Dr. José Antonio Buenfil Dr. José Antonio Buenfil LópezLópez
X CONGRESO INTERAMERICANO DE PEDIATRÍA DEL COLEGIO DE
PEDIATRÍA DE N. L. A. C.
Rinitis alérgica
Rinitis CrónicaDesorden heterogéneo caracterizado por uno o más síntomas como:
EstornudosPruritoRinorreaCongestión
Aproximadamente el 50% de los casos tienen un origen alérgico
Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9
Rinitis alérgicaAntes de los 20 años 80%Estrato socioeconómico altoHistoria familiar de alergiaPoluciónNacer en época de polinizaciónAblactación tempranaTabaquismo materno intensoExposición a alergenos intramurosNiveles séricos IgEAntecedentes de padres con alergia
Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9
David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57
Rinitis alérgicaAfecta aproximadamente al 20% de la población
La manifestación clínica depende de la duración de la exposición al alergeno y de la edad del paciente Sacre HJA, Rinitis crónica, Alrgia e Inmunol Pediatr 2005; 14(1):10-17
Rinitis alérgica
Debido a que es una manifestación órgano específica de la enfermedad alérgica, ésta coexiste con otras afecciones de base inmunoalérgica
Sacre HJA, Rinitis crónica, Alrgia e Inmunol Pediatr 2005; 14(1):10-17
Etiología de la rinitis
Alergenos ambientales inhaladosEvidencia epidemiológica sugiere que los contaminantes exacerban la rinitis. Los gases de escape de diesel pueden favorecer la formación de IgE e inflamación alérgica
Alergia Atópica
Los alérgenos, son usualmente proteínas o glicoproteínas con peso molecular de 10 mil a 60 mil D.Los alérgenos están presentes en el polen, hongos, ácaros, cucarachas, detritos de insectos, caspas y saliva de mascotas, alimentos, medicamentos y venenos de insectos.
Alergia Atópica
Los alérgenos responsables de alergia respiratoria son transportados por el aire.Las fuentes más importantes de aeroalergenos de exteriores transportados por el aire, son los pólenes de pastos, malezas y árboles.
Alergia Atópica
Los pólenes de las plantas que producen alergia respiratoria suelen ser parduscas y poco vistosas. A este tipo de plantas se les conoce como anemófilas, porque para su reproducción el polen es arrastrado por el viento.
Fuentes frecuentes de exposición a alérgenos en ambientes de
interioresRopa de camaMuebles tapizadosMascotasDaños causados por escapes de aguaAlfombrasMohos en aire acondicionadoMohos en humidificadores y deshumidificadores.
Fuentes frecuentes de exposición a alérgenos en ambientes interiores
Enfriadores evaporativosBaños sin ventilación o sin ventanasCocinas sin ventilación o sin ventanasMohos en el colector de condensación del refrigeradorCuarto de lavado de ropas sin abertura de ventilación para la secadora de ropas.Espacios entre dos plantas de una edificación
La cascada inflamatoria nasal
La Rinitis Alérgica se caracteriza por infiltrado inflamatorio compuesto por diferentes células. Esta respuesta celular incluye:
Quimiotaxis, reclutamiento selectivo y migración transendotelial de células: eosinófilos, neutrófilos, células T, mastocitos y células epiteliales.Liberación de mediadores químicos, citocinas y quimiocinas.
Reacción alérgica
Rinitis alérgicaHistoria clínica
Estornudos, comezón, rinorrea hialina y congestión nasalObstrucción nasal nocturna, respiración oral y ronquidosAnormalidades en el desarrollo facial, mala oclusión dental, boca abiertaPrurito nasal, saludo alérgico, muecas, pican la nariz, epistaxisAseo constante de la nariz, resoplido, sorbeteo, carraspeo
Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9
David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57
Rinitis alérgicaHorarioRelación causalComportamientoDuraciónRespuesta al tratamiento
Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9
David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57
Rinitis alérgica
Síntomas asociadosOjos rojosPrurito ocular, lagrimeoPrurito faríngeo y óticoDisminución del olfato y gustoDebilidad, fatiga, mialgiasCefaleaSíntomas de asma y/o eccema
David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57
Rinitis alérgicaExploración
Mucosa nasal pálida y edematosaMucosa de color azul grisáceaCornetes hinchados, obstrucción nasalEdema conjuntival, lagrimeoOjeras
David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57
IntermitenteSíntomas
Menor 4 días semo menor 4 sem.
