Academiejaar 2012-2013 1e examenperiode
Detectie van verstoord eetgedrag bij kinderen en adolescenten:
klinisch interview versus zelfrapportagevragenlijst
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad Master in de Psychologie,
afstudeerrichting Klinische Psychologie
Door: Elke Craeynest
Promotor: Dr. Lien Goossens
Begeleidster: Master in de Klinische Psychologie Kim Van Durme
Ondergetekende, Elke Craeynest, geeft toelating tot het raadplegen van deze masterproef door
derden.
Voorwoord
Deze masterproef, die tot stand gekomen is in het kader van het behalen van de graad ‘Master in
de Klinische Psychologie’, is uitgegroeid tot een mooi en afgewerkt geheel dankzij de hulp van
verschillende actoren, familie en vrienden. Daarom is een woordje van dank hier wel op zijn
plaats.
Vooreerst wil ik mijn begeleidster, mevrouw Kim Van Durme, bedanken voor de
begeleiding van de afname van de klinische interviews enerzijds en de ondersteuning bij het
schrijven van deze masterproef anderzijds. Daarnaast bedank ik ook graag mijn promotor, Dr.
Lien Goossens, voor het nalezen van deze masterproef en het aanreiken van nuttige tips. Verder
wil ik ook mijn medestudenten, Anthe Calis en Lien Neuckermans bedanken voor de steun en
aangename samenwerking tijdens het onderzoeksproces.
De scholen die hun medewerking verleend hebben, alsook de kinderen en adolescenten
die meegewerkt hebben aan de afname van het klinisch interview: bedankt voor jullie inzet en
bereidwilligheid!
Als laatste, wil ik mijn ouders bedanken die mij de kans gegeven hebben om de
opleiding ‘Master in de Klinische Psychologie’ te volgen. In het bijzonder wil ik ook mijn vader
bedanken voor het nalezen en verbeteren van deze masterproef.
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Abstract
Inleiding. Verstoord eetgedrag kan reeds optreden in de kindertijd en de adolescentie en is
bovendien predictief voor eetpathologie gedurende de volwassenheid, wat vroegdetectie
noodzakelijk maakt. Vroegtijdige signalering van verstoord eetgedrag bij jongeren wordt,
vanwege gebrekkige diagnostische criteria en onduidelijke richtlijnen omtrent het gebruik van
assessment instrumenten echter bemoeilijkt. Om de kwaliteit van assessment van verstoord
eetgedrag bij jongeren, alsook vroegdetectie te bevorderen, beoogde deze studie de convergentie
tussen het klinisch interview: de ‘Child Eating Disorder Examination’ (ChEDE) en de
zelfrapportagevragenlijst: de ‘Child Eating Disorder Examination-Questionnaire’ (ChEDE-Q) te
onderzoeken. Daarenboven werd onderzocht of de ChEDE-Q bruikbaar kan zijn als
screeningsinstrument. Methode. Beide meetinstrumenten werden afgenomen bij jongens en
meisjes uit de algemene populatie (N = 57, Mleeftijd = 13.4). Resultaten. Er werd een sterke
samenhang gevonden tussen het interview en de vragenlijst en ook de subschaalscores van beide
onderzoeksinstrumenten verschilden niet significant, wat impliceert dat de ChEDE en de
ChEDE-Q dezelfde constructen meten. De vragenlijst bleek verder voldoende sensitief en
specifiek om gebruikt te worden als screeningsinstrument binnen de algemene populatie. Een
cut-off waarde van .53 op de vragenlijst wees namelijk op de aanwezigheid van eetpathologie
op het interview en zou bijgevolg indicatief kunnen zijn voor verder onderzoek op basis van de
ChEDE. Discussie. Er is echter nood aan meer en grootschaliger onderzoek om uit te maken of
deze preliminaire bevindingen gegeneraliseerd kunnen worden, aangezien het bepalen van een
cut-off waarde op de vragenlijst die indicatief is voor een diagnose op het interview een
meerwaarde kan zijn voor de klinische praktijk.
Inhoudstafel
Algemene Inleiding .......................................................................................................... 1
Verstoord Eetgedrag bij Kinderen en Adolescenten .................................................... 2
Inleiding .................................................................................................................... 2
Eetstoornissen ........................................................................................................... 3
Anorexia Nervosa ................................................................................................. 5
Boulimia Nervosa ................................................................................................. 7
Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven ............................................................. 8
Eetproblemen (subklinisch verstoord eetgedrag) ................................................... 10
Besluit ..................................................................................................................... 11
Etiologie van Verstoord Eetgedrag............................................................................. 12
Inleiding .................................................................................................................. 12
Het transdiagnostisch model van verstoord eetgedrag ........................................... 12
Besluit ..................................................................................................................... 14
Assessment van Verstoord Eetgedrag ........................................................................ 14
Inleiding .................................................................................................................. 14
The Eating Disorder Examination (EDE) en The Eating Disorder Examination-
Questionnaire (EDE-Q) .......................................................................................... 15
De ontwikkeling van de EDE .............................................................................. 16
De voor- en nadelen van een klinisch interview ................................................. 17
De ontwikkeling van de EDE-Q.......................................................................... 18
De voor- en nadelen van een zelfrapportagevragenlijst .................................... 18
De EDE versus de EDE-Q: empirische evidentie .............................................. 19
De EDE versus de EDE-Q bij adolescenten: empirische evidentie ................... 24
The Child Eating Disorder Examination (ChEDE) en The Child Eating Disorder
Examination-Questionnaire (ChEDE-Q) ................................................................ 25
De ontwikkeling van de ChEDE-Q ..................................................................... 27
De ChEDE versus de ChEDE-Q: empirische evidentie ..................................... 27
Besluit ..................................................................................................................... 28
Algemeen Besluit en Omschrijving van de Onderzoeksvragen ................................. 30
Methode .......................................................................................................................... 32
Deelnemers ................................................................................................................. 32
Meetinstrumenten ....................................................................................................... 32
Adjusted Body Mass Index (adjusted BMI) ........................................................... 32
Pubertal Development Scale (PDS) ........................................................................ 33
De EDE en de EDE-Q (volwassenversies) ............................................................. 34
De ChEDE en de ChEDE-Q (kindversies) ............................................................. 34
Onderzoeksprocedure ................................................................................................. 35
Het methodologisch onderzoek .............................................................................. 35
De afname van het interview .................................................................................. 37
Statistische Analyses .................................................................................................. 38
Missing values ........................................................................................................ 38
Data analyses .......................................................................................................... 38
Resultaten ....................................................................................................................... 40
Descriptieve Analyses ................................................................................................ 40
Preliminaire Analyses ................................................................................................. 42
Statistische Analyses per Onderzoeksvraag ............................................................... 45
Onderzoeksvraag 1 ................................................................................................. 45
Onderzoeksvraag 2 ................................................................................................. 46
Onderzoeksvraag 3 ................................................................................................. 47
Onderzoeksvraag 4 ................................................................................................. 48
Discussie ......................................................................................................................... 52
Bespreking van de Descriptieve en Preliminaire Onderzoeksresultaten .................... 53
Bespreking van de Onderzoeksvragen ....................................................................... 57
Onderzoeksvraag 1 ................................................................................................. 57
Onderzoeksvraag 2 ................................................................................................. 58
Onderzoeksvraag 3 ................................................................................................. 60
Onderzoeksvraag 4 ................................................................................................. 61
Sterktes en Zwaktes en Aanbevelingen voor Toekomstig Onderzoek ....................... 62
Sterktes ................................................................................................................... 62
Zwaktes ................................................................................................................... 64
Aanbevelingen voor de Klinische Praktijk ................................................................. 67
Algemeen Besluit ....................................................................................................... 68
Referentielijst.................................................................................................................. 69
Lijst met Gebruikte Tabellen en Figuren
Tabel 1. De puberteitsontwikkelingsstadia……………………………………………………...34
Tabel 2. Het percentage jongens en meisjes binnen een bepaalde gewichtscategorie en binnen
een bepaald puberteitsstadium…………………………………………………………………..41
Tabel 3. Het percentage jongens en meisjes met een subklinische score op de verschillende
vormen van eetpathologie zoals gerapporteerd op de ChEDE en de ChEDE-Q………………..41
Tabel 4. De interne consistentie van de ChEDE en de ChEDE-Q……………………………...43
Tabel 5. Het effect van de variabele adjusted BMI op de afhankelijke variabelen lijnintentie,
zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen van het interview……44
Tabel 6. Het effect van de variabele adjusted BMI op de afhankelijke variabelen lijnen, zorgen
over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen van de vragenlijst…...............46
Tabel 7. De mate van overeenkomst tussen de ChEDE en de ChEDE-Q op de subschalen
lijnintentie/lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over
lichaamsvormen…………………………………………………………………………………47
Tabel 8. Coördinaten van de ROC-curve……………………………………………………….50
Tabel 9. Overzicht van het aantal proefpersonen met een True Positive (TP), True Negative
(TN), False Positive (FP) en False Negative (FN) score op basis van de
testresultaten……….....................................................................................................................51
Figuur 1. Representatie van het kernproces uit het transdiagnostisch model van verstoord
eetgedrag………………………………………………………………………………………...13
Figuur 2. ROC-curve…………………………………………………………………………49
1
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Algemene Inleiding
Het begrip verstoord eetgedrag (verder ook eetpathologie genoemd) verwijst in deze
masterproef zowel naar klinische eetstoornissen als naar eetproblemen of subklinische vormen
van eetpathologie. Deze opdeling is van belang daar deze studie focust op jongeren uit de
algemene populatie waarbij beide vormen van verstoord eetgedrag kunnen voorkomen (Kjelsas,
Bjornstrom, & Götestam, 2004; Kotler, Cohen, Davies, Pine, & Walsh, 2001). De aanwezigheid
van verstoord eetgedrag brengt bovendien meerdere medische en psychologische gevolgen met
zich mee die wijzen op zowel de ernst van de problematiek als op het belang van vroegdetectie
(Micali & House, 2011; Ogden, 2010). Het gebrek aan adequate diagnostische criteria voor het
vaststellen van een diagnose bij jongeren, alsook de afwezigheid van duidelijke richtlijnen voor
het gebruik van geschikte assessment instrumenten zorgen er echter voor dat vroegtijdige
signalering van verstoord eetgedrag bij kinderen en adolescenten bemoeilijkt wordt (Micali &
House, 2011; Workgroup for Classification of Eating Disorders in Children and Adolescents
[WCEDCA], 2007).
In de literatuur bestaat dan ook heel wat discussie over het feit of een klinisch interview
dan wel een vragenlijst het meest geschikt is voor het diagnosticeren en screenen van
eetpathologie. Bij volwassenen vormt het klinisch interview: de ‘Eating Disorder Examination’
(EDE; Cooper & Fairburn, 1987; Fairburn & Cooper, 1993) de gouden standaard voor het
genereren van eetstoornisdiagnoses (e.g. Wilson, 1993), terwijl de zelfrapportagevragenlijst: de
‘Eating Disorder Examination-Questionnaire’ (EDE-Q; Fairburn & Beglin, 1994) eerder
beschouwd wordt als screeningsinstrument. Deze onderzoekmethoden zijn omwille van
ontwikkelingsspecifieke redenen echter minder geschikt voor gebruik bij kinderen en
adolescenten (Goossens & Van Durme, 2011). Daarom werden van de hierboven genoemde
instrumenten kindversies ontwikkeld: de ‘Child Eating Disorder Examination’ (ChEDE; Bryant-
Waugh, Cooper, Taylor, & Lask, 1996; Decaluwé & Braet, 1999a) en de ‘Child Eating Disorder
Examination-Questionnaire’ (ChEDE-Q; Decaluwé & Braet, 1999b). Onderzoek naar het
gebruik van deze kindversies en de convergentie tussen het interview en de
zelfrapportagevragenlijst bij kinderen en adolescenten is echter zeer schaars en beperkt zich tot
jongeren met overgewicht of obesitas (Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010). In
deze methodologische studie zal het gebruik van de ChEDE en de ChEDE-Q daarom
onderzocht en geëvalueerd worden bij jongeren uit de algemene populatie. Naast het berekenen
van de convergentie tussen beide onderzoeksinstrumenten, zal hierbij in het bijzonder ook
nagegaan worden of de vragenlijst geschikt is als screeningsinstrument, aangezien de
rechtstreekse afname van het interview, vanwege de lange afnameduur, binnen de algemene
populatie niet evident is. Het in kaart brengen van de bruikbaarheid en de specifieke doeleinden
2
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
van beide onderzoeksinstrumenten en vooral van de vragenlijst is bijgevolg van belang, daar dit
screening en vroegdetectie van verstoord eetgedrag bij jongeren kan optimaliseren.
De inleiding van deze masterproef bestaat uit drie hoofdstukken. In het eerste
hoofdstuk wordt zowel een beschrijving gegeven van de verschillende eetstoorniscategorieën
zoals opgenomen in de ‘Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – fourth edition’
(DSM-IV) (Amercian Psychiatric Association [APA], 2000), alsook van eetproblemen of
subklinische vormen van eetpathologie. In het tweede hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de
etiologie van verstoord eetgedrag en in het derde hoofdstuk volgt, met het oogpunt op de
vergelijking van de ChEDE en de ChEDE-Q, een uitvoerige bespreking van zowel de
volwassenversies als de kindversies van deze assessment instrumenten, alsook een beschrijving
van de belangrijkste bevindingen uit eerder onderzoek naar de convergentie tussen het interview
en de vragenlijst. De inleiding wordt afgesloten met een algemeen besluit en een omschrijving
van de huidige onderzoeksvragen. In de methode sectie volgt, naast een beschrijving van de
deelnemers, de meetinstrumenten en de onderzoeksprocedure, ook een bespreking van de
gebruikte statistische analyses. Vervolgens zullen de kwantitatieve onderzoeksresultaten van
de studie besproken worden. In het discussie gedeelte zal kritisch stil gestaan worden bij de
resultaten van het onderzoek en de implicaties ervan voor de klinische praktijk. Ten slotte zal
ook aandacht besteed worden aan de sterktes en zwaktes van het onderzoek en suggesties voor
toekomstig onderzoek.
Verstoord Eetgedrag bij Kinderen en Adolescenten
Inleiding. Kinderen en adolescenten vertonen vaak minder extreme vormen van
verstoord eetgedrag dan volwassenen (Jansen & Braet, 2008). Het feit dat kinderen en
adolescenten niet over dezelfde cognitieve en emotionele vaardigheden beschikken als
volwassenen, zorgt er voor dat het afwijkend eetgedrag vaak minder expliciet of extreem
aanwezig is bij deze doelgroep (WCEDCA, 2007). Er wordt daarom bij jongeren vaak eerder
gesproken van een eetprobleem dan van een eetstoornis. Een eetprobleem gaat echter vaak
vooraf aan de ontwikkeling van een eetstoornis wat maakt dat het onderkennen ervan zeer
belangrijk is (Kotler et al., 2001; Waaddegaard, Thoning & Petersson, 2003).
Aangezien de focus van deze studie bij jongeren uit de algemene populatie ligt, zal in
deze masterproef een onderscheid gemaakt worden tussen eetstoornissen en eetproblemen. De
term ‘verstoord eetgedrag’ (eetpathologie) verwijst in deze masterproef, zoals hierboven
gemeld, zowel naar klinische eetstoornissen zoals besproken in de DSM-IV als naar
eetproblemen of subklinische vormen van eetpathologie (APA, 2000). In onderstaand hoofdstuk
wordt het onderscheid tussen beide vormen van verstoord eetgedrag verder geduid.
3
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Eetstoornissen. Een eetstoornis is een psychiatrische aandoening die getypeerd wordt
door de aanwezigheid van een verstoord eetpatroon of gedrag waarmee controle uitgeoefend
wordt op het lichaamsgewicht. Dit atypisch eetgedrag mag niet te wijten zijn aan een medische
aandoening of een andere psychiatrische stoornis en gaat vaak gepaard met disfunctionele
cognities met betrekking tot lichaamsvormen en gewicht. Bovendien kunnen deze afwijkende
eetgewoonten een impact hebben op zowel het lichamelijk, het psychologisch als het sociaal
welbevinden (Fairburn & Harrison, 2003; Fairburn & Walsh, 2002; Kotler et al., 2001). De
aanwezigheid van een eetstoornis kan dan ook alle orgaansystemen aantasten waaronder het
cardiovasculair systeem, het gastrointestinaal systeem en het reproductief systeem. Daarnaast
kan de stoornis ook gepaard gaan met verschillende psychosociale gevolgen zoals angst en
depressie (Ogden, 2010). De aard en de ernst van de gevolgen zijn afhankelijk van de
aanvangsleeftijd van de stoornis. Hoe jonger het kind is, hoe meer onomkeerbare gevolgen er
kunnen bestaan (Micali & House, 2011).
Eetstoornissen ontstaan meestal in de loop van de adolescentie en kunnen optreden bij
zowel jongens als meisjes. Desondanks komen eetstoornissen wel vaker voor bij meisjes
(Fairburn & Harrison, 2003; Hoek & van Hoeken, 2003). Deze disproportionele
geslachtsverdeling blijkt onder meer uit diverse prevalentiecijfers. In de studie van Kjelsas et al.
(2004) werd bijvoorbeeld een lifetime prevalentie voor eetstoornissen gevonden van 17.9
procent bij adolescente meisjes ten opzichte van 6.5 procent bij adolescente jongens. De
man-vrouw verhouding in deze studie, bij jongeren van 14 tot 15 jaar oud, werd geschat op één
jongen ten aanzien van 2.8 meisjes. De piekincidentie van eetstoornissen ligt tussen de leeftijd
van 15 en 19 jaar (Hoek & van Hoeken, 2003). De lichaamsveranderingen die gepaard gaan met
de puberteitsontwikkeling, zorgen bij veel jongeren namelijk voor onzekerheid en stress wat het
ontwikkelen van een eetstoornis in de hand kan werken (Jansen & Braet, 2008; Morris &
Twaddle, 2007). Ondanks de piekincidentie kunnen eetstoornissen echter ook reeds bij jongere
kinderen (Bryant-Waugh & Lask, 1995; Gowers, Crisp, Joughin, & Bhat, 1991) voorkomen,
waarbij er volgens het onderzoek van Peebles, Wilson en Lock (2006) bovendien een minder
disproportionele geslachtsverdeling op vlak van eetpathologie aanwezig is dan bij oudere
kinderen. In de Britse studie van Nicholls, Lynn en Vinner (2011) bijvoorbeeld werd een
incidentie gevonden van drie op 100 000 bij kinderen onder de leeftijd van 13 jaar.
Het is onduidelijk of de incidentie van eetstoornissen in de afgelopen decennia al dan
niet gestegen is. Sommige onderzoeken hebben het over een stijging (Van Son, Van Hoeken,
Bartelds, Van Furth, & Hoek, 2006), anderen gaan er dan weer van uit dat de incidentie stabiel
gebleven is (Hoek & van Hoeken, 2003). De meest recente bevindingen uit de Britse studie van
Nicholls et al. (2011) wijzen echter wel op een stijging in de incidentie. Deze stijging zou het
4
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
gevolg kunnen zijn van de conflictueuze voedselcultuur die enerzijds steeds meer gericht is op
het eten van snelle en ongezonde snacks en anderzijds slankheid als norm profileert. Anderzijds
kan de stijging ook te wijten zijn aan de veranderde diagnostische criteria of verbeterde
assessment instrumenten waarmee eetstoornissen adequater achterhaald kunnen worden
(Fairburn & Harrison, 2003; Hoek & van Hoeken, 2003).
The Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – fourth edition (DSM-IV) is
het classificatiesysteem bij uitstek om eetstoornissen te diagnosticeren bij volwassenen (APA,
2000). Er wordt hierin een onderscheid gemaakt tussen drie eetstoorniscategorieën namelijk
Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa en Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven. De
manifestatie van deze eetstoornissen bij jongeren kan echter verschillen van die van
volwassenen (Ackard, Fulkerson, & Neumark-Sztainer, 2007; Overas, Winje, & Lask, 2008).
Kinderen en adolescenten beschikken namelijk niet over dezelfde cognitieve en emotionele
vaardigheden als volwassenen waardoor jongeren en volwassenen dezelfde stoornis kunnen
hebben en toch een geheel andere configuratie van symptomen kunnen vertonen (Micali &
House, 2011; WCEDCA, 2007). Het gebruik van de DSM-IV criteria (APA, 2000) bij jongeren
kan hierdoor resulteren in een hoog percentage aan eetstoornispatiënten die onder de categorie
Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven vallen (Fairburn & Bohn, 2005; Nicholls, Chater &
Lask, 2000). Dit blijkt ook uit de prevalentiecijfers van eetstoornissen bij adolescenten. Kjelsas
et al. (2004) vonden voor de Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven namelijk een lifetime
prevalentie van 14.6 procent bij meisjes en vijf procent bij jongens. Dit is een stuk hoger dan de
lifetime prevalentie voor Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa en de eetbuistoornis
respectievelijk 0.7, 1.2 en 1.5 procent voor meisjes en 0.2, 0.4 en 0.9 procent voor jongens.
Deze cijfers illustreren dat het gebrek aan leeftijdsadequate diagnostische criteria de
categorisering van verstoord eetgedrag bij kinderen en adolescenten bemoeilijkt.
Aan de hand van de DSM-IV criteria1 (APA, 2000) zullen de drie
eetstoorniscategorieën: Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa en de Eetstoornis Niet Anderszins
Omschreven hieronder achtereenvolgens besproken worden. Aangezien de focus van deze
studie vooral bij jongeren ligt, zal hierbij in het bijzonder stil gestaan worden bij een aantal
diagnostische problemen die zich ten gevolge van de DSM-IV classificatie bij deze doelgroep
kunnen voordoen en die aan de basis liggen van de problemen op vlak van assessment van
1 De beschrijving van de verschillende eetstoorniscategorieën is hier gebaseerd op DSM-IV (APA, 2000),
daar DSM-V nog niet gepubliceerd was tijdens het schrijven van deze masterproef. In aanloop naar
DSM-V worden echter wel een aantal veranderingen verwacht in de diagnostische criteria van
eetstoornissen. Een overzicht van de verwachte veranderingen kan teruggevonden worden op de volgende
website: www.dsm5.org.
5
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
verstoord eetgedrag bij kinderen en adolescenten (WCEDCA, 2007). Een beschrijving van deze
eetstoorniscategorieën is hier voorts van belang daar de assessment instrumenten die in deze
studie gebruikt worden, reeds indicatief kunnen zijn voor een eetstoornisdiagnose.
Anorexia Nervosa. Hoewel Anorexia Nervosa traditioneel start in de vroege
adolescentie tussen de leeftijd van 15 en 19 jaar, is er ook evidentie dat de stoornis reeds op
jongere leeftijd kan voorkomen (Bulik, Reba, Siega-Riz, & Reichborn-Kjennerud, 2005;
Gowers et al., 1991). Desondanks is de beschrijving van de stoornis in de DSM-IV
hoofdzakelijk bedoeld voor het identificeren van de problematiek bij volwassenen (Khan &
Chowdhurry, 2011).
In de DSM-IV wordt als eerste het gewichtscriterium aangehaald. Het weigeren om
het lichaamsgewicht op peil te houden volgens wat normaal is voor de leeftijd en lengte is een
typisch kenmerk van Anorexia Nervosa. Een gewicht lager dan 85 procent van het te
verwachten gewicht wordt in de DSM-IV aangehaald als criterium voor ondergewicht (APA,
2000). Bij kinderen en adolescenten is het echter moeilijk om te bepalen wat het te verwachten
gewicht precies is. De berekening van het te verwachten gewicht dient bij deze doelgroep
namelijk te gebeuren op basis van leeftijd, lengte en geslacht en wordt uitgetekend op
groeicurven. De aanwezigheid van een eetstoornis kan echter een groeivertraging veroorzaken.
Het gebruiken van lengte als referentiepunt kan bijgevolg resulteren in een onderschatting van
het te verwachten gewicht (Bryant-Waugh, 2007).
Bij volwassenen kan ook de Body Mass Index (BMI) als indicator voor het gewicht
gebruikt worden. De term BMI kan gedefinieerd worden als de verhouding van het
lichaamsgewicht ten aanzien van de lichaamslengte van een persoon. Volwassenen met een
BMI tussen 18.5 en 24.9 hebben een normaal gewicht. Een BMI lager dan 18.5 of hoger dan
24.9 betekent respectievelijk onder- of overgewicht (Khan & Chowdhurry, 2011). Ook bij
kinderen en adolescenten kan gebruik gemaakt worden van de BMI. Uit onderzoek van Cole,
Fiegal, Nicholls en Jackson (2007) blijkt echter dat het toepassen van de BMI, zoals gehanteerd
bij volwassenen, niet altijd even geschikt is voor het gebruik bij kinderen en adolescenten. In de
praktijk wordt de cut-off waarde voor volwassenen echter wel vaak toegepast bij kinderen en
adolescenten wat kan leiden tot een overschatting van de ernst van het gewichtsverlies (Bryant-
Waugh, 2007). Om die reden wordt bij kinderen beter gebruik gemaakt van aangepaste BMI
curven die rekening houden met leeftijd, geslacht en lengte (Frederiks, van Buuren, Wit, &
Verloove-Vanhorick, 2000). Het vaststellen van het gewichtscriterium bij adolescenten is
daarenboven niet eenvoudig. Aanvankelijk valt gewichtsverlies in deze periode niet op.
Veranderingen in het gewicht worden dan meestal toegeschreven aan de groeispurt die de
jongeren ondergaan waardoor zichtbaar gewichtsverlies bij deze doelgroep niet onmiddellijk als
6
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
problematisch wordt beschouwd. Bovendien slagen jongeren er vaak in veranderingen in het
gewicht te verbergen door middel van de kledij die ze dragen (Morris & Twaddle, 2007).
Extreme angst voor gewichtstoename is een tweede belangrijk kenmerk van
Anorexia Nervosa (APA, 2000). Bij jongeren wordt dit criterium echter vaak niet gerapporteerd
(Couturier & Lock, 2006). Dit zou mogelijk te wijten kunnen zijn aan de cognitieve
ontwikkeling van adolescenten (Micali & House, 2011). Beperkingen in de cognitieve
ontwikkeling kunnen er namelijk voor zorgen dat jongeren hun gedrag en emotionele ervaringen
niet adequaat inschatten (WCEDCA, 2007). Verder hebben anorexiapatiënten vaak te kampen
met een verstoord lichaamsbeeld. Enerzijds kan dit tot uiting komen in het ontkennen van het
lage lichaamsgewicht. Anderzijds kan dit ook blijken uit het zelfwaardegevoel van de persoon
dat vrijwel volledig beïnvloed wordt door het lichaamsgewicht en/of de lichaamsvormen (APA,
2000; Bulik et al., 2005). Ook dit criterium wordt vaak niet gezien bij jongeren, mogelijk
eveneens ten gevolge van de beperkte cognitieve mogelijkheden van de doelgroep (Micali &
House, 2011). Jongeren beschikken namelijk vaak niet over het nodige abstract denkvermogen
om te bepalen welke aspecten van belang zijn voor het zelfwaardegevoel (Marini & Case,
1994).
Tenslotte verreist de DSM-IV dat de menstruatie uitblijft gedurende ten minste
drie opeenvolgende cycli (APA, 2000). De aanwezigheid van dit criterium in de DSM-IV werd
reeds in meerdere artikels ter discussie gesteld (Khan & Chowdhurry, 2011; WCEDCA, 2007).
Het criterium is dan ook niet van toepassing op meisjes die nog nooit ongesteld geweest zijn of
meisjes die nog maar pas ongesteld zijn. De menstruatie is in de eerste twee jaar na aanvang
namelijk vaak niet regelmatig waardoor de afwezigheid van drie opeenvolgende cycli niet
ongewoon is in deze periode. Bovendien kan de aanwezigheid van Anorexia Nervosa de start
van de menstruatie uitstellen. Bij andere mensen blijft de menstruatie dan weer gewoon
verdergaan ondanks het lage lichaamsgewicht. Het criterium is voorts niet toepasbaar op
jongens of op meisjes die gebruik maken van anticonceptie (Bryant-Waugh, 2007; van Hoof et
al., 1998; WCEDCA, 2007).
In de DSM-IV wordt verder ook een onderscheid gemaakt tussen twee subtypes van
Anorexia Nervosa. Er wordt enerzijds gesproken van het beperkende of restrictieve type,
anderzijds over het eetbuien/purgerende type (APA, 2000). In beide gevallen wordt het stabiel
houden of verliezen van gewicht beoogd. Bij het beperkende type gebeurt dit aan de hand van
lijngedrag of intensieve lichamelijke inspanningen. Het overbeweeglijk gedrag kan ofwel zeer
duidelijk aanwezig zijn, bijvoorbeeld in de vorm van overmatig sportgedrag, of net heel subtiel,
waar het voortdurend bewegen met de voeten of het steeds nemen van de trap voorbeelden van
zijn (Ogden, 2010). Bij het eetbuien/purgerende type ontstaan eetbuien ten gevolge van de
7
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
beperking van de voedselinname. Om het gewicht alsnog op peil te houden gaan deze mensen
na het optreden van de eetbuien braken of gebruik maken van laxantia of diuretica (Noordenbos
& Vandereycken, 2008). Verder is het ook zo dat het restrictieve type vaker lijkt voor te komen
bij jongere leeftijdsgroepen in vergelijking met het eetbuien/purgerende type (Bryant-Waugh,
2007).
Boulimia Nervosa. Boulimia Nervosa werd aanvankelijk gezien als een minder
opvallende variant van Anorexia Nervosa (Russel, 1979). Personen met Boulimia Nervosa zien
er op het eerste gezicht dan ook gezond uit: ze hebben doorgaans een normaal gewicht en lijken
normaal te functioneren. De ernst en de complexiteit van de stoornis is echter vergelijkbaar met
die van Anorexia Nervosa, hoewel sterfte ten gevolge van Boulimia Nervosa minder
waarschijnlijk is (5.1 voor Anorexia Nervosa versus 1.7 voor Boulimia Nervosa) (Arcelus,
Mitchell, Wales, & Nielsen, 2011; Ogden, 2010).
