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Die Hypophyse als Steuerorgan des Endokriniums
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Hypophysenkrankheiten
• Tumore
– Adenome (mit und ohne Hormonproduktion)
• Entzündungen
– Hypophysitis
• Durchblutungsstörungen, Traumata
– Hypophysenapoplexie (Sheehan-Syndrom), SHT
• Angeborene Störungen
– Hypophysen(partial)insuffizienz
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HypophysenkrankheitenDiagnostik
• Funktionsdiagnostik
– V.a. erhöhte Hormonproduktion (Adenome)
• Nachweis der erhöhten Hormonkonzentration
• Funktionstestung:
– Suppressionstests, Stimulationstests
– V.a. verminderte Hormonproduktion
– Stimulationstests (Releasinghormone, globaler HVL-Test)
• Morphologie
– MRT Hypophyse
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HypophysenunterfunktionDiagnostisches Vorgehen
TRH TSH, Prolaktin
LH-RH LH, FSH
GRH STH
CRH (ACTH) Cortisol
(Insulinhypoglykämie)
Abklärung der HVL-Funktionen
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Therapie der HVL-Insuffizienz
Schilddrüse 100-200 µg L-Thyroxin/Tag
Nebennieren 25-37,5 mg Hydrocortison /Tag
Gonaden
250 mg Testosteronönanthat 3-6 wöchentl. i.mPflaster, Gel, orale Therapie täglich
zyklische Östrogen-Gestagen-Therapie
konjugierte Östrogene
STH-Mangel 2-3 x 4 U STH/ Woche
Diabetes insipidusDDAVP (Minirin) 10- 12 µg intranasal / oral 12stündlich
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Klinische Symptome
bei
HVL -Tumoren
• „Lokalsymptome" des Tumors
• Folgen der Hormonproduktion
und/oder der tumorbedingten
Hypophyseninsuffizienz
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Klinische Symptome bei Hypophysentumoren
• Intraselläre Tumoren
– endokrinologische Symptome
• supraselläre Ausdehnung des Tumors
– Kopfschmerzen
– Gesichtsfeldeinschränkung
– Visusverschlechterung
– Beeinträchtigung anderer Hirnnerven
• Ausdehnung des Tumors in den Hypothalamus
– Diabetes insipidus,
– Hypo-Hyperthermie ("Temperaturzentrum"),
– Fresslust, Anorexia ("Hunger-, Sättigungszentrum"), Polydipsie, Adipsie ("Durstzentrum"),
– Schlafsucht, Schlaflosigkeit,
– Schwitzen, psychische Störungen
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Wachstumshormon(human Growth Hormon, hGH, Somatotropin)
• Peptidhormon mit 191 Aminosäuren
• Halbwertszeit 12-14 Minuten
• Pulsatile Sezernierung
• Stärkste Sekretion während non-REM-Schlaf
Tertiärstruktur des humanen Wachstumshormon
innerhalb des dimeriserten GH-Rezeptors(violett/rot)
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Wachstumshormon
Wirkung
IgF 1 vermittelt
(indirekt)
• Wachstum
• Proteinsynthese
• Aminosäuretransport
• Muskelaufbau
• Knochen- und Knorpelwachstum
• Zellproliferation
IgF 1 unabhängig (direkt)
• Anti-Insulin-Effekt
• Insulinresistenz im Fettgewebe
• Hyperinsulinismus
• Lipolyse
• Ketogenenese
• Hyperglykämie
• Salz-/Wasserretention
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Wachstumshormon im Verlauf des
Lebens
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Wachstumshormon in der Pädiatrie
• Normale Körpergröße
• Ausprägung des erwachsenen Habitus
• Follikelreifung im Ovar
• Entwicklung von Knochenmasse und Knochendichte
Wirkung
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Wachstumshormon beim
Erwachsenen
• Stimulation der Lipolyse und Lipidoxidation
• Aufrechterhaltung der normalen
Körperzusammensetzung
• Verstärkung der Muskelmasse
• Beeinflussung der Knochen-, Lipid- und
Glukosehomöostase
• Aufrechterhaltung des subjektiven Wohlbefindens
• Einflüsse auf die Funktionen von Niere, Herz und
Immunsystem
Wirkung
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•Akrenvergrößerung / Riesenwuchs
•Vermehrtes Schwitzen
•Parästhesien (Karpaltunnelsyndrom)
•Veränderung der Stimme
•Kopfschmerzen
•Amenorrhö, Libidoverminderung
•Photophobie, Sehstörungen
•Struma
•Hypertonus
•Diabetes mellitus
Hauptsymptome der Akromegalie
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Akromegalie und Riesenwuchs(Gigantismus)
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Spezielle Hormondiagnostik bei Akromegalie
• Messung von STH im Serum
• Funktionstests
–orale Glukosebelastung• keine Suppression, evtl. paradoxer Anstieg
– (Insulinhypoglykämie - kein weiterer Anstieg)
– Weitere Tests
• Bestimmung von Somatomedin C (IgF1)
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Akromegalie - Bildgebung
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Therapie der Akromegalie
• Operative Behandlung
• Medikamentöse Behandlung
• Behandlung mit energiereichen Strahlen
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Therapie der
AkromegalieOperative Behandlung
Therapie der Wahl!