LeveNo interfiere sueñoNormal actividadesDeportes y juegosActividad escolarY Laboral normal
Sin síntomas molestos.
IntermitenteSíntomas
Menor 4 días semo menor 4 sem.
LeveNo interfiere sueñoNormal actividadesDeportes y juegosActividad escolarY Laboral normal
Sin síntomas molestos.
PersistenteSíntomas
Más 4 días semy más 4 sem.
Moderada severaInterferencia del
sueñoInterfiere
actividadesDeportes y juegos
Dificultades escolares
Y laboralesSíntomas molestos.
PersistenteSíntomas
Más 4 días semy más 4 sem.
Moderada severaInterferencia del
sueñoInterfiere
actividadesDeportes y juegos
Dificultades escolares
Y laboralesSíntomas molestos. ARIAARIA
Rinitis AlérgicaRinitis Alérgica
Historia:
• Rinorrea • Obstrucción • Estornudos/prurito.
2 ó más síntomas por > de 1 hora en la mayoría de los días.
Estornudos
Rinorrea
Prurito
Obstrucción
Ritmo Diurno
Especialmente en salvas.
Acuosa anterior y posterior
Sí
Variable
Empeora durante el día
Poco o nada
Mucosidad principalmentePosterior
No
Frecuentemente severa
Día y noche
“Estornudadores”
“bloqueados”
Rinitis alérgica
DiagnósticoHistoria clínicaExploración físicaIgE específica• In vivo• In vitro
Citología nasalEosinofilia en sangre periférica e IgE sérica total
David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS ALERGICA
RINITIS VASOMOTORARINITIS EOSINOFILICA NO ALERGICARINITIS INFECCIOSARINITIS HORMONALRINITIS INDUCIDA POR MEDICAMENTOSRINITIS ATROFICARINITIS POR ANORMALIDADES ANATOMICASRINITIS POR TUMORACIONESRINITIS INDUCIDA POR IRRITANTES QUIMICOSRINITIS CON POLIPOS NASALESRINOSINUSITIS INFECCIOSA
Enfermedades coexistentes
ALERGIA OCULARCONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL O PERENNE, INTERMITENTE Y PERSISTENTE. Síntomas: Prurito, lagrimeo,
sensación de quemazón, fotofobia, ojo rojo, visión borrosa.
Signos: Quemosis, inyección conjuntival, exudado filante, edema.
Los síntomas son bilaterales usualmente.
ALERGIA OCULAR
CONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL O PERENNE, INTERMITENTE Y PERSISTENTE. 5-22% de la población general. 33-56% asociada con Rinitis alérgica. 80% de los pacientes son menores de 30
años. Es la más común de las alergias oculares.
ALERGIA OCULAR
QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL Proceso incapacitante y autolimitado. Inflamación conjuntival estacional
(Primavera-Verano). El grupo de edad más afectado es de
los 6 a los 20 años. Típicamente enfermedad de la infancia.
Predomina el sexo masculino 3:1 femenino.
ALERGIA OCULAR
QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL Síntomas: Prurito, fotofobia, lagrimeo, ojo
rojo, sensación de cuerpo extraño, se exacerban con el calor, viento, polvo y luz.
Signos: Hiperemia conjuntival con hipertrofia papilar en adoquinado hasta de 7-8 mm de espesor en conjuntiva tarsal superior, secreción espesa fibrinoide, puntos de Trantas en limbo esclerocorneal.
ALERGIA OCULAR
QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
La mayoría de los pacientes tienen Historia Clínica personal de enfermedad Atópica y sin embargo la Q.P. no es mediada en todos los casos por IgE.
ALERGIA OCULAR
QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA Se presenta con la dermatitis atópica. Síntomas: Prurito, sensación de
quemazón, lagrimeo, fotofobia, ojo rojo y laceración.
Signos: Lesiones eritematosas y exudativas en la piel de los párpados. Conjuntiva pálida y puntos de Trantas.
ALERGIA OCULAR
QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
Edad de inicio en adolescencia y adulto joven.
Hipertrofia papilar de las conjuntivas tarsal superior e inferior.
