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Découverte d'une hypertension et d'un diabète
Pr. Patrick HenryHôpital Lariboisière
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Cas clinique
Mr X est un homme de 52 ans. Il vient vous consulter pour faire le bilan de son risque cardio-vasculaire car son père était diabétique et est décédé d’un infarctus du myocarde à l’âge de 67 ans.
Il est marié avec 3 enfants en bonne santé. Il est cadre dans une entreprise et n’a pas d’activité sportive.
Il fume 1 paquet par jour.
Il n’a pas d’antécédents marquants.
Il ne se plaint d’aucune gène fonctionnelle.
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Cas clinique
Poids: 92 kg , taille: 1m78, soit un IMC à 29 Kg/m2
L’examen clinique est normal à part une petite insuffisance veineuse périphérique.
Le tour de taille est de 104 cm.
La pression artérielle retrouve les chiffres suivants : 158/96 – 154/94 – 146/94 mmHg.
L’ECG montre une fréquence cardiaque à 72 /min avec un tracé normal.
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Biologie
NFS normale – Ionogramme sanguin normal
EAL : • Cholestérol total : 2,07 g/l• HDL : 0,34 g/l• Triglycérides : 1,84 g/l • LDL : 1,36 g/l
Glycémie à jeun : 1,48 g/l
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Contrôle de la biologie
Glycémie à jeun : 1,54 g/l (précédente 1,48 g/l)
HbA1C : 7,3 %
Microalbuminurie sur échantillon < 30 mg/24h
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Monsieur X
Découverte d’un diabète de type 2• 2 glycémies à jeun > 1,26 g/l• HbA1C : 7,3 %
Tabagisme 20 cigarettes / jour• Score de Fargenström élevé – quelques tentatives d’arrêt en solitaire
Dyslipidémie • HDL abaissé – TG augmentés – LDL « normal »
Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94
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Tabac
Score de Fargenström élevé = dépendance nicotinique• Substituts nicotiniques• Molécules
Accompagnement
Arrêt impératif
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Facteur de risque Seuil diagnostique
Obésité abdominaleTour de taille Homme Femme
> 102 cm> 88 cm
↑ Triglycérides ≥ 150 mg/dl
↓ HDL-Cholestérol Homme Femme
< 40 mg/dl< 50 mg/dl
↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg ou HTA traitée
↑ Glycémie à jeun ≥ 110 mg/dl
Syndrome Métabolique
ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA. 2001;285:2486-2497.
3 critères
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Évolution de la maladie diabète de type 2
Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249-1258.
0
20
40
60
80
100
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
Années par rapport au diagnostic du diabète de type 2
Fonc
tion
cell
ß (%
)
Tolérance au glucose normale
Intolérance au glucose Diabète
type 2
DiagnosticDiabète type 2
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Étude INTERHEART9 facteurs de risque : 90,4 % du risque d’IDM
OR : 129,20 PAR 90,4 %
Facteurs de risque (p < 0,0001 pour tous)
Élévation du rapport Apo B/Apo A1 OR : 3,25 PAR : 49,2%
Tabagisme OR : 2,04 PAR : 35,7%
Facteurs psycho-sociaux OR : 2,67 PAR : 32,5%
Obésité abdominale OR : 1,62 PAR : 20,1%
Hypertension artérielle OR : 1,91 PAR : 17,9%
Diabète OR : 2,37 PAR : 9,9%
Ajustement sur tous les facteurs de risque
Facteurs de risque indépendant
Facteurs protecteurs (p < 0,0001 pour tous, sauf pour l’alcool p = 0,03)
Consommation journalière de fruits et légumes OR : 0,70 PAR : 13,7%
Exercice physique régulier OR : 0,86 PAR : 12,2%
Consommation d’alcool (régulière et modérée) OR : 0,91 PAR : 6,7%
« Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study): case-control study. » Yusuf et al. Lancet. 2004;364:937-52.