• transethmoidal transsphenoidal
• transfrontal
• kryochirurgisch
• stereotaktisch
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Therapie der Akromegalie
• Operative Behandlung
• Medikamentöse Behandlung
– Dopaminagonisten
– Somatostatinanaloga
– STH-Antagonisten
• Behandlung mit energiereichen Strahlen
– Externe Bestrahlung mit Kobalt, Betatron
– Isotopenimplantation (Yttrium 90, Iridium 192)
– Protonen- und a-Partikel-Bestrahlung
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Wachstumshormonmangel
• Minderwuchs
• Turner-Syndrom
• Intrauterine
Wachstumsretardierung
• Chronische
Niereninsuffizienz
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Ursachen des Hypopituitarismus
Kongenitale Störungen
Metabolische Störungen
Physikalische Störungen
Kreislaufstörungen
Entzündungen
Tumore
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Ursachen des Hypopituitarismus
Kongenitale Störungen• Agenesien, Anenzephalie
• empty sella
• Aplasien, Hypoplasien (STH, ACTH)
• Kallmann
• Prader-Willi
• Laurence Moon-Bardet-Biedl
Metabolische Störungen• Hand-Schüller-Christian
• Amyloidose
• Hämochromatose
Physikalische Störungen• Trauma
• Bestrahlung
• Operation
Kreislaufstörungen• puerperal ischämische Nekrosen
• Andere ischämische Nekrosen
• traumatische Nekrosen
• Arteriitis temporalis
Entzündungen• Lymphozytäre, eitrige Hypophysitis
• granulomatöse Hypophysitis
• Tuberkulose, Sarkoidose
• Aktinomykose
Tumore• HVL-Tumoren
• Sellatumoren
• Hirn- und Hirnhauttumoren
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Hyperprolaktinämie
• Physiologische Ursachen
– Gravidität
– Postpartale Laktation, Saugreiz
– Streß (Insulinhypoglykämie, Operation etc.)
• Pathologische Ursachen
– Medikamente (Neuroleptika, Antihypertensiva)
– Prolaktinome
– Supraselläre Tumoren ("Begleithyperprolaktinämie")
– "empty" -Sella-Syndrome
– Granulomatöse Erkrankungen der basalen Hirnhäute
– Hypothyreose
– Ektope HPrl- Produktion
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Indikationen zur
Prolaktinbestimmung
Klinik
• Amenorrhöe
• Zyklusstörungen
• Anovulatorische Zyklen
• Galaktorrhoe
• Libido- und Potenzstörungen (männliche
Infertilität)
• Gynäkomastie
• Hypothalamisch-hypophysäre Erkrankungen
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Prolaktinkonzentrationen im Serum
• Prolaktinome > 250 ng/ml
• Funktionell/ < 100 ng/ml
Stielkompression
• Schwangerschaft < 200 ng/ml
• Mikroprolaktinome < 100 ng/ml möglich
(Stimulation mit TRH, Metoclopramid)
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Prolaktinome
Mikroprolaktinom Makroprolaktinom
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Therapie der Prolaktinome
1. Medikamentöse Therapie
• Dopaminagonisten
• Bromocryptin
• Lisurid
• Cabergolin u.a.
2. Operative Behandlung
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Differentialdiagnose Gynäkomastie
• Physiologisch
– Neugeborene, Pubertät, Involution
• Medikamente
– Hormone, Spironolacton, Cimetidin, Digitalis, Phenothiazine u.a.
