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Daniela Megumi Ramalho YoshimotoInternato de PediatriaDra. Carmen Martins
Universidade Católica de Brasíliawww.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de fevereiro de 2015
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CRUPECRUPESíndrome CRUPE: conjunto de sinais e
sintomas caracterizado por:◦Estridor◦Tosse ladrante◦Rouquidão◦Desconforto respiratório
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CRUPECRUPEInfecções respiratórias agudas que estão
dentro do quadro clínico de CRUPE são:◦Laringite estridulosa◦Laringotraqueíte◦Laringotraqueobronquite◦Epiglotite
Diferenciadas pelo acometimento inflamatório/obstrutivo de diferentes partes anatômicas
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CRUPE ViralCRUPE ViralLaringotraqueobronquite:◦Também chamada de CRUPE viral◦Principal causa de obstrução respiratória
aguda em crianças◦Epidemiologia:
1 - 6 anos (2 anos – pico) Mais comum em homens Outono-inverno
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CRUPE ViralCRUPE ViralEtiologia:◦Vírus parainfluenza (1,2 e 3) – mais COMUM◦ Influenza◦Vírus sincicial respiratório
Patogenia:◦ Infecção da nasofaringe disseminação para o
epitélio da laringe, traquéia e árvore bronco-alveolar◦ Inflamação edema, alteração da mobilidade das
cordas vocais (rouquidão) ◦Edema da região subglótica restrição ao fluxo de ar estridor
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CRUPE ViralCRUPE ViralClínica:◦Duração: 3 a 7 dias, podendo chegar até 14 ◦ Início Pródromos catarrais: rinorréia,
faringite, tosse leve e febre baixa (1 a 3 dias)◦Evolução para sintomas obstrutivos das VAs:
Tosse ladrante/metálica Estridor Rouquidão Desconforto respiratório
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CRUPE ViralCRUPE ViralClínica:◦Sinal de gravidade: estridor em repouso
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CRUPE viralCRUPE viralDiagnóstico:◦Essencialmente clínico!◦Exame complementar:
RX cervical: estreitamento da traquéia subglótica (Sinal da ponta de lápis ou sinal da torre)
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CRUPE ViralCRUPE ViralTratamento:◦Quadros leves:
Solução nasal SF 0,9% Hidratação oral Antipirético Nebulização com SF NÃO tem comprovação de
benefício
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CRUPE ViralCRUPE ViralTratamento:◦Quadros moderados/graves: estridor em
repouso, desconforto respiratório e/ou hipóxia Nebulização com Epinefrina: 5 ml da solução
1:1.000 Ação por até 2 horas
Corticoterapia: Dexametasona dose única IM ou oral (0,6mg/kg)
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CRUPE ViralCRUPE ViralTratamento:◦Critérios de internação:
Toxemia Desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos Estridor significativo ou retrações em repouso Ausência de resposta à Epinefrina ou piora clínica
em 2-3 horas após a sua administração Pais não confiáveis
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CRUPE ViralCRUPE ViralDiagnósticos diferenciais:◦Laringite estridulosa/espasmódica:
Quadro semelhante à CRUPE viral NÃO tem pródromos de doença viral Auto-limitada, não evoluindo para obstrução de
VAS Criança acorda no meio da noite com tosse
metálica, estridor e voz rouca NÃO há febre Sintomas melhoram espontaneamente e em
poucas horas e a criança passa bem os próximos dias
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CRUPE ViralCRUPE ViralDiagnóstico diferencial:◦Aspiração de corpo estranho:
Episódio inicial de sufocação, engasco, tosse ou cianose
Não melhora expontaneamente Necessita de intervenção mais rápida possível
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CRUPE ViralCRUPE ViralComplicação:◦Traqueíte bacteriana:
Suspeitar: quadro de laringotraqueobronquite viral que PIORA nitidamente, apesar do tratamento não responde à Epinefrina
Febre alta Toxemia Secreção purulenta em VA Piora dos sintomas obstrutivos
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CRUPE ViralCRUPE ViralComplicação:◦Traqueíte bacteriana:
Ocorre por Infecção pelo: S. aureus (principalmente), Moraxella catharrhalis, Haemophilus influenzae
Tratamento: internação, ATB parenteral, considerar intubação orotraqueal
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EpiglotiteEpiglotiteInflamação da epiglote e tecidos
supraglóticos adjacentesEmergência médica IRA agudaEtiologia:◦Antigamente: Haemophilus influenzae tipo B
(diminuição por conta da vacina pentavalente)◦Atualmente:
Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
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EpiglotiteEpiglotiteEpidemiologia:◦Menos comum nos dias de hoje vacina
(redução de 80-90%)◦Acometia crianças de 2 a 4 anos
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EpiglotiteEpiglotiteQuadro clínico:◦ Instalação hiperaguda: 12 a 24 horas◦Febre alta (39/40ºC)◦Prostração◦Toxemia◦Dor de garganta intensa◦Sialorréia◦Estridor◦Tiragem e BAN◦Acentuada dificuldade respiratória posição do
tripé
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EpiglotiteEpiglotiteHiperextensão do pescoço, sentado,
inclinado para frente, mãos sobre os joelhos e boca aberta.◦Projeção anterior da epiglote, reduzindo
parcialmente a obstrução.