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Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004
0
1
2
3
< 23,2 23,2 - 24,9 25,0 - 26,6 26,7 - 28,4 28,5 - 46,7
mort s ubite (n=118)
(n = 1408) (n = 1414) (n = 1410) (n = 1398) (n = 1402)
Quintiles d’IMC (kg/m2)
RR ajustés de mort subite selon le quintile d’IMC dans la
Paris Prospective Study IRi
sque
s re
latif
s aj
usté
s po
ur l’
âge
![Page 12: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/12.jpg)
0
1
2
3
4
12-19 c m 20-21 22-23 24 25-35
mort s ubite (n=118)
Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004
RR ajustés de mort subite selon le quintile du diamètre abdominal sagittal dans la Paris Prospective Study I
Risq
ues
rela
tifs
ajus
tés
pour
l’âg
e
Quintiles de diamètre abdominal sagittal (cm)
(n = 1194) (n = 1461) (n = 1865) (n = 848) (n = 1700)
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Adipocyte = glande endocrine
Autocrine/Paracrine Endocrine
Leptine
FFATNFα
Eicosanoides
PAI-1
AdiponectineAdiposine Resistine
AngiotensinogèneTGFα
IL-6
NOCRP?
LPL
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Prévalence du diabète
Année Diabétiques (millions)1994 1071998 1522010 2102030 350
![Page 15: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/15.jpg)
HbA1c
![Page 16: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/16.jpg)
Équilibre glycémique
HAS 2007
Seuil de prescription Stratégie thérapeutique Objectif
HbA1c > 6% Étape 1Mesures hygiéno-diététiques (MHD) HbA1c < 6%
Si malgré étape 1,HbA1c > 6%(à la phase précoce du diabète)
Si malgré étape 1,HbA1c > 6,5%
Étape 2MONOTHÉRAPIE + MHD: Metformine, voire IAG
MONOTHÉRAPIE au choix + MHDMetformine ou IAG ou SU ou Glinides ou IAG
maintenirHbA1c < 6,5%
Si malgré étape 2,HbA1c > 6,5%
Étape 3BITHÉRAPIE + MHD
ramenerHbA1c < 6,5%
Si malgré étape 3, HbA1c > 7%
Étape 4ramener
HbA1c < 7%TRITHÉRAPIE + MHD ou INSULINE ± ADO + MHD
Si malgré étape 4,HbA1c > 8%
Étape 5ramener
HbA1c < 7%INSULINE ± ADO + MHD
INSULINE FRACTIONNEE + MHD
Escalade thérapeutique dans le diabète de type 2
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Lipides(HAS 2006)
4 objectifs de LDL-C
< 1.9 g/l diabète évoluant depuis – de 5 ans, pas d’autre FdR, pas de microangiopathie
< 1.6 g/l au plus 1 FdR additionnel
HAS, novembre 2006
< 1.3 g/l au moins 2 FdR additionnels à un diabète évoluant depuis – de 10 ans
< 1.0 g/l diabète avec ATCD cardiovasculaire ou à risque équivalent :
• atteinte rénale• diabète > 10 ans et 2 FdR
![Page 18: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/18.jpg)
Lipides
Les recommandations AFSSAPS 2005
Objectif LDL-C < 1 g/l
1. ATCD de MCV avérées (coronaire, cérébrovasculaire, artérite oblitérante stade II)
2. Diabétique type 2 à haut risque vasculaireAtteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h
clairance créat < 60 ml/min)Ou> 2 FR (+ micro-albuminurie > 30 mg/24 h)
3. Patient avec un risque CV global > 20 % à 10 ans
www.afssaps.sante.fr
![Page 19: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/19.jpg)
Hypertension artérielle
Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94 – FC : 72 /min
Syndrome métabolique
Diabète
Pas d’activité physique
![Page 20: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/20.jpg)
HTA
HTA chez sujet à risque: •diabétique
PAS < 130 et PAD < 80 mmHg
Une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif tensionnel.
Inclure un diurétique thiazidique dans toute trithérapie.
![Page 21: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/21.jpg)
Les grandes familles d’hypertendus
HTA vasculaire
HTA familiale
HTA métabolique
40 ans 60 ans50 ans
![Page 22: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/22.jpg)
Les évolutions de la maladie
HypertensionVasculaire
HypertensionFamiliale
HypertensionMétabolique
40 ans 60 ans50 ans
Surpoids
Tabagisme
Diabète
![Page 23: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/23.jpg)
HTA du diabétique: 5 classes de médicaments et bithérapies synergiques
ESH 2007
B BLOQUANT ARA II IEC
Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)
![Page 24: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/24.jpg)
Classes thérapeutiques et incidence des modifications thérapeutiques dans le traitement de l’HTA
Corrado G. J Hypertens. 2008;26:819-24.