Vascularizacíon Corneal, Ulceras, Cataratas.
Infección crónica marginal del parpado
Enfermedades coexistentes
AsmaSinusitisOtitis mediaConjuntivitisFaringitisHipertrofia linfoideDermatitis atópica
IVA de repeticiónTrastornos laríngeosMala oclusión dentalDisminución en la calidad de vidaAlteración en lenguaje y/o aprendizaje
Sacre HJA, Rinitis alérgica. Enfermedades coexistentes y complicaciones. Revisión y análisis Revista Alergia México 2006; 53(1)9-29.
Rinitis
Otitis media con derrame, posible
pérdida de la audición
Problemas de olfato y gustoAdenoides o Hipertrofia amigdalina
Problemas al dormirFaringitis crónicasGoteo retronasal
Mala oclusión dental
Tos crónicaExacerbación del asma
Disfunción de cuerdas vocalesRGE
Alteraciones en el aprendizaje y el lenguaje, disminución en el desempeño académico y en actividades,
disminución en l calidad de vida
Conjuntivitis
Otitis
Asma
Dermatitis
Pólipos
Sinusitis
IVA de repetición
Sacre HJA, Rinitis alérgica. Enfermedades coexistentes y complicaciones. Revisión y análisis. Revista Alergia México 2006; 53(1)9-29.
RINITIS ALÉRGICA
EVITAR EL ALERGENO ES EL PRIMER PASO EN EL CONTROL DE LA
ENFERMEDAD ALERGICA.
Tratamiento
DESCONGESTIONANTES:Aerosoles Tópicos
1. Muy eficaces para el tratamiento de la obstrucción nasal.
2. Limitar el tratamiento a 3 – 10 dias3. Aplicación durante mas de 10 dias
puede producir efectos indeseables
RINITIS ALÉRGICATratamiento
Tabletas Orales:1. Menos eficaces que los aerosoles: sin
Rinitis medicamentosa.2. Eficaces al combinarse con
antihistamínicos orales.3. Evitar en: niños menores de 1 año,
embarazo, hipertensìón, cardiopatía, prostatismo, glaucoma.
RINITIS ALÉRGICATratamiento
CROMONASCromoglicato disodico y Nedocromil Menos eficaces que los antihistamínicos.
Administración regular: Cromoglicato cuatro veces al día, Nedocromil 2 veces al día.
Excelente perfil de seguridad para usarse en niños y durante el embarazo.
RINITIS ALÉRGICATratamiento
Compuestos Anticolinérgicos Bromuro de Ipratropio
1. Eficaz para controlar la secreción nasal acuosa pero no estornudos u obstrucción.
2. Efectos indeseados incluyen sequedad nasal, irritación y ardor, nariz tapada, boca seca y dolor de cabeza.
RINITIS ALÉRGICATratamiento
Antihistamínicos Tópicos: Azelastina y Levocabastina1. Comienzo rápido de acción ( 15 min
)2. Administración 2 veces al día.3. Buen perfil de seguridad.4. Puede usarse complementando un
medicamento contínuo.
RINITIS ALÉRGICATratamiento
Antihistamínicos tópicosAntihistamínicos tópicos
Antihistamínico Presentación Dosis recomendada
Levocabastina Spray nasal: 0.5 mg/ml Dos aplicaciones al día(frasco de 15 ml)
Niños > 6 años y adultos:Azelastina Spray nasal: 1 mg/ml 1 aplicación de 0.14 ml
(frasco de 10 ml) cada 12 h
PRESENTACIÓN Y DOSIS DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS
Antihistamínicos tópicos
Antihistamínicos orales de la primera generación:
1. Clorfeniramina, Difenidramina, Prometazina,Tripolidina.
2. Uso limitado por efectos sedantes y anticolinérgicos.
RINITIS ALÉRGICATratamiento
Propiedades ideales necesarias de los antihistamínicos de la segunda generación.
1. Farmacológicas: Bloqueo de receptor H1 potente, no competitivo, actividad antialérgica aditiva, sin interferencia con los alimentos y dosis terapéutica conocida.
RINITIS ALÉRGICATratamiento
Antihistamínicos de Segunda generación propiedades ideales:
2. Farmacocinéticas: Comienzo rápido y duración de la acción las 24 horas, administración 1 vez al día, sin taquifilaxis.