Boulimia Nervosa start traditioneel in de late adolescentie of tijdens de
jongvolwassenheid. De aanvang van de stoornis wordt meestal gekenmerkt door een vorm van
voedselbeperking zoals het volgen van een dieet. Mensen slagen er echter vaak niet in om dit
dieet vol te houden waardoor regels gepaard gaande met het dieet overtreden worden wat
samengaat met enorme schuldgevoelens. Bij Boulimia Nervosa zorgen deze overtredingen
traditioneel voor het ontstaan van eetbuien (Grilo, 2006; Klein & Walsh, 2004). Het
herhaaldelijk optreden van dergelijke terugkerende episoden van eetbuien is meteen ook
het eerste criterium binnen de DSM-IV. Om te kunnen spreken van een eetbui moet aan twee
kenmerken voldaan zijn. In eerste instantie moet er sprake zijn van de inname van een objectief
grote hoeveelheid voedsel binnen een beperkte tijdspanne van bijvoorbeeld twee uur. De portie
die gegeten wordt moet ook groter zijn dan wat door de meeste mensen zou gegeten worden in
diezelfde situatie (APA, 2000). Dit kenmerk is echter voor interpretatie vatbaar. Het bepalen of
een hoeveelheid objectief groot is of niet hangt namelijk af van wat door een persoon als
normaal beschouwd wordt. Hierdoor worden hoeveelheden vaak over- of onderschat (Ogden,
2010). In tweede instantie moet een eetbui gepaard gaan met controleverlies of het gevoel niet
meer te kunnen stoppen met eten (APA, 2000). De betekenis van het begrip ‘controleverlies’
vormt echter een struikelblok voor jongeren. Het louter eten van een grote hoeveelheid, zonder
de aanwezigheid van controleverlies, wordt daardoor soms ten onrechte geïnterpreteerd als een
eetbui. Het omgekeerde kan echter ook het geval zijn waarbij enkel het hebben van
controleverlies tijdens het eten als voldoende beschouwd wordt voor het hebben van een
objectieve eetbui (Beglin & Fairburn, 1992; Loeb, Pike, Walsh, & Wilson, 1994). Dat terwijl
beide, een objectief grote hoeveelheid voedsel en controleverlies, noodzakelijk zijn om van een
objectieve eetbui te kunnen spreken (APA, 2000).
8
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Vervolgens beschrijft de DSM-IV dat de eetbuien gepaard moeten gaan met
terugkerende perioden van compensatiegedrag (APA, 2000). Dit is gedrag met als doel een
toename in gewicht, ten gevolge van de objectieve eetbuien, te voorkomen. Voorbeelden van
compensatiegedrag zijn vasten, zelfopgewekt braken, overmatige lichaamsbeweging of het
gebruik van laxantia en diuretica (APA, 2000; Pinhas, Katzman, Dimitropoulos, & Woodside,
2007). De terugkerende episodes van eetbuien die gepaard gaan met compensatiegedrag moeten
bovendien gemiddeld twee keer per week gedurende drie maand voorkomen. Indien dit niet het
geval is, kan volgens de DSM-IV niet gesproken worden van Boulimia Nervosa (APA, 2000).
Het vaststellen van eetbuien en het bijhorende compensatiegedrag is echter niet eenvoudig
gezien het geheimzinnige karakter van deze gedragingen (Ogden, 2010). Bij patiënten met
Boulimia Nervosa worden perioden van eetbuien en compensatiegedragingen afgewisseld met
momenten van voedselbeperking. Dit herhalende patroon van overeten en lijnen kan ervoor
zorgen dat patiënten in een vicieuze cirkel terechtkomen. Het volgen van een dieet kan namelijk
aanleiding geven tot het ontstaan van een verhoogd hongergevoel dat op zijn beurt kan fungeren
als trigger van een nieuwe eetbui (Walsh, 2011).
Net zoals bij Anorexia Nervosa wordt het zelfbeeld van personen met Boulimia
Nervosa vrijwel volledig gedetermineerd door lichaamsvormen en gewicht (APA, 2000).
Bij adolescenten is de aanwezigheid van dit criterium, zoals hierboven vermeld, echter moeilijk
te onderkennen gezien de beperkte cognitieve mogelijkheden van de doelgroep (WCEDCA,
2007).
Tot slot wordt in de DSM-IV ook een exclusiecriterium opgenomen. De diagnose
Boulimia Nervosa mag niet gesteld worden indien de persoon voldoet aan de criteria van
Anorexia Nervosa. Bijgevolg kunnen Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa niet samen
voorkomen (APA, 2000). De DSM-IV maakt verder een onderscheid tussen twee subtypes van
Boulimia Nervosa. Het purgerende type gaat braken of gebruik maken van laxantia, diuretica
of klysma’s om de maag te ledigen na een eetbui. Het niet-purgerende type daarentegen gaat
vasten of overmatig sporten om het gewicht op peil te houden en de eetbuien te compenseren en
maakt dus geen gebruik van purgerende maatregelen (APA, 2000).
Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven. De categorie Eetstoornis Niet
Anderszins Omschreven fungeert als restcategorie voor eetstoornispatiënten die niet aan
voldoende criteria voldoen om een diagnose van Anorexia Nervosa of Boulimia Nervosa te
krijgen. In de DSM-IV wordt onder deze categorie ook de eetbuistoornis of de ‘Binge Eating
Disorder’ beschreven (APA, 2000; Kamryn, Doyle, Hoste, Herzog, & le Grange, 2008).
De diagnostische criteria voor de Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven zijn in de
DSM-IV weinig gespecificeerd en beperkt tot een aantal voorbeelden van eetstoornispatiënten
9
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
die onder deze categorie kunnen vallen (APA, 2000; Kamryn et al., 2008). In het geval van
Anorexia Nervosa gaat het bijvoorbeeld om mensen die aan alle criteria van de stoornis voldoen
maar een onvoldoende laag lichaamsgewicht vertonen om van Anorexia Nervosa te kunnen
spreken. Ook patiënten die aan alle criteria voor Boulimia Nervosa beantwoorden maar minder
dan twee keer per week eetbuien die gepaard gaan met compensatiegedrag vertonen, worden
onder deze categorie geplaatst. Verder kunnen ook mensen die kauwen op grote hoeveelheden
voedsel en het daarna terug uitspuwen zonder het te hebben ingeslikt de diagnose Eetstoornis
Niet Anderszins Omschreven krijgen (APA, 2000; Noordenbos & Vandereycken, 2008). Het
gebrek aan specifieke diagnostische criteria draagt bij aan het problematische karakter van de
diagnose Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven. Het zorgt ervoor dat heel veel mensen aan
deze categorie toegewezen worden. Bijgevolg is deze restcategorie zowel bij adolescenten als
bij volwassenen de meest voorkomende diagnose (Fairburn & Bohn, 2005; Nicholls et al.,
2000).
In de DSM-IV wordt, zoals reeds vermeld, onder deze categorie ook de eetbuistoornis
beschreven (APA, 2000). Dit is een vrij recente diagnose die in de DSM-V als afzonderlijke
stoornis zal worden opgenomen (Walsh, 2011). Ook al wordt de eetbuistoornis steeds vaker
beschreven en bestudeerd binnen de wetenschappelijke literatuur, onderzoek naar de
eetbuistoornis bij kinderen en adolescenten is erg beperkt (Pinhas et al., 2007). De
eetbuistoornis manifesteert zich dan ook vaak pas op latere leeftijd en vertoont een minder
disproportionele man-vrouw verhouding (1:2) dan Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa
(Barry, Grilo, & Masheb, 2002; Hsu, 1996). Een studie van Johnson, Rohan en Kirk (2002)
heeft evenwel aangetoond dat de eetbuistoornis kan voorkomen bij één tot twee procent van de
kinderen en adolescenten tussen tien en 19 jaar.
De eetbuistoornis wordt getypeerd door steeds terugkerende episodes van eetbuien die
net zoals bij Boulimia Nervosa moeten voldoen aan twee kenmerken. Het moet enerzijds gaan
om de inname van een objectief grote hoeveelheid voedsel, anderzijds moet er ook sprake zijn
van controleverlies. Daarnaast moet de eetbui ook voldoen aan minstens drie van de volgende
kenmerken: er wordt sneller gegeten dan wat normaal is, er wordt gegeten tot wanneer een
ongemakkelijk gevoel ontstaat, er worden grote hoeveelheden voedsel gegeten in afwezigheid
van een hongergevoel, er wordt alleen gegeten uit schaamte en na het eten zijn gevoelens van
schuld, afgunst of depressie aanwezig. Volgens de DSM-IV moeten de eetbuien gepaard gaan
met gevoelens van neerslachtigheid en moeten ze minstens twee dagen per week gedurende zes
maanden voorkomen. Deze eetbuien mogen bovendien niet gepaard gaan met
compensatiegedrag, waardoor er bij personen met een eetbuistoornis vaak sprake is van
overgewicht of obesitas. Hiermee onderscheidt de eetbuistoornis zich van Boulimia Nervosa.
10
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Tenslotte wordt in de DSM-IV ook een exclusiecriterium opgenomen. De eetbuistoornis mag
niet samen voorkomen met Anorexia Nervosa of Boulimia Nervosa (APA, 2000; Noordenbos &
Vandereycken, 2008; Pinhas et al., 2007).
Bij deze stoornis kunnen gelijkaardige diagnostische problemen ontstaan als bij
Boulimia Nervosa. De definiëring van het concept ‘eetbuien’ is bijgevolg ook hier
problematisch. Verder is de afwezigheid van het criterium met betrekking tot overevaluatie van
lichaamsvormen en gewicht hier opvallend. Uit onderzoek blijkt namelijk dat ontevredenheid
over lichaamsvormen en gewicht ook voorkomt bij mensen met de eetbuistoornis (Latner &
Clyne, 2008).
Eetproblemen (Subklinisch Verstoord Eetgedrag). De term ‘eetproblemen’
verwijst naar de aanwezigheid van cognitieve (vb. zorgen over eten, gewicht en
lichaamsvormen) en/of gedragsmatige (vb. lijnen, eetbuien, compensatiegedrag) symptomen die
het risico op het ontwikkelen van een klinische eetstoornis en lichamelijke problemen vergroot
(Waaddegaard et al., 2003). De cognitieve symptomen verwijzen meer concreet naar de
gedachten en opvattingen die mensen hebben over hun eetgewoonten, gewicht en
lichaamsvormen, alsook naar de gevoelens van angst en schuld die kunnen ontstaan indien er
gezondigd wordt of wanneer er een ongewenste verandering optreedt in het lichaamsgewicht of
de lichaamsvormen. De gedragsmatige symptomen verwijzen meer specifiek enerzijds naar alle
intentionele en effectieve pogingen die mensen ondernemen om hun huidige gewicht of
lichaamsvormen te behouden of te veranderen (vb. het volgen van een dieet, gezonder gaan eten
of sporten en in meer extreme gevallen zelfopgewekt braken of het gebruik van laxantia en
diuretica). Anderzijds verwijzen de gedragsmatige symptomen ook naar het optreden van
eetbuien, dit is het eten van een grote hoeveelheid voedsel, gepaard gaande met het gevoel niet
meer te kunnen stoppen met eten (Goldschmidt, Aspen, Sinton, Tanofsky-Kraff, & Wilfley,
2008). Het gaat bijgevolg bijvoorbeeld om mensen die ontevreden zijn over hun lichaam en van
daaruit occasioneel lijngedrag vertonen of om mensen die slechts af en toe een eetbui hebben.
Ook bij mensen die louter piekeren over hun lichaamsvormen en gewicht zonder
gewichtscontrole maatregelen te ondernemen of bij mensen die gewoon te veel of te weinig eten
is sprake van eetproblemen. Mensen met subklinisch verstoord eetgedrag vertonen bijgevolg
cognitieve en gedragsmatige symptomen die qua ernst en omvang minder zijn dan de
symptomen die gezien worden bij eetstoornispatiënten. De gedragingen en disfunctionele
cognities die deze doelgroep vertoont, komen bovendien eerder geïsoleerd voor waardoor ze
concreet meetbaar zijn. Dit in tegenstelling tot eetstoornispatiënten waarbij er steeds een
configuratie van kenmerken aanwezig moet zijn om van een eetstoornis te kunnen spreken.
Eetproblemen brengen echter eveneens significant lijden met zich mee en kunnen een impact
11
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
hebben op zowel de levenskwaliteit als op het psychosociaal functioneren van mensen
(Goldschmidt et al., 2008; Jansen & Braet, 2008; Waaddegaard et al., 2003).
Eetproblemen komen vaker voor dan eetstoornissen en lijken vooral op te treden tijdens
de adolescentie (Goldschmidt et al., 2008; Kjelsas et al., 2004; Kotler et al., 2001). Dit blijkt
ook uit de prevalentiecijfers van de verschillende vormen van verstoord eetgedrag. In de studie
van Carter, Stewart en Fairburn (2001) bij meisjes van 12 tot 14 jaar oud uit de algemene
populatie werd voor de cognitieve symptomen zorgen over gewicht en zorgen over
lichaamsvormen bijvoorbeeld een prevalentie gevonden van respectievelijk 13 en 20 procent.
De prevalentie van de gedragsmatige symptomen lijnen, eetbuien, zelfopgewekt braken,
misbruik van laxantia en misbruik van diuretica bedroeg respectievelijk 24, 21, 4, 1 en 0.4
procent. Voor wat lijnen betreft werden gelijkaardige cijfers gevonden in de studie van Field et
al. (1999) bij kinderen en adolescenten van negen tot 14 jaar oud uit de algemene populatie, met
name 32 procent van de meisjes en 20 procent van de jongens stelde lijngedrag in de afgelopen
maand. Ook de prevalentie van eetbuien die gevonden werd in de studie van Carter et al. (2001)
is vergelijkbaar met onderzoek van: Goossens, Soenens en Braet (2009) bij jongeren van 12 tot
16 jaar oud waar 19.5 procent van de meisjes en 12.7 procent van de jongens eetbuien
rapporteerden in de afgelopen maand.
Longitudinale studies hebben daarnaast ook aangetoond dat eetproblemen of
subklinische vormen van eetpathologie bij kinderen en adolescenten predictief kunnen zijn voor
het ontwikkelen van eetstoornissen en/of obesitas op latere leeftijd (Kotler et al., 2001;
Neumark-Sztainer, Wall, Story, Haines, & Eisenberg, 2006). Binnen deze visie zouden
eetproblemen in het midden van een continuüm geplaatst kunnen worden gaande van normaal
eetgedrag tot de ontwikkeling van eetstoornissen, wat vroegdetectie van subklinisch verstoord
eetgedrag noodzakelijk maakt (Cortrufo, Barretta, Monteleone, & Maj, 1998).
Besluit. Eetstoornissen en in het bijzonder subklinische vormen van eetpathologie
kunnen reeds optreden bij kinderen en adolescenten (Carter et al., 2001; Field et al., 1999;
Goossens et al., 2009; Kjelsas et al., 2004; Kotler et al., 2001). De aanwezigheid van
eetproblemen heeft een enorme impact op de ontwikkeling van jongeren en is bovendien
predictief voor de ontwikkeling van eetstoornissen en/of obesitas op latere leeftijd (Kotler et al.,
2001; Neumark-Sztainer et al., 2006). Dit wijst op het belang van vroege herkenning van
verstoord eetgedrag. De bestaande DSM-IV criteria (APA, 2000) zijn echter ontoereikend voor
het gebruik bij kinderen en adolescenten, daar deze niet zijn aangepast aan de leeftijd, het
ontwikkelingsniveau en de verschillen in verschijningsvorm op vlak van eetpathologie bij deze
doelgroep, waardoor vroegdetectie bemoeilijkt wordt. In aanloop naar de DSM-V wordt dan
ook gepleit voor ontwikkelingsspecifieke diagnostische criteria die een reflectie vormen van de
12
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
verschillen in manifestatie tussen adolescenten en volwassen (Micali & House, 2011;
WCEDCA, 2007).
Eetpathologie gaat bovendien ook vaak schuil achter een onschuldig dieet en kan lang
ongedetecteerd blijven. Schuld en schaamtegevoelens die gepaard gaan met verstoord eetgedrag
geven dan ook aanleiding tot ontkenning en minimalisering van de symptomen (Couturier &
Lock, 2006). In het bijzonder bij adolescenten lijken deze mechanismen een belangrijke rol te
spelen wat eveneens vroegdetectie van eetpathologie bij deze doelgroep kan belemmeren (Pratt
& Woolfenden, 2002). Om vroegdetectie te bevorderen is kennis van de verschillende
mechanismen die schuil gaan achter de ontwikkeling van klinische en subklinische vormen van
eetpathologie van belang. In onderstaand hoofdstuk zal daarom dieper ingegaan worden op de
etiologie van verstoord eetgedrag.
Etiologie van Verstoord Eetgedrag
Inleiding. In het kader van vroegtijdige herkenning en adequate assessment van
verstoord eetgedrag is kennis over de ontstaans- en instandhoudende factoren van eetpathologie
erg belangrijk. Om meer inzicht te verwerven in deze factoren zal hieronder het
transdiagnostisch model van verstoord eetgedrag besproken worden (Fairburn, Cooper, &
Shafran, 2003). Dit model is een uitbreiding van het ‘cognitief-gedragstherapeutisch model van
Boulimia Nervosa’ dat als eerste een verklaring gaf voor de manier waarop Boulimia Nervosa
ontstaat en in stand gehouden wordt (Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993). Het transdiagnostisch
model werd echter uitgebreid om als verklaring te kunnen dienen voor alle vormen van
eetpathologie en niet enkel voor Boulimia Nervosa, vandaar ook de naam ‘transdiagnostisch’
(Fairburn et al., 2003).
Een beschrijving van het volledige transdiagnostische model is in het kader van deze
masterproef echter niet aan de orde, daarom zal in onderstaande paragraaf enkel dieper ingegaan
worden op het kernproces van het model, met name het disfunctioneel systeem van zelfevaluatie
en de manier waarop dit systeem de cognitieve en gedragsmatige symptomen van verstoord
eetgedrag activeert (daar dit het meest relevant is voor de variabelen die binnen dit onderzoek
zijn opgenomen). Voor een uitgebreide bespreking van het volledige model wordt verwezen
naar Fairburn et al. (2003).
Het Transdiagnostisch Model van Verstoord Eetgedrag. Het transdiagnostisch
model van verstoord eetgedrag (cf. figuur 1) vertrekt vanuit het idee dat een disfunctioneel
systeem van zelfevaluatie aan de basis ligt van het ontstaan en de instandhouding van
eetpathologie. Het zelfbeeld van mensen met verstoord eetgedrag wordt namelijk vrijwel
uitsluitend bepaald door de manier waarop ze denken over hun lichaamsvormen en gewicht. Dit
13
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
in tegenstelling tot gezonde mensen waarbij het zelfbeeld bepaald wordt door de opvattingen die
mensen hebben over een verscheidenheid aan levensdomeinen (zoals werk, school, familie,
enz.) (Fairburn et al., 2003). Mensen met verstoord eetgedrag ontwikkelen bijgevolg cognities
zoals ‘ik ben pas iets waard indien ik voldoende controle heb over wat ik eet’ of ‘ik ben pas
goed genoeg indien ik mager ben’. In combinatie met het disfunctioneel systeem voor
zelfevaluatie kunnen deze disfunctionele cognities omtrent eten, lichaamsvormen en gewicht
aanleiding geven tot verminderde voedselinname meestal in de vorm van een dieet (cf. figuur 1.
pijl 1) (Decaluwé & Braet, 2005). Bij mensen met subklinisch verstoord eetgedrag blijft het
doorgaans tijdelijk bij deze milde afslankmaatregel. In het geval van een eetstoornis zoals
Anorexia Nervosa daarentegen kan deze voedselbeperking de vorm aannemen van uithongering
met een extreem laag lichaamsgewicht tot gevolg (Jansen & Braet, 2008).
Het volgen van dergelijk dieet gaat voorts vaak gepaard met strikte eetregels die
moeilijk vol te houden zijn. Het ervaren van negatieve emoties of vermoeidheid kan er
bijgevolg voor zorgen dat de regels overtreden worden, aangezien de zelfcontrole dan daalt. Op
dat moment bestaat de kans dat mensen zich gaan overeten. In sommige gevallen kunnen echter
eetbuien ontstaan waarbij de controle over wat en hoeveel er gegeten wordt verloren gaat. Deze
eetbuien, die mogelijk gepaard gaan met gewichtstoename, kunnen vervolgens opnieuw
aanleiding geven tot disfunctionele cognities over de eetgewoonten en het lichaamsgewicht
(activatie van disfunctioneel systeem) waardoor het dieetgedrag wederom in de hand gewerkt
wordt (cf. figuur 1. pijl 2). Er kan hierdoor bijgevolg een vicieuze cirkel ontstaan waarbij lijnen
en overeten elkaar voortdurend afwisselen (Fairburn et al., 2003; Jansen & Braet, 2008).
Figuur 1. Representatie van het kernproces uit het transdiagnostisch model van verstoord eetgedrag
(Fairburn et al., 2003).
14
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
In een poging het gewicht op peil te houden kunnen eetbuien echter ook gevolgd
worden door compensatiegedrag (purgeren, laxantia, diuretica), dat op zijn beurt het optreden
van een nieuwe eetbui stimuleert. Ook hier kan bijgevolg een vicieuze cirkel ontstaan (cf. figuur
1. pijl 3) (Fairburn et al., 2003; Jansen & Braet 2008). Dit is onder meer het geval bij Boulimia
Nervosa en mensen met Anorexia Nervosa van het eetbuien/purgerende type. Het is evenwel
belangrijk om een duidelijk onderscheid te maken tussen beide stoornissen aangezien
dubbeldiagnose volgens de DSM-IV niet mogelijk is (APA, 1994). In het geval van het
eetbuien/purgerende type staan de beperking van de voedselinname en het purgeren centraal wat
resulteert in een laag lichaamsgewicht. Eetbuien kunnen hier dus ook afwezig zijn. Bij Boulimia
Nervosa daarentegen zorgt de evenwichtige balans tussen het overeten en het
compensatiegedrag voor een normaal lichaamsgewicht (Fairburn et al., 2003).
Besluit. Bovenstaande bespreking toont aan dat het disfunctioneel systeem van
zelfevaluatie enerzijds en de cognitieve en gedragsmatige symptomen van verstoord eetgedrag
anderzijds een belangrijke rol spelen in het ontstaan en in stand houden van eetpathologie
(Fairburn et al., 2003). Kennis omtrent deze mechanismen kan vroegdetectie van verstoord
eetgedrag bijgevolg helpen bevorderen. Elk afzonderlijk verwijzen de mechanismen namelijk
naar vormen van subklinisch verstoord eetgedrag die het risico op de ontwikkeling van een
eetstoornis verhogen (Waaddegaard et al., 2003). Een adequate assessment van zowel
subklinische (lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen) als
klinische eetstoornissen (een set van cognitieve en gedragsmatige DSM-criteria) is bijgevolg
noodzakelijk.
Assessment van Verstoord Eetgedrag
Inleiding. Het vroegtijdig signaleren van verstoord eetgedrag is erg belangrijk, zeker
bij kinderen en adolescenten die vaak geen of een ontoereikende diagnose krijgen. Het gebruik
van accurate assessment instrumenten moet het detecteren van afwijkend eetgedrag bij deze
doelgroep dan ook bevorderen zodat een vroege interventie mogelijk wordt (Waaddegaard et al.,
2003; WCEDCA, 2007).
Het opsporen van afwijkende eetgewoonten gebeurt meestal aan de hand van klinische
interviews en/of zelfrapportagevragenlijsten. In de klinische praktijk zijn hiervoor bijgevolg
diverse interviews2 en vragenlijsten
3 beschikbaar. Er bestaan echter grote verschillen tussen
deze methoden met betrekking tot meetpretentie, doelgroep en psychometrische eigenschappen
2 Bijvoorbeeld: Interview for the Diagnoses of Eating Disorders-IV (IDED-IV; Kutlesic, Williamson,
Gleaves, Barbin, & Murphy-Eberenz, 1998). 3 Bijvoorbeeld: The Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2; Garner, 1991); The Eating Attitudes Test (EAT;
Garner & Garfinkel, 1979).
15
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
waardoor het kiezen van een adequaat assessment instrument niet eenvoudig is. Er wordt
bovendien vaak aangenomen dat een klinisch interview eerder geschikt is voor het genereren
van eetstoornisdiagnosen, terwijl een vragenlijst veeleer bruikbaar is voor het screenen naar
subklinisch verstoord eetgedrag (Berg, Peterson, Frazier, & Crow, 2011; Cooper & Fairburn,
1987). In de literatuur bestaat hierover veel discussie. Het is binnen dit debat dat de ‘Eating
Disorder Examination’ (EDE; Cooper & Fairburn, 1987; Fairburn & Cooper, 1993) en de
‘Eating Disorder Examination-Questionnaire’ (EDE-Q; Fairburn & Beglin, 1994) ontstaan zijn.
De EDE wordt hierbij beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren van de
eetstoornispsychopathologie bij volwassenen (e.g. Wilson, 1993), terwijl de EDE-Q als
mogelijk alternatief naar voor geschoven wordt. In de praktijk bestaat echter nog veel
onduidelijkheid omtrent welke onderzoeksmethode nu het meest geschikt is voor welke
doeleinden, vandaar dat zowel het in kaart brengen van de voor- en nadelen van de assessment
instrumenten als het onderzoek naar de convergentie tussen het interview en de vragenlijst van
belang zijn (Berg et al., 2011). Een uitgebreide bespreking van alle assessment instrumenten
voor verstoord eetgedrag is hier niet aan de orde, aangezien deze methodologische studie vooral
focust op de EDE en de EDE-Q en in het bijzonder op de aanverwante kindversies. In wat volgt
zal daarom de ontwikkeling van de EDE en de hieruit voortvloeiende EDE-Q besproken
worden. Aansluitend op het debat over interview en zelfrapportagevragenlijsten volgt ook een
kritische evaluatie van elk van de assessment instrumenten, waarna dieper ingegaan zal worden
op het onderzoek naar de mate van overeenkomst tussen de volwassenversies van beide
onderzoekinstrumenten. Tenslotte zal ook stil gestaan worden bij de kindversies die van beide
methoden ontwikkeld werden, alsook bij de studies die het gebruik van deze assessment
instrumenten reeds onderzocht hebben.
The Eating disorder Examination (EDE) en The Eating Disorder
Examination-Questionnaire (EDE-Q). De EDE is een gestandaardiseerd,
semigestructureerd, ‘investigator based’ klinisch interview dat de ernst en de frequentie van
zowel de cognitieve (zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen) als de gedragsmatige
symptomen (lijnen, eetbuien, compensatiegedrag) van de complexe eetpathologie meet (Berg et
al., 2011; Cooper & Fairburn, 1987; Micali & House, 2011). ‘Investigator based’ betekent dat
de vragen van het interview ondergeschikt zijn aan de manier waarop begrippen gedefinieerd en
gescoord worden door de interviewer. Dit impliceert dat de interviewer bijkomende informatie
kan verlenen of vragen kan stellen afhankelijk van het antwoord van de respondent
(Bryant-Waugh et al., 1996; Fairburn & Cooper, 1993). De afname van het interview is dan ook
vrij intensief en neemt ongeveer een uur tot anderhalf uur in beslag (Cooper & Fairburn, 1987).
Alvorens het interview te kunnen afnemen is bijgevolg een training vereist in zowel de techniek
16
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
van het interviewen en het scoren ervan als in de betekenis van de concepten die in het
interview aan bod komen (Fairburn & Cooper, 1993).
Het interview, voor volwassenen vanaf 18 jaar, kan gebruikt worden als diagnostisch
instrument binnen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk (Cooper & Fairburn,
1987; Goossens & Van Durme, 2011). De EDE is dan ook gebaseerd op de diagnostische
criteria zoals beschreven in de DSM-IV (APA, 2000), waardoor het mogelijk is om op basis van
het interview eetstoornisdiagnoses vast te stellen (Goossens & Van Durme, 2011). De EDE laat
echter ook toe om subklinische vormen van verstoord eetgedrag te detecteren. Het interview is
tevens beschikbaar in het Nederlands (Jansen, 2000).
De ontwikkeling van de EDE. Het interview is ontwikkeld aan de hand van drie
fasen. In de eerste fase zijn de items, die zouden opgenomen worden in het interview,
geselecteerd. De itemselectie is tot stand gekomen op basis van een grondige literatuurstudie
over eetstoornissen waaruit de kernsymptomen van eetpathologie zijn afgeleid. Aan de hand van
deze kernsymptomen zijn vervolgens items geconstrueerd die representatief zijn voor de
complexe eetpathologie (Cooper & Fairburn, 1987). Items die peilen naar perfectionisme of
symptomen van angst of depressie zijn niet opgenomen in het interview. Hoewel deze
symptomen ook kenmerkend zijn voor mensen met een eetpathologie, maken ze geen deel uit
van de kernpathologie van verstoord eetgedrag (Cooper, Cooper, & Fairburn, 1985). In de
tweede fase is een proefversie van het interview opgemaakt dat daarna is afgenomen bij
eetstoornispatiënten met Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa en twee controlegroepen. In
een derde en laatste fase is het interview aangepast op basis van de bevindingen met deze
proefversie. Het complete interview heeft, met het oog op de verhoging van de validiteit en
betrouwbaarheid van het instrument, reeds 11 edities doorlopen (Cooper & Fairburn, 1987).
Intussen is reeds een 12de editie van het interview4 in gebruik dat bestaat uit vier
subschalen op basis waarvan een profiel van het individu kan worden opgesteld (Fairburn &
Cooper, 1993). Het gaat om de subschalen: lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en
zorgen over lichaamsvormen. De subschaal lijnen bevat items die peilen naar de mate waarin
voedselbeperking optreedt met als doel het gewicht en/of de lichaamsvormen te beïnvloeden en
verwijst naar de gedragsmatige component van verstoord eetgedrag. De subschalen zorgen over
eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen toetsen in welke mate mensen zich
zorgen maken over elk van deze aspecten en verwijzen naar de cognitieve component van
verstoord eetgedrag. De subschalen zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen gaan
bovendien ook na in welke mate het zelfwaardegevoel van mensen bepaald wordt door gewicht
4 Er bestaat ook reeds een 16
de editie van het interview. Deze editie wordt echter niet beschreven in deze
masterproef aangezien de kindversie van het interview gebaseerd is op de 12de
editie. Voor een
beschrijving van de 16de
editie wordt daarom verwezen naar Fairburn, Cooper en O’Conner (2008).
17
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
en/of de lichaamsvormen (cf. disfunctioneel systeem van zelfevaluatie) (Fairburn & Cooper,
1993; Grilo, Masheb, & Wilson, 2001a). Over de subschalen heen bestaat het interview uit 35
items waaraan telkens een hoofdvraag en een aantal bijvragen gekoppeld zijn. De EDE telt 28
items waarvan de aanwezigheid bevraagd wordt voor de voorbije maand. De ernst of de
frequentie (in aantal dagen en/of aantal keren) waarmee deze items optreden, wordt gescoord op
een zeven puntenschaal. Een hoge schaalscore betekent dat het item in sterke mate of frequent
aanwezig is. De EDE bevat daarnaast ook nog zeven diagnostische items waarvan het bestaan
nagegaan wordt over een tijdspanne van drie maand (conform met de DSM-IV criteria). De
diagnostische items verwijzen enerzijds naar drie vormen van overeten waaronder objectieve
eetbuien (OBE), subjectieve eetbuien (SBE) en objectief overeten (OO). Er wordt gesproken
van een OBE indien het eten van een objectief grote hoeveelheid voedsel gepaard gaat met
controleverlies. Het hebben van een SBE houdt in dat er een hoeveelheid voedsel gegeten wordt
dat door de persoon zelf, maar niet door anderen, als groot gezien wordt. Het eten van deze niet
objectief grote hoeveelheid voedsel gaat bovendien samen met het gevoel niet meer te kunnen
stoppen met eten. Objectief overeten (OO) tenslotte betekent het eten van een objectief grote
hoeveelheid voedsel in afwezigheid van controleverlies. Anderzijds meten de diagnostische
items ook vier vormen van gewichtscontrolemaatregelen. Het gaat om zelfopgewekt braken,
misbruik van laxantia, misbruik van diuretica en overmatig sporten met als doel de
lichaamsvormen en/of het gewicht te veranderen (Cooper & Fairburn, 1987; Fairburn &
Cooper, 1993; Goossens & Van Durme, 2011). De diagnostische items worden gescoord
naargelang het aantal dagen en het aantal keren dat deze gedragingen zich voordoen. Naast de
vier subschaalscores en de itemscores kan ook een globale score verkregen worden op basis van
het interview. Deze score verwijst naar de algemene ernst van de eetpathologie (Cooper &
Fairburn, 1987; Fairburn & Cooper, 1993). De subschalen afzonderlijk peilen naar de
aanwezigheid van subklinisch verstoord eetgedrag.