Classe thérapeutique Arrêt Combinaison Replacement
IEC (référence) 1,00 1,00 1,00
ARA 2 0,92 (0,90-0,94) 0,64 (0,63-0,66) 1,54 (1,50-1,58)
Inh calciques 1,08 (1,06-1,09) 0,72 (0,70-0,73) 1,34 (1,31-1,36)
Diurétiques 1,83 (1,81-1,85) 0,31 (0,31-0,32) 1,05 (1,03-1,07)
Bêtabloquants 1,64 (1,62-1,67) 0,50 (0,49-0,51) 0,77 (0,75-0,79)
![Page 25: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/25.jpg)
Méta-analyse des effets du telmisartan sur la survenue de nouveaux cas de diabète (études PRoFESS et TRANSCEND)
0.5 1.0 2.0
0,84 (0,72 – 0,97)p < 0,05
TRANSCEND
PRoFESS
COMBINEES
Favorable à Telmisartan
Odds ratio (IC 95%)
Effet anti-diabétique significatif du telmisartan vs placebo
Réduction de 16% du risque de diabète (3% - 28%)
(comparaison vs. placebo)
Kintscher U. J of Hypertension 2009; 27: S36-S39
![Page 26: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/26.jpg)
Le telmisartan améliore la sensibilité à l’insuline chez des patients hypertendus en surpoids
Fogari et al. Horm Metab Res. 2009
Taux
d’in
fusi
on d
e gl
ucos
e (m
icm
ol/m
in/k
g) Sensibilité à l’insuline selon la méthode glucose clamp
p = 0,02
600 mg/jx 2 mois
80 mg/jx 2 mois
![Page 27: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/27.jpg)
Réduction de l’HVG sous telmisartan
Verdecchia P, et al. Circulation. 2009;120:1380-89.
12,7 12,8
9,8
12,8
0
2
4
6
8
10
12
14
T elm is artan P lac ebo
B as al An 5
Prév
alen
ce d
e l’h
yper
trop
hie
vent
ricul
aire
gau
che
(%)
2688 2279 2655 2220Nombre de patients
OR = 0,79 (IC 95%: 0,68 – 0,91); p = 0,0017
![Page 28: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/28.jpg)
Go NEJM 2004,351:1296
L’insuffisance rénale augmente le risque d’événements cardiovasculaires
Cohorte américaine > 1 million de sujets > 20 ans suivis de façon prospective, (2,5 ans) estimation du DFG à l’état basal et corrélation au risque cardio-vasculaire
DFG estimé (ml/min/1,73 m2)
Taux d’évènements cardio-vasculaires standardisés pour l’âge (pour 100 personnes-
années)Nb
d’évènements
≥ 60 2,11 73.108
45 – 59 3,65 34.690
30 – 44 11,29 18.580
15 – 29 21,80 8809
< 15 36,60 3824
![Page 29: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/29.jpg)
The Lancet 2007;369:1513-1514.
Traitement antihypertenseur et insulinorésistance
Traitement
Odds ratio(IC à 95% de l’incidence du
diabète)ARA2 0,822 (0,679 – 0,999)IEC 0,889 (0,765 – 1,036)Inhibiteurs calciques 1,051 (0,893 – 1,236)Bêtabloquants 1,250 (1,055 – 1,503)Diurétiques 1,347 (1,133 – 1,632)
![Page 30: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/30.jpg)
Aspirine
L’administration de faibles doses d’aspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire (grade B) en association au traitement hypolipémiant.
L’utilisation d’aspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien en prévention cardiovasculaire secondaire (grade B).
![Page 31: Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b49a7/html5/thumbnails/31.jpg)
Chez tous Les diabétiques qui ont une indication à un traitement par asprine et statine en prévention primaire
Recommandations SFC ALFEDIAM
◗ Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans etayant au moins deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants :– dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L,triglycérides > 2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant* ;– pression artérielle > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ;– tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans ;– accident cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré.
◗ Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autresfacteurs de risque traditionnels.
◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des facteurs de risque traditionnels– soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ;– soit une protéinurie.
◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie avec au moins deux autresfacteurs de risque traditionnels.
◗ Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans.
* : prescrit dans le cadre d’une dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire.
Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse
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Conclusion
La prise en charge complète doit être réalisée
• Donner des objectifs au patient• Pas de cigarettes• HbA1C cible• Lipides• Pression artérielle < 130/80
• Lui donner des outils qui améliorent l’acceptation du traitement