Nama pasien : No. Rekam

medis :Tgl lahir :……………………………………………

Jam :……………………………………………

Jenis kelamin : Cara lahir : Berat lahir :

………..gram

Panjang badan :

………….cm

Lingkar kepala :

….……….cm

Nilai Apgar :

Diagnosa awal : Kode ICD 10 : Rencana rawat : One Day Care (ODC)

Ruang rawat

………………………..

Tgl/ Jam masuk

…………………..

Tgl/ Jam keluar : Lama rawat

…………….hari

Kelas

………………

Tarif/ hari (Rp)

Aktifitas pelayanan Hari Rawat

1

Hari Rawat

2

Hari Rawat

3

Hari Rawat

4

Hari Rawat

5

Biaya (Rp)

Pendaftaran V `Asessmen klinis-Visite dokter

Anamnesis Pemeriksaan

fisik

-Konsultasi Anestesi

- Pemeriksan penunjang H2TL Golongan

darah Rhesus USG

- Diagnosis Utama

…………………..

- Diagnosis penyerta

…………………..

- Komplikasi

…………………..

- Tindakan • IVFD• Kuretase

- Obat-obatan - Ringer laktat- Oksitosin 1 amp- Methergin 1

amp- Propofol 1

RSIA AMANDA

Jl. Raya Industri No. 36,Cikarang Utara

Telp. 021—8900277 - 89110011

CLINICAL PATHWAY KSMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

KURETASE

ampul.- Ketoprofen supp 1 buah

- Cefadroxil 3x1- Asam mefenamat/ paracetamol 500 mg 3x1

- Pospargin 3x1

- Nutrisi Puasa -- Mobilisasi

Bedrest

- Outcome, perhatikan : Perdarahan Kontraksi Evaluasi

□ (+) □ (-)□ (+) □ (-)□ (+) □ (-)

- Keperawatan Pengkajian Diagnosis Perencanaan Tindakan Evaluasi

V

- Pendidikan dan administrasi pasien pulang

- Menyiapkan mental ibu untuk tindakan kuretase

- 2 jam post kuretase pasien boleh pulang

- Kontrol 1minggu

- Varians

Jumlah biayaNama Perawat

Diagnosa akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD9-CM

Nama Dokter

Utama………………………………………………………………

…………………………………………………........

Visite/ konsultasi

Nama Pelaksana Verifikasi

…………………………….

…………………………….

Penyerta …………………………………………

……………………………………

IVFD dan injeksi Kuretase

Komplikasi

………………………………………………………………

………………………………………………………

…………………………………. …………………………………. ………………………………….

RSIA AMANDA

Jl. Raya Industri No. 36,Cikarang Utara

Telp. 021—8900277 - 89110011

CLINICAL PATHWAY KSMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

KURETASE

RSIA AMANDA

Jl. Raya Industri No. 36,Cikarang Utara

Telp. 021—8900277 - 89110011

CLINICAL PATHWAY KSMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

KURETASE