De voor- en nadelen van een klinisch interview. Het gebruik van een klinisch
interview brengt een aantal belangrijke voordelen met zich mee waarbij de interviewer een
prominente rol speelt. De expertise en gespreksvaardigheden van de interviewer bepalen
namelijk welke informatie verkregen zal worden en op welke manier de aan- of afwezigheid van
een criterium geëvalueerd wordt. De interviewer kan er dan ook voor kiezen om dieper in te
gaan op een bepaalde vraag door te gaan doorvragen. Daarnaast heeft de interviewer ook de
mogelijkheid om complexe begrippen, zoals ‘eetbuien’ en ‘controleverlies’, uit te leggen en de
vraagstelling af te stemmen op het niveau van de geïnterviewde. Hierdoor ontstaat bovendien de
gelegenheid om af te toetsen of de respondent de vragen en concepten correct begrepen heeft
(cf.‘investigator-based’). Het is daarnaast ook de taak van de interviewer om een
18
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
vertrouwensband op te bouwen met de geïnterviewde zodat die zich voldoende goed voelt om
openlijk te rapporteren (Binford, Le Grange, & Jellar, 2005; Bryant-Whaugh et al., 1996;
Goossens & Van Durme, 2011).
Naast voordelen zijn echter ook nadelen verbonden aan het gebruik van een klinisch
interview. Het feit dat een training vereist is om het interview te kunnen afnemen, maakt dat het
gebruik ervan minder kosteneffectief is. Verder is de afname van het interview tijdrovend en
kan het niet afgenomen worden in groep. Dit zorgt ervoor dat het interview niet altijd even
geschikt is voor gebruik binnen de klinische setting en/of onderzoeksdoeleinden. Daarnaast leidt
het opzet van het interview ook tot verlies van anonimiteit waardoor onderrapportage kan
ontstaan. Gedragingen die gepaard gaan met een eetpathologie gebeuren dan ook meestal
binnen een geheime sfeer of worden ontkend of geminimaliseerd. De rechtstreekse manier van
bevragen kan aldus als te bedreigend ervaren worden. Dit kan echter wel deels opgevangen
worden door het creëren van een gemoedelijke sfeer tijdens het interview (Berg et al., 2011;
Couturier & Lock, 2006; Decaluwé & Braet, 2004; Fairburn & Beglin, 1994; Garner, 1995;
Lavender & Anderson, 2009).
De ontwikkeling van de EDE-Q. Omdat zelfrapportagevragenlijsten mogelijk een
waardig alternatief vormen voor het gebruik van een klinisch interview is op basis van de EDE
een vragenlijst ontworpen: de EDE-Q (Fairburn & Beglin, 1994) die net zoals de EDE, de ernst
en de frequentie van de cognitieve en gedragsmatige symptomen van eetpathologie meet. Deze
vragenlijstversie, waarvan ook een Nederlandse vertaling beschikbaar is (Van Furth, 2000),
bevat 30 items en bestaat uit dezelfde vier subschalen (lijnen, zorgen over eten, zorgen over
gewicht en zorgen over lichaamsvormen) als het interview. Elk item dat opgenomen is in de
EDE-Q wordt dan ook bevraagd aan de hand van dezelfde hoofdvraag waarmee de items in de
EDE bevraagd worden (Fairburn & Beglin, 1994). In de vragenlijstversie wordt echter enkel
gepeild naar de aanwezigheid van een bepaald kenmerk in de voorbije vier weken. De
diagnostische items met betrekking tot eetbuien en compensatiegedrag worden in de vragenlijst
bijgevolg niet bevraagd over een periode van drie maand, zoals vereist is om een DSM-IV
diagnose te kunnen stellen. Dit zorgt ervoor dat de vragenlijst mogelijks eerder geschikt zou zijn
voor screening dan voor het stellen van een diagnose (Goossens & Van Durme, 2011).
De voor- en nadelen van een zelfrapportagevragenlijst. In de meeste
zelfrapportagevragenlijsten is weinig ruimte voorzien voor de definiëring van bepaalde centrale
begrippen of de scoringscriteria, aangezien dit de vragenlijst te lang of te complex zou maken
(Fairburn & Beglin, 1994). In de EDE-Q wordt dit echter deels ondervangen, daar dit de enige
vragenlijst is waarin zowel de DSM-IV definitie van het begrip ‘eetbui’ (APA, 2000) is
opgenomen alsook een onderscheid gemaakt wordt tussen de verschillende vormen van
19
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
overeten (Goossens & Braet, 2010). Desondanks blijkt de betekenis van bepaalde ambigue
begrippen zoals eetbuien ook bij de EDE-Q een struikelblok. Het feit dat er geen bijkomende
duiding gegeven kan worden omtrent de betekenis van bepaalde begrippen is bijgevolg één van
de grootste nadelen van een zelfrapportagevragenlijst. Het kan namelijk zijn dat de persoonlijke
invulling die gegeven wordt aan een begrip niet overeenkomt met de pathologische betekenis
ervan. Bovendien is het inschatten van de morbiditeit van bepaalde opvattingen met betrekking
tot lichaamsvormen en gewicht vrijwel onmogelijk aan de hand van een
zelfrapportagevragenlijst (Cooper & Fairburn, 1987). Tenslotte heeft de EDE-Q ook te maken
met een aantal nadelen die eigen zijn aan zelfrapportagevragenlijsten op zich zoals het optreden
van een responsebias (vb. sociaal wenselijk, random of extreem antwoorden) (Paulhus &
Vazire, 2007). Het feit dat de zelfrapportagevragenlijst kan worden afgenomen in groep, de
anonimiteit van de respondent waarborgt, en minder tijdrovend en kostenintensief is dan de
afname van een interview, zijn dan weer belangrijke voordelen van het instrument (Fairburn &
Beglin, 1994).
Hoewel aldus aan beide assessment instrumenten voor- en nadelen gekoppeld zijn,
wordt de EDE beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren van eetstoornissen
(e.g. Wilson, 1993), daar het klinisch interview meer aansluit bij de DSM-IV criteria (APA,
2000) dan de zelfrapportagevragenlijst. De eenvoudigere en snellere afnamemogelijkheden van
de vragenlijst zorgen er echter voor dat de EDE-Q in de praktijk vaak verkozen wordt boven de
EDE, wat evenwel ten koste gaat van de meest adequate assessment (Berg et al., 2011). Om de
kwaliteit van de assessment te optimaliseren, is het bijgevolg belangrijk om de mate van
overeenstemming tussen het interview en de vragenlijst na te gaan, alsook de predictieve waarde
van de scores op de vragenlijst voor de scores op het interview. Op die manier kan bepaald
worden voor welke doeleinden de onderzoeksinstrumenten bestemd zijn en dus ook of de
vragenlijst geschikt kan zijn voor de screening van eetpathologie. In wat volgt zullen daarom de
belangrijkste bevindingen uit eerder onderzoek naar de assessment van verstoord eetgedrag bij
volwassenen besproken worden.
De EDE versus de EDE-Q: empirische evidentie. De EDE-Q is, zoals reeds
gezegd, ontwikkeld vanuit het idee dat deze vragenlijst mogelijk een waardig alternatief zou
kunnen vormen voor de EDE. Om dit aan te tonen hebben Fairburn en Beglin (1994) als eersten
de mate van overeenkomst tussen de EDE en de EDE-Q onderzocht en dit zowel binnen een
groep vrouwen met Anorexia Nervosa (Mleeftijd= 15.8) en Boulimia Nervosa (Mleeftijd = 24.3)
als binnen een groep vrouwen uit de algemene populatie (Mleeftijd = 26.6). De onderzoekers zijn
meer bepaald nagegaan in welke mate de kernpathologie van eetstoornissen gemeten kan
worden aan de hand van een zelfrapportagevragenlijst (Black & Wilson, 1996). Uit de resultaten
20
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
van deze studie blijkt dat er een sterke correlatie is tussen de subschalen van het interview en
deze van de vragenlijst. Desondanks zijn de scores op elk van de subschalen van de EDE-Q
hoger dan die op de EDE. Concreet betekent dit dat personen die hoog scoren op een bepaalde
subschaal van de EDE-Q ook hoog scoren op de overeenkomstige subschaal van de EDE. De
scores op de vragenlijst zullen hierbij echter steeds hoger liggen dan de scores op het interview.
Meer specifiek hebben Fairburn en Beglin (1994) gevonden dat de overeenkomst tussen de EDE
en de EDE-Q het sterkst is voor de subschaal lijnen en de compensatiegedragingen
zelfopgewekt braken en misbruik van laxantia. De sterke gelijkenis tussen de assessment
instrumenten voor deze aspecten kan te wijten zijn aan het feit dat deze kenmerken eenduidig te
definiëren zijn. Er worden bijgevolg grotere verschillen gevonden tussen het interview en de
vragenlijst indien gerapporteerd moet worden omtrent ambigue begrippen zoals eetbuien of
zorgen over lichaamsvormen. De definiëring van deze termen kan dan ook problemen
opleveren. Er is meer bepaald een grote discrepantie gevonden tussen de EDE en de EDE-Q met
betrekking tot het aantal gerapporteerde eetbuien, waarbij de EDE-Q een hoger aantal eetbuien
oplevert. De onderzoekers beargumenteren dat deze bevinding er enerzijds kan op wijzen dat de
vragenlijst het aantal eetbuien overschat, vanwege onduidelijkheid met betrekking tot de
betekenis van de twee kenmerken van een eetbui met name: een objectief grote hoeveelheid
voedsel en controleverlies. Anderzijds kan het ook zijn dat het interview het aantal eetbuien
onderschat omdat de kans op ontkenning en minimalisering hier groter is vanwege een lager
anonimiteitgevoel (Fairburn & Beglin, 1994; Wilfley, Schwartz, Spurrell, & Fairburn, 1997).
Het bovenstaande onderzoek is reeds gerepliceerd bij volwassen vrouwen met Anorexia
Nervosa en Boulimia Nervosa (Carter, Aimé, & Mills, 2001; Sysko, Walsh, & Fairburn, 2005;
Wolk, Loeb, & Walsh, 2005). De resultaten van deze studies komen over het algemeen overeen
met bovenstaande bevindingen van Fairburn en Beglin (1994). In de studie van Carter et al.
(2001) bij een groep vrouwen met Boulimia Nervosa is (Mleeftijd = 26), in vergelijking met
bovenstaande studies, echter wel een sterkere samenhang gevonden tussen de EDE en de
EDE-Q, die mogelijk het gevolg is van het feit dat het interview in deze studie wordt afgenomen
vóór de vragenlijst wat niet het geval is in de studies van Fairburn en Beglin (1994), Sysko et al.
(2005) en Wolk et al. (2005). De bijkomende uitleg die gegeven wordt tijdens de afname van
het interview, kan aldus een invloed hebben op de antwoorden op de vragenlijst (Fairburn &
Beglin, 1994). Dit betekent dat een betere definiëring van een aantal kernbegrippen van
eetpathologie de overeenkomst tussen de EDE en de EDE-Q kan doen stijgen (Passi, Bryson, &
Lock, 2003). Goldfein, Devlin en Kamenetz (2005) hebben daarom onderzocht of het toevoegen
van een instructieblad met de definiëring van een aantal belangrijke sleutelbegrippen de
overeenkomst tussen de EDE en de EDE-Q kan bevorderen met betrekking tot het aantal
21
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
gerapporteerde objectieve eetbuien. Uit deze studie bij mannen en vrouwen met de
eetbuistoornis blijkt dat het aantal eetbuien adequater achterhaald kan worden indien instructies
toegevoegd worden aan de EDE-Q. Het uitbreiden van de vragenlijst met extra informatie
omtrent de complexe eetpathologie zou de validiteit van het instrument bijgevolg kunnen
verhogen (Goldfein et al., 2005).
Er werden geen studies gevonden die de bevindingen van Fairburn en Beglin (1994)
gerepliceerd hebben binnen de algemene populatie. Er bestaan echter wel een aantal artikels
waarin de convergentie tussen de EDE en de EDE-Q beschreven wordt bij mannen en vrouwen
uit andere klinische populaties waaronder de eetbuistoornis (Barnes, Masheb, White, & Grilo,
2011; Grilo et al., 2001a; Grilo, Masheb, & Wilson, 2001b; Wilfley et al., 1997). Deze
verschillende studies bij volwassenen met een eetbuistoornis (respectievelijk Mleeftijd = 44.1;
Mleeftijd = 42.1; Mlefetijd = 46.2; Mleeftijd = 45.4) hebben allen aangetoond dat er een sterke correlatie
bestaat tussen de vier subschalen van de EDE en de EDE-Q. Desondanks zijn de
subschaalscores van de EDE-Q ook hier consistent hoger dan de subschaalscores van de EDE.
De resultaten met betrekking tot het aantal gerapporteerde eetbuien verschillen over de studies
heen. In tegenstelling tot de voorgaande studies bij hoofdzakelijk vrouwen met Anorexia
Nervosa en Boulimia Nervosa (Fairburn & Beglin, 1994; Carter et al., 2001; Sysko et al., 2005;
Wolk et al., 2005) en de studies van Grilo et al. (2001a, 2001b) bij mannen en vrouwen met een
eetbuistoornis worden in de onderzoeken van Wilfley et al. (1997) en Barnes et al. (2011) meer
eetbuien gerapporteerd op de EDE dan op de EDE-Q. Deze inconsistente bevinding kan het
gevolg zijn van de manier waarop eetbuien gedefinieerd en bevraagd worden. In de meeste
studies worden meer eetbuien gerapporteerd op de vragenlijst dan op het interview, wat te
wijten kan zijn aan de ambivalente definitie van het begrip ‘eetbui’, wat tot een overschatting
leidt op de vragenlijst (Cooper & Fairburn, 1987). Een aantal studies beweren echter het
omgekeerde, wat dan weer het gevolg kan zijn van de ondervragingstechnieken van de
interviewer die de herinnering van eetbui episodes stimuleert (Carter et al., 2001).
Het gebruik van de EDE en de EDE-Q is daarnaast ook onderzocht bij een groep obese
mannen en vrouwen (Mleeftijd = 38.4) die in aanmerking kwamen voor bariatrische chirurgie
(Kalarchian, Wilson, Brolin, & Bradley, 2000). In navolging van deze studie zijn beide
instrumenten ook vergeleken bij een groep mannen en vrouwen (Mleeftijd = 42) die reeds
bariatrische chirurgie ondergaan hebben (de Zwaan, et al., 2004). In beide studies is een
significante correlatie gevonden tussen de vier subschalen van de EDE en de EDE-Q. In de
studie van Kalarchian et al. (2000) (obesen voor bariatrische chirurgie) zijn de verschillen
tussen de assessment instrumenten het grootst voor de subschalen zorgen over eten en zorgen
over lichaamsvormen en het laagst voor de subschalen zorgen over gewicht en lijnen. In het
22
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
onderzoek van de Zwaan et al. (2004) (obesen na bariatrische chirurgie) daarentegen is het
verschil tussen het interview en de vragenlijst het grootst voor de subschaal lijnen, waarbij
hogere scores gevonden zijn op de vragenlijst. Deze inconsistente bevindingen zijn mogelijk het
gevolg van de steekproef waarop het onderzoek betrekking heeft. Het beperken van de
voedselinname maakt bij mensen met een maagring namelijk deel uit van de behandeling wat
aanleiding kan geven tot een hogere zelfrapportage op de vragenlijst, terwijl de interviewer bij
de beoordeling op het interview rekening kan houden met de aanwezigheid van de maagring (de
Zwaan, et al., 2004).
In een recente studie is tenslotte onderzocht in welke mate hulpverleners uit de eerste
lijn adequate eetstoornisdiagnoses kunnen genereren op basis van de EDE (Allen, Fursland,
Watson, & Byrne, 2011). De bekomen diagnoses zijn vervolgens vergeleken met de indicaties
voor een diagnose verkregen aan de hand van de EDE-Q. Uit deze resultaten blijkt dat de EDE
leidt tot een onderschatting van het aantal gevallen met de diagnose Eetstoornis Niet Anderszins
Omschreven terwijl de EDE-Q leidt tot een overschatting. De onderschatting op de EDE kan het
gevolg zijn van de ongespecificeerde beschrijving van deze categorie in de DSM-IV (APA,
2000), waardoor het identificeren van deze diagnose geen sinecure is. De overschatting van de
indicatie voor een diagnose op de EDE-Q is consistent met het onderzoek van Black en Wilson
(1996), bij een groep vrouwen waarbij sprake is van middelenmisbruik (Mleeftijd = 32.6), waaruit
blijkt dat de EDE-Q eerder geschikt is voor het meten van subklinische vormen van verstoord
eetgedrag, terwijl de bruikbaarheid van de vragenlijst afneemt indien ernstigere vormen van
eetpathologie gediagnosticeerd moeten worden. Deze bevinding wijst er aldus op dat een
verhoogde score op de vragenlijst een indicatie kan zijn voor verder onderzoek op basis van het
interview, waarmee dan effectief uitsluitsel geboden kan worden voor het al dan niet stellen van
een diagnose. In overeenstemming hiermee concluderen Allen et al. (2011) dat de EDE-Q goed
kan zijn voor het screenen naar verstoord eetgedrag en het meten van de verandering in deze
afwijkende gedragingen over de tijd heen. Het stellen van een eigenlijke diagnose kan echter
beter gebeuren aan de hand van een klinisch interview, met name de EDE. Er moet volgens de
onderzoekers dan ook een onderscheid gemaakt worden tussen detectie van verstoord eetgedrag
enerzijds en het diagnosticeren van een eetstoornis anderzijds (Allen et al., 2011).
Concluderend kan gesteld worden dat er in het merendeel van de studies bij
volwassenen een significante correlatie gevonden wordt tussen de vier subschalen van het
interview en de vragenlijst, waarbij de EDE-Q consistent hogere scores oplevert. De
overeenkomst tussen beide instrumenten is over het algemeen het grootst voor de subschalen
lijnen en zorgen over gewicht en voor de compensatiegedragingen: zelfopgewekt braken en
misbruik van laxantia. Er worden grotere verschillen gevonden tussen het interview en de
23
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
vragenlijst als het gaat om de subschalen zorgen over eten en zorgen over lichaamsvormen en
het aantal gerapporteerde eetbuien (Berg et al., 2011).
Deze bevindingen kunnen op verschillende manieren verklaard worden. Het zou
enerzijds kunnen dat de lagere scores op het interview het gevolg zijn van onderrapportage
vanwege de aanwezigheid van de interviewer tijdens de afname van de EDE. Mensen met
verstoord eetgedrag schamen zich namelijk vaak voor hun gedrag dat meestal in een geheime
sfeer plaatsvindt (Ogden, 2010). Rapportage binnen een tweegesprek doet bovendien het gevoel
van anonimiteit dalen en kan bijgevolg als te bedreigend ervaren worden voor personen met een
eetpathologie (Garner, 1995). Uit onderzoek blijkt dan ook dat een hoger gevoel van anonimiteit
een positief effect kan hebben op rapportage (Lavender & Anderson, 2009). De onderrapportage
op het interview kan echter ook het gevolg zijn van het feit dat mensen met verstoord eetgedrag
hun symptomen niet als problematisch ervaren (Berg et al., 2011). Ook voor deze hypothese
bestaat evidentie (Mond, Hay, Rodgers, & Owen, 2007). Anderzijds is het ook goed mogelijk
dat de beoordelingen op basis van het interview een correcte weergave zijn van de realiteit. De
interviewer kan tijdens de afname van het interview namelijk uitleg geven over complexe
begrippen en doorvragen om tot een accurate evaluatie te komen (Wilson, 1993). Dit is niet
mogelijk tijdens de afname van de EDE-Q waardoor bij de vragenlijst vaak sprake is van
over- of onderrapportage. Er bestaat kans op overrapportage indien ambigue begrippen verkeerd
geïnterpreteerd worden. Het hebben van een eetbui zou bijvoorbeeld louter geïnterpreteerd
kunnen worden op basis van het eten van een grote hoeveelheid voedsel zonder dat ook het
tweede kenmerk ‘controleverlies’ in rekening gebracht wordt. Het zou voorts ook kunnen dat
een niet objectief grote hoeveelheid voedsel ten onrechte als groot wordt ingeschat (Beglin &
Fairburn, 1992; Loeb et al., 1994). Onderrapportage op de vragenlijst kan dan weer het gevolg
zijn van een gebrek aan begrip van de vragen en concepten die opgenomen zijn in de EDE-Q.
Verder kunnen de consistente vaststellingen ook het gevolg zijn van een hertest effect waarbij
de afname van de vragenlijstversie voor het interview de scores op de EDE in positieve of
negatieve zin kunnen beïnvloeden. Tot slot kunnen de verschillen die gevonden worden tussen
beide instrumenten ook te wijten zijn aan het feit dat de afname van de EDE en de EDE-Q niet
gecontrabalanceerd wordt (Wilfley et al., 1997). In het merendeel van studies wordt de EDE-Q,
vanuit een weloverwogen keuze, afgenomen voor de EDE. De afname van het interview voor de
vragenlijst kan namelijk tot vertekende resultaten leiden. Tijdens het interview kan namelijk
meer duiding gegeven worden over bepaalde vragen of begrippen. Indien de EDE-Q na het
interview wordt afgenomen, beschikt de respondent bijgevolg over informatie waarover deze
normaliter niet zou beschikken tijdens het invullen van de vragenlijst alleen (Fairburn & Beglin,
1994).
24
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
De EDE versus de EDE-Q bij adolescenten: empirische evidentie. De
overeenkomst tussen de EDE en de EDE-Q is tot nu toe enkel besproken geweest bij
volwassenen. Er bestaan echter ook een aantal studies die de convergentie tussen de EDE en de
EDE-Q onderzocht hebben bij jongeren en dit enkel binnen klinische populaties (Binford et al.,
2005; Loeb et al., 2011; Passi et al., 2003).
In het onderzoek van Passi et al. (2003) is de afname van de assessment instrumenten
bij adolescente meisjes (Mleeftijd = 15) met Anorexia Nervosa gecontrabalanceerd. De resultaten
van deze studie komen over het algemeen overeen met de bevindingen uit eerder onderzoek bij
volwassenen. Hetzelfde geldt voor de studie van Binford et al. (2005) bij een groep jongens en
meisjes (Mleeftijd = 15.8) met subklinische en klinische vormen van Anorexia Nervosa en
Boulimia Nervosa. In beide onderzoeken vertonen de subschalen bijgevolg een sterke
samenhang. De discrepantie tussen de EDE en de EDE-Q was in allebei de studies tevens het
grootst voor de subschaal zorgen over eten en het laagst voor de subschaal zorgen over gewicht.
In de studie van Passi et al. (2003) is verder een stijgende mate van overeenkomst gevonden
tussen de twee assessment instrumenten wanneer de EDE-Q werd afgenomen na de EDE. De
beschikbaarheid van extra informatie kan de validiteit van de vragenlijst aldus verhogen (Passi
et al., 2003). Deze bevinding komt overeen met de vaststellingen van Carter en collega’s (2001)
en het onderzoek van Goldfein et al. (2005). Het is echter wel zo dat in bovenstaande studies
adolescenten met Anorexia Nervosa telkens lager scoren op de EDE en de EDE-Q dan
volwassenen met eenzelfde diagnose. Deze resultaten kunnen enerzijds het gevolg zijn van het
feit dat de EDE en de EDE-Q minder geschikt zijn voor het meten van Anorexia Nervosa bij
adolescenten, aangezien deze assessment instrumenten geen rekening houden met
ontwikkelingsspecifieke aspecten. Anderzijds kan deze bevinding ook te wijten zijn aan het
egosyntoon karakter van de stoornis, waarmee bedoeld wordt dat de symptomen van verstoord
eetgedrag beschouwd worden als eigen aan de persoon. Meer algemeen kunnen de lagere scores
ook het resultaat zijn van het gebrek aan begrijpbaarheid van deze assessment instrumenten
voor adolescenten of aan de hogere mate van ontkenning van cognitieve en gedragsmatige
symptomen van verstoord eetgedrag bij jongeren. Deze consistente vaststelling zorgt er
bijgevolg voor dat de bruikbaarheid van de volwassenversies van de EDE en de EDE-Q bij
adolescenten in vraag gesteld kan worden (Binford et al., 2005; Passi et al., 2003).
Loeb et al. (2011) hebben daarom onderzocht in welke mate leeftijd een effect heeft op
de scores van de EDE bij een groep adolescenten (jongens en meisjes) (Mleeftijd = 15) en
volwassenen (vrouwen) (Mleeftijd = 21.8) met Anorexia Nervosa. Uit de resultaten van deze
studie blijkt dat jongeren met Anorexia Nervosa inderdaad lagere scores behalen op de
subschalen van de EDE dan volwassen met eenzelfde diagnose, wat overeenkomt met de
25
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
vaststellingen van bovenstaande studies (Binford et al., 2005; Passi et al., 2003). Om die reden
is onderzocht of de cognitieve en gedragsmatige symptomen van verstoord eetgedrag bij
adolescenten beter achterhaald kunnen worden indien ouders of hulpverleners rapporteren over
de afwijkende eetgewoonten van de jongere op basis van de EDE. Het raadplegen van meerdere
informanten is dan ook niet ongewoon bij de assessment van psychopathologie bij kinderen en
adolescenten. Uit het onderzoek blijkt dat het toevoegen van ouderrapportage de detectie van
verstoord eetgedrag bij jongeren kan bevorderen en dan vooral als het gaat om klinische of
subklinische vormen van Anorexia Nervosa. Er is echter meer onderzoek nodig om de
implementatie van ouderrapportage binnen de EDE te bevorderen (Couturier, Lock, Forsberg,
Vanderheyden, & Yen Lee, 2007).
Concluderend kan gezegd worden dat het toepassen van de EDE en de EDE-Q bij
kinderen en adolescenten een aantal diagnostische problemen kan opleveren. Het is vanwege de
beperkte cognitieve mogelijkheden van jongeren dan ook niet eenvoudig om te rapporteren over
de eigen ervaringen en gedragingen (Maloney, McGuire, & Daniels, 1988). Bovendien kan de
manifestatie van eetpathologie bij jongeren verschillen van die van volwassenen (Ackard et al.,
2007; Overas et al., 2008) waardoor adolescenten de ernst van de cognitieve en gedragsmatige
symptomen die gepaard gaan met verstoord eetgedrag gaan onderschatten of minimaliseren
(Couturier & Lock, 2006). Daarnaast kan ook de onderzoeksmethode, interview of
zelfrapportagevragenlijst, een invloed hebben op het rapporteergedrag van adolescenten. De
kortere afnameduur en het verhoogde anonimiteitgevoel van de EDE-Q kunnen dan ook
aantrekkelijker gevonden worden door adolescenten met een verminderde rapportage op het
interview tot gevolg. Er is bij adolescenten aldus een risico op onderrapportage zowel vanuit
schaamte of ontkenning van de eetpathologie als vanuit problemen met de begrijpbaarheid en
het opzet van de assessment instrumenten (Passi et al., 2003). Onderzoek heeft dan ook
aangetoond dat adolescenten vaak een lagere score hebben op de EDE en de EDE-Q dan
volwassenen (Binford et al., 2005; Loeb et al., 2011; Passi et al., 2003). Om bovenstaande
redenen zijn kindversies ontwikkeld van het interview en de vragenlijst. In wat volgt zal de
ontwikkeling van deze kindversies besproken worden, alsook een aantal studies waarin het
gebruik ervan is onderzocht.
The Child Eating Disorder Examination (ChEDE) en The Child Eating
Disorder Examination-Questionnaire (ChEDE-Q). Op basis van de 12de
editie van de
EDE is een kindversie ontwikkeld: de ‘Child Eating Disorder Examination’ (ChEDE; Bryant-
Waugh et al., 1996). De ChEDE bestaat uit dezelfde items en subschalen (lijnen, zorgen over
eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen) als de EDE en kan gebruikt worden
om eetpathologie te meten bij kinderen en adolescenten van acht tot en met 14 jaar
26
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
(Bryant-Waugh et al., 1996). Intussen is ook een Nederlandstalige bewerking van deze
kindversie beschikbaar (Decaluwé & Braet, 1999a). Om het interview af te stemmen op de
cognitieve mogelijkheden en het ontwikkelingsniveau van het kind zijn vijf belangrijke
modificaties gebeurd aan de volwassenversie van het interview. Deze zullen hieronder
achtereenvolgens besproken worden.
In eerste instantie zijn het taalgebruik en de vragen van het interview aangepast aan het
niveau van kinderen vanaf acht jaar. In de Nederlandstalige versie mag de woordkeuze voor
bepaalde begrippen bovendien ook aangepast worden aan de leeftijd of het dialect van het kind.
Dit maakt dat de verwoording van de vragen beter aansluit bij de leefwereld van kinderen en
adolescenten. Verder is het ook zo dat de vragen die opgenomen zijn in de ChEDE eerder
verwijzen naar de intentie om een bepaald gedrag te stellen dan naar het feitelijk gesteld gedrag.
Het is namelijk zo dat kinderen, vanwege de monitoring van de ouders, niet altijd in staat zijn
om een bepaald gedrag ook effectief te gaan uitvoeren. De subschaal ‘lijnen’ wordt binnen de
ChEDE dan ook beter ‘lijnintentie’ genoemd5 (Bryant-Waugh et al., 1996; Decaluwé & Braet,
1999a).
Daarnaast is ook de inleiding van het interview gewijzigd. De introductie van het
interview gebeurt in de kindversie namelijk aan de hand van een dagboek of activiteitenkalender
waarin alle gebeurtenissen en/of activiteiten uit de afgelopen vier weken genoteerd kunnen
worden. Het gebruik van het dagboek kan, afhankelijk van de leeftijd van het kind, op twee
manieren geïmplementeerd worden in het interview. Bij de jongere kinderen kan de
activiteitenkalender vooraf ingevuld worden door de ouders die daarnaast ook een aantal
belangrijke gebeurtenissen uit de twee maanden voorafgaand aan de afgelopen vier weken
noteren. Tijdens de afname van het interview kan dit dagboek dan samen met het kind
besproken worden. Bij de oudere kinderen kan de kalender samen met het kind ingevuld worden
aan het begin van het interview. Hierbij moet er dan wel rekening mee gehouden worden dat de
afnameduur van het interview zal stijgen. Het gebruik van de activiteitenkalender brengt een
aantal belangrijke voordelen met zich mee. Het inleiden van het interview aan de hand van de
activiteitenkalender is namelijk minder bedreigend voor het kind en zorgt ervoor dat er een
vertrouwensband met het kind kan opgebouwd worden. Daarnaast zorgt het gebruik van de
kalender er ook voor dat het tijdskader van het interview gevisualiseerd wordt waardoor het
voor het kind een stuk eenvoudiger is om het eetpatroon van de voorbije maand (of de voorbije
2 en 3 maanden) te herinneren (Decaluwé & Braet, 1999a; Goossens & Van Durme, 2011).
