obésité
Observance
du traitement
Éducation
thérapeutique
Médicaments
Les principes fondamentaux du
traitement médicamenteux
Inflammation permanente
Hyper réactivité bronchique
ANTI INFLAMMATOIRES
Obstruction :
- variable dans le temps
- réversible
ß2 MIMÉTIQUES
MÉDICAMENTS DISPONIBLES DANS LE TRT DE FOND
Corticoïdes inhalés: traitement de fond de referens de l’asthme
» Budésonide: Budécort 200 - Pulmicort 250
» Béclométhasone: Béclojet 250 – Clénil 250
» Fluticasone: Flixotide 50 - Flixotide 250.
Antileucotriénes
» Montelukast : ( 4- 5 mg)
Bronchodilatateurs longue durée d’action
» Foradil Poudre ( Formotérol)
» Foratec spray ( Formotérol)
Association fixe BDLA – corticoïdes
» Symbicort Turbohaler ( formotérol + budésonide) : 100 – 200
» Sérétide Diskus 100 – 250 – 500 ( salmétérol +fluticasone)
MEDICAMENT DE LA CRISE
Salbutamol: En spray avec chambre d’inhalation avec ou sans masque
En nébulisation.
corticoïde: Leur action est progressive, en 6 à 12h ; ils doivent donc être
utilisés très tôt
La voie parentérale n’a pas de supériorité par rapport à la voie orale
Per os 1 à 2 mg/kg/j équivalent Prédnisone sans dépasser 60 mg/j. Bétaméthasone: 12 à 24 gttes/kg/j
Si intolérance digestive passage à la voie systémique : Méthyl Prédnisone: 1mg/Kg/12h
Le choix du dispositif dépend
essentiellement de l’age du patient
AGE SYSTEME D’INHALATION
< 4 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation
avec masque facial *
4 - 8 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation
> 8 ans
Aérosol-doseur + chambre d’inhalation
Diskus
Turbohaler
(Cipla spacer ®,)
Tips Haler ® Vortex®
Abble spacer®
Chambres d’inhalation à tout âge
L’utilisation de l’aérosol doseur seul est à proscrire
NON
Chambre d’inhalation +++:
Salbutamol spray: 1 bouffée /2Kg
À renouveler toutes les 20 minutes
pendant 1 heure
01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, SaO2
Nébulisation: Salbutamol : 2,5 mg (poids <16 kg), 5 mg (poids >16 kg),
3 nébulisations à 20 mn d’intervalle
Corticoïdes oraux
2 mg/kg/j prednisone
Oxygénothérapie
si gêne respiratoire
Exacerbation d’asthme
B2 mimétique par voie inhalée
Bonne réponse:
Clinique - DEP>75%
Évaluation 01 heure après
Réponse incomplète: Symptômes persistent.
3 nébulisations Salbutamol
+ bromure d’ipratropium
à 20 min d’intervalle
Oxygénothérapie
Hospitalisation
01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, SaO2
Poursuivre le traitement
Salbutamol 1b/2Kg/4heure
Oxygénothérapie
U SI
SORTIE
Réponse stable
Observation pendant 4 Heures
Pas de réponse Aggravation des symptômes.
DEP < 50 %
Réponse incomplète:
Symptômes persistent.
Utiliser les bronchodilatateurs d’action prolongée pour le traitement des exacerbations
Arrêter un traitement de fond lors de l’exacerbation
Donner :
– des sédatifs (dépression respiratoire) ,
– des mucolytiques ( toux et le bronchospasme),
– une kinésithérapie directive (inutilement stressante)
– les antibiotiques systématiquement
Ce qu’il ne faut pas faire dans
l’exacerbation?
Outils de
Contrôle
de l’asthme
Symptômes
diurnes Symptômes
nocturnes
Activité
physique
Recours aux
soins
Utilisation de
médicaments de
secours
Évaluation par
le patient ou les
parents
Absentéisme
Fonction
respiratoire
Marqueurs
d’inflammation
1 exacerbation
dans la semaine *** > ou = 1 / an ** Aucun Exacerbations
< 80%
de la théorique ou de la meilleure valeur si
connue
Normale Fonction respiratoire
(VEMS ou DEP)*
> 2 / semaine Aucune
(< ou = 2/semaine)
Utilisation de
ß2- mimétiques de CDA
Présence Aucun Symptômes
nocturnes/réveils
Présence Aucune Limitation des activités 3 critères
ou plus
du contrôle
partiel lors
d'une même
Semaine
> 2 / semaine Aucun
( < ou = 2/semaine) Symptômes diurnes
NON CONTRÔLÉ PARTIELLEMENT CONTRÔLÉ ( 1 CRITÈRE)
CONTRÔLÉ (TOUS LES CRITÈRES
SUIVANTS)
Évaluation du contrôle de l'asthme sur 4 semaines (1)
* La fonction respiratoire n'est pas un test fiable chez les enfants 5 ans.
** Toute exacerbation implique la réévaluation du traitement afin de s'assurer qu'il est bien adapté.
*** Par définition, la présence d'une exacerbation dans la semaine d'évaluation correspond à un asthme non contrôlé.
(1) D'après The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, ………..Global Initiative for Asthma (GINA) 2006. Disponible sur www.ginasthma.org.
Recommandations
GINA 2013
PALIER 5 PALIER 4 PALIER 3 PALIER 2 PALIER 1
Recours aux BDCA si besoin BDCA si
besoins
Ajouter 1 ou + Ajouter 1 ou + En choisir 1 En choisir 1 Options
contrôleurs CS oraux (plus
faible dose)
Doses modérées ou
fortes de CSI +
LABA
CSI faibles doses
+ LABA
CSI faibles doses
Anti-IgE si ≥ 12
ans
ALT Doses modérées ou
fortes de CSI
ALT
Théophylline retard CSI faibles
+ ALT
CSI faibles
+ Théophylline
retard
Prise en charge de l’enfant plus de 5 ans
PALLIERS REDUIR AUGMENTER
GINA
2008
Éducation : partenariat Médecin - Parents
Contrôle de l’environnement
Fréquence du suivi
Le contrôle doit être évalué à chaque consultation
CSI à doses faibles ou doublés : consultation tous
les 3 à 6 mois
CSI à fortes doses : consultation tous les 1 à 3 mois
Tout ajustement nécessite une réévaluation
– 1 mois après en cas d’asthme non contrôlé
– 3 mois en cas d’asthme partiel
Quand l’asthme n’est pas contrôlé
Observance du traitement ?
Technique d’inhalation ?
Co-morbidité ?
Faux asthme ?
Traitement insuffisant ?
Quand l’asthme est contrôlé
OBJECTIF = dose minimale de CSI efficace
Envisager la diminution de palier thérapeutique après un contrôle stable pendant 3 à 6 mois.
Tenir compte de la période automno-hivernale et de la saison pollinique
Ne jamais prescrire un BDLA sans CSI associé +++
CONCLUSION
Le diagnostic de l’asthme est avant tout un diagnostic
anamnestique.
La corticothérapie inhalée constitue la base du traitement de fond.
Contrôler la maladie c’est permettre à l’enfant de mener une vie normale sous pression thérapeutique minimale, nécessaire à ce contrôle.