• Endokrinopathien
– Hypogonadismus, Östrogen-, HCG-bildende Tumore, Intersexualformen, Prolaktinome
• Andere
– Leberzirrhose, chronische Niereninsuffizienz, MS
• Mamma-Ca
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Differentialdiagnose männlicher
Hypogonadismus (Hodeninsuffizienz)
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Differentialdiagnose männlicher Hypogonadismus
Androgenmangelsyndrom
TTTTTT
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Differentialdiagnose männlicher Hypogonadismus Einteilung
Ort der Störung Bezeichnung Testo
steron
LH FSH LH/FSH
nach GnRH
Hypothalamus (hypothalamisch)
hypogonadotroper
Hypogonadismus
n
Hypophyse (hypophysärer)
hypogonadotroper
Hypogonadismus
Testes hypergonadotroper
Hypogonadismus
Samenwege u.a. normogonadotroper
Hypogonadismus
n n n
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Hypophysärer hypogonadotroper Hypogonadismus
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Differentialdiagnose
des
Cushing-Syndroms
• alimentäre bzw. konstitutionelle
Adipositas
• Pubertätsfettsucht
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Klinik des Cushing-SyndromsSchwäche
Hautatrophie
Adipositas
Hypertonie
Menstruationsstörungen
Hirsutismus
Impotenz
Stammfettsucht
Striae
Muskelschwäche
Ödeme
Osteoporose
endokrines Psychosyndrom
pathologische Glukoseintoleranz
Rückenschmerzen
Akne
Hypokaliämie
erhöhter Nüchternblutzucker
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Klinik des Cushing-Syndroms
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Äthiopathogenese der Cushing Krankheit
„Morbus Cushing“
• Hyperkortisolismus als Folge einer gesteigerten ACTH - Produktion
– Hypophysentumor
– ektope ACTH-Produktion
– (Exogene ACTH-Gabe)
„Cushing-Syndrom“
• Hyperkortisolismus als Folge einer autonomen Kortisolhypersekretion
– Nebenierenadenome
– Nebennierenkarzinome
– (Exogene Kortikoidzufuhr)
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Verdacht auf Cushing KrankheitDiagnostisches Vorgehen
• Ausschluss eines Cushing Syndroms
– Freies Cortisol im Urin
– Cortisol im Serum (Tageszeit! 8.00 Uhr früh!)
– Dexamethason-Kurztest
• Tag 1 8.00 Uhr Cortisol (ACTH)
• 23.00 Uhr 2 mg Dexamethason
• Tag 2 8.00 Uhr Cortisol (ACTH)
• Nachweis eine Cushing Syndroms
– Freies Cortisol im Urin
– Cortisol im Serum
– Dexamethason Kurztest
– Weitere Spezialdiagnostik
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Differentialdiagnose
des Morbus Cushing
CRH-Test
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Differentialdiagnostik des Cushing -Syndroms
ACTH Supprimiert
Primäres (adrenales) CS
Anstieg von
ACTH und Cortisol
Zentrales CS
ACTH messbar
ACTH abhängiges CS
Kein Anstieg von
ACTH und Cortisol
Ektope ACTH-Sekretion
CRH-Test
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Therapieverfahren bei
hypophysärem Morbus Cushing
• Operation
– transnasal
– Adrenalektomie
• hypophysäre Strahlentherapie
• medikamentöse Therapie
– hypophysär (dopaminerg, GABAerg, antiserotoninerg)
– adrenostatisch
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Hypophysenhinterlappeninsuffizienz
Diabetes insipidus zentralis
• Ursache:
– Mangelnde Ausschüttung des antidiuretischen
Hormons (ADH,Vasopressin)
• Differentialdiagnose
– Fehlendes Ansprechen der Nierentubuli auf
ADH (Diabetes insipidus renalis)
– Psychogene Polydipsie
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Ursachen Diabetes insipidus zentralis
• Idiopathisch (autoimmun?)
• Schädelhirntraumata
– Op., Radiatio
• Tumoren
– Hypophyse
– Hypothalamus
– Kraniopharyngeom
• Metastasen
– Mamma-Ca, Bronchial-Ca
• Entzündung
– Enzephalitis,
– Meningitis,
– Granulome (Boeck, TBC, Lues)
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Diabetes insipidusKlinik
• Flüssigkeitsverlust bis 12 Liter/Tag
– große Mengen wasserklaren Urins
– Nykturie
• Zwanghaftes Trinken (5-20 l/Tag) bei quälendem Durst (auch nachts)
– Gefahr von Exsikkose, Elektrolytentgleisungen und Bewußtseinsstörungen
– Oft relativ plötzlicher Beginn
• Leistungsknick, Psycholabilität
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Diabetes insipidus
Diagnostik
• Urinvolumen > 4 l /24 h
• Spez. Uringewicht < 1005,
• Urinosmolarität > Plasmaosmolarität
• Durstversuch
• Miniringabe
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Diabetes insipidus
Diagnostik