Naast deze twee globale aanpassingen zijn ook drie meer specifieke wijzigingen
5 In deze masterproef zal de subschaal lijnen van de kindversie van het klinisch interview daarom steeds
lijnintentie genoemd worden.
27
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
doorgevoerd op itemniveau. In de ChEDE wordt, bij het item dat peilt naar de maaltijden en
tussendoortjes die het kind gegeten heeft, enkel gevraagd naar de afgelopen week in plaats van
naar de afgelopen vier weken zoals bij volwassenen. Het kan voor kinderen namelijk moeilijk
zijn om het eetpatroon te herinneren over een langere tijdsperiode (Decaluwé & Braet, 1999a).
Daarnaast wordt het item dat polst naar het belang dat gehecht wordt aan lichaamsvormen en
gewicht, in tegenstelling tot bij volwassenen, niet rechtstreeks bevraagd in de ChEDE. Voor
kinderen kan een dergelijke directe ondervragingsmethode immers te moeilijk en te bedreigend
zijn. Om die reden wordt in de kindversie gebruik gemaakt van een sorteertaak, waarmee kan
worden nagegaan in welke mate gewicht en lichaamsvormen belangrijk zijn voor het
zelfwaardegevoel. Het kind mag hiervoor een vijftal zaken noteren (op afzonderlijke post-its)
die belangrijk zijn in de manier waarop het over zichzelf denkt. Vervolgens wordt aan het kind
gevraagd deze post-its te rangschikken in volgorde van belangrijkheid en kan worden nagegaan
in welke mate het kind belang hecht aan lichaamsvormen en gewicht (Bryant-Waugh et al.,
1996; Goossens & Van Durme, 2011). Tenslotte zijn ook de items ‘zich zwaar voelen’ en ‘een
platte buik hebben’ gewijzigd in de kindversie. In de volwassenversie wordt niet gepeild naar
de aanwezigheid van deze items indien er sprake is van overgewicht bij de geïnterviewde. In de
kindversie daarentegen worden deze items, mits een aanpassing van de bewoording, ongeacht
het lichaamsgewicht, bevraagd (Decaluwé & Braet, 1999a).
De ontwikkeling van de ChEDE-Q. Er is net zoals bij de EDE ook een kindversie
ontworpen van de EDE-Q. Het gaat om de ‘Child Eating Disorder Examination-
Questionnaire’ (ChEDE-Q; Decaluwé & Braet, 1999b). Deze vragenlijstversie voor kinderen
van acht tot en met 18 jaar komt in sterke mate overeen met de EDE-Q en meet dan ook
dezelfde vier subschalen (lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over
lichaamsvormen) alsook dezelfde zeven diagnostische items. Net zoals bij de ChEDE zijn bij de
ChEDE-Q een aantal wijzigingen gebeurd om de vragenlijst beter af te stemmen op het
ontwikkelingsniveau en de cognitieve mogelijkheden van kinderen en adolescenten (Decaluwé
& Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010).
Aangezien deze scriptie de convergentie tussen de ChEDE en de ChEDE-Q beoogt te
onderzoeken alsook voornamelijk de bruikbaarheid van de ChEDE-Q, zal in onderstaande
paragraaf dieper ingegaan worden op eerder onderzoek naar de mate van overeenkomst tussen
het interview en de vragenlijst.
De ChEDE versus de ChEDE-Q: empirische evidentie. Er zijn slechts een tweetal
studies beschikbaar waarin de mate van overeenkomst tussen de ChEDE en de ChEDE-Q is
onderzocht (Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010). Bovendien vergelijken beide
studies het gebruik van de instrumenten bij jongens en meisjes met overgewicht of obesitas
28
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
(respectievelijk Mleeftijd = 12.8; Mleeftijd = 14.2). De toepasbaarheid van de onderzoeksmethoden is
bijgevolg nog niet onderzocht geweest bij eetstoornispatiënten of binnen de algemene populatie.
Hieronder zullen de algemene bevindingen uit de hierboven genoemde studies besproken
worden.
In beide studies werd een significante correlatie gevonden tussen elk van de vier
subschalen van de ChEDE en de ChEDE-Q. Decaluwé en Braet (2004) rapporteren de volgende
correlatiecoëfficiënten: .41 voor de subschaal lijnintentie/lijnen, .57 voor de subschaal zorgen
over eten, .56 voor de subschaal zorgen over gewicht en .76 voor de subschaal zorgen over
lichaamsvormen. De correlatiecoëfficiënten uit de studie van Goossens en Braet (2010)
bedragen respectievelijk .38, .59, .46, .67. Ondanks de samenhang tussen beide instrumenten
bestaan tevens significante verschillen tussen de subschalen. De subschaalscores van de
ChEDE-Q zijn namelijk consistent hoger dan de subschaalscores van de ChEDE. Bovendien is
in beide studies het aantal gerapporteerde eetbuien ook hoger op de vragenlijst dan op het
interview (Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010). Dit kan erop wijzen dat de
definiëring van het begrip ‘eetbui’ zoals opgenomen in de ChEDE-Q nog te vaag omschreven
is. Bepalen of aan de twee kenmerken van een eetbui voldaan wordt, het eten van een objectief
grote hoeveelheid voedsel en het hebben van controleverlies, is dan ook erg subjectief en hangt
af van wat de persoon als norm hanteert. In het interview stelt dit probleem zich minder
aangezien steeds het referentiepunt van de interviewer als standaard gebruikt wordt (Goossens
& Braet, 2010). Beide studies concluderen tenslotte dat de ChEDE veeleer bruikbaar is voor het
genereren van eetstoornisdiagnoses, terwijl de ChEDE-Q mogelijks eerder geschikt is voor het
screenen naar eetpathologie. Bovendien beargumenteren beide studies, in lijn met ander
onderzoek (Carter et al., 2001; Goldfein et al., 2005; Passi et al., 2003), dat het toevoegen van
bijkomende informatie aan de vragenlijstversie de validiteit van de ChEDE-Q kan verhogen
(Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010).
Besluit. De EDE en de EDE-Q kunnen beide gebruikt worden voor het opsporen van
eetpathologie bij volwassenen (Berg et al., 2011). Het detecteren van verstoord eetgedrag bij
kinderen en adolescenten gebeurt, omwille van ontwikkelingsspecifieke redenen echter beter
aan de hand van de ChEDE en de ChEDE-Q (Goossens & Van Durme, 2011). Deze assessment
instrumenten zijn dan ook beter afgestemd op de cognitieve mogelijkheden van jongeren
(Bryant-Waugh et al., 1996) en komen ten dele tegemoet aan de classificatiemoeilijkheden
(WCEDCA, 2007) die zich bij deze doelgroep kunnen voor doen. De subschalen van beide
meetinstrumenten peilen niet enkel naar eetstoornissen maar ook naar subklinisch verstoord
eetgedrag. Dit is van belang aangezien eetproblemen een voorloper zijn voor het ontwikkelen
van eetstoornissen, wat het vroegtijdig onderkennen ervan noodzakelijk maakt (Kotler at al.,
29
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
2001; Neumark-Sztainer et al., 2006).
Om de kwaliteit van de assessment van verstoord eetgedrag te bevorderen is het
belangrijk om het gebruik van de instrumenten te evalueren. In het onderzoek naar eetpathologie
bij volwassenen is de toepassing van de EDE en de EDE-Q reeds in meerdere studies
onderzocht. In het merendeel van de studies worden, ondanks de grote overeenkomst tussen
beide instrumenten, hogere scores gevonden op de vragenlijst dan op het interview. De
verschillen tussen de instrumenten zijn verder het grootst met betrekking tot het aantal
gerapporteerde eetbuien en voor de subschaal zorgen over eten. Deze resultaten zijn mogelijk
het gevolg van de nadelen die verbonden zijn aan het gebruik van zelfrapportage instrumenten
in combinatie met complexe pathologie van verstoord eetgedrag. Het beoordelen van de
aanwezigheid van complexe en ambigue kenmerken is dan ook moeilijker dan het vaststellen
van eenduidig te definiëren aspecten zoals zelfopgewekt braken of zorgen over gewicht. Andere
discrepanties die gevonden worden tussen de EDE en de EDE-Q zijn over het algemeen te
wijten aan methodologische verschillen tussen de studies of verschillen in de steekproef waarbij
de instrumenten gebruikt worden. In het merendeel van de studies wordt de overeenkomst
tussen beide instrumenten dan ook getoetst binnen een specifieke klinische groep. Bovendien
bestaat de steekproef in de meeste van deze studies grotendeels of uitsluitend uit vrouwen.
Onderzoek naar de overeenkomt tussen de EDE en de EDE-Q binnen de algemene populatie of
over de verschillende diagnostische groepen heen is bijgevolg beperkt, net zoals onderzoek naar
de predictieve waarde van de EDE-Q (Berg et al., 2011).
De studies waarbij de convergentie tussen de ChEDE en de ChEDE-Q wordt nagegaan
zijn bovendien nog schaarser en beperken zich tot kinderen met overgewicht of obesitas
(Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010). Er is bijgevolg nood aan onderzoek naar
de utiliteit van beide instrumenten in andere diagnostische groepen en binnen de algemene
populatie. Hierbij dient bijzondere aandacht uit te gaan naar het gebruik van de ChEDE-Q. Het
gebruik van zelfrapportagevragenlijsten op zich is namelijk niet evident bij kinderen en
adolescenten. Het is voor jongeren dan ook niet eenvoudig om eigen ervaringen en gedragingen
te gaan beoordelen en al zeker niet als het gaat om vaag en ambigue gedrag zoals het geval is bij
afwijkende eetgewoonten (Maloney et al., 1988). Vandaar dat het belangrijk is om te evalueren
in welke mate de ChEDE-Q adequaat verstoord eetgedrag kan opsporen. Gezien de voordelen
die de vragenlijst biedt ten opzichte van het interview, is het bovendien nuttig om na te gaan in
welke mate de ChEDE-Q dezelfde constructen meet als de ChEDE en dus geschikt kan zijn als
screeningsinstrument.
30
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Algemeen Besluit en Omschrijving van de Onderzoeksvragen
Verstoord eetgedrag kan reeds optreden bij kinderen en adolescenten (Carter et al., 2001; Field
et al., 1999; Goossens et al., 2009; Kjelsas et al., 2004; Kotler et al., 2001). De aanwezigheid
van eetpathologie kan bovendien zowel op korte als op lange termijn ernstige gevolgen met zich
meebrengen (Ogden, 2010). Vroegdetectie van verstoord eetgedrag is dan ook erg belangrijk,
zeker bij kinderen en adolescenten die omwille van gebrekkige diagnostische criteria vaak geen
of een ontoereikende diagnose krijgen (WCEDCA, 2007). Om de vroegtijdige signalering van
eetpathologie te bevorderen is het dan ook van belang om de kwaliteit van de assessment bij
kinderen en adolescenten te optimaliseren (Micali & House, 2011). In de huidige studie wordt
daarom de utiliteit van de ChEDE (Bryant-Waugh et al., 1996; Decaluwé & Braet, 1999a) en de
ChEDE-Q (Decaluwé & Braet, 1999b), voor het detecteren van verstoord eetgedrag bij kinderen
en adolescenten uit de algemene populatie, nagegaan. Uit bovenstaande literatuurstudie is
gebleken dat het onderzoek naar het gebruik van deze assessment instrumenten bij kinderen en
adolescenten zeer schaars is, in tegenstelling tot het onderzoek met de volwassen
meetinstrumenten: de EDE (Cooper & Fairburn, 1987; Fairburn & Cooper, 1993; Jansen, 2000)
en de EDE-Q (Fairburn & Beglin, 1994; Van Furth, 2000).
In het kader van deze masterproef zullen vier onderzoeksvragen getoetst worden. De
eerste onderzoekvraag zal de betrouwbaarheid van de kindversies van de EDE (ChEDE) en de
EDE-Q (ChEDE-Q) in kaart brengen. Meer specifiek zal de interne consistentie van de
verschillende subschalen van het interview en de vragenlijst berekend worden. Bijkomend zal
ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het interview en de test-hertest betrouwbaarheid
van de vragenlijst bepaald worden. De verschillende vormen van betrouwbaarheid werden tot
nu toe namelijk slechts in beperkte mate in kaart gebracht en dit vrijwel uitsluitend bij klinische
populaties (Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010; Watkins, Frampton, Lask, &
Bryant-Waugh, 2005).
De tweede onderzoeksvraag zal nagaan of de ChEDE-Q even geschikt is als de
ChEDE voor het meten van eetpathologie bij kinderen en adolescenten tussen 12 en 16 jaar oud.
Deze onderzoeksvraag sluit aan bij eerder onderzoek naar de mate van convergentie tussen de
vragenlijst en het interview. Uit het merendeel van deze studies blijkt dat zowel de vragenlijst
als het interview eetpathologie kunnen vaststellen, hoewel de vragenlijst consistent hogere
scores genereert dan het interview (Berg et al., 2011; Decaluwé & Braet, 2004; Goossens &
Braet, 2010). Op basis van deze bevindingen kan de volgende hypothese vooropgesteld worden:
de ChEDE-Q kan de aanwezigheid van eetpathologie bij kinderen en adolescenten vaststellen
maar zal hogere scores genereren op de subschalen dan de ChEDE. In lijn met de bevindingen
uit het onderzoek bij volwassenen wordt verwacht dat de overeenkomst tussen de ChEDE en de
31
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
ChEDE-Q het grootst zal zijn voor de subschalen: lijnintentie/lijnen en zorgen over gewicht en
de compensatiegedragingen: zelfopgewekt braken en misbruik van laxantia. Er wordt een
grotere discrepantie verwacht tussen het interview en de vragenlijst voor de subschalen zorgen
over eten en zorgen over lichaamsvormen en het aantal gerapporteerde eetbuien omdat deze
cognities en gedragingen meer ambigue en minder concreet meetbaar zijn dan de eerder
genoemde cognities en vormen van compensatiegedrag (Fairburn & Beglin, 1994).
De derde onderzoeksvraag zal toetsen of een hoge gemiddelde score op elk van de
subschalen van de ChEDE-Q, een hoge gemiddelde score op de overeenkomstige subschaal van
de ChEDE kan voorspellen. Uit de studies met de volwassenversies van de
onderzoeksinstrumenten blijkt namelijk dat een hoge score op de vragenlijst overeenkomt met
een hoge score op het interview (Berg et al., 2011). In de studies met de kindversies van het
interview en de vragenlijst worden bovendien dezelfde resultaten gevonden (Decaluwé & Braet,
2004; Goossens & Braet, 2010). Er kan aldus verwacht worden dat een hoge gemiddelde score
op de subschalen van de ChEDE-Q zal leiden tot een hoge gemiddelde score op dezelfde
subschaal van de ChEDE.
De vierde onderzoeksvraag focust specifiek op de bruikbaarheid van de ChEDE-Q en
zal nagaan of de vragenlijst voldoende sensitief en specifiek is om te differentiëren tussen
personen met en zonder eetprobleem (zoals vastgesteld met het interview dat als de gouden
standaard beschouwd wordt (e.g. Wilson, 1993) voor het genereren van eetstoornisdiagnoses).
Bijkomend zal hierbij ook onderzocht worden of er een cut-off waarde gevonden kan worden op
de vragenlijst die indicatief is voor een diagnose subklinisch verstoord eetgedrag op het
interview. Aan de hand van deze onderzoeksvraag zal dus nagegaan worden of de vragenlijst al
dan niet bruikbaar is als screeningsinstrument. In eerder onderzoek, met zowel de
volwassenversies als de kindversies van beide onderzoeksinstrumenten, werd reeds
verondersteld dat de vragenlijst eerder geschikt is voor screening, terwijl het interview eerder
bruikbaar is voor het stellen van een diagnose (Allen et al., 2011; Black & Wilson, 1996;
Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010; Fairburn & Beglin, 1994). Om die reden
wordt verwacht dat de vragenlijst in deze studie voldoende sensitief en specifiek zal zijn om
gebruikt te kunnen worden als screeningsinstrument. Dit is van belang voor de klinische
praktijk aangezien screening, vroegdetectie van verstoord eetgedrag kan bevorderen. Ook het
nagegaan van een cut-off waarde is hier relevant en dit om te bepalen vanaf welke gemiddelde
totale score op de vragenlijst verder onderzoek met het interview het meest noodzakelijk en
kosteneffectief is.
32
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Methode
Deelnemers
De steekproef van deze studie bestaat uit 57 schoolgaande kinderen en adolescenten tussen 12
en 16 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 13.4 jaar (SD = 1.19, R = 4). Het betreft 23
jongeren (40.4%) uit het eerste middelbaar en 34 jongeren (59.6%) uit het derde middelbaar,
allen afkomstig uit diverse scholen in de regio Oost-Vlaanderen. Het gaat meer bepaald om 35
meisjes (61.4%) en 22 jongens (38.6%) waarvan 96.5 procent afkomstig is uit het algemeen
secundair onderwijs (ASO) en 3.5 procent uit het technisch secundair onderwijs (TSO). De
sociaal economische status, bepaald door het opleidingsniveau en het beroep van de ouders,
toont aan dat 54.4 procent van de jongeren afkomstig is uit een gezin dat tot de middenklasse
behoort, 43.8 procent is afkomstig uit de hoge sociale klasse en 1.8 procent uit de lage sociale
klasse. Op basis van de gezinssamenstelling van de adolescenten kan gezegd worden dat 87.7
procent van de jongeren in een intact gezin leeft, 10.5 procent woont in een gescheiden gezin en
één jongere (1.8%) komt uit een gezin waarvan één van de ouders overleden is.
De deelname aan het onderzoek was vrijwillig. Ter compensatie voor de verplaatsing
die de deelnemers moesten maken naar de ‘faculteit Psychologie en Pedagogische
Wetenschappen’ van de Universiteit van Gent werd een bedanking aangeboden. De jongeren
hadden de keuze tussen een cinematicket of een cadeaubon van ‘Dreamland’. De formulieren
voor geïnformeerde toestemming werden ondertekend door alle minderjarige adolescenten en
hun ouders.
Meetinstrumenten
In deze studie wordt voornamelijk gebruik gemaakt van het klinisch interview: de ChEDE
(Bryant-Waugh et al., 1996; Decaluwé & Braet, 1999a) en de zelfrapportagevragenlijst: de
ChEDE-Q (Decaluwé & Braet, 1999b). Dit zijn de Nederlandstalige jongerenversies van
respectievelijk de EDE (Cooper & Fairburn, 1987; Fairburn & Cooper, 1993; Jansen, 2000) en
de EDE-Q (Fairburn & Beglin, 1994; Van Furth, 2000). Een uitgebreide bespreking van deze
assessment instrumenten kan gevonden worden in de inleiding. In wat volgt zal dieper ingegaan
worden op de betrouwbaarheid, de validiteit en de normering van de verschillende instrumenten.
Eerst volgt echter een bespreking van de adjusted Body Mass Index (adjusted BMI) (Frederiks
et al., 2000) en de Pubertal Development Scale (PDS) (Petersen, Crockett, Richards, & Boxer,
1988) daar deze ook zullen opgenomen worden in dit onderzoek.
Adjusted Body Mass Index (adjusted BMI). De adjusted BMI is een indicator voor
het lichaamsgewicht van kinderen en jongeren die grafisch weergegeven kan worden aan de
hand van leeftijd en geslachtsspecifieke BMI curven (Roelants, Hauspie, & Hoppenbrouwers,
33
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
2009). De adjusted BMI kan berekend worden door de huidige BMI te delen door het voor
leeftijd en geslacht verwachte gemiddelde BMI en het geheel te vermenigvuldigen met 100
(Van Winckel & Van Mil, 2001). Voor het bepalen van het verwachte gemiddelde BMI zijn
normen beschikbaar voor kinderen en adolescenten tussen 2 en 21 jaar oud (Frederiks et al.,
2000). Een adjusted BMI lager dan 85 en hoger dan 120 komt overeen met respectievelijk
onder- of overgewicht. Een adjusted BMI onder 75 en boven 140 wijst achtereenvolgens op een
anorectisch gewicht of op obesitas. Een adjusted BMI tussen de 85 en de 120 procent verwijst
dan weer naar een normaal gewicht (Van Winckel & Van Mil, 2001).
Pubertal Development Scale (PDS). De PDS (Petersen et al., 1988) is een
zelfrapportagevragenlijst die de puberale ontwikkeling van kinderen en adolescenten meet. De
vragenlijst bestaat uit drie algemene items en vier geslachtsspecifieke items. De drie algemene
items worden bevraagd bij zowel jongens als meisjes en peilen enerzijds naar veranderingen in
groei en lichaamsbeharing en anderzijds naar veranderingen aan de huid, zoals het ontstaan van
jeugdpuistjes. Per geslacht zijn er tevens twee geslachtsspecifieke items. Bij jongens wordt
gevraagd naar veranderingen in stemgeluid (baard in de keel) en gezichtsbeharing (baardgroei).
Bij meisjes wordt de borstontwikkeling en de aan- of afwezigheid van de menstruatie bevraagd.
De items, met uitzondering van het menstruatiecriterium worden gescoord op een
vierpuntenschaal met als antwoordmogelijkheden: nog niet veranderd (score één), net aan het
veranderen (score twee), volop aan het veranderen (score drie) en voltooid (score vier). Er kan
echter ook gekozen worden voor de responsoptie ‘ik weet het niet’. In het geval van het
menstruatiecriterium krijgt ‘ja’ score vier en ‘neen’ score één. Op basis van deze
scoringscriteria kan per geslacht een gemiddelde score berekend worden die verwijst naar de
mate van puberteitsontwikkeling. Een hoge score verwijst naar een meer gevorderde puberale
ontwikkeling. Naast deze continue scoringswijze kan tevens gebruik gemaakt worden van een
categoriale scoring waarbij de puberteitsontwikkeling ingedeeld wordt in verschillende stadia.
Bij jongens wordt deze categoriale score berekend op basis van de items die peilen naar
verandering op vlak van lichaamsbeharing, gezichtsbeharing en stemgeluid. Bij meisjes wordt
deze score bepaald aan de hand van het menstruatiecriterium enerzijds en de items die
verandering in lichaamsbeharing en borstontwikkeling meten anderzijds. Op basis van de
verkregen score kunnen zowel jongens als meisjes ingedeeld worden in vijf
puberteitsontwikkelingsstadia: de prepuberteit, de vroege puberteit, de midden puberteit, de late
puberteit en de postpuberteit. In tabel 1 kan per geslacht een overzicht teruggevonden worden
van de verschillende stadia en de overeenkomende categoriale score (Petersen et al., 1988). In
de studie van Carskadon en Acebo (1993) is een goede interne consistentie gevonden voor de
PDS (α = .67 tot α = .70). In de huidige studie bedraagt de betrouwbaarheid van de Pubertal
34
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Development Scale (PDS) (Petersen et al., 1988) .89 voor jongens en .78 voor meisjes.
Tabel 1
De puberteitsontwikkelingsstadia (Petersen et al., 1988).
Puberteitsstadia Scores jongens Scores meisjes
Prepuberteit 3 3
Vroege puberteit 4 of 5 +/- 3 en geen menstruatie
Midden puberteit 6, 7 of 8 4 en geen menstruatie
Late puberteit 9-11 ≤ 7 en menstruatie
Postpuberteit 12 8 en menstruatie
De EDE en de EDE-Q (volwassenversies). Uit onderzoek blijkt dat het interview
(EDE) een betrouwbaar en valide instrument is met goede psychometrische eigenschappen. Er
is dan ook evidentie voor een goede interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid van de
EDE (Beumont, Kopec-Schrader, Talbot, & Touyz, 1993; Rizvi, Peterson, Crow, & Agras,
2000). Er wordt daarnaast ook een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden (r = .69
tot r = 1.00) (Cooper & Fairburn, 1987). Er zijn normen beschikbaar van het interview voor
vrouwen met Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa (Allen et al., 2011; Wolk et al., 2005).
In de studie van Luce en Crowther (1999) is de interne consistentie en de test-hertest
betrouwbaarheid van de vragenlijst (EDE-Q) onderzocht. De resultaten tonen aan dat zowel de
interne consistentie als de test-hertest betrouwbaarheid van de vier subschalen van de EDE-Q
hoog zijn. In een recente studie van Peterson et al. (2007) bij vrouwen met Boulimia Nervosa is
eveneens een hoge interne consistentie gevonden voor de EDE-Q (α = .90) en voor de vier
subschalen: lijnen (α = .70), zorgen over eten (α = .73), zorgen over gewicht (α = .72) en zorgen
over lichaamsvormen (α = .83). In een ander onderzoek is tevens ondersteuning gevonden voor
de concurrente validiteit en de criteriumvaliditeit van de EDE-Q (Mond, Hay, Rodgers, Owen,
& Beumont, 2004). Op basis van bovenstaande bevindingen kan aldus geconcludeerd worden
dat de EDE-Q een valide en betrouwbaar instrument is. Voor deze vragenlijst zijn normen
beschikbaar voor zowel de algemene als de klinische populatie (Mond et al., 2004). Er zijn
daarnaast ook normen beschikbaar voor jongvolwassen vrouwen enerzijds en adolescente
meisje anderzijds (Carter et al., 2001; Luce, Crowther, & Pole, 2008; Mond, Hay, Rogers, &
Owen, 2006).
De ChEDE en de ChEDE-Q (kindversies). Onderzoeken naar de betrouwbaarheid
en de validiteit van de ChEDE en de ChEDE-Q zijn beperkt. Uit de studie van Watkins et al.
(2005) is evenwel gebleken dat het interview (ChEDE) een hoge interne consistentie heeft (α =
.80 tot α = .91) en een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (r = .91 tot r = 1.00). In een
35
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
recente studie van Goossens en Braet (2010) werden voor het interview echter lagere alfa
coëfficiënten gevonden, met name .57 voor de subschaal lijnintentie, .64 voor de subschaal
zorgen over eten, .65 voor de subschaal zorgen over gewicht en .84 voor de subschaal zorgen
over lichaamsvormen. De subschaalscores van de ChEDE differentiëren bovendien tussen
kinderen met Anorexia Nervosa en kinderen met een andere eetpathologie, wat ondersteuning
biedt voor de discriminante validiteit van de ChEDE (Watkins et al., 2005). Voor het interview
zijn normen beschikbaar voor meisje tussen de 12 en de 15 jaar oud (Wade, Byrne, & Bryant-
Waugh, 2008).
Informatie over de psychometrische eigenschappen van de vragenlijst (ChEDE-Q) is
beperkt. Op basis van een aantal recente studies bij jongeren met overgewicht kan de interne
consistentie van de vragenlijst echter als voldoende beschouwd worden (Decaluwé & Braet,
2004; Goossens & Braet, 2010). In de meest recente studie van Goossens en Braet (2010) werd
voor de vier subschalen van de ChEDE-Q: lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en
zorgen over lichaamsvormen een Cronbach alfa gevonden van respectievelijk .81, .77, .86 en
.93. Er zijn ook normen beschikbaar voor de vragenlijst en dit zowel voor jongens als voor
meisjes met en zonder overgewicht van 12 tot en met 18 jaar (Goossens & Braet, 2010).
Onderzoeksprocedure
Deze studie vond plaats in het kader van een grootschalig longitudinaal doctoraatsonderzoek
van Kim Van Durme omtrent de ontwikkeling van eetpathologie bij kinderen en adolescenten.
In de eerste wave van de doctoraatsstudie werd in de periode november 2010-februari 2011 data
verzameld bij 444 kinderen uit het zesde studiejaar enerzijds en 508 adolescenten uit het tweede
middelbaar anderzijds. In het kader van deze masterproef heb ik, samen met twee
medestudenten, meegewerkt aan de tweede wave van het doctoraatsonderzoek dat plaatsvond in
de periode november 2011-februari 2012. De tweede wave van de doctoraatstudie bestond
zowel uit een follow-up vragenlijstenonderzoek als uit een aanvullend methodologisch
onderzoek, betreffende de afname van het klinisch interview: de ChEDE. In het kader van deze
masterproef heb ik meegedraaid in beide onderzoeksluiken, aangezien de participanten voor de
afname van het interview geselecteerd werden uit de deelnemers van het follow-up
vragenlijstenonderzoek. De procedure van het vragenlijstenonderzoek wordt in deze
masterproef echter niet besproken aangezien de huidige studie louter betrekking heeft op het
aanvullend methodologisch onderzoek. Er is bijgevolg geen sprake van een gedeelde dataset.
Het methodologisch onderzoek. In het kader van het aanvullend methodologisch
onderzoek werd de medewerking van de adolescenten, die inmiddels in het derde middelbaar
zaten en hadden deelgenomen aan beide waves van het vragenlijstenonderzoek, bevraagd. Het
36
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
was de bedoeling om een 50tal kinderen uit deze groep jongeren te rekruteren. Om de leerlingen
en hun ouders te informeren over de methodologische studie werd, via de school, een brief
meegegeven met de leerlingen. Alle zeven deelnemende scholen hadden hiervoor toestemming
gegeven. De afname van het interview ging in tegenstelling tot de afname van de vragenlijsten
niet door op school maar op de ‘faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen’ van de
Universiteit van Gent. De brieven werden in elke school persoonlijk bezorgd en terug opgehaald
op het moment van het vragenlijstenonderzoek6. Over de zeven scholen heen hebben we in
totaal 170 brieven teruggekregen waarvan 78 mensen interesse hadden in een eventuele
deelname. De mensen die bereid waren te participeren aan het onderzoek werden door mij
telefonisch gecontacteerd om een afspraak voor de afname van het interview vast te leggen. Op
vraag van sommige mensen werd ook een door mezelf opgestelde e-mail verstuurd met
enerzijds informatie over het onderzoek en anderzijds een aantal momenten waarop de afname
van het interview zou kunnen doorgaan. In november werd een eerste groep van 26 mensen
gecontacteerd waarvan uiteindelijk slechts zeven mensen hebben deelgenomen aan de afname
van het interview. In februari werd een volgende groep van 52 mensen gecontacteerd waarvan
uiteindelijk 27 jongeren hebben geparticipeerd. Ondanks de initiële bereidheid van de mensen
om deel te nemen aan het onderzoek hebben toch een groot aantal personen afgehaakt. Dit heeft
vermoedelijk te maken met het feit dat de drempel om tot in Gent te komen voor sommige
ouders te hoog was. De afname van een anderhalf uur durend interview in combinatie met het
drukke school en privé leven van de jongere is namelijk niet evident. Om deze lage respons te
ondervangen werd ervoor gekozen om eveneens beroep te doen op de groep kinderen uit de
eerste wave van het onderzoek die inmiddels in het eerste middelbaar zaten en ook reeds hadden
deelgenomen aan de follow-up studie via internet. De deelnamebereidheid van deze kinderen
aan het methodologisch onderzoek werd via een e-mail aan de ouders bevraagd. Er hebben in
totaal 25 ouders een positief antwoord gegeven. Deze mensen werden vervolgens eveneens
telefonisch door mij gecontacteerd om een afspraak vast te leggen voor de afname van het
interview. Er hebben uiteindelijk 23 adolescenten deelgenomen en twee jongeren hebben alsnog
afgehaakt. In totaal werden dus 57 interviews afgenomen. De afnamen zijn gebeurd door drie
studenten ‘Master in de Klinische Psychologie’ (twee medestudenten en mezelf), die vooraf een
training kregen in de afname van het interview. De eerste afnames vonden bovendien ook plaats
onder supervisie. Er werden uiteindelijk 23 interviews afgenomen door mezelf en
respectievelijk 15 en 19 interviews door twee medestudenten. Hieronder volgt een beschrijving
van de afnameprocedure van het interview.
