RSUP DR. M. DJAMIL PADANG No MR :_________________________Nama Pasien :_______________________Nama Ibu Kandung :________________________

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN Jenis Kelamin :________________________PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH Ruangan :________________________

PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH PADA PASIEN

Apakah ada order DPJP untuk tranfusi darah/produk darah? YaApakah pasien telah dikonfirmasi identitas dan informed consent? YaApakah pasien memiliki alergi? Tidak Ya, Jenis…..

Apakah pasien pernah tranfusi darah / produk darah Pernah TidakJenis Darah / produk darah :……………………… Volume:………………. Tanggal Kadarluasa : ……………Tanggal pemberian:……………….. Jam mulai :……………… Jam selesai :………………………

Perawat Perawat Dokter

(………………………………………………) (…………………………………………….) (………………………………………………)

PENGAWASAN (MONITORING ) PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Tanda tanda vital pasien tranfusi darah

TDNadiSuhuNafasJam

Tanda gejala abnormal yang muncul )*………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Perawat,

)* diisi jika ada (………………………………………………)

Tanda vital

60 menit sebelum tranfusi darah

15 setelah mulai tranfusi darah

60 menit setelah tranfusi darah

24 jam setelah tranfusi darah

Paraf dan nama

petugas