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EpiglotiteEpiglotiteClassificação do estridor:
SINAL 0 1 2 3
Estridor ausente Com agitação
Leve em repouso
Grave em repouso
Retração ausente Leve Moderada Grave
Entrada de ar
Normal Normal Diminuída Muito diminuída
Cor Normal Normal Cianótica com agitação
Cianótiva em repouso
Nível de consciência
Normal Agitação sob estímulo
Agitação Letárgico
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EpiglotiteEpiglotiteTratamento: medidas IMEDIATAS◦Proporcionar VIA AÉREA PÉRVIA
(Intubação orotraqueal ou taqueostomia)◦Não deve-se colher exames ou acesso venoso
inicialmente◦Oxigênio
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EpiglotiteEpiglotiteTratamento: medidas secundárias◦Antibióticoterapia venosa (Cefuroxima,
ceftriaxona ou meropenem de 7 a 10 dias)◦Coleta e hemocultura do esfregaço da laringe
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EpiglotiteEpiglotiteExame complementar:◦Hemograma: leucocitose >20.000, com desvio
para esquerda◦RX cervical lateral: Sinal do polegar
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EpiglotiteEpiglotitePrevenção:◦ Imunização
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EpiglotiteEpiglotitePrognóstico:◦Se tratada adequadamente, com rapidez, boa
evolução◦As mortes estão geralmente associadas com
PCR, tratamento tardio, ou VA não segura
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Difteria – Notificação compulsória!Difteria – Notificação compulsória!Etiologia:◦ Corynebacterium diphtheriae◦ Período de incubação: 1 a 6 dias
Epidemiologia:◦ Todos os períodos do ano◦ Pode afetar todas as pessoas não imunizadas,◦Outono – inverno◦ Países em desenvolvimento
Transmissão:◦ Gotículas de secreção respiratória, eliminadas por
tosse, espirro ou ao falar
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DifteriaDifteriaClínica:◦Placas pseudomembranosas, acinzentadas e
aderentes às tonsilas palatinas, faringe, laringe e fossas nasais Essas placas podem causar obstrução mecânica e asfixia
traqueostomia◦Prostrado◦Dor de garganta◦Febre baixa◦Edema periganglionar nas cadeias cervicais e
submandibulares.◦Obstrução das VAS
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DifteriaDifteriaComplicações:◦6ª a 8ª semana quando os sintomas iniciais
desapareceram◦Miocardite: mais comum, por ação direta da
toxina sobre o miocárdio ou intoxicação do sistema de condução cardíaca arritmia, ICC
◦Neurite: 2ª a 6ª semana; transitória; paralisação do véu palatino; hiporreflexia, paralisia dos membros
◦Renal: insuficiência renal aguda pela toxina
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DifteriaDifteriaDiagnóstico:◦Clínico + laboratorial
Isolamento do C. diphtheriae através de cultura de material nas lesões: ulcerações, criptas das amígdalas, exsudatos de orofaringe e de nasofaringe
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DifteriaDifteriaTratamento:◦Soro antidiftérico (SAD) inativar a toxina
circulante o mais rápido possível + possibilitar a circulação de anticorpos em quantidade suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos Não tem ação sobre a toxina já impregnada no
tecido deve ser feito precocemente
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DifteriaDifteriaTratamento:◦Antibiótico:
Eritromicina – VO, 40 a 50mg/kg/dia (dose máxima de 2g/dia);
Penicilina G cristalina – EV de 100 mil a 150 mil U.I./kg/dia, de 6 em 6 horas
Penicilina G procaína – IM, 50 mil U.I./kg/dia (dose máxima de 1.200.000U.I./dia), de 12 em 12 horas.
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DifteriaDifteriaProfilaxia: Vacinação!◦Crianças:
DTP (difteria, tétano e coqueluche), DTPa (acelular) e DT (difteria e tétano) - 2, 4 e 6 meses
◦Adultos: dT (difteria e téttano) – reforço a cada 10 anos
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Caso ClínicoCaso ClínicoMenino, 2 anos, é trazido na unidade de
emergência por tosse, febre de até 38ºC e coriza hialina há 24 horas. Durante a noite, além da piora da tosse e da febre, apareceu com rouquidão. Ao exame: hidratado, com estridor expiratório e poucas tiragens intercostais e supraesternais. Não apresenta rigidez nucal, nem sibilância. Nesse caso é correto afirmar que:
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Caso clínicoCaso clínicoA) O Epstein-Barr Vius causa mais de 90% das
mononucleoses infecciosas similares a esse caso.B) Se trata de um caso clássico de epiglotite, devendo
ser o paciente intubado o mais breve possível.C) A utiliação de adrenalina por via inalatória é
contraindicada por seus efeitos arrítimicos cardíacos e hipertensão portal.
D) O CRUPE é uma enfermidade de diagnóstico clínico e, quando submetido a uma radiografia de pescoço, pode-se observar uma laringe anteroposterior com típico sinal da ponta do lápis
E) O vírus sincicial respiratório e o adenovírus são os agente etiológicos mais envolvidos nesse caso.
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Caso clínicoCaso clínicoA) O Epstein-Barr Vius causa mais de 90% das
mononucleoses infecciosas similares a esse caso.B) Se trata de um caso clássico de epiglotite, devendo
ser o paciente intubado o mais breve possível.C) A utilização de adrenalina por via inalatória é
contraindicada por seus efeitos arrítimicos cardíacos e hipertensão portal.
D) O CRUPE é uma enfermidade de diagnóstico clínico e, quando submetido a uma radiografia de pescoço, pode-se observar uma laringe anteroposterior com típico sinal da ponta do lápis.
E) O vírus sincicial respiratório e o adenovírus são os agente etiológicos mais envolvidos nesse caso.
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BibliografiaBibliografiahttp://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssau
de/doencas/difteria.pdfHANY SIMON JUNIOR. IV Manual de
otorrinolaringologia pediatrica da IAPO: : Laringites na infancia. Iv Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da Lapo, Rio de Janeiro, v. 3, n. 5, p.103-106, ago. 2009.