6 De brieven werden door mij bezorgd en terug opgehaald in vijf van de zeven scholen.
37
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
De afname van het interview. De afnameprocedure van het methodologisch
onderzoek, dat ongeveer anderhalf uur duurde, bestond uit verschillende onderdelen. Bij
aanvang werd zowel aan de ouders als aan de jongere gevraagd om een formulier van
geïnformeerde toestemming te lezen en te ondertekenen. De ouders woonden het verdere
afnameproces niet bij. Aan hen werd dan ook gevraagd te wachten in de wachtzaal. De jongere
kreeg eerst de tijd om de vragenlijstversie van het interview: de ChEDE-Q in te vullen (Tijdstip
1). Een belangrijke kanttekening hierbij is dat de vragenlijst niet werd ingekeken door de
interviewer om te vermijden dat een ‘experimentator bias’ optrad. Na het invullen van de
vragenlijst werd de adolescent gewogen en gemeten. Vervolgens mocht de jongere gedurende
een vijftal minuten een computerspel spelen om ervoor te zorgen dat het kind niet gebiased was
tijdens het interview (ChEDE) door de reeds beantwoorde vragen op de vragenlijst (ChEDE-Q).
De jongeren waren echter niet op de hoogte van de overlap tussen het interview en de
vragenlijst. Daarna werd de afname van de ChEDE geïntroduceerd. Er werd hierbij uitleg
gegeven over de vertrouwelijkheid van het onderzoek en over het feit dat de afname van het
interview opgenomen zou worden op een bandopnemer. Vervolgens ging het interview van start
met de bespreking van de activiteitenkalender en het overlopen van de vragen wat per interview
ongeveer een uur duurde. Na het volledige afnameproces kreeg de jongere een bedanking in de
vorm van een cinematicket of een cadeaubon van ‘Dreamland’.
In het methodologisch onderzoek werd dus naast het interview ook de vragenlijst
ingevuld. Om vergelijking tussen beide instrumenten mogelijk te maken is het namelijk
belangrijk dat de tijdspanne (de afgelopen vier weken) waarover gerapporteerd wordt tijdens het
interview dezelfde is als op de vragenlijst. De ChEDE-Q werd steeds afgenomen voor het
interview aangezien uit onderzoek blijkt dat de afname van het interview voor de vragenlijst
vertekende resultaten kan opleveren. Om die reden is er gekozen voor het gebruik van een
‘standard format’ in de plaats van contrabalancering (Fairburn & Beglin, 1994).
Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid na te gaan, werden de interviews telkens
dubbel gescoord door twee onafhankelijke beoordelaars. De interviews die waren afgenomen
door mijn medestudenten werden een tweede keer gescoord door mezelf. De interviews die ik
zelf had afgenomen, werden dubbel gescoord door Kim Van Durme. De data van zowel de
vragenlijsten als de interviews werd vervolgens door mezelf ingegeven in het statistisch
computerprogramma ‘Statistical Package for the Social Sciences’ (SPSS-21).
Met het oog op het berekenen van de test-hertest betrouwbaarheid van de ChEDE-Q,
werden alle 57 deelnemers, twee weken na het interview, tot slot ook nog eens via mail
gecontacteerd met de vraag de vragenlijst nogmaals online in te vullen (Tijdstip 2). In totaal zijn
hierop 37 van de 57 deelnemers ingegaan.
38
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Statistische Analyses
De statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van het statistisch computerprogramma
SPPS-21. Analyses waarbij een p-waarde kleiner dan .05 werd gevonden, werden beschouwd
als statistisch significant. Een p-waarde tussen .05 en .10 werd gezien als marginaal significant.
Vooraleer de analyses werden uitgevoerd, werd nagegaan of de ontbrekende waarden in de
datafile missing at random waren.
Missing values. In totaal hebben 37 jongeren (65%) alle nodige data verstrekt, wat
overeenkomt met 7% ontbrekende datapunten. Op basis van de ‘Little (1988) Missing
Completely At Random (MCAR) test’ werd een vergelijking van de gemiddelden en
covarianties van alle variabelen, zoals opgenomen in het interview en de vragenlijst uitgevoerd,
wat resulteerde in een genormeerde χ²(χ²=154.396/df=180) van .86, p = .917. De gevonden
toetsstatistiek was niet significant, wat er op wijst dat de ontbrekende waarden in de datafile
missing at random zijn (Bollen, 1989). De ontbrekende waarden in de datafile konden bijgevolg
geschat worden op basis van het expectation maximization (EM) algoritme zoals beschikbaar in
SPSS-21 (Schafer, 1997).
Data-analyses. Met het oog op het beschrijven van de karakteristieken van de
steekproef werden vooreerst een aantal descriptieve analyses uitgevoerd. De gemiddelde
adjusted BMI werd berekend zowel voor de totale steekproef als voor jongens en meisje
afzonderlijk. Aan de hand van descriptieve frequentieanalyses werd vervolgens nagegaan
hoeveel procent van de adolescenten ondergewicht, overgewicht of een normaal gewicht hebben
en dit opnieuw voor zowel de totale steekpoef als voor jongens en meisjes afzonderlijk. Ook het
percentage jongens en meisjes binnen een bepaald puberteitstadium werd berekend. Er werd
hierbij, aan de hand van een chi-kwadraattoets nagegaan of er een significant verschil is tussen
jongens en meisje op vlak van gewichtscategorie en puberteitstadium. Tot slot werd, zowel voor
het interview als de vragenlijst, de prevalentie van de cognitieve (zorgen over eten, gewicht, en
lichaamsvormen) en de gedragsmatige (lijnintentie/lijnen, eetbuien en compensatiegedrag)
symptomen van eetpathologie onderzocht per geslacht en dit enkel voor subklinische scores
aangezien het hier gaat om een studie binnen de algemene populatie waar een lage prevalentie
van klinische scores verondersteld wordt. Bij de continue variabelen lijnintentie/lijnen, zorgen
over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen wordt gesproken van een
subklinische score wanneer de gemiddelde score op de subschaal groter of gelijk is aan 1, wat
betekent dat deze gedragingen voorkwamen op één tot vijf dagen in de afgelopen maand. Bij de
categorische variabelen eetbuien en compensatiegedrag is er sprake van een subklinische score
indien één van beide gedragingen zich minstens eenmaal heeft voorgedaan in de afgelopen 28
dagen (Fairburn & Beglin, 1994). De variabele eetbuien verwijst in deze studie zowel naar
39
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
objectieve als subjectieve eetbuien. Aangezien er in allebei de gevallen sprake is van dezelfde
kerncomponent, met name controleverlies, werd er namelijk voor gekozen om beide vormen
samen te nemen. De variabele compensatiegedrag omvat zowel zelfopgewekt braken, misbruik
van laxantia en misbruik van diuretica. Om de analyses voor jongens en meisjes afzonderlijk te
kunnen uitvoeren werd gebruik gemaakt van de optie ‘split file’ in SPSS-21.
Daarnaast werden, zowel bij het interview als de vragenlijst, ook een aantal
preliminaire analyses uitgevoerd om na te gaan of de subjectvariabelen: leeftijd, geslacht,
puberteit en adjusted BMI een significant effect hadden op de variabelen die eetpathologie
meten, met name lijnintentie/lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht, zorgen over
lichaamsvormen, eetbuien en compensatiegedrag. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een
‘multivariate covariantieanalyse’ (MANCOVA) voor de continue afhankelijke variabelen:
lijnintentie/lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen en een
binair logistische regressieanalyse voor de categoriale afhankelijke variabelen eetbuien en
compensatiegedrag. Het was de bedoeling om op basis van deze preliminaire analyses eventuele
controlevariabelen voor verdere analyses te detecteren.
Tot slot werden de statistische analyses voor het beantwoorden van de
onderzoeksvragen uitgevoerd. Om de verschillende vormen van betrouwbaarheid van de
onderzoeksinstrumenten te berekenen werd vooreerst, met behulp van een bivariate correlatie,
de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het interview en de test-hertest betrouwbaarheid van
de vragenlijst berekend. Vervolgens werd, aan de hand van Cronbach alfa coëfficiënten, ook de
interne consistentie van de subschalen berekend en dit zowel voor het interview als de
vragenlijst. Er werden bovendien zowel alfa coëfficiënten berekend voor het interview zoals
gescoord door beoordelaar één (B1) en beoordelaar twee (B2) en voor de vragenlijst afgenomen
op tijdstip één (T1) en tijdstip twee (T2). De betrouwbaarheid van de subschalen van het
interview werd tenslotte ook berekend over beoordelaar één en beoordelaar twee heen. Voor het
uitvoeren van de statistische analyses zal namelijk gebruik gemaakt worden van een
gecombineerde maat voor het interview, bestaande uit de gemiddelde scores op de subschalen
en de gemiddelde score voor totale eetpathologie zoals berekend over beoordelaar één en
beoordelaar twee heen. Indien verderop in deze masterproef verwezen wordt naar de scores op
het klinisch interview wordt dus steeds de gecombineerde maat bedoeld (onderzoeksvraag 1).
Om de convergentie tussen het interview en de vragenlijst te onderzoeken (onderzoeksvraag 2)
werd gebruik gemaakt van een partiële correlatie. Er werd meer bepaald onderzocht in welke
mate de gemiddelde subschaal scores van het interview samenhangen met de gemiddelde
subschaal scores van de vragenlijst en dit onafhankelijk van het effect van eventuele
controlevariabelen. De samenhang tussen het interview en de vragenlijst kon niet berekend
40
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
worden voor de variabelen eetbuien (objectieve en subjectieve eetbuien) en compensatiegedrag
(zelfopgewekt braken en misbruik van laxantia en diuretica) vanwege de lage prevalentie van
deze vormen van verstoord eetgedrag binnen de steekproef van deze studie. Aan de hand van
een Paired-Samples t-test werd vervolgens ook getoetst of er een significant verschil is tussen
de gemiddelde subschaalscores op het interview en de gemiddelde subschaalscores op de
vragenlijst. Om na te gaan of de gemiddelde score op elk van de subschalen van de vragenlijst,
de gemiddelde score op de overeenkomstige subschaal van het interview kan voorspellen
(onderzoeksvraag 3), werd gebruik gemaakt van een reeks regressieanalyses. Hierbij aansluitend
werd, eveneens aan de hand van een regressieanalyse, nagegaan in welke mate de gemiddelde
subschaalscores van de vragenlijst, de gemiddelde totale eetpathologie op het interview kan
voorspellen. Aan de hand van een ‘Receiver Operating Characteristic’ (ROC) analyse werd
tenslotte de sensitiviteit en de specificiteit van de vragenlijst nagegaan en werd ook een cut-off
waarde gezocht op de vragenlijst die wijst op de aanwezigheid van subklinisch verstoord
eetgedrag op het interview (onderzoeksvraag 4).
Resultaten
Descriptieve Analyses
In de steekproef is een gemiddelde adjusted Body Mass Index (adjusted BMI) gevonden van
105.07 (SD = 17.11). De gemiddelde adjusted BMI bedraagt 109.28 (SD = 20.86) voor jongens
en 102.42 (SD = 13.96) voor meisjes. Op basis van de gemiddelde adjusted BMI werd het
percentage jongens en meisjes berekend met ondergewicht, overgewicht en met een normaal
gewicht (cf. tabel 2). Bij de jongens heeft niemand ondergewicht, 18.2 procent heeft
overgewicht en 81.8 procent heeft een normaal gewicht. Bij de meisjes heeft 5.7 procent
ondergewicht, 8.6 procent overgewicht en 85.7 procent een normaal gewicht. In de steekproef
zijn absoluut gezien bijgevolg meer meisjes opgenomen met ondergewicht dan jongens en meer
jongens met overgewicht dan meisjes. Om na te gaan of dit absoluut verschil op vlak van
gewichtscategorie statistisch significant is, werd een chi-kwadraattoets uitgevoerd. De resultaten
in tabel 2 tonen aan dat het verband tussen de variabelen geslacht en gewichtscategorie niet
significant is, χ²(2, N = 57) = 2.30, p = .32. Het merendeel van de adolescenten opgenomen in
de steekproef heeft een normaal gewicht (84.2%). Slechts 3.5 procent heeft ondergewicht en
12.3 procent heeft overgewicht.
41
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Tabel 2
Het percentage jongens en meisjes binnen een bepaalde gewichtscategorie en binnen een bepaald
puberteitstadium.
Jongens Meisjes Totale
steekproef
χ²
Gewichtscategorieën 2.297
Ondergewicht 0.0 5.7 3.5
Normaal gewicht 81.8 85.7 84.2
Overgewicht 18.2 8.6 12.3
Puberteitstadium 15.986**
Prepuberteit 15.8 0.0 5.8
Vroege puberteit 31.6 3.0 13.5
Midden puberteit 26.3 42.4 36.5
Late puberteit 26.3 48.5 40.4
Post puberteit 0.0 6.1 3.8
Noot: χ² = chi-kwadraat
*p < .05; **p < .01; ***p < .001
Uit tabel 2 kan tevens afgeleid worden dat de meisjes zich in een later puberteitstadium
bevinden dan de jongens, alsook dat er statistisch significant verband is tussen de variabelen
geslacht en puberteitstadium, χ²(4, N = 57) = 15.99, p = .003. De meeste meisjes situeren zich
namelijk in de late puberteit (48.5%) terwijl de meerderheid van de jongens (31.6%) zich in de
vroege puberteit bevindt. Globaal gezien bevinden de meeste jongeren uit de steekproef zich
echter in de late puberteit (40.4%).
Tabel 3
Het percentage jongens en meisjes met een subklinische score op de verschillende vormen van
eetpathologie zoals gerapporteerd op de ChEDE en de ChEDE-Q.
ChEDE ChEDE-Q
Jongens Meisjes Jongens Meisjes
Lijnintentie/lijnena
9.1 14.3 9.1 8.6
Zorgen over etena
0.0 5.7 9.1 11.4
Zorgen over gewichta
18.2 25.7 27.3 31.4
Zorgen over lichaamsvormena
27.3 40.0 22.7 42.9
Eetbuienb
4.5 14.3 9.1 20.0
Compensatiegedragb
0.0 2.9 0.0 0.0
a Een subklinische score = een gemiddelde score hoger of gelijk aan 1, wat betekent dat deze gedragingen
zich voordeden op één tot vijf dagen in de afgelopen maand (Fairburn & Beglin, 1994).
b Er wordt gesproken van een subklinische score indien één van beide gedragsmatige symptomen
minstens één keer is voorgekomen in de afgelopen maand (Fairburn & Beglin, 1994).
42
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
De absolute verschillen in prevalentiecijfers, zoals weergegeven in tabel 3, tonen aan
dat meisjes, zowel op het interview als op de vragenlijst, globaal gezien meer cognitieve (zorgen
over eten, gewicht en lichaamsvormen) en gedragsmatige (lijnintentie/lijnen, eetbuien en
compensatiegedrag) symptomen van verstoord eetgedrag vertonen dan jongens.
Het aantal meisjes met een subklinische score op de gedragsmatige symptomen
lijnintentie/lijnen en compensatiegedrag is hoger op het interview dan op de vragenlijst, terwijl
het percentage meisjes met een subklinische score voor de cognitieve symptomen (zorgen over
eten, gewicht en lichaamsvormen) en voor eetbuien (objectieve en subjectieve eetbuien) telkens
hoger is op de vragenlijst dan op het interview.
Het percentage jongens met een subklinische score op het cognitieve symptoom zorgen
over lichaamsvormen is hoger op het interview dan op de vragenlijst, terwijl het aantal jongens
met een subklinische score voor de overige cognitieve symptomen (zorgen over eten en
gewicht) en de gedragsmatige symptomen (lijnintentie/lijnen, eetbuien en compensatiegedrag)
op de vragenlijst steeds hoger of gelijk is aan het aantal jongens met een subklinische score op
het interview.
Preliminaire Analyses
Er werd, zowel voor het interview als voor de vragenlijst, een multivariate covariantieanalyse
(MANCOVA) gedaan met lijnintentie/lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen
over lichaamsvormen als afhankelijke variabelen en leeftijd, geslacht, adjusted BMI en
puberteitstatus als onafhankelijke variabelen. Geslacht fungeert hierbij als categorische
predictor. Leeftijd, puberteitstatus en adjusted BMI zijn continue predictoren. De
gerapporteerde F-toetsen zijn gebaseerd op Wilks’ Lambda.
Op het interview werd een significant effect gevonden op het geheel van variabelen die
eetpathologie meten voor de categorische predictor geslacht, F(4,49) = 3.21, p = .02, en de
continue predictor adjusted BMI, F(4,49) = 6.64, p < .001. De invloed van leeftijd,
F(4, 49) = .43, p = .79, en van puberteitstatus, F(4, 49) = 1.95, p = .12 was niet significant.
Uit de univariate toetsen blijkt dat de categorische predictor geslacht een significant
effect heeft op de afhankelijke variabelen lijnintentie, F(1,52) = 6.12, p = .02, en zorgen over
eten, F(1,52) = 7.11, p = .01. Het effect van geslacht op de andere afhankelijke variabelen met
name zorgen over gewicht, F(1,52) = 1.54, p = .22, en zorgen over lichaamsvormen, F(1,52) =
2.47, p = .14, is niet significant. Het significante effect van geslacht toont aan dat meisjes
gemiddeld meer lijngedrag (M = .55, SD = .96) en meer zorgen over eten (M = .32, SD = .50)
vertonen dan jongens (respectievelijk M = .25, SD = .51 en M = .08, SD = .17). De continue
predictor adjusted BMI heeft een significant effect op de afhankelijke variabelen lijnintentie,
F(1,52) = 20.07, p < .001, zorgen over gewicht, F(1,52) = 24.25, p <.001, en zorgen over
43
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
lichaamsvormen, F(1,52) = 20.92, p < .001. Het effect van adjusted BMI op zorgen over eten is
marginaal significant, F(1,52) = 3.89, p = .054.
Tabel 4
Het effect van de variabele adjusted BMI op de afhankelijke variabelen lijnintentie, zorgen over eten,
zorgen over gewicht, en zorgen over lichaamsvormen van het interview.
β SE t
Adjusted BMI
Lijnintentie .024 .005 4.48***
Zorgen over eten .006 .003 1.97†
Zorgen over
gewicht
.041 .008 4.92***
Zorgen over
lichaamsvormen
.038 .008 4.57***
Noot: β = Standardised Coefficient; SE = Standard Error
*p < .05; **p < .01; ***p < .001; † .05 < p < .10
De parameterschattingen tonen aan dat de adjusted BMI een positief effect heeft op alle
vier de variabelen die eetpathologie meten. Concreet betekent dit dat hoe hoger de adjusted
BMI, hoe meer eetpathologie iemand vertoont. Meer specifiek kan gezegd worden dat wanneer
adjusted BMI met één eenheid stijgt terwijl de andere predictoren constant blijven, lijnintentie
met .024 zal stijgen. De cognitieve symptomen van verstoord eetgedrag zorgen over eten,
zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen stijgen respectievelijk met .006, .041 en
.038, indien adjusted BMI met één eenheid stijgt en de andere predictoren constant blijven (cf.
tabel 4).
Op de vragenlijst werd eveneens een significant effect gevonden op het geheel van
variabelen die eetpathologie meten voor de categorische predictor geslacht, F(4,49) = 2.79, p =
.04, en de continue predictor adjusted BMI, F(4,49) = 9.22, p < .001. Het effect van de continue
predictoren puberteitstatus, F(4,49) = 1.31, p = .28, en leeftijd, F(4,49) = 1.55, p = .20, was niet
significant.
Uit de univariate testresultaten blijkt dat de predictor geslacht een significant effect
heeft op de afhankelijke variabelen zorgen over eten, F(1,52) = 4.55, p = .04, zorgen over
gewicht, F(1,52) = 4.57, p = .04, en zorgen over lichaamsvormen, F(1,52 ) = 9.34, p = .004.
Het effect van geslacht op de afhankelijke variabele lijnen is marginaal significant,
F(1,52 ) = 3.17, p = .08. Het significante effect van geslacht toont aan dat meisjes gemiddeld
meer zorgen over eten (M = .34, SD = .61), gewicht (M = .95, SD = 1.23), en lichaamsvormen
(M = 1.08, SD = 1.22), rapporteren op de vragenlijst dan jongens (respectievelijk M = .17, SD =
.39, M = .66, SD = 1.02 en M = .56, SD = .87). Het marginaal significante effect van geslacht op
lijnen toont aan dat meisjes eveneens gemiddeld meer lijngedrag vertonen (M = .42, SD = .68)
dan jongens (M = .34, SD = .69). De predictor adjusted BMI heeft een significant effect op alle
44
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
vier de variabelen die eetpathologie meten met name lijnen, F(1,52) = 28.65,
p < .001, zorgen over eten, F(1,52) = 14.18, p < .001, zorgen over gewicht F(1,52) = 33.06,
p < .001, en zorgen over lichaamsvormen F(1,52) = 27.44, p < .001.
Tabel 5
Het effect van de variabele adjusted BMI op de afhankelijke variabelen lijnen, zorgen over eten, zorgen
over gewicht, en zorgen over lichaamsvormen van de vragenlijst.
β SE t
Adjusted BMI
Lijnen .023 .004 5.352***
Zorgen over eten .014 .004 3.766***
Zorgen over
gewicht
.042 .007 5.750***
Zorgen over
lichaamsvormen
.038 .007 5.238***
Noot: β = Standardised Coefficient; SE = Standard Error
* p < .05; **p < .01; ***p < .001
De parameterschattingen tonen aan dat de adjusted BMI, net zoals bij het interview, een
positief effect heeft op alle vier de variabelen die eetpathologie meten. Concreet betekent dit dat
hoe hoger de adjusted BMI, hoe meer eetpathologie iemand vertoont. Meer specifiek kan
gezegd worden dat wanneer adjusted BMI met één eenheid stijgt terwijl de andere predictoren
constant blijven, lijnen met .023 zal stijgen. De cognitieve symptomen van verstoord eetgedrag
zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen stijgen respectievelijk
met .014, .042, .038, indien adjusted BMI met één eenheid stijgt en de andere predictoren
constant blijven (cf. tabel 5).
Voor zowel de vragenlijst als het interview werd vervolgens ook een binair logistische
regressie uitgevoerd met eetbuien (objectieve en subjectieve eetbuien) als afhankelijke
variabele en geslacht als categorische predictor en leeftijd, puberteitstatus en adjusted BMI als
continue predictoren.
Voor het interview werd een niet significant model gevonden, χ²(4, N = 57) = 3.14, p
= .54, Nagelkerke R² = .11. Concreet betekent dit dat het aantal eetbuien op het interview niet
beïnvloed wordt door het geslacht, Wald(1) = 1.76, p = .19, de leeftijd, Wald(1) = .15, p = .70,
de puberteitstatus, Wald(1) = .24, p = .62, of de adjusted BMI, Wald(1) = 1.46, p = .23, van de
jongere.
Voor de vragenlijst werd eveneens een niet significant model gevonden, χ²(4, N = 57)
= 6.161, p = .187, Nagelkerke R² = .18. Concreet betekent dit dat het aantal eetbuien op de
vragenlijst ook niet beïnvloed wordt door het geslacht, Wald(1) = 1.96, p = .16, de leeftijd,
Wald(1) = 3.01, p = .08, de puberteitstatus, Wald(1) = 2.34, p = .13, of de adjusted BMI,
Wald(1) = .61, p = .44, van de jongere.
45
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Tenslotte werd zowel voor de vragenlijst als het interview ook nog een binair
logistische regressie uitgevoerd met compensatiegedrag (zelfopgewekt braken, misbruik van
laxantia en misbruik van diuretica) als afhankelijke variabele en geslacht als categorische
predictor en leeftijd, puberteitstatus en adjusted BMI als continue predictoren.
Voor het interview werd een significant model gevonden, χ²(4, N = 57) = 10.07, p =
.04, Nagelkerke R² = 1.00. Er is bijgevolg sprake van een verband tussen de afhankelijke
variabele compensatiegedrag en de onafhankelijke variabelen geslacht, leeftijd, puberteitstatus
en adjusted BMI. Het effect van de verschillende onafhankelijke variabelen is echter niet
significant, respectievelijk Wald(1) = .00, p = .99, Wald(1) = .00, p = .99, Wald(1) = .00,
p = .99, Wald(1) = .00, p = .99.
Voor de vragenlijst kon geen binair logistische regressie worden uitgevoerd met
compensatiegedrag als afhankelijke variabele aangezien de variabele compensatiegedrag niet
dichotoom van aard is binnen de steekproef van dit onderzoek die plaatsvond bij de algemene
populatie. Er werden bijgevolg geen subklinische scores gevonden voor deze variabele, wat ook
blijkt uit de prevalentiecijfers (cf. tabel 3).
De variabelen geslacht en adjusted BMI hadden, zowel op het interview als op de
vragenlijst, een significant effect op de continue variabelen die eetpathologie meten met name
lijnintentie/lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen. Om
die reden werden de variabelen geslacht en adjusted BMI in dit onderzoek opgenomen als
controlevariabelen. De overige subjectvariabelen hadden geen effect op het geheel van
variabelen die eetpathologie meten en werden bijgevolg niet verder opgenomen in dit
onderzoek.
Statistische Analyses per Onderzoeksvraag
Onderzoeksvraag 1. Om de betrouwbaarheid van het interview en de vragenlijst te
berekenen, werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, de test-hertest betrouwbaarheid alsook
de interne consistentie nagegaan. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het interview
(ChEDE) varieerde in de huidige studie van r = .80 tot r = .94. Voor elk van de vier subschalen,
namelijk lijnintentie, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen
werd een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden van respectievelijk .94, .80, .91 en .94.
De interne consistentie van de subschalen van het interview (cf. tabel 6) werd vervolgens zowel
berekend voor beoordelaar één (B1) (α = .57 tot α = .87) en beoordelaar twee (B2) (α = .56 tot
α = .86), alsook over de twee beoordelaars heen (B1&B2) (α = .59 tot α = .87) .
Voor de vier subschalen van de vragenlijst (ChEDE-Q) werd in deze studie een
test-hertest betrouwbaarheid gevonden van .67 voor de subschaal lijnen, .81 voor de subschaal
46
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
zorgen over eten, .92 voor de subschaal zorgen over gewicht en .91 voor de subschaal zorgen
over lichaamsvormen. De Cronbach alfa coëfficiënten werden daarna berekend voor de
vragenlijst zoals afgenomen op tijdstip één (T1) (α = .78 tot α = .95) en op tijdstip twee (T2)
(α = .66 tot α = .92). Een overzicht van de Cronbach’s alfa voor de verschillende subschalen van
het interview en de vragenlijst kan teruggevonden worden in tabel 6.
Tabel 6
De interne consistentie van de ChEDE en de ChEDE-Q.
ChEDE ChEDE-Q
B1 B2 B1 & B2 T1 T2
Lijnintentie/lijnen .57 .56 .59 .83 .80
Zorgen over eten .69 .58 .67 .78 .66
Zorgen over gewicht .80 .75 .79 .89 .82
Zorgen over
lichaamsvormen
.87 .86 .87 .95 .92
Onderzoeksvraag 2. Om de mate van overeenkomst tussen het interview en de
vragenlijst na te gaan onafhankelijk van het effect van de controlevariabelen geslacht en
adjusted BMI, werd de correlatie tussen de vier subschalen van beide meetinstrumenten
(continue variabelen) berekend aan de hand van een partiële correlatie. Er werd voor elk van de
vier subschalen van het interview en de vragenlijst, met name lijnintentie/lijnen, zorgen over
eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen, een significante correlatie gevonden
met respectievelijk r(55) = .63, p < .001, r(55) = .77, p < .001, r(55) = .87, p < .001, en r(55) =
.76, p < .001 (cf. tabel 7).
Vervolgens werd met behulp van een Paired-Samples t-test ook getoetst of er een
significant verschil is tussen de gemiddelde subschaalscores op het interview en de gemiddelde
subschaalscores op de vragenlijst. Op basis van deze analyse werden geen statistisch
significante verschillen gevonden tussen de gemiddelde subschaalscores van beide
onderzoeksinstrumenten (cf. tabel 7). De gemiddelde scores van de subschalen lijnintentie, (M
=.43, SD =.82), zorgen over eten, (M =.22, SD = .42), zorgen over gewicht, (M =.86, SD =
1.27), en zorgen over lichaamsvormen, (M =.98, SD = 1.26), op het interview zijn bijgevolg niet
significant hoger of lager dan de gemiddelde subschaalscores op de vragenlijst (respectievelijk
M =.38, SD =.68; M =.27, SD =.54; M =.84, SD = 1.1; M =.88, SD = 1.12).
47
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Tabel 7
De mate van overeenkomst tussen de ChEDE en de ChEDE-Q op de subschalen lijnintentie/lijnen, zorgen
over eten, zorgen over gewicht, en zorgen over lichaamsvormen.
ChEDE
M (SD)
ChEDE-Q
M (SD)
M (SD) van het
verschila
rb
tc
Lijnintentie/lijnen .43 (.82) .38 (.68) .05 (.56) .63*** -.62
Zorgen over eten .22 (.42) .27 (.54) .05 (.34) .77*** 1.08
Zorgen over gewicht .86 (1.27) .84 (1.16) .02 (.52) .87*** -.30
Zorgen over
lichaamsvormen.
.98 (1.26) .88 (1.12) .10 (.72) .76*** -1.12
a Het verschil tussen de gemiddelde subschaalscores op het interview en de vragenlijst.
b De partiële correlatiecoëfficiënt voor de verschillende subschalen van het interview en de vragenlijst.
c De Paired-Samples t-test
*p < .05. **p < .01. ***p < .001
Onderzoeksvraag 3. Om na te gaan of de gemiddelde score op de subschalen van de
vragenlijst, de gemiddelde score op de subschalen van het interview kan voorspellen, werd
gebruik gemaakt van een reeks meervoudige regressieanalyses. Het was meer bepaald de
bedoeling om per subschaal na te gaan of een hoge gemiddelde score op een subschaal van de
vragenlijst, een hoge gemiddelde score op dezelfde subschaal van het interview kan voorspellen.
Er werd hierbij rekening gehouden met het effect van de controlevariabelen geslacht en adjusted
BMI.