3. Sin efectos indeseados: No sedante, sin efecto anticolinérgico, sin aumento de peso, sin toxicidad cardiaca.
RINITIS ALÉRGICATratamiento
Antihistamínicos de la Segunda Generación:
1. Acrivastina, Azelastina, Cetirizina, Ebastina, Epinastina, Fexofenadina, Loratadina, Mizolastina, Ketotifeno, Levocetirizina, Desloratadina.
2. Tratamiento de primera línea para Rinitis Alérgica intermitente o persistente leve.
RINITIS ALÉRGICATratamiento
Eficacia e inocuidad de los antihistamínicos
Pobre selectividadEfecto anticolinérgicoEfecto sedante
ClorfeniraminaDifenhidraminaPrometazinaTripolidina
Gran potenciaDuración pronlogadaMínima sedación
EpinastinaLoratadinaDesloratadinaFexofenadinaAzelastinaCetirizinaLevocetirizinaEbastina
Primera Generación Segunda Generación
Propiedades Loratadina Cetirizina Epinastina Fexofenadina DesloratadinaPropiedades Farmacológicas*Bloqueo H1 potente si si si si si*Actividad Antiálergica si si si si siEfectos secundarios*Sedación no no no no no*Efectos anticolinérgicos no no no no no*Ganancia de peso no no no no no*Prolongación de intervalo QT no no no no noFarmacocinética*Inicio rápido de acción no si si si si*Efecto > a 24 horas no si si si si*Dosis una vez al día no si si si si
Antihistamínicos:Antihistamínicos:Primera generaciónPrimera generación
Antihistamínico Presentación Dosis recomendada
Tabletas: 4 mg, 8 mg+, 12 mg+ Adulto: 8-12 mg c/12h* Jarabe: 2.5 mg/5ml Niño: 0.35 mg/kg/24h Solución parenteral: 10 mg/ml
Hidroxicina Adulto: 25-50 mg c/ 12hCápsulas: 10 mg, 25 mg, 50 mg. o una vez al día al Jarabe: 10 mg/5ml acostarse
Niño: 2 mg/kg/24hDifenhidramina Cápsulas: 25 mg, 50 mg. Adulto: 25-50 mg c/ 8h
Elixir: 12.5 mg/5ml Niño: 5mg/kg/24hJarabe: 6.25 mg/5mlSolución parenteral: 50 mg/ml
PRESENTACIÓN Y DOSIS DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS
Primera generación
Maleato de Clorfeniramina
Antihistamínico Presentación Dosis recomendada
Loratadina Tabletas: 10 mg Adulto:10mg/día Jarabe: 1 mg/ml Niño: 1-12 años 5 mg/díaGotas: 1 mg/ml > de 12 años: > 30 kgTabletas efervescentes: 10 mg10 mg/día
Fexofenadina Tabletas: 120 mg, 180 mg Adulto: 120-180 mg/día
Astemizol Tabletas: 10 mg Adulto: 10 mg/díaSuspensión: 10 mg/ 5ml Niño: 0.2 mg/kg/24h
Tabletas: 1mg, 2 mg Adulto: 4 mg/díaKetotifeno Jarabe: 1mg/5ml Niño: > 3 años 1 mg/12h
Gotas: 1mg/ml o 2 mg/díaTabletas: 10 mg 0.2 mg/kg/día
Cetrizina Solución: 100 mg/ 100ml 10 mg/día
Tabletas: 10 mg Adulto: 10 mg/díaEbastina Jarabe: 100 mg/100 ml Niño: 5 mg/día
Epinastina Tabletas: 20 mg 20 mg/día
Segunda generación
PRESENTACIÓN Y DOSIS DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS
RINITIS ALERGICA
Antileucotrienos:
1. Ineficaz solo2. Puede tener efecto aditivo con
antihistamínicos.3. Puede ser eficaz en la Rinitis y el
Asma inducidas por la aspirina.
Efectos Terapéuticos de los Modificadores de CysLT
Bloquean la respuesta alérgica temprana
un 70 – 80 %.Bloquean la respuesta alérgica tardía
un 70 %.Se reportan sus efectos benéficos equivalentes al uso de 400 – 500 mcgr de Beclometasona inhalada.