De resultaten tonen aan dat een hoge gemiddelde score op de vier subschalen van de
vragenlijst ook zal leiden tot een hoge gemiddelde score op dezelfde subschalen van het
interview en dit onafhankelijk van het effect van de controlevariabelen geslacht en adjusted
BMI. Wanneer de gemiddelde scores van de vier subschalen van de vragenlijst: lijnen, zorgen
over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen, met één eenheid toenemen, zal
de gemiddelde score op de subschalen van het interview bijgevolg stijgen met respectievelijk β
= .79, t(55) = 5.84, p < .001, β = .63, t(55) = 8.66, p < .00, β = 1.02, t(55) = 12.91, p < .001, en
β = .92, t(55) = 8.50, p < .001, indien de andere predictoren (geslacht en adjusted BMI) constant
blijven.
Om een meer globaal beeld te krijgen van de mate waarin de gemiddelde
subschaalscores op de vragenlijst, de ernst van de totale eetpathologie op het interview kunnen
voorspellen werd tevens een meervoudig lineaire regressieanalyse uitgevoerd met de
gemiddelde totale score voor eetpathologie op het interview als afhankelijke variabele en de vier
subschalen van de vragenlijst als onafhankelijke variabelen. De controlevariabelen adjusted
BMI en geslacht werden eveneens, als onafhankelijke variabalen, opgenomen in de analyse.
De resultaten tonen aan dat er sprake is van een significant regressiemodel, F(6,50) =
68.51, p < .001. De verklarende variantie bedraagt R² = .89, wat betekent dat 89 procent van de
variantie van de totale eetpathologie op het interview verklaard wordt door de zes
48
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
onafhankelijke variabelen in het model. De analyse van de onafhankelijke variabelen toont aan
dat het effect van de variabelen lijnen, t(52) = 2.09, p = .04, zorgen over gewicht, t(52) = 4.05, p
< .001, en zorgen over lichaamsvormen, t(52) = 2.40, p = .04, significant is. Het effect van de
onafhankelijke variabele zorgen over eten is marginaal significant, t(52) = - 1.86, p = .07. Het
effect van de andere onafhankelijke variabelen (geslacht en adjusted BMI) is niet significant. De
parameterschattingen tonen aan dat de variabelen lijnen, zorgen over gewicht en zorgen over
lichaamsvormen een positief effect hebben op de gemiddelde score voor totale eetpathologie op
het interview, terwijl de variabele zorgen over eten een negatief effect heeft. Wanneer de
gemiddelde score op de subschalen lijnen, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen
met één eenheid stijgt, terwijl de andere predictoren constant blijven, dan zal de gemiddelde
score voor de totale eetpathologie op het interview bijgevolg stijgen met respectievelijk .21, .43
en .30. Als de gemiddelde score van de subschaal zorgen over eten met eenheid stijgt, terwijl de
andere predictoren constant blijven, dan daalt de gemiddelde score voor totale eetpathologie op
het interview met .23.
Onderzoeksvraag 4. Om na te gaan welke cut-off waarde op de vragenlijst een
subklinische score voorspelt op het interview, werd gebruik gemaakt van een ‘Receiver
Operating Characteristic’ (ROC) analyse met de gemiddelde totale score voor eetpathologie op
de vragenlijst als testvariabele en het al dan niet aanwezig zijn van een eetprobleem (totale
eetpathologie), zoals gemeten door het interview, als toestandsvariabele. Het is enerzijds de
bedoeling om met deze analyse op zoek te gaan naar de sensitiviteit, dit is het vermogen van de
vragenlijst om iemand met een eetprobleem zoals vastgesteld op het interview te detecteren, en
de specificiteit, dit is de kans dat iemand zonder eetprobleem zoals vastgesteld op het interview
niet gedetecteerd wordt door de vragenlijst, van de onderzoeksinstrumenten (Grimes & Schulz,
2002). Anderzijds is het ook de bedoeling om na te gaan welke score op de vragenlijst indicatief
is voor een diagnose subklinisch verstoord eetgedrag op het interview. Om die reden werd enkel
gewerkt met de gemiddelde totale score voor eetpathologie op de vragenlijst als testcriterium en
niet met de gemiddelde scores per subschaal. Er werd bij deze analyse ook enkel gewerkt met
subklinische scores, dit is een gemiddelde score hoger of gelijk aan één (Fairburn & Beglin,
1994), omdat er weinig klinische scores vastgesteld werden binnen de steekproef van deze
studie.
De ROC-analyse geeft in eerste instantie informatie over de sensitiviteit, dit is zoals
reeds gezegd het vermogen van de vragenlijst om iemand met een eetprobleem te detecteren
(True Positive), en de 1-specificiteit, dit is de kans dat iemand zonder eetprobleem toch
verkeerdelijk gedetecteerd wordt door de vragenlijst (False Negative) (Grimes & Schulz, 2002).
49
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
De relatie tussen de sensitiviteit en de 1-specificiteit wordt grafisch weergegeven in een
ROC-curve (cf. figuur 2).
Op basis van deze ROC-curve kan een cut-off waarde voor de vragenlijst bepaald
worden, op basis waarvan een onderscheid gemaakt kan worden tussen personen met of zonder
eetprobleem. Voor het bepalen van deze cut-off moet er bijgevolg idealiter gezocht worden naar
de waarde waarbij de sensitiviteit zo hoog mogelijk is en de 1-specificiteit zo laag mogelijk. De
sensitiviteit en de 1-specificiteit kunnen echter nooit geheel perfect zijn waardoor er best
gezocht kan worden naar een waarde waarbij de combinatie van beide het best is (Grimes &
Schulz, 2002). Uit tabel 8 kunnen we afleiden dat deze waarde in dit specifiek geval best kan
vastgelegd worden op .53, aangezien er op basis van deze waarde niemand met een eetprobleem
ongedetecteerd zou blijven. Concreet betekent dit dat iemand met een gemiddelde totale score
voor eetpathologie op de vragenlijst die hoger of gelijk is aan .53 in principe een diagnose
subklinisch verstoord eetgedrag zou moeten krijgen volgens het interview.
Figuur 2. ROC-curve
50
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Tabel 8
Coördinaten van de ROC-curve.
Cut-off waarde Sensitiviteit 1-specificiteit
-1.000 1.000 1
.0156 1.000 .800
.0406 1.000 .778
.0563 1.000 .756
.0629 1.000 .733
.0817 1.000 .711
.1063 1.000 .689
.1281 1.000 .667
.1531 1.000 .644
.1688 1.000 .600
.1781 1.000 .578
.2063 1.000 .556
.2438 1.000 .511
.2594 1.000 .489
.2688 1.000 .467
.2844 1.000 .444
.3000 1.000 .422
.3094 1.000 .378
.3250 1.000 .356
.3594 1.000 .333
.3844 1.000 .311
.4000 1.000 .289
.4250 1.000 .267
.4438 1.000 .244
.4750 1.000 .222
.5031 1.000 .200
.5125 1.000 .178
.5344 1.000 .156
.5563 .917 .133
.6219 .917 .111
.7125 .833 .111
.7531 .833 .089
.7688 .833 .067
.7875 .750 .067
.8125 .750 .044
.8313 .750 .022
.9781 .750 .000
1.1500 .667 .000
1.3688 .583 .000 1.6500 .500 .000
1.7719 .417 .000
1.9813 .333 .000 2.2281 .250 .000
2.6031 .167 .000
3.6594 .083 .000 5.4063 .000 .000
De ROC-curve geeft verder ook informatie over het gebied onder de curve of ‘the Area
Under the Curve’ (AUC). Dit is de sterkte van het verband tussen de testvariabele en de
toestandsvariabele. De waarde van de AUC kan variëren van 0 tot 1, waarbij een waarde 1
betekent dat het onderzoeksinstrument een perfect onderscheid kan maken tussen mensen met of
zonder diagnose. Een waarde vanaf .5 wijst op een discriminerend vermogen dat overeenkomt
met gokken (Zhou, Obuchowski & Obuschowski, 2002).
In de huidige studie bedraagt ‘the Area Under the Curve’ (AUC) .97 (SD = .02, 95%
CI = [0.00, 1.00]). Concreet betekent dit dat er een bijna perfect verband is tussen de
gemiddelde totale score voor eetpathologie op de vragenlijst en het al dan niet hebben van een
51
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
eetprobleem volgens het interview.
Op basis van de vastgelegde cut-off waarde voor de vragenlijst (.53) kan vervolgens een
contingentietabel opgesteld worden (cf. tabel 9) met daarin een overzicht van het aantal
proefpersonen die een eetprobleem hebben volgens het interview en daarnaast ook boven de
cut-off waarde van de vragenlijst scoorden (True Positive), een eetprobleem hebben maar onder
de cut-off waarde van de vragenlijst scoorden (False Negative), geen eetprobleem hebben maar
wel boven de cut-off waarde van de vragenlijst scoorden (False Positive) en de personen die
geen eetprobleem hebben en ook niet boven de cut-off waarde van de vragenlijst scoorden (True
Negative).
Tabel 9
Overzicht van het aantal proefpersonen met een True Positive (TP), True Negative (TN), False Positive
(FP) en False negative (FN) score op basis van de testresultaten.
Aanwezigheid eetprobleem interview
Positief Negatief Totaal
Sco
re o
p d
e
vra
gen
lijs
t Positief 12 (TP) 7 (FP) 19
Negatief 0 (FN) 38 (TN) 38
Totaal 12 (P) 45 (N) 57
Accuraatheid = (TP + TN)/ (P + N) Sensitiviteit = TP/P
Specificiteit = TN/N 1-specificiteit = FP/N
Positive Predictive Value = TP/(TP +FP) Negative Predictive Value = TN/(TN + FN)
Met behulp van bovenstaande contingentietabel kan ‘de accuraatheid’ van de test
berekend worden. Net als de AUC geeft deze maat informatie over de kans dat mensen met of
zonder diagnose juist geclassificeerd worden op basis van de testvariabele (score op de
vragenlijst). In tegenstelling tot de AUC is deze maat echter afhankelijk van de prevalentie van
de stoornis in de steekproef. De accuraatheid is bijgevolg een minder betrouwbare maat dan de
AUC (Metz, 1978). In de huidige studie bedraagt de accuraatheid .88, net zoals bij de waarde
van de AUC wijst dit er op dat er een sterk verband is tussen de gemiddelde totale score voor
eetpathologie op de vragenlijst en het al dan niet hebben van een eetprobleem volgens het
interview. De specificiteit bedraagt .84, wat betekent dat kinderen zonder eetprobleem in 84
procent van de gevallen onder de cut-off waarde van de vragenlijst scoren. Bijgevolg bedraagt
de 1-specificiteit .16, wat aantoont dat personen zonder eetprobleem in 16 procent van de
gevallen boven de cut-off waarde van de vragenlijst scoren en bijgevolg onterecht gedetecteerd
worden op basis van de vragenlijst. De sensitiviteit heeft een waarde van 1, wat wil zeggen dat
iedereen met een eetprobleem boven de cut-off waarde van de vragenlijst zal scoren. Tenslotte
52
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
kan op basis van de contingentietabel ook de ‘Positive Predictive Value’ (PPV) en de ‘Negative
Predictive Value’ (NPV) berekend worden. De PPV geeft aan hoeveel kans iemand heeft op een
eetprobleem, indien deze persoon boven de cut-off waarde van de vragenlijst scoort. De NPV
geeft aan hoeveel kans iemand heeft om geen eetstoornis te hebben, indien deze persoon onder
de cut-off waarde van de vragenlijst scoort (Lang & Secic, 2006). In de huidige studie bedraagt
de PPV .63 en de NPV 1. Iemand die boven de cut-off waarde van de vragenlijst scoort heeft
bijgevolg 63 procent kans om ook op het interview gediagnosticeerd te worden met een
eetprobleem, terwijl iemand die onder de cut-off waarde scoort met 100 procent zekerheid geen
eetprobleem heeft. Dankzij de PPV en de NPV kan er bijgevolg per individu, op basis van de
gemiddelde score zoals verkregen op de vragenlijst, voorspeld worden hoeveel kans iemand al
dan niet heeft op een eetprobleem (Grimes & Schulz, 2002).
Discussie
De literatuurstudie heeft aangetoond dat subklinisch verstoord eetgedrag en zelfs eetstoornissen,
reeds op jonge leeftijd kunnen voorkomen (Carter et al., 2001; Field et al., 1999; Goossens et
al., 2009; Kjelsas et al., 2004; Kotler et al., 2001). Subklinisch verstoord eetgedrag kan
bovendien op termijn leiden tot lichamelijke en psychische gevolgen en blijkt ook een voorloper
te zijn voor het ontwikkelen van eetstoornissen of obesitas (Kotler et al., 2001;
Neumark-Sztainer et al., 2006; Waaddegaard et al., 2003). Bovenstaande bevindingen
onderstrepen het belang van vroegtijdige signalering van verstoord eetgedrag zodat tijdig
preventief kan worden opgetreden. Er zijn echter weinig ontwikkelingsspecifieke diagnostische
criteria beschikbaar voor kinderen en adolescenten en ook op vlak van assessment bestaat
onenigheid omtrent de bruikbaarheid van bepaalde meetinstrumenten bij deze doelgroep,
waardoor vroegdetectie van verstoord eetgedrag bij jongeren belemmerd wordt (Micali &
House, 2011; WCEDCA, 2007). Hoewel zowel een klinisch interview als een
zelfrapportagevragenlijst vaak gebruikt worden voor het detecteren van verstoord eetgedrag, is
het mogelijk dat sommige mensen de vragenlijst verkiezen boven het interview, vanwege de
kortere afnameduur en het verhoogde anonimiteitgevoel van dit meetinstrument (Passi et al.,
2003). Het klinisch interview en de zelfrapportagevragenlijst die vaak gebruikt worden voor het
genereren en screenen van eetstoornisdiagnoses bij volwassenen, met name de ‘Eating Disorder
Examination’ (EDE; Cooper & Fairburn, 1987; Fairburn & Cooper, 1993; Jansen, 2000) en de
‘Eating Disorder Examination-Questionnaire’ (EDE-Q; Fairburn & Beglin, 1994; Van Furth,
2000), zijn vanwege ontwikkelingsspecifieke redenen echter niet bruikbaar bij kinderen en
adolescenten (Goossens & Van Durme, 2011). Er werden recent evenwel kindversies
53
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
ontwikkeld van de bovengenoemde instrumenten, met name de ‘Child Eating Disorder
Examination’ (ChEDE; Bryant-Waugh et al., 1996; Decaluwé & Braet, 1999a) en de ‘Child
Eating Disorder Examination-Questionnaire’ (ChEDE-Q; Decaluwé & Braet, 1999b) die beter
afgestemd zijn op de cognitieve mogelijkheden van jongeren (Bryant-Waugh et al., 1996). Het
gebruik en de mate van overeenkomst tussen de ChEDE en de ChEDE-Q zijn tot nu toe echter
slechts in een beperkt aantal studies onderzocht en dit enkel bij adolescenten met overgewicht of
obesitas (Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010). Om de kwaliteit van de
assessment van verstoord eetgedrag bij jongeren te bevorderen, alsook vroegdetectie is er
bijgevolg meer nood aan onderzoek naar het gebruik van deze meetinstrumenten.
Het onderzoeken van de utiliteit van ChEDE en de ChEDE-Q voor het detecteren van
verstoord eetgedrag bij kinderen en adolescenten van 12 tot 16 jaar uit de algemene populatie
was bijgevolg het hoofddoel van deze masterproef. In het bijzonder werd hierbij aandacht
besteed aan de zelfrapportagevragenlijst, daar rapporteren over de eigen ervaringen en
gedragingen met betrekking tot de complexe eetpathologie, zeker voor kinderen en
adolescenten, niet evident is (Maloney et al., 1988). Er werd in eerste instantie nagegaan of
beide instrumenten even geschikt zijn voor het detecteren van verstoord eetgedrag bij jongens
en meisjes van 12 tot 16 jaar uit de algemene populatie. Om dit te kunnen doen, werd
onderzocht in welke mate het interview en de vragenlijst met elkaar samenhangen en dus
dezelfde constructen meten. Vervolgens werd onderzocht of een verhoogde score op de
vragenlijst een indicatie kan zijn voor verder onderzoek met het interview. Om die reden werd
de predictieve waarde van de gemiddelde score per subschaal van de vragenlijst, voor de
gemiddelde score op de overeenkomstige subschaal van het interview nagegaan, alsook de
predictieve waarde van de gemiddelde subschaalscores op de vragenlijst voor de gemiddelde
totale score voor eetpathologie op het interview. Om uit te maken of de vragenlijst bruikbaar is
als screeningsinstrument binnen de algemene populatie werd tenslotte ook de sensitiviteit en de
specificiteit van de vragenlijst bepaald en werd gezocht naar een cut-off waarde op de
vragenlijst die indicatief is voor de aanwezigheid van subklinisch verstoord eetgedrag op het
interview.
Bespreking van de Descriptieve en Preliminaire Onderzoeksresultaten
In de huidige studie had het merendeel van de kinderen en adolescenten in de steekproef een
normaal gewicht (84.2%). Er was geen sprake van een statistisch significant verschil tussen
jongens en meisjes op vlak van gewichtscategorie, wat betekent dat het percentage jongens en
meisjes in een bepaalde gewichtscategorie ongeveer gelijk verdeeld is. Er werd daarentegen wel
een significant verschil gevonden tussen jongens en meisjes op vlak van puberteitstadium.
Ondanks het feit dat de meeste participanten van de totale steekproef zich in de late puberteit
54
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
bevonden (40.4%), situeerden de meeste jongens in de steekproef zich namelijk in de vroege
puberteit (31.6%), terwijl de meerderheid van de meisjes zich in de late puberteit (48.5%)
bevonden. Deze vaststelling sluit aan bij het feit dat de puberteitsontwikkeling van meisjes
meestal één tot twee jaar eerder start dan die van jongens (Marshall & Tanner, 1969; Marshall
& Tanner, 1970).
In de huidige studie werd, zowel voor het interview als de vragenlijst, ook de
prevalentie berekend van de cognitieve (zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen) en
gedragsmatige (lijnintentie/lijnen, eetbuien en compensatiegedrag) symptomen van verstoord
eetgedrag, dit zijn de subschalen en de diagnostische items van beide meetinstrumenten. Er
werd meer bepaald nagegaan hoeveel procent van de jongens en meisjes in deze steekproef een
subklinische score behaalden op de verschillende vormen van eetpathologie, zoals gemeten door
het interview en de vragenlijst. Voor de subschalen: lijnintentie/lijnen, zorgen over eten, zorgen
over gewicht en zorgen over lichaamsvormen wordt gesproken van een subklinische score
wanneer deze gedragingen voorkwamen op één tot vijf dagen in de afgelopen maand. Voor de
diagnostische items: eetbuien en compensatiegedrag is er sprake van een subklinische score
indien één van beide gedragingen zich minstens eenmaal heeft voorgedaan in de afgelopen 28
dagen (Fairburn & Beglin, 1994). Dit is vrij vernieuwend aangezien er in de meeste studies
meestal uitsluitend prevalentiecijfers berekend worden voor klinische vormen van verstoord
eetgedrag (Field, et al., 1999) en dit vaak enkel bij meisjes (Carter et al., 2001; Jones, Bennett,
Olmsted, Lawson, & Rodin, 2001). Er werden bovendien geen studies gevonden waarin
prevalentiecijfers beschreven staan zoals verkregen op basis van het interview, waardoor de
prevalentie zoals gevonden in het huidig onderzoek op basis van de ChEDE noodgedwongen
enkel vergeleken kan worden met de prevalentie zoals verkregen met behulp van een
zelfrapportagevragenlijst.
Het gedragsmatige symptoom lijnen werd op de ChEDE-Q gerapporteerd door 8.6
procent van de meisjes en 9.1 procent van de jongens, terwijl lijnintentie op de ChEDE
gerapporteerd werd door 14.3 procent van de meisjes en 9.1 procent van de jongens. Deze
percentages liggen een stuk lager dan de prevalentie die gevonden werd in de studie van Field et
al. (1999) bij meisjes en jongens van negen tot 14 jaar oud, met name 32 procent bij meisjes en
20 procent bij jongens. De lagere prevalentie hier kan het gevolg zijn van de kleine steekproef
van deze studie (kleinere power) in vergelijking met het onderzoek van Field et al. (1999). Voor
de cognitieve symptomen zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen behaalden
respectievelijk 11.4, 31.4 en 42.9 procent van de meisjes en 9.1, 27.3 en 22.7 procent van de
jongens een subklinische score op de vragenlijst ten opzichte van 5.7, 25.7 en 40 procent van de
meisjes en 0, 18.2 en 27.3 procent van de jongens op het interview. Deze percentages liggen een
55
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
stuk hoger dan de prevalentie voor klinische scores op deze symptomen, zoals gevonden in de
studie van Carter et al. (2001) bij meisjes van 12 tot 14 jaar, met name 13 procent voor zorgen
over gewicht en 20 procent voor zorgen over lichaamsvormen. Het feit dat subklinische vormen
van verstoord eetgedrag vaker voorkomen bij kinderen en adolescenten en ook vaak een
voorloper zijn van klinische eetstoornissen biedt hier mogelijk een verklaring voor
(Goldschmidt et al., 2008; Kjelsas et al., 2004, Kotler et al., 2001; Neumark-Sztainer et al.,
2006). Er werden geen studies gevonden waarin de prevalentie van het cognitieve symptoom
zorgen over eten beschreven staat. Voor wat eetbuien (objectieve en subjectieve eetbuien)
betreft behaalden 20 procent van de meisjes en 9.1 procent van de jongens een subklinische
score op de vragenlijst tegenover 14.3 procent van de meisjes en 4.5 procent van de jongens op
het interview. Deze prevalentiecijfers liggen in lijn met de prevalentie voor eetbuien zoals
gevonden in de studie van Goossens et al. (2009) bij kinderen en adolescenten van 12 tot 16 jaar
oud uit de algemene populatie, met name 19.5 procent voor meisjes en 12.7 procent voor
jongens. Tenslotte werden in deze studie, zowel door jongens als door meisjes, geen vormen
van compensatiegedrag (zelfopgewekt braken, laxantia en diuretica) gemeld op de vragenlijst.
Op het interview rapporteerden enkel meisjes compensatiegedrag (2.9%). Deze bevinding ligt in
lijn met andere studies waarin de prevalentie van deze gedragingen ook bijzonder laag was (e.g.
< 1%) (Carter et al., 2001; Decaluwé en Braet, 2004; Field et al., 1999). Dit wijst er op dat
verregaande vormen van compensatiegedrag zelden voorkomen op zo een jonge leeftijd binnen
de algemene populatie.
Wanneer de prevalentiecijfers van beide onderzoeksmethoden met elkaar vergeleken
worden, dan blijkt dat zowel jongens als meisjes meer cognitieve en gedragsmatige symptomen
van verstoord eetgedrag rapporten op de vragenlijst dan op het interview. Dit komt overeen met
de bevindingen uit eerder onderzoek waaruit blijkt dat jongeren gemiddeld meer verstoord
eetgedrag rapporteren op de zelfrapportagevragenlijst dan op het klinisch interview (Decaluwé
& Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010). Deze kleine absolute verschillen in prevalentie tussen
de vragenlijst en het interview kunnen enerzijds het gevolg zijn van onderrapportage op het
interview aangezien deze face-to-face methode leidt tot verlies van anonimiteit (Wilfley et al.,
1997). Bovendien kan de lange afnameduur van het interview ook gaan vervelen voor jongeren
waardoor ze minder accuraat rapporteren (Passi et al., 2003). De absolute verschillen in
prevalentiecijfers zouden anderzijds ook verklaard kunnen worden door overrapportage op de
vragenlijst en dit bijvoorbeeld doordat jongeren bepaalde opvattingen over hun eetgedrag,
lichaamsvormen en gewicht als meer morbide inschatten dan ze werkelijk zijn (Cooper &
Fairburn, 1987), wat aldus mogelijk een verklaring biedt voor de hogere prevalentie van de
cognitieve symptomen (zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen) op de vragenlijst.
56
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Daarnaast is het ook mogelijk dat bepaalde begrippen of vragen van de ChEDE-Q onvoldoende
begrepen werden door de jongeren in de steekproef waardoor eveneens overrapportage ontstond
(Fairburn & Beglin, 1994). Dit was mogelijk het gevolg voor wat betreft eetbuien daar uit
onderzoek blijkt dat de definiëring van dit begrip voor problemen zorgt bij kinderen en
adolescenten (Beglin & Fairburn, 1992; Loeb et al., 1994; Ogden, 2010). Tot slot is de
zelfrapportagevragenlijst ook vatbaar voor random, sociaal wenselijke of extreme
antwoordtendensen, wat eveneens tot vertekende resultaten kan leiden (Paulhus & Vazire,
2007).
Voor een aantal cognitieve en gedragsmatige symptomen was de prevalentie echter toch
hoger op het interview dan op de vragenlijst. Bij de meisjes was dit het geval voor de
gedragsmatige symptomen lijnintentie/lijnen en compensatiegedrag (respectievelijk 14.3%
versus 8.6% en 2.9% versus 0.0%). De hogere prevalentie van deze gedragingen op het
interview zou mogelijk het gevolg kunnen zijn van het feit dat er op het interview ook rekening
gehouden wordt met de intentie om een bepaald gedrag te stellen, wat niet het geval is op de
vragenlijst (Bryant-Waugh et al., 1996). Bij de jongens was de prevalentie van het cognitieve
symptoom zorgen over lichaamsvormen hoger op het interview (27.3%) dan op de vragenlijst
(22.7%). Dit is vermoedelijk het gevolg van de ondervragingstechnieken van de interviewer die
ervoor zorgen dat jongeren bewuster gaan nadenken over hun gedrag met een meer adequate
rapportage als gevolg (Carter et al., 2001).
Het vergelijken van de prevalentiecijfers over het interview en de vragenlijst heen toont
tenslotte aan dat meisjes globaal gezien meer cognitieve en gedragsmatige symptomen van
verstoord eetgedrag rapporteerden op beide meetinstrumenten dan jongens. Dit komt enerzijds
overeen met bevindingen uit de literatuur waaruit blijkt dat meisjes meestal meer verstoord
eetgedrag vertonen dan jongens (Fairburn & Harrison, 2003; Hoek & van Hoeken, 2003).
Anderzijds sluit dit ook aan bij de resultaten van de preliminaire analyses zoals uitgevoerd in
deze studie, waaruit blijkt dat de subjectvariabele geslacht een effect heeft op de continue
variabelen die eetpathologie meten. Voor het interview werd meer bepaald gevonden dat
meisjes gemiddeld meer lijngedrag en meer zorgen over eten vertonen dan jongens en ook de
resultaten op de vragenlijst hebben aangetoond dat meisjes gemiddeld meer lijngedrag en meer
cognitieve symptomen (zorgen over eten, lichaamsvormen en gewicht) rapporteerden dan de
jongens.
Uit de preliminaire analyses bleek verder dat de subjectvariabele adjusted BMI, zowel
op het interview als de vragenlijst, eveneens een significant effect had op de continue variabelen
die eetpathologie meten. Er werd meer specifiek gevonden dat jongeren met een hogere adjusted
BMI, op beide assessment instrumenten, meer lijngedrag en meer zorgen over eten, gewicht en
57
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
lichaamsvormen rapporteerden dan jongeren met een lagere adjusted BMI. Dit komt overeen
met bevindingen uit de literatuur die stellen dat jongeren met overgewicht of obesitas vatbaarder
zijn voor het ontwikkelen van eetpathologie (Croll, Neumark-Sztainer, Story, & Ireland, 2002;
Neumark-Sztainer & Hannan, 2000; Maloney, McGuire, Daniels, & Specker, 1989; Tanofsky-
Kraff, et al., 2004).
De subjectvariabelen geslacht en adjusted BMI hadden echter geen effect op de
categorische variabelen eetbuien en compensatiegedrag, wat mogelijk het gevolg is van de lage
prevalentie van deze gedragsmatige symptomen in de steekproef van deze studie. Deze lage
prevalentie, alsook de beperkte range op deze variabelen maakt het daarnaast ook moeilijk om
mogelijke effecten te detecteren.
Bespreking van de Onderzoeksvragen
Onderzoeksvraag 1. In de huidige studie werd in eerste instantie de betrouwbaarheid
van de gebruikte onderzoekinstrumenten nagegaan, met name de ChEDE en de ChEDE-Q.
De alfa coëfficiënten van de verschillende subschalen van het interview, met name
lijnintentie, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen, zoals
gevonden voor beoordelaar één (α = .57 tot α = .87) en beoordelaar twee (α = .56 tot α = .86) en
zoals berekend over beide beoordelaars heen (α = .59 tot α = .87), lijken conform te zijn met de
Cronbach’s alfa zoals gevonden in de onderzoeken van Decaluwé en Braet (2004) en Goossens
en Braet (2010) bij jongeren met overgewicht of obesitas maar zijn lager dan diegene die
gevonden werden in het onderzoek van Watkins et al. (2005) bij adolescenten met Anorexia
Nervosa en Boulimia Nervosa enerzijds en een controlegroep anderzijds. De interne consistentie
van het interview lijkt dus afhankelijk te zijn van de populatie waarbinnen het instrument
gebruikt wordt. Er zouden binnen een niet klinische populatie namelijk uitschieters aanwezig
kunnen zijn die de samenhang tussen de scores negatief beïnvloeden. Tenslotte werd, in
overeenstemming met de studies van Decaluwé en Braet (2004) en Watkins et al. (2005), ook
een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden voor het interview in deze studie (r =
.80 tot r = .95). De verschillende beoordelaars in deze studie waren bijgevolg voldoende
getraind in de afnamewijze van het interview en hadden een goede kennis over de complexe
eetpathologie en de scoringswijze van de ChEDE. Desondanks is het mogelijk dat de
afnamevaardigheden of de scoringswijze van de interviewers onderling verschilden. Het betrof
bovendien allemaal vrouwelijke interviewers terwijl jongens zich mogelijk comfortabeler
hadden gevoeld bij een mannelijke interviewer.
De interne consistentie van de vragenlijst werd voor twee tijdstippen berekend daar de
vragenlijst met het oog op het berekenen van de test-hertest betrouwbaarheid twee keer
afgenomen werd en dit één keer net voor de afname van het interview (tijdstip 1) en één keer
58
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
twee weken na de afname van het interview (tijdstip 2). Er werd zowel op tijdstip één (α = .78
tot α = .95) als op tijdstip twee (α = .66 tot α = .92) een hoge interne consistentie gevonden
voor de verschillende subschalen van de vragenlijst met name lijnen, zorgen over eten, zorgen
over gewicht en zorgen over lichaamsvormen, wat conform lijkt te zijn met de alfa coëfficiënten
van de vragenlijst zoals gevonden in het onderzoek van Goossens en Braet (2010). Dit wijst
erop dat de items van de verschillende subschalen van de vragenlijst ook effectief meten wat ze
beogen te meten. Er werd, in overeenstemming met de studie van Luce en Crowther (1999) bij
de volwassenversie van de vragenlijst, ook een goede test-hertest betrouwbaarheid gevonden
voor elk van de vier subschalen van ChEDE-Q (r = .67 tot r = .92). De metingen zoals
uitgevoerd op tijdstip één en twee zijn bijgevolg beide betrouwbaar.
Conform met de bevindingen in de onderzoeken van Decaluwé en Braet (2004) en
Goossens en Braet (2010) is de interne consistentie in deze studie lager voor het interview dan
voor de vragenlijst, wat zich het meest uit op de subschaal lijnintentie/lijnen. De lage interne
consistentie voor deze subschaal in vergelijking met de vragenlijst is mogelijk het gevolg van de
meer complexe formulering van de vragen, die peilen naar lijngedrag, op het interview. Op de
vragenlijst wordt namelijk enkel gevraagd naar het aantal dagen waarop de jongere pogingen
ondernam om bepaald voedsel niet te eten of om minder te eten dan men zou willen, terwijl er
op het interview ook gevraagd wordt naar het aantal dagen waarop de jongere dit geprobeerd
heeft ook al lukte het niet. Het is mogelijk dat de toevoeging van de zin ‘ook al lukte het niet’
bij jongeren voor verwarring zorgt waardoor ze minder accuraat gaan rapporteren op het
interview. Het feit dat de betrouwbaarheid van het interview lager is dan voor de vragenlijst is
hier bovendien vrij opvallend gezien het feit dat de ChEDE, net zoals de EDE, normaliter de
gouden standaard zou moeten vormen voor het detecteren van verstoord eetgedrag bij kinderen
en adolescenten. In lijn met het onderzoek van Decaluwé en Braet (2004) dient hierbij tenslotte
ook opgemerkt te worden dat de beperktere interne consistentie van de subschalen van het
interview mogelijk een invloed heeft op de onderlinge verschillen die in deze studie werden
gevonden tussen de vragenlijst en het interview.
Onderzoeksvraag 2. In de huidige studie werd daarnaast ook de mate van
overeenkomst tussen het interview en de vragenlijst nagegaan en dit onafhankelijk van het
effect van de controlevariabelen geslacht en adjusted BMI. Er werd, in overeenstemming met
eerder onderzoek (Berg et al., 2011; Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010) voor
elk van de vier subschalen van het interview en de vragenlijst een significante correlatie
gevonden met partiële correlatiecoëfficiënten gaande van r = .63 tot r = .87. Er is bijgevolg
sprake van een sterke samenhang tussen iedere subschaal van het interview en de
overeenkomstige subschaal van de vragenlijst, wat er op wijst dat beide onderzoeksmethoden
59
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
dezelfde constructen meten. De correlatiecoëfficiënten voor de vier subschalen van beide
onderzoekinstrumenten zijn in de huidige studie echter hoger dan in andere studies waarin de
kinderversies van de EDE en de EDE-Q met elkaar vergeleken werden (Decaluwé & Braet,
2004; Goossens & Braet, 2010). De sterkere samenhang tussen de vier subschalen van het
interview en de vragenlijst in de huidige studie zou enerzijds verklaard kunnen worden door het
feit dat er gebruik gemaakt werd van de gemiddelde scores op het interview zoals berekend over
twee onafhankelijke beoordelaars heen. Het is anderzijds ook mogelijk dat de sterkere
samenhang in deze studie te wijten is aan de populatie waarbinnen de onderzoeksinstrumenten
vergeleken werden. In voorgaande studies werden de ChEDE en de ChEDE-Q namelijk telkens
vergeleken bij adolescenten met overgewicht of obesitas (Decaluwé & Braet, 2004; Goossens &
Braet, 2010), terwijl de mate van overeenkomst tussen de meetinstrumenten in de huidige studie
nagegaan werd binnen de algemene populatie. De minder sterke samenhang in de studies van
Decaluwé en Braet (2004) en Goossens en Braet (2010) is mogelijk het gevolg van het feit dat
jongeren met overgewicht of obesitas meer moeite hebben om over hun eetgewoonten, gewicht
en lichaamsvormen te rapporteren, daar dit voor hen meer confronterend is (Goossens & Braet,
2010). Dit uit zich vermoedelijk het meest op het interview aangezien het anonimiteitgevoel
daar lager ligt, waardoor schaamte een grotere rol kan gaan spelen met onderrapportage tot
gevolg (Couturier & Lock, 2006; Wilfley et al., 1997). Bijgevolg kan hierdoor een groter
verschil ontstaan in rapportage tussen de twee meetinstrumenten wat resulteert in een minder
sterke samenhang.
Ondanks de hierboven aangegeven kleine absolute verschillen in prevalentiecijfers
berekend op basis van het interview en de vragenlijst, werd in dit onderzoek geen significant
verschil gevonden tussen de gemiddelde scores op de subschalen zoals gerapporteerd op het
interview enerzijds en op de vragenlijst anderzijds. Deze vaststelling komt niet overeen met
eerder onderzoek (Berg et al., 2011; Decaluwé en Braet, 2004; Goossens en Braet, 2010), waar
de respondenten steeds significant hogere scores rapporteerden op de vragenlijst dan op het
interview. In de huidige studie zijn de gemiddelde subschaalscores op het interview bijgevolg
vrijwel even hoog als deze op de vragenlijst, wat er opnieuw op wijst dat beide
onderzoekinstrumenten dezelfde constructen meten en dus in sterke mate met elkaar
overeenkomen. Het feit dat er in de huidige studie gebruik gemaakt werd van de gemiddelde
scores op het interview zoals berekend over twee onafhankelijke beoordelaars heen, biedt
mogelijk eveneens een verklaring voor deze hogere mate van overeenkomst. Bovendien wijst
deze bevinding erop dat het gebruik van twee onafhankelijke beoordelaars kan leiden tot een
hogere betrouwbaarheid en validiteit van de beide onderzoekinstrumenten binnen de algemene
populatie. Het is echter ook mogelijk dat de beperkte range aan scores op de
60
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
eetpathologieschalen in deze studie bij de algemene populatie, geleid heeft tot een hogere mate
van overeenkomst tussen het interview en de vragenlijst. Tenslotte kan de hogere mate van
overeenkomst ook betekenen dat de kinderen en adolescenten in deze steekproef even accuraat
gerapporteerd hebben op het interview als op de zelfrapportagevragenlijst. Dit impliceert
enerzijds dat het lagere anonimiteitgevoel op het interview hier geen effect had op het
rapporteergedrag van de jongeren en dat schaamte hier aldus geen rol speelde, anderzijds wijst
dit er ook op dat jongeren hun eigen gedrag op de vragenlijst vrij accuraat hebben ingeschat.
In de huidige studie was de mate van overeenkomst tenslotte het hoogst voor de
subschaal zorgen over gewicht en het laagst voor de subschaal zorgen over lichaamsvormen.
Deze bevinding ligt in de lijn met wat verwacht werd op basis van de studies met de
volwassenversies van het interview en de vragenlijst (Berg et al., 2011). In het merendeel van de
gevallen werden daar namelijk dezelfde resultaten gevonden als in deze studie. Deze bevinding
zou bovendien verklaard kunnen worden door het feit dat de cognities omtrent gewicht minder
ambigue en meer concreet meetbaar zijn dan deze over lichaamsvormen (Fairburn & Beglin,
1994). De vaststelling komt echter niet overeen met de onderzoeken van Decaluwé en Braet
(2004) en van Goossens en Braet (2010) bij jongeren met overgewicht of obesitas, waar voor
beide subschalen een lage mate van overeenkomst gevonden werd tussen het interview en de
vragenlijst. Deze inconsistente bevinding is mogelijk het gevolg van de populatie waarbinnen
beide instrumenten gebruikt werden. In lijn met wat hierboven reeds gezegd werd is het
namelijk mogelijk dat jongeren met overgewicht of obesitas op één van beide meetinstrumenten
minder accuraat rapporteren over hun zorgen met betrekking tot gewicht en lichaamsvormen
waardoor er grotere verschillen ontstaan tussen de scores op de subschalen van het interview
enerzijds en de vragenlijst anderzijds.
Onderzoeksvraag 3. In de huidige studie werd vervolgens de predictieve waarde van
de gemiddelde score op elke subschaal van de vragenlijst, voor de overeenkomstige gemiddelde
subschaalscore van het interview bepaald. Daarnaast werd ook nagegaan of de gemiddelde
subschaalscores van de vragenlijst voorspellend zijn voor de gemiddelde totale score voor
eetpathologie op het interview. In beide gevallen werd hierbij gecontroleerd voor de effecten
van geslacht en adjusted BMI.
De resultaten van deze onderzoeksvraag hebben aangetoond dat er, naast een
samenhang tussen beide onderzoeksinstrumenten, ook een significant effect is van de vragenlijst
op het interview. In lijn met de verwachtingen (Berg et al., 2011) leidt een hoge gemiddelde
score op een subschaal van de vragenlijst namelijk tot een hoge gemiddelde score op de
overeenkomstige subschaal van het interview en dit onafhankelijk van het effect van geslacht en
adjusted BMI. Bovendien zal een hoge gemiddelde score op de subschalen lijnen, zorgen over
61
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
gewicht en zorgen over lichaamsvormen van de vragenlijst ook leiden tot een hoge score voor
de gemiddelde totale eetpathologie op het interview en dit eveneens onafhankelijk van het effect
van geslacht en adjusted BMI. In lijn met het onderzoek van Black en Wilson (1996) wijst dit
erop dat een verhoogde score op de vragenlijst een indicatie kan zijn voor verder onderzoek met
het interview. Het feit dat gemiddelde score voor totale eetpathologie op het interview daalt
indien de gemiddelde score op de subschaal zorgen over eten van de vragenlijst stijgt, is
mogelijk het gevolg van een verdoken effect van de controlevariabelen geslacht en adjusted
BMI.
Onderzoeksvraag 4. Tenslotte werd ook nagegaan of de vragenlijst bruikbaar kan
zijn als screeningsinstrument en dit door de sensitiviteit, dit is het vermogen van de vragenlijst
om iemand met een eetprobleem te detecteren, en specificiteit, dit is de bekwaamheid van de
ChEDE-Q om iemand zonder eetprobleem op te sporen, ervan te bepalen (Grimes & Schulz,
2002). Bijkomend werd ook gezocht naar een cut-off waarde op de vragenlijst die indicatief is
voor de aanwezigheid van subklinisch verstoord eetgedrag op het interview.
De resultaten hebben aangetoond dat de mate van accuraatheid van de vragenlijst
voldoende hoog is (AUC = .97) om te discrimineren tussen personen met of zonder subklinisch
verstoord eetgedrag op het interview. Dit is een belangrijke vaststelling aangezien eetproblemen
predictief kunnen zijn voor het ontwikkelen van eetstoornissen of obesitas op latere leeftijd
(Kotler et al., 2001; Neumark-Sztainer et al., 2006), wat het belang van het screenen naar en het
vroegtijdig vaststellen van deze problemen onderstreept. Bovenstaande bevinding wijst er aldus
op dat de vragenlijst bruikbaar is als screeningsinstrument voor het detecteren van subklinisch
verstoord eetgedrag binnen de algemene populatie en dus in de praktijk mogelijk gebruikt kan
worden in het kader van vroegdetectie. Eenzelfde conclusie werd reeds gemaakt door Allen et
al. (2011) bij een klinische populatie voor de volwassenversie van de vragenlijst (EDE-Q) en
door Decaluwé en Braet (2004) en Goossens en Braet (2010) bij kinderen en adolescenten met
overgewicht of obesitas voor de kindversie van de vragenlijst (ChEDE-Q).
Een gemiddelde score hoger of gelijk aan .53 op de vragenlijst wijst in deze studie op de
aanwezigheid van een eetprobleem zoals gemeten door het interview, aangezien de combinatie
van de mate van sensitiviteit, dit is de bekwaamheid van de vragenlijst om iemand met een
eetprobleem te detecteren, en 1-specificiteit, dit is de kans dat iemand zonder eetprobleem toch
opgespoord wordt door de vragenlijst, voor deze waarde op de vragenlijst, in dit specifieke
geval, het best was. Op basis van deze cut-off waarde zou er in 16 procent van de gevallen
onterecht een diagnose gegeven worden en zou niemand met een eetprobleem ongedetecteerd
blijven. De sensitiviteit is in deze studie bijgevolg bijzonder hoog en dit gaat ietwat ten koste
van de specificiteit (al is deze nog steeds acceptabel), daar niet iedereen zonder eetprobleem ook
62
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
steeds onder de cut-off waarde van de vragenlijst scoort (84%). Bij het detecteren van
subklinisch verstoord eetgedrag is een hoge mate van sensitiviteit echter van belang aangezien
eetproblemen significant lijden met zich meebrengen (Waaddegaard et al., 2003) en op termijn
kunnen leiden tot klinische eetstoornissen of obesitas (Kotler et al., 2001; Neumark-Sztainer et
al., 2006). De ernst van de gevolgen die het niet detecteren van iemand met een eetprobleem
opleveren wegen bijgevolg op tegen de kosten die verder onderzoek enerzijds en de gevoelens
van angst en schaamte die een mogelijke subklinische diagnose anderzijds met zich meebrengen
indien mensen onterecht gediagnosticeerd worden.
De sensitiviteit en specificiteit van de vragenlijst geven echter enkel informatie over het
vermogen van de vragenlijst om iemand met of zonder subklinisch verstoord eetgedrag op te
sporen. Er kunnen op basis van deze maten bijgevolg geen voorspellingen gedaan worden
omtrent de kans dat iemand heeft op een eetprobleem indien deze boven of onder de cut-off
waarde van de vragenlijst scoort. Om dit te kunnen doen moet gebruik gemaakt worden van de
‘Positive Predictive Value’ (PPV) en de ‘Negative Predictive Value’ (NPV) van de vragenlijst
(Grimes & Schulz, 2002). In de huidige studie bedroeg de PPV .63 en de NPV 1. Concreet
betekent dit dat iemand die boven de cut-off waarde van de vragenlijst scoort, 63 procent kans
heeft om op basis van het interview de diagnose subklinisch verstoord eetgedrag te verkrijgen,
terwijl iemand die onder de cut-off waarde scoort in principe nooit een diagnose zou verkrijgen
op basis van het interview.
Sterktes en Zwaktes en Aanbevelingen voor Toekomstig Onderzoek
Aan de huidige studie zijn een aantal sterktes en zwaktes verbonden. In onderstaande paragraaf
volgt eerst een beschrijving van de sterktes. Daarna wordt dieper ingegaan op de beperkingen
van het huidig onderzoek om van daaruit ook aanbevelingen te geven naar toekomstig
onderzoek toe enerzijds en naar de klinische praktijk toe anderzijds.
Sterktes. Het feit dat de kindversies van het klinisch interview (EDE) en de
zelfrapportagevragenlijst (EDE-Q) in de huidige studie voor het eerst met elkaar vergeleken
werden bij een groep adolescenten tussen 12 en 16 jaar oud uit de algemene populatie is een
eerste sterkte van dit onderzoek. De kindversies van het interview en de vragenlijst werden tot
nu toe namelijk enkel vergeleken binnen specifieke klinische populaties met name kinderen en
jongeren met overgewicht of obesitas (Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010).
Daarnaast werden de volwassenversies in het merendeel van de studies ook louter vergeleken
binnen klinische populaties waardoor er geen uitspraken kunnen gedaan worden over het
gebruik van de instrumenten binnen de algemene populatie of over verschillende populaties
heen (Berg et al., 2011). Dergelijke onderzoeken zijn echter noodzakelijk om aan vroegdetectie
en degelijke screening te kunnen doen. Het is verder ook zo dat het gebruik van de kindversies
63
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
van beide meetinstrumenten tot nu tot slechts in beperkte mate onderzocht werd binnen de
leeftijdsgroep waarop deze studie betrekking heeft (Decaluwé & Braet, 2004; Goossens &
Braet, 2010). Nochtans vormen jongeren van deze leeftijd een risicogroep voor het ontwikkelen
van verstoord eetgedrag dat meestal aanvangt in de adolescentie (Carter et al., 2001;
Goldschmidt et al., 2008; Kjelsas et al., 2004). Bovendien is de aanwezigheid van verstoord
eetgedrag op deze leeftijd ook predictief voor het ontwikkelen van eetstoornissen en/of obesitas
op later leeftijd wat vroegdetectie noodzakelijk maakt (Kotler et al., 2001; Neumark-Sztainer et
al., 2006).
Een tweede sterkte heeft betrekking op de samenstelling van de steekproef. Het is
namelijk zo dat de steekproef in de huidige studie bestaat uit zowel jongens als meisjes. In
voorgaande studies, met de volwassenversies, bestond de onderzoeksgroep echter meestal
grotendeels (Berg et al., 2011) of uitsluitend uit vrouwen (Carter et al., 2001; Fairburn &
Beglin, 1994; Sysko et al., 2005; Wolk et al., 2005). In dit onderzoek is een
steekproefsamenstelling die bestaat uit zowel jongens als meisjes echter het meest aangewezen,
aangezien de geslachtsverschillen op vlak van eetpathologie kleiner zijn bij jongeren dan bij
volwassenen (Peebles et al., 2006). Bovendien werden de jongeren in deze studie ook niet
geselecteerd op basis van hun gewicht, zoals bijvoorbeeld wel het geval was in de studies van
Decaluwé en Braet (2004) en Goossens en Braet (2010).
Een derde sterkte heeft te maken met de meetinstrumenten die in de huidige studie
werden aangewend. Beide onderzoeksmethoden kunnen namelijk zowel op basis van de huidige
studie als op basis van eerdere studies als voldoende betrouwbaar en valide beschouwd worden
(Decaluwé & Braet, 2004; Goossens & Braet, 2010). Bovendien sluiten de gebruikte
meetinstrumenten in deze studie ook aan bij de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van de
kinderen en adolescenten uit de steekproef. In eerder onderzoek was dit niet steeds het geval,
aangezien vaak gebruik gemaakt werd van de volwassenversies van de ChEDE en ChEDE-Q
om verstoord eetgedrag bij adolescenten te detecteren (Binford et al., 2005; Loeb et al., 2011;
Passi et al., 2003).
Een vierde sterkte heeft betrekking op het feit dat er in het huidig onderzoek gebruik
gemaakt werd van een gecombineerde maat van het interview. Aangezien de ChEDE, met het
oog op het berekenen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, dubbel gescoord werd door
twee onafhankelijke beoordelaars, kon er voor het uitvoeren van de analyses gewerkt worden
met de gemiddelde scores op het interview over beoordelaar één en beoordelaar twee heen.
Dit heeft als voordeel dat de invloed van de interviewer op de scores uitgezuiverd wordt.
Een vijfde sterkte heeft te maken met de manier waarop de data verzameld en
geanalyseerd werd. In tegenstelling tot eerder onderzoek, waar beroep gedaan werd op
64
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
zelfrapportage (Goossens & Braet, 2010), werd het gewicht en de lichaamslengte van de
jongeren in de huidige studie op een objectieve manier gemeten. Vooraleer de analyses werden
uitgevoerd, werd ook een ‘missing values analysis’ gedaan om na te gaan of er geen
systematische verschillen waren tussen proefpersonen met en zonder ontbrekende waarden in de
datafile. Er werden verder ook een aantal preliminaire analyses uitgevoerd om de effecten van
bepaalde subjectvariabelen uit te zuiveren.
Zwaktes. Naast sterktes zijn aan de huidige studie ook een aantal zwaktes of
beperkingen verbonden. Een eerste beperking heeft betrekking op de beperkte
generaliseerbaarheid van de onderzoekresultaten ten gevolge van de vrij homogeen
samengestelde steekproef en de geringe grootte ervan (N = 57). Alle jongeren in de steekproef
zijn namelijk afkomstig uit de regio Oost-Vlaanderen waardoor het veralgemenen van de
resultaten naar andere Vlaamse regio’s bemoeilijkt wordt. Daarnaast komt de meerderheid van
de jongeren ook uit het algemeen secundair onderwijs (ASO) waardoor de andere
onderwijsvormen met name het technisch secundair onderwijs (TSO), het kunstsecundair
onderwijs (KSO) en beroepssecundair onderwijs (BSO) ondervertegenwoordigd zijn. De
deelnemende jongeren kwamen verder ook hoofdzakelijk uit blanke gezinnen die behoren tot de
midden- of hoge klasse met als gevolg dat bepaalde etnische groepen en de lage sociale klasse
onvoldoende gerepresenteerd werden. Tenslotte was ook het leeftijdbereik van de jongeren (12
tot 16 jaar) in de steekproef beperkt waardoor de generaliseerbaarheid naar oudere of jongere
leeftijdgroepen bemoeilijkt wordt. In de toekomst zou er bijgevolg beter gebruik gemaakt
worden van een grotere en meer heterogeen samengestelde steekproef waarin de verschillende
Vlaamse provincies, onderwijsvormen, sociale klassen, leeftijds- en etnische groepen in gelijke
mate gerepresenteerd worden.
Een tweede beperking heeft betrekking op een aantal kwalitatieve tekorten van het
klinisch interview. Het is namelijk zo dat de formulering van bepaalde vragen op het interview
onvoldoende gespecificeerd is wat leidt tot problemen bij scoring en interpretatie. Zo wordt er
bijvoorbeeld enkel gevraagd naar het aantal dagen in de afgelopen maand waarop de jongere
gewicht heeft willen verliezen (item 21). Er zijn echter ook adolescenten die melden dat ze
stabiel willen blijven in gewicht of zelfs in gewicht willen bijkomen. Er is evenwel geen ruimte
voorzien op het interview om hier rekening mee te houden. Nochtans kan een te sterke wens om
in gewicht bij te komen ook als problematisch gezien worden en kan het stabiel willen blijven in
gewicht ook leiden tot de ontwikkeling van verstoord eetgedrag. Hetzelfde geldt voor de vragen
die peilen naar zorgen over lichaamsvormen waarbij er geen rekening mee gehouden wordt dat
jongeren mogelijk rondere in plaats van plattere lichaamsvormen wensen (item 32). Vooral bij
jongens lijken deze aspecten een rol te spelen aangezien zij vaak in gewicht wensen bij te
65
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
komen om op die manier meer spiermassa te kunnen vormen (Furnham, Badmin, & Sneade,
2002). Wanneer gepeild wordt naar het belang dat jongeren hechten aan hun lichaamsvormen en
gewicht (item 26 & 27), wordt gevraagd of de jongere anders zou denken over zichzelf indien
het gewicht of de lichaamsvormen veranderd zouden zijn in de afgelopen vier weken. Er wordt
hierbij echter niet gespecificeerd of het hier gaat om een verandering in positieve of negatieve
zin, wat voor verwarring kan zorgen bij de respondent. Bovendien kan een verandering die door
het ene kind als positief gepercipieerd wordt door het andere kind als negatief gepercipieerd
worden aangezien sommigen wensen bij te komen terwijl andere wensen af te vallen of stabiel
willen blijven in gewicht. Bovenstaande tekorten doen zich ook voor op de vragenlijst, daar
deze gebaseerd is op het interview. De tekortkomingen kwamen echter aan het licht tijdens de
afname van het interview waarbij meer ruimte is voor mondelinge toelichting van de
respondent. In de toekomst dient bijgevolg, zowel op het interview als op de vragenlijst,
aandacht besteed te worden aan deze kwalitatieve tekortkomingen. Het herformuleren of het
opnemen van een aantal bijkomende vragen en scoringsrichtlijnen zou alvast een mogelijke
oplossing zijn.
Een derde beperking heeft te maken met het feit dat er in de huidige studie louter
kinderen en jongeren uit de algemene populatie werden opgenomen. Er kon hierdoor enkel
gewerkt worden met subklinische scores, aangezien er een lage prevalentie van klinische scores
vastgesteld werd binnen de algemene populatie. Om deze beperking te ondervangen, kan er
binnen toekomstig onderzoek zowel gewerkt worden met jongeren uit de algemene populatie als
met adolescenten uit een klinische populatie. Het werken met beide populaties heeft als
voordeel dat het gebruik van het interview en de vragenlijst dan geëvalueerd kan worden over
de twee populaties heen. Bovendien zou hierdoor ook gewerkt kunnen worden met een bredere
range aan scores op de eetpathologieschalen op basis waarvan vervolgens een meer adequate
uitspraak gedaan kan worden omtrent de predictieve validiteit van de vragenlijst. In de huidige
studie werden namelijk, aan de hand van subklinische scores, slechts preliminaire pogingen
gedaan om dit na te gaan.
Een vierde beperking heeft betrekking op de preliminaire analyses, zoals uitgevoerd
in deze studie. Het was de bedoeling om met deze preliminaire analyses na te gaan of één van
de subjectvariabelen een versterkende of afzwakkende invloed had op de andere variabelen in
het onderzoek. Hoewel dit op zich een sterkte is, werd er binnen de huidige studie echter geen
rekening gehouden met andere mogelijke verstorende variabelen (confounders) zoals
bijvoorbeeld de etnische afkomst van de jongeren (Abrams, Allen & Grey, 1992).
Een vijfde beperking heeft betrekking op het feit dat het longitudinaal perspectief in
deze studie ontbreekt waardoor geen uitspraken gedaan kunnen worden over de manier waarop
66
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
het verstoord eetgedrag zich verder zal ontplooien doorheen de levensloop.
Uit bovenstaande bespreking blijkt dat er nood is aan meer en verder onderzoek waarin
ondermeer de beperkingen van deze studie in rekening gebracht worden. Het zou vooreerst
interessant zijn om het huidige onderzoek te repliceren bij een grotere groep kinderen en
adolescenten, uit zowel de algemene als de klinische populatie, met een breder leeftijdsbereik en
waarbij een aantal subjectvariabelen (vb. geslacht, sociale klasse, etnische afkomst,
geografische ligging) ongeveer gelijkmatig gerepresenteerd zijn. Het voordeel hiervan is dat het
gebruik van de ChEDE en de ChEDE-Q dan geëvalueerd zou kunnen worden in zowel de
algemene als de klinische populatie en over beide populaties heen. De grotere en meer
heterogeen samengestelde steekproef zou bovendien een bredere range aan scores kunnen
opleveren op basis waarvan uitspraken gedaan kunnen worden omtrent de predictieve validiteit
van de vragenlijst en dit voor zowel subklinische als klinische scores. De cut-off waarde op de
vragenlijst op basis waarvan een diagnose verondersteld wordt op het interview zou dan voorts
ook bepaald kunnen worden voor zowel subklinisch verstoord eetgedrag als eetstoornissen, wat
een meerwaarde is voor de klinische praktijk.
In lijn met ander onderzoek (Carter et al., 2001; Decaluwé & Braet, 2004; Goldfein et
al., 2005; Goossens & Braet, 2010; Passi et al., 2003) wordt in de huidige studie eveneens
beargumenteerd dat er in de toekomst meer aandacht besteed moet worden aan de ontwikkeling
van de onderzoeksinstrumenten op zich, aangezien deze mits een aantal wijzigingen mogelijk
meer betrouwbaar en valide zouden zijn. Op de vragenlijst zou er bijvoorbeeld enerzijds meer
ruimte voorzien kunnen worden voor de definiëring van een aantal centrale begrippen, zoals
eetbuien (Fairburn & Beglin, 1994). Er zou meer bepaald gewerkt kunnen worden met een
zelfrapportagevragenlijst, zoals de ‘Youth Eating Disorder Examination-Questionnaire’
(YEDE-Q) van Goldschmidt, Doyle en Wilfley (2007), waarin de definitie van de term eetbui
ondersteund wordt met het gebruik van fotomateriaal en extra instructies. Er is echter nood aan
verdere validering van de YEDE-Q om het gebruik ervan bij kinderen en adolescenten te
optimaliseren (Goossens & Braet, 2010; Goossens & Van Durme, 2011). Er zouden in de
toekomst bovendien ook meerdere informanten (vb. de ouders) geraadpleegd kunnen worden
om de detectie van verstoord eetgedrag bij kinderen en adolescenten te bevorderen (Couturier et
al., 2007), aangezien het vanwege de beperkte cognitieve mogelijkheden van jongeren niet
evident is om te rapporteren over de eigen gedragingen en ervaringen (Maloney et al., 1988).
Anderzijds zou er op de vragenlijst ook meer rekening gehouden kunnen worden met de intentie
om een bepaald gedrag te stellen. Vanwege de monitoring van ouders is het voor kinderen en
adolescenten dan ook niet altijd mogelijk om bepaalde ideeën effectief te gaan omzetten in
gedrag (Bryant-Waugh et al., 1996). Wat het interview betreft zou de formulering van bepaalde
67
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
vragen kunnen aangepast worden zodat deze enerzijds minder complex zijn voor jongeren om
ze te begrijpen en anderzijds tegemoet komen aan de kwalitatieve tekorten zoals hierboven
besproken.
In de toekomst zal het verder ook belangrijk zijn om ontwikkelingsspecifieke
diagnostische criteria te ontwikkelen voor kinderen en adolescenten aangezien de bestaande
DSM-IV criteria (APA, 2000) ontoereikend zijn voor deze doelgroep (WCEDCA, 2007). De
beschikbaarheid van leeftijdsadequate criteria is enerzijds van belang om vroegdetectie bij
jongeren te bevorderen. Anderzijds is het ook zo dat er dankzij aangepaste criteria mogelijk
meer eenvormigheid kan ontstaan omtrent de definiëring van bepaalde complexe begrippen
zoals eetbuien of omtrent de betekenis van subklinisch verstoord eetgedrag in het algemeen. Er
zal in de toekomst echter meer onderzoek nodig zijn naar de risicofactoren van verstoord
eetgedrag bij jongeren om de ontwikkeling van adequate diagnostische criteria mogelijk te
maken. In aanloop naar DSM-V worden evenwel reeds meer ontwikkelingsspecifieke criteria
verwacht (WCEDCA, 2007).
Aanbevelingen voor de Klinische Praktijk
De onderzoeksresultaten van deze studie impliceren, in lijn met eerder onderzoek (Kjelsas et al.,
2004; Kotler et al., 2001), dat subklinisch verstoord eetgedrag reeds voorkomt bij kinderen en
adolescenten. Vroegtijdige signalering is hierbij van belang aangezien de aanwezigheid van
eetproblemen predictief is voor het ontwikkelen van eetstoornissen of obesitas op latere leeftijd
(Kotler et al., 2001; Neumark-Sztainer et al., 2006). Bovendien leidt vroegdetectie van
verstoord eetgedrag ook tot een betere prognose wat opnieuw het belang ervan onderstreept
(Pritts & Susman, 2003). In de praktijk is het voortijdig detecteren van verstoord eetgedrag
echter niet altijd even evident daar kinderen en adolescenten hun symptomen vaak
minimaliseren of ontkennen vanuit schaamte of omdat ze niet het idee hebben dat de
gedragingen die ze vertonen op termijn problematisch kunnen zijn (Cooper & Fairburn, 1987;
Couturier & Lock, 2006). Er is bijgevolg nood aan sensibiliseringscampagnes die het bestaan
van eetproblemen bespreekbaar maken en jongeren wijzen op mogelijke gevolgen die hier op
termijn mee gepaard kunnen gaan. Daarnaast is er in de praktijk ook behoefte aan een adequaat
screeningsinstrument om verstoord eetgedrag tijdig op te sporen en op die manier
vroeginterventie mogelijk te maken door bijvoorbeeld verder onderzoek uit te voeren op basis
van het klinisch interview (ChEDE). In de huidige studie werd daarom reeds een preliminaire
poging gedaan om na te gaan of de ChEDE-Q geschikt is als screeningsinstrument binnen de
algemene populatie en of er een cut-off waarde kan vastgesteld worden die indicatief is voor een
diagnose subklinisch verstoord eetgedrag op het interview. De resultaten hebben aangetoond dat
de vragenlijst bruikbaar is als screeningsinstrument en dat een cut-off waarde van .53 in deze
68
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
steekproef wees op de aanwezigheid van subklinisch verstoord eetgedrag. Toekomstig
onderzoek moet echter eveneens nagaan wat de cut-off waarde is voor een klinische score op
het interview zodat bepaald kan worden vanaf welke waarde het noodzakelijk en meest
kostenefficiënt is om in te grijpen.
Naast screening is er binnen de klinische praktijk ten slotte ook behoefte aan adequate
preventieprogramma’s om de ontwikkeling van eetproblemen te voorkomen. Dergelijke
preventieprogramma’s zouden zich ondermeer kunnen richten naar kinderen en adolescenten
met overgewicht, daar zowel uit deze studie als uit eerder onderzoek (Croll et al., 2002;
Neumark-Sztainer & Hannan, 2000; Maloney et al., 1989: Tanofsky-Kraff et al., 2004) blijkt
dat een hoge adjusted BMI een risicofactor is voor het ontwikkelen van verstoord eetgedrag.
Algemeen Besluit
Hoewel zowel het klinisch interview (ChEDE) als de zelfrapportagevragenlijst (ChEDE-Q) in
deze studie als voldoende betrouwbaar beschouwd werden voor het vaststellen van
eetpathologie bij jongens en meisjes van 12 tot 16 jaar oud uit de algemene populatie, werd
tevens geconcludeerd dat de validiteit en de betrouwbaarheid van beide assessment
instrumenten nog verhoogd zou kunnen worden mits een aantal inhoudelijke wijzigingen. Er
werd evenwel een hoge mate van overeenkomst gevonden tussen de ChEDE en de ChEDE-Q
wat er op wijst dat beide assessment instrumenten hetzelfde meten. De vragenlijst werd
bijgevolg geschikt bevonden als screeningsinstrument, wat ook blijkt uit de hoge mate aan
sensitiviteit en specificiteit van de ChEDE-Q in dit onderzoek. Een gemiddelde totale score
hoger of gelijk aan .53 op de vragenlijst wees in deze steekproef bovendien op de aanwezigheid
van subklinisch verstoord eetgedrag volgens het interview en zou bijgevolg indicatief kunnen
zijn voor verder onderzoek met behulp van het klinisch interview. Er is echter nood aan meer
onderzoek om uit te maken of deze bevindingen ook van toepassing zijn op een grotere en meer
heterogeen samengestelde steekproef. Het vaststellen van een cut-off waarde op de vragenlijst
die indicatief is voor een diagnose op het interview, is namelijk een meerwaarde voor de
klinische praktijk aangezien deze waarde aangeeft wanneer verder onderzoek met de ChEDE
het meest aangewezen en kosteneffectief is.
69
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Referentielijst
Abrams, K. K., Allen, L. R., & Gray, J. J. (1993). Disordered eating attitudes and behaviors,
psychological adjusment, and ethnic identity: a comparison of black and white female
college students. International Journal of Eating Disorders, 14(1), 49-57.
doi: 10.1002/1098-108X(199307)14:1<49::AID-EAT2260140107>3.0.CO;2-Z
Ackard, M. D., Fulkerson, A. J., & Neumark-Sztainer. (2007). Prevalence and utility of DSM-
IV eating disorder diagnostic criteria among youth. International Journal of Eating
Disorders, 40, 409-417. doi: 10.1002/eat.20389
Allen, K. L., Fursland, A., Watson, H., & Byrne, S. M. (2011). Eating disorder diagnoses in
general practice settings: comparison with structured clinical interview and self-report
questionnaires. Journal of Mental Health, 20(3), 270-280.
doi:10.3109/09638237.2011.562259
Amercian Psychiatric Association [APA]. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders - Fourth edition - Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, D.C.: American
Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2012). DSM-5 Development. Opgehaald van American
Psychiatric Association: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx
Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with
anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Archives of
General Psychiatry, 68, 724-731. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
Barnes, R. D., Masheb, R. M., White, M. A., & Grilo, C. M. (2011). Comparison of Methods
for Identifying and Assessing Obese Patients with Binge Eating Disorder in Primary
Care Settings. International Journal of Eating Disorders, 44, 157-163. doi:
10.1002/eat.20802
Barry, D. T., Grilo, C. M., & Masheb, R. M. (2002). Gender differences in patients with binge
eating disorder. International Journal of Eating Disorders, 31, 63-70.
doi: 10.1002/eat.1112
Beglin, S. J., & Fairburn, C. G. (1992). What is meant by the term "binge"? American Journal
of Psychiatry, 149, 123-124.
70
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Berg, K. C., Peterson, C. B., Frazier, P., & Crow, S. J. (2011). Convergence of Scores on the
Interview and questionnaire Versions of the Eating Disorder Examination: A Meta-
Analytic Review. Psychological Assessment, 23(3), 714-724. doi: 10.1037/s0023246
Beumont, P. J., Kopec-Schrader, E. M., Talbot, P., & Touyz, S. W. (1993). Measuring the
specific psychopathology of eating disorder patients. Australian and New Zealand
Journal of Psychiatry, 27, 506-511. doi: 10.3109/00048679309075810
Binford, R. B., Le Grange, D., & Jellar, C. C. (2005). Eating Disorders Examination Versus
Eating Disorders Examination-Questionnaire in Adolescents with Full and Partial-
Syndrome Bulimia Nervosa and Anorexia Nervosa. International Journal of Eating
Disorders, 37, 44-49. doi:10.1002/eat.20062
Black, C. M., & Wilson, T. G. (1996). Assessment of Eating Disorders: Interview Versus
Questionnaire. International Journal of Eating Disorders, 20(1), 43-50.
doi: 10.1002/(SICI)1098-108X(199607)20:1<43::AID-EAT5>3.0.CO;2-4
Bollen, K. (1989). Structural equation modeling with latent variables. New York: Wiley.
Bryant-Waugh, R. (2007). Anorexia Nervosa in Children and Adolescents. In T. Jaffa, & B.
McDermott, Eating Disorders in children and adolescents (pp. 111-122). Cambridge:
Cambridge University Press.
Bryant-Waugh, R. J., Cooper, P. J., Taylor, C. L., & Lask, B. D. (1996). The use of the Eating
Disorder Examination with Children: A pilot Study. International Journal of Eating
Disorders, 19(4), 391-397. doi: 10.1002/(SICI)1098-108X(199605)19:4<391::AID-
EAT6>3.0.CO;2-G
Bryant-Waugh, R., & Lask, B. (1995). Annotation: Eating Disorders in Children. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 36(2), 191-202. doi: 10.1111/j.1469-
7610.1995.tb01820.x
Bulik, C. M., Reba, L., Siega-Riz, A.-M., & Reichborn-Kjennerud, T. (2005). Anorexia
Nervosa: Definition, Epidemiology and Cycle of Risk. International Journal of Mental
Disorders, 37, 2-9. doi: 10.1002/eat.20107
Carskadon, M. A., & Acebo, C. (1993). A Self-Administered rating Scale for Pubertal
Development. Journal of Adolescent Health, 14, 190-195. doi: 10.1016/1054-
139X(93)90004-9
71
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Carter, J. C., Aimé, A. A., & Mills, J. S. (2001). Assessment of Bulimia Nervosa: A comparison
of Interview and Self-Report Questionnaire Methods. International Journal of Eating
Disorders, 30, 187-192. doi: 10.1002/eat.1071
Carter, J. C., Stewart, A. D., & Fairburn, C. G. (2001). Eating disorder examination
questionnaire: norms for young adolescent girls. Behaviour Research and Therapy, 39,
625–632. doi:10.1016/S0005-7967(00)00033-4
Cole, T. J., Fliegal, K. M., Nicholls, D., & Jackson, A. A. (2007). Body mass index cut offs to
define thinnes in children and adolescents: International Survey. British Medical
Journal, 335(7612), 194-197. doi: 10.1136/bmj.39238.399444.55
Cooper, Z., & Fairburn, C. (1987). The Eating Disorder Examination: A Semi-structured
Interview for the Assessment of the Specific Psychopathology of Eating Disorders.
International journal of Eating Disorders, 6(1), 1-8. doi: 10.1002/1098-
108X(198701)6:1<1::AID-EAT2260060102>3.0.CO;2-9
Cooper, Z., Cooper, P. J., & Fairburn, C. G. (1985). The specificity of the Eating Disorder
Inventory. Britisch Journal of Clinical Psychology, 24, 129-130. doi: 10.1111/j.2044-
8260.1985.tb01324.x
Cortrufo, P., Barretta, V., Monteleone, P., & Maj, M. (1998). Full-syndrome, partial-syndrome
and subclinical eating disorders: an epidemiological study of female students in
Southern Italy. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 112-115. doi: 10.1111/j.1600-
0447.1998.tb10051.x
Couturier, J. L., & Lock, J. (2006). Denial and Minimization in Adolescents with Anorexia
Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 39, 212-216.
doi:10.1002/eat.20241
Couturier, Lock, J., Forsberg, S., Vanderheyden, D., & Yen Lee, H. (2007). The Addition of a
Parent and Clinician Component to the Eating Disorder Examination for Children and
Adolescents. International Journal of Eating Disorders, 40, 472-475. doi:
10.1002/eat.20379
Croll, J., Neumark-Sztainer, D., Story, M., & Ireland, M. (2002). Prevalence and risk and
protective factors related to disordered eating behaviors among adolescents: relationship
to gender and ethnicity. Journal of Adolescent Health, 31, 166-175. doi:
10.1016/S1054-139X(02)00368-3
72
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
de Zwaan, M., Mitchell, J. E., Swan-Kremeier, L., McGregor, T., Howell, M. L., Roerig, J. L.,
& Crosby, R. D. (2004). A comparison of different methods of assessing the features of
eating disorders in post-gastric bypass patients: A pilot study. European Eating
Disorders Review, 12, 380-386. doi: 10.1002/erv.602
Decaluwé, V., & Braet, C. (1999a). Dutch translation of the Child Eating Disorder Examination.
Authored by C.G. Fairburn, Z. Cooper & R. Bryant-Waugh.
Decaluwé, V., & Braet, C. (1999b). Child Eating Disorder Examination-Questionnaire. Dutch
translation and adaptation of the Eating Disorder Examination-Questionnaire. authored
by C Fairburn & S Beglin.
Decaluwé, V., & Braet, C. (2004). Assessment of eating disorder psychopathology in obese
children and adolescents: interview versus self-report questionnaire. Behaviour
Research and Therapy, 42, 799–811. doi: 10.1016/j.brat.2003.07.008
Decaluwé, V., & Braet, C. (2005). The cognitive behavioural model for eating disorders: A
direct evaluation in children and adolescents with obesity. Eating Behaviors, 6, 211–
220.
Fairburn, C. G., & Beglin, S. G. (1994). Assessment of Eating Disorders: Interview or Self-
Report Questionnaire? International Journal of Eating Disorders, 16(4), 363-370.
doi: 10.1002/1098-108X(199412)16:4<363::AID-EAT2260160405>3.0.CO;2-#
Fairburn, C. G., & Bohn, K. (2005). Eating Disorder NOS (EDNOS): an example of the
troublesome "not otherwise specified" (NOS) category in DSM-IV. Behaviour Research
and Therapy, 43, 691-701. doi: 10.1016/j.brat.2004.06.011
Fairburn, C. G., & Cooper, Z. (1993). The Eating Disorder Examination (12th edition). In C. G.
Fairburn, & G. T. Wilson, Binge eating: Nature, assessment and treatment (pp. 317-
332). New York : Guilford press.
Fairburn, C. G., & Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. The Lancet, 361.
Fairburn, C. G., & Walsh, B. T. (2002). Atypical eating disorders. In C. G. Fairburn, & K. D.
Brownwell, Eating disorders and obesity: a comprehensive textbook (pp. 171-177).
New York: Guilford Press.
73
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Fairburn, C. G., Cooper, Z., & O'Conner, M. (2008). Eating Disorder Examination (edition
16.0D). In C. G. Fairburn, Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders (pp. 265-
308). New York: Guilford Press.
Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating
disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy,
41, 509-528. doi: 10.1016/S0005-7967(02)00088-8
Fairburn, C. G., Marcus, M. D., & Wilson, G. T. (1993). Cognitive behavior therapy for binge
eating and bulimia nervosa: a comprehensive manual. In C. G. Fairburn, & G. T.
Wilson, Binge eating: nature, assessment and treatment. New York: Guilford Press.
Field, A. E., Camargo, C. A., Taylor, C. B., Berkey, C. S., Frazier, L. A., & Gillman, M. W.
(1999). Overweight, weight concerns, and bulimic behaviors among girls and boys.
Journal of the American Acedemy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 754-760.
doi: 10.1097/00004583-199906000-00024
Frederiks, A. M., van Buuren, S., Wit, J. M., & Verloove-Vanhorick, S. P. (2000). Body index
measurements in 1996–7 compared with 1980. Archives of Disease in Childhood, 82,
107-112. doi:10.1136/adc.82.2.107
Furnham, A., Badmin, N., & Sneade, I. (2002). Body image dissatisfaction: gender differences
in eating attitudes, self-esteem and reasons for exercise. The Journal of Psychology,
136, 581-596.
Garner, D. M. (1991). Eating Disorder Inventory-2 manual. Odessa: Psychological Assessment
Resources.
Garner, D. M. (1995). Measurement of eating disorder psychopathology. In K. D. Brownell, &
C. G. Fairburn, Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (pp. 117-
121). New York: Guilford Press.
Garner, D. M., & Garfinkel, P. E. (1979). The Eating Attitudes Test: an index of symptoms of
anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9(2), 273-279. doi:
10.1017/S0033291700030762
74
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Goldfein, J. A., Devlin, M. J., & Kamenetz, C. (2005). Eating Disorder Examination-
Questionnaire with and without instruction to assess binge eating in patients with binge
eating disorder. International Journal of Eating Disorders, 37, 107-111. doi:
10.1002/eat.20075
Goldschmidt, A., Doyle, A., & Wilfley, D. (2007). Assessment of binge eating on overweight
youth using a questionnaire version of the child eating disorder examination with
instructions. International Journal of Eating Disorders, 40, 460-467. doi:
10.1002/eat.20387
Goldschmidt, A. B., Aspen, V. P., Sinton, M. M., Tanofsky-Kraff, M., & Wilfley, D. E. (2008).
Disordered eating attitudes and behaviors in overweight youth. Obesity, 16(2), 257-264.
doi: 10.1038/oby.2007.49
Goossens, L., & Braet, C. (2010). Screening for eating pathology in the pediatric field.
International Journal of Pediatric Obesity, 5, 483–490. doi:
10.3109/17477160903571995
Goossens, L., Soenens, B., & Braet, C. (2009). Prevalence and characteristics of binge eating in
an adolescent community sample. Journal of Clinical Child and Adolescent
Psychology, 38(3), 342-353. doi: 10.1080/15374410902851697
Goossens, L., & Van Durme, K. (2011). Assessment van eetstoornissymptomen: the Eating
Disorder Examination. Psychopraktijk, 3(5), 26-30. doi: 10.1007/s13170-011-0072-y
Gowers, S., Crisp, A., Joughin, N., & Bhat, A. (1991). Premenarcheal anorexia nervosa. Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 32, 515-524. doi: 10.1111/j.1469-
7610.1991.tb00328.x
Grilo, C. M. (2006). Eating and Weight disorders. New York : Taylor and Francis.
Grilo, C. M., Masheb, R. M., & Wilson, T. G. (2001a). A Comparison of Different Methods for
Assessing the Features of Eating Disorders in Patients With Binge Eating Disorder.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(2), 317-322. doi: 10.1037//0022-
006X.69.2.317
Grilo, C. M., Masheb, R. M., & Wilson, T. G. (2001b). Different methods for Assessing the
features of Eating Disorders in Patients with Binge Eating Disorder: A replication.
Obesity Research, 9(7), 418-422. doi: 10.1038/oby.2001.55
75
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Grimes, D. A., & Schulz, K. F. (2002). Uses and abuses of screening tests. Lancet, 881-884.
Hoek, H. W., & van Hoeken, D. (2003). Review of the Prevalence and Incidence of Eating
Disorders. International Journal of Eating Disorders, 34, 383-396.
doi:10.1002/eat.10222
Hsu, G. L. (1996). Epidemiology of the eating disorders. Psychiatric clinics of North America,
19(4), 681-700. doi:10.1016/S0193-953X(05)70375-0
Jansen, A. (2000). Eating Disorder Examination (EDE 12.0). Interview ter vaststelling van de
specifieke psychopathologie van eetstoornissen. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Jansen, A., & Braet, C. (2008). Eetproblemen in de adolescentie. In P. Prins, & C. Braet,
Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 502-527). Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Johnson, W. G., Rohan, K. J., & Kirk, A. A. (2002). Prevalence and correlates of binge eating in
White and African American adolescents. Eating behaviours, 3, 179-189. doi:
10.1016/S1471-0153(01)00057-5
Jones, J. M., Bennett, S., Olmsted, M. P., Lawson, M. L., & Rodin, G. (2001). Disordered
eating attitudes and behaviours in teenaged girls: a school-based study. Canadian
Medical Association Journal, 165, 547-552.
Kalarchian, M. A., Wilson, T. G., Brolin, R. E., & Bradley, L. (2000). Assessment of Eating
Disorders in Bariatric Surgery Candidates: Self-Report Questionnaire Versus Interview.
International Journal of Eating Disorders, 28, 465-469. doi: 10.1002/1098-
108X(200012)28:4<465::AID-EAT17>3.0.CO;2-2
Kamryn, E. T., Doyle, A. C., Hoste, R. R., Herzog, D. B., & le Grange, D. (2008). Eating
Disorder Not Otherwise Specified in Adolescents. Journal of American Academic Child
and Adolescent Psychiatry, 47(2), 156-164. doi: 10.1097/chi.0b013e31815cd9cf
Khan, F., & Chowdhurry, U. (2011). Eating disorders in children and adolescents. Britisch
Journal of Medical Practitioners, 4(1), 405-410.
Kjelsas, E., Bjornstrom, C., & Götestam, K. G. (2004). Prevalence of eating disorders in female
and male adolescents (14–15 years). Eating Behaviors, 5, 13–25. doi:10.1016/S1471-
0153(03)00057-6
76
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Klein, D. A., & Walsh, T. B. (2004). Eating Disorders: Clinical features and pathophysiology.
Physiology & Behavior, 81, 359-374. doi: 10.1016/j.physbeh.2004.02.009
Kotler, L. A., Cohen, P., Davies, M., Pine, D. S., & Walsh, T. (2001). Longitudinal
Relationships between childhood, adolescent, and adult eating disorders. Journal of the
American Academy of child and Adolescent Psychiatry, 40(12), 1434-1440.
Kutlesic, V., Williamson, D. A., Gleaves, D. H., Barbin, J. M., & Murphy-Eberenz, K. P.
(1998). The Interview for the Diagnosis of Eating Disorders-IV: Application to DSM-
IV diagnostic criteria . Psychological Assessment , 10, 41-48.
Lang, T. A., & Secic, M. (2006). How to report statistics in medicine: annotated guidlines for
authors, editors, and reviewers. United States of America: Sheridan Press.
Latner, J. D., & Clyne, C. (2008). The diagnostic validity of the criteria for binge eating
disorder. International Journal of Eating Disorders, 41, 1-14. doi: 10.1002/eat.20465
Lavender, J. M., & Anderson, D. A. (2009). Effect of perceived anonymity in assessment of
eating disordered behaviors and attitudes. International Journal of Eating Disorders,
42, 546-551. doi:10.1016/j.eatbeh.2009.09.005
Loeb, K. L., Jones, J., Roberto, C. A., Gugga, S. S., Marcus, S. M., Attia, E., & Walsh, T. B.
(2011). Adolescent-Adult Discrepanties on the Eating Disorder Examination: A
Function of Developmental Stage or Severity of Illness? International Journal of Eating
Disorders, 44, 567-572. doi: 10.1002/eat.20882
Loeb, K. L., Pike, k. M., Walsh, T. B., & Wilson, T. G. (1994). Assessment of Diagnostic
Features of Bulimia Nervosa: Interview Versus Self-Report Format. International
Journal of Eating Disorders, 16(1), 75-81. doi: 10.1002/1098-
108X(199407)16:1<75::AID-EAT2260160108>3.0.CO;2-E
Luce, K. H., & Crowther, J. (1999). The reliability of the Eating Disorder Examination-Self-
Report Questionnaire version (EDE-Q). International Journal of Eating Disorders, 349-
351. doi: 10.1002/(SICI)1098-108X(199904)25:3<349::AID-EAT15>3.0.CO;2-M
Luce, K. H., Crowther, J. H., & Pole, M. (2008). Eating Disorder Examination Questionnaire
(EDE-Q): Norms for Undergraduate Women. International Journal of Eating
Disorders, 41, 273-276. doi: 10.1002/eat.20504
77
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Maloney, M. J., McGuire, J. B., & Daniels, S. R. (1988). Reliability testing of children's version
of the Eating Attitudes Test. Journal of the American Academy of Children and
Adolescent Psychiatry, 27, 541-543. doi: 10.1097/00004583-198809000-00004
Maloney, M. J., McGuire, J., Daniels, S. R., & Specker, B. (1989). Dieting behavior and eating
attitudes in children. Pediatrics, 84, 482-489.
Marini, A., & Case, R. (1994). The development of abstract reasoning about the physical and
social world. Child Development, 65, 147-159. doi: 10.1111/j.1467-
8624.1994.tb00741.x
Marshall, W. A., & Tanner, J. M. (1969). Variation in the pattern of pubertal changes in girls.
Archives of Disease in Childhood, 44, 291-303.
Marshall, W. A., & Tanner, J. M. (1970). Variation in the pattern of pubertal changes in boys.
Archives of Diseses in Childhood, 45, 13-23. doi:10.1136/adc.45.239.13
Metz, C. E. (1978). Basic Principles of ROC Analysis. Seminars in Nuclear Medicine, 8, 283-
298. doi: 10.1016/S0001-2998(78)80014-2
Micali, N., & House, J. (2011). Assessment Measures for Child and Adolescent Eating
Disorders: A Review. Child and Adolescent Mental Health, 16(2), 122-127.
doi:10.11111/j.1475-3588.2010.00579.x
Mond, J. M., Hay, P. J., Rodgers, B., & Owen, C. (2007). Self-report versus interview
assessment of purging in a community sample of women. European Eating Disorders
Review, 15, 403-409.
Mond, J. M., Hay, P. J., Rodgers, B., Owen, C., & Beumont, P. J. (2004). Validity of the Eating
Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) in screening for eating disorders in
community samples. Behaviour Research and Therapy, 42, 551-567.
doi:10.1016/S0005-7967(03)00161-X
Mond, J. M., Hay, P. J., Rogers, B., & Owen, C. (2006). Eating Disorder Examination
Questionnaire (EDE-Q): norms for young adult women. Behaviour Research and
Therapy, 44, 53-62. doi:10.1016/j.brat.2004.12.003
Morris, J., & Twaddle, S. (2007). Anorexia Nervosa. Britisch Medical Journal, 334, 894-898.
doi: 10.1136/bmj.39171.616840.BE
78
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Neumark-Sztainer, D., & Hannan, P. (2000). Weight-related behaviors among adolescent girls
and boys: results from a national survey. Archives of Pediatric and Adolescent
Medicine, 154, 569-577. doi:10.1001/archpedi.154.6.569
Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Story, M., Haines, J., & Eisenberg, M. (2006). Obesity,
disorderd eating, and eating disorders in a longitudinal study of adolescents: how do
dieters fare 5 years later. Journal American Dietary Association, 106, 559-568. doi:
10.1016/j.jada.2006.01.003
Nicholls, D. E., Lynn, R., & Viner, R. M. (2011). Childhood eating disorders: Britisch national
surveillance study. The British Journal of Psychiatry, 198, 295-301. doi:
10.1192/bjp.bp.110.081356
Nicholls, D., Chater, R., & Lask, B. (2000). Children into DSM don't go: A comparison of
classification systems for eating disorders in childhood and early adolescence.
International Journal of Eating Disorders, 28, 317-324.
Noordenbos, G., & Vandereycken, W. (2008). Handboek eetstoornissen. Utrecht: De
Tijdstroom.
Ogden, J. (2010). The psychology of eating: From healthy to disordered behavior . United
Kingdom: Wiley-Blackwell.
Overas, M., Winje, E., & Lask, B. (2008). Eating Disorders in children and adolescents. In S.
Wonderlich, J. E. Mitchell, M. de Zwaan, & H. Steiger, Annual review of eating
disorders. Part 2 (pp. 110-124). Oxford-New York: Radcliffe Publishing.
Passi, V. A., Bryson, S. W., & Lock, J. (2003). Assessment of Eating Disorders in Adolescents
with Anorexia Nervosa: Self-Report Questionnaire Versus Interview. International
Journal of Eating Disorders, 33, 45-54. doi: 10.1002/eat.10113
Paulhus, D. L., & Vazire, S. (2007). The self-report method. In R. W. Robins, R. C. Fraley, &
R. F. Krueger, Handbook of Research methods in personality psychology (pp. 224-239).
London: The Guilford Press.
Peebles, R., Wilson, J. L., & Lock, J. D. (2006). How do children with eating disorders differ
from adolescents with eating disorders at initial evaluation? Journal of Adolescent
Health, 39, 800-805. doi:10.1016/j.jadohealth.2006.05.013
79
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Petersen, A. C., Crockett, L. J., Richards, M. H., & Boxer, A. M. (1988). Measuring Pubertal
Status: Reliability and Validity of a Self-Report Measure. Journal of Youth and
Adolescence, 7, 117-133.
Peterson, C. B., Crosby, R. D., Wonderlich, S. A., Joiner, T., Crow, S. J., Mitchell, E. J., & le
Grange, D. (2007). Psychometric Properties of the Eating Disorder Examination-
Questionnaire: Factor Structure and Internal Consistency. International Journal of
Eating Disorders, 40, 386-389.
Pinhas, L., Katzman, D. K., Dimitropoulos, G., & Woodside, D. B. (2007). Bingeing and
bulimia nervosa in children and adolescents. In T. Jaffa, & B. McDermott, Eating
Disorders in Children and Adolescents (pp. 133-143). Cambridge: Cambridge
University Press.
Pratt, M., & Woolfenden, S. (2002). Interventions for preventing eating disorders in children
and adolescents. Cochrane database of systematic reviews, 2.
doi: 10.1002/14651858.CD002891
Pritts, S. D., & Susman, J. (2003). Diagnosis of eating disorders in primary care. American
Family Physician, 67, 297-304.
Rizvi, S. L., Peterson, C. B., Crow, S. J., & Agras, W. S. (2000). Test-Retest Reliability of the
Eating Disorder Examination. International Journal of Eating Disorders, 28, 311-316.
doi: 10.1002/1098-108X(200011)28:3<311::AID-EAT8>3.0.CO;2-K
Roelants, M., Hauspie, R., & Hoppenbrouwers, K. (2009). References for growth and pubertal
development from birth to 21 years in Flanders, Belgium. Annals of Human Biology,
36(6), 680-694. doi: 10.3109/03014460903049074
Russel, G. F. (1979). Bulimia Nervosa: An ominous variant of anorexia nervosa. Psychological
Medicine, 9, 429-48. doi: 10.1017/S0033291700031974
Schafer, J. L. (1997). Analysis of Incomplete Multivariate Data. London: Chapman & Hall.
Sysko, R., Walsh, T. B., & Fairburn, C. G. (2005). Eating Disorder Examination-Questionnaire
as a Measure of Change in Patients with Bulimia Nervosa. International Journal of
Eating Disorders, 37, 100-106. doi: 10.1002/eat.20078
80
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Tanofsky-Kraff, M., Yanovski, S. Z., Wilfley, D. E., Marmarosh, C., Morgan, C. M., &
Yanovski, J. A. (2004). Eating-Disordered behaviors, body fat, and psychopathology in
overweight and normal-weight children. Journal Consult Clinical Psychology, 72, 53-
61. doi: 10.1037/0022-006X.72.1.53
Van Furth, E. (2000). Nederlandse vertaling van de EDE-Q. Leidschendam: Robert-Fleury
Stichting.
van Hoof, M., Voorhorst, F., Kaptein, M., Hirasing, R., Koppenaal, C., & Shoemaker, J. (1998).
Relationship of the menstrual cycle pattern in 14-17 year old adolescents with
gynecological age, body mass index and historical parameters. Human Reproduction,
13, 2252-2260.
Van Son, G., Van Hoeken, D., Bartelds, A. I., Van Furth, E., & Hoek, H. (2006). Time trends in
the incidence of eating disorders: A primary care study in the Netherlands. International
Journal of Eating Disorders, 39, 565-569. doi: 10.1002/eat.20316
Van Winckel, M., & Van Mil, E. (2001). Wanneer is dit te dik? In C. Braet, & M. Van Winckel,
Behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht (pp. 11-26). Houten/Diegem: Bon
Stafleu Van Loghum.
Waaddegaard, M., Thoning, H., & Petersson, B. (2003). Validation of a screening intstrument
for identifying risk behaviour related to eating disorders. European Eating Disorder
Review, 11, 433-455. doi: 10.1002/erv.537
Wade, T. D., Byrne, S., & Bryant-Waugh, R. (2008). The Eating Disorder Examination: Norms
and Construct Validity with Young and Middle Adolescent Girls. International Journal
of Eating Disorders, 41, 551-558. doi: 10.1002/eat.20526
Walsh, T. (2011). The importance of eating behavior in eating disorders. Physiology &
Behavior, 104, 525-529. doi: 10.1016/j.physbeh.2011.05.007
Watkins, B., Frampton, I., Lask, B., & Bryant-Waugh, R. (2005). Reliability and Validity of the
Child Version of the Eating Disorder Examination: A Preliminary Investigation.
International Journal of Eating Disorders, 38, 183-187. doi: 10.1002/eat.20165
81
DETECTIE VAN VERSTOORD EETGEDRAG
Wilfley, D. E., Schwartz, M. B., Spurrell, E. B., & Fairburn, C. G. (1997). Assessing the
specific psychopathology of Binge Eating Disorder Patients: Interview or Self-report?
Behaviour research and therapy, 35(12), 1151-1159. doi: 10.1016/S0005-
7967(97)80010-1
Wilson, G. T. (1993). Assessment of binge eating. In C. G. Fairburn, & G. T. Wilson, Binge
eating: Nature, assessment and treatment (pp. 227-249). New York: Guilford Press.
Wolk, S. L., Loeb, K. L., & Walsh, T. B. (2005). Assessment of Patients with Anorexia
Nervosa: Interview Versus Self-Report. International Journal of Eating Disorders, 37,
92-99. doi: 10.1002/eat.20076
Workgroup for Classification of Eating Disorders in Children and Adolescents [WCEDCA].
(2007). Classification of Child and Adolescent Eating Disturbances. International
Journal of Eating Disorders, 40, 117-122. doi:10.1002/eat.20458
Zhou, X. H., Obuchowski, N. A., & Obuchowski, D. M. (2002). Statistical methods in
diagnostic medicine. New York: Wiley & Sons.