Efectos Terapéuticos de los Modificadores de CysLT
Disminución en la producción de moco.Disminución del broncoespasmo e HRBMejoría de FEV1Disminución del uso de medicación de rescate.Eliminación o reducción de la medicación utilizada en Asma alérgica Leve y Moderada.
Dosis de los CysLTMontelukast 10 mg / noche ( adulto )
5 mg / noche ( 6 – 12 años ) 4 mg / noche ( 1 – 6 años)
Zafirlukast 20 mg cada 12 hrs ( adultos ) 10 mg cada 12 hrs ( 6-12 años)
Pranlukast 225 mg cada 12 hrs (adultos) 50 mg cada 12 hrs (12-18Kg) 70 mg cada 12 hrs (18-25 Kg) 100 mg cada 12 hrs (25-35 Kg)
Efecto antialérgico de los corticoesteroides
Síntesis y secreción de mediadores químicos.Migración en infiltración celular en la mucosa nasal.Apoptosis de células de la mucosa nasal.Respuesta inflamatoria nasal.Migración y la infiltración de la mucosa por linfocitos T, eosinófilos, basófilos, monocitos y mastocitos.Síntesis y secreción de IL4, IL5.
RINITIS ALERGICACorticosteroides Tópicos:
1. Agentes antiinflamatorios potentes2. Eficaces en el tratamiento de todos
los síntomas inclusive el bloqueo.3. Administración 1 o 2 veces al día.4. Farmacoterapia de primera línea
para Rinitis persistente moderada a grave.
5. Superior a los antihistamínicos.
RINITIS ALERGICACorticoesteroides Tópicos:
1. Efectos indeseados ocasionales.2. Rara vez afectan el eje HPA3. Se ha informado la perforación del
tabique nasal.4. Un estudio informa disminución del
crecimiento en niños con el uso de la Beclometasona.
RINITIS ALERGICA
Corticoesteroides Tópicos:1. Beclometasona2. Budesonida3. Fluticasona4. Mometasona5. Triamcinolona6. Flunisolida.
Corticoesteroides en rinitisProducto
Inicio del efecto máximo
Biodisponibilidad
Mometasona 12 h a 3 días < 0.1%
Fluticasona 12 h a 3 días < 2%
Budesonida 24 h 11%
Triamcinolona 24 h 22%
Beclometasona 3 días 17%
RINITIS ALERGICAInmunoterapia alérgica inyectable:
1. Se recomienda para la enfermedad mediada por IgE clínicamente relevante. Puede implicar varios alergenos, generalmente se restringe a dos alergenos en Europa.
2. Debe considerarse la relación entre riesgo y beneficio en todos los casos.
3. Altamente efectivos en pacientes muy bien seleccionados.
RINITIS ALERGICA
Inmunoterapia sub-lingual de dosis alta:
Los estudios controlados han demostrado que alta dosis de inmunoterapia sublingual/ingerida es una alternativa viable para la enfermedad alérgica intermitente leve.
Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas Nasal Nasal
OcularesH1-antihistamínicos
oral +++ +++ 0 a + +++ ++intranasal ++ +++ + ++ 0intraocular 0 0 0 0 +++
Corticosteroidesintransal +++ +++ ++ ++ +
Cromonas intranasal + + + + 0intraocular 0 0 0 0 ++
Descongestivosintranasal 0 0 ++ 0 0oral 0 0 + 0 0
Anti-colinérgicos 0 +++ 0 0 0Anti-leucotrienos 0 + ++ 0 ++
Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas Nasal Nasal
OcularesH1-antihistamínicos
oral +++ +++ 0 a + +++ ++intranasal ++ +++ + ++ 0intraocular 0 0 0 0 +++
Corticosteroidesintransal +++ +++ ++ ++ +
Cromonas intranasal + + + + 0intraocular 0 0 0 0 ++
Descongestivosintranasal 0 0 ++ 0 0oral 0 0 + 0 0
Anti-colinérgicos 0 +++ 0 0 0Anti-leucotrienos 0 + ++ 0 ++
Tratamiento de Rinitis AlérgicaTratamiento de Rinitis Alérgica
RINITIS ALERGICA
Pautas basadas en evidencia para el control de la rinitis alérgica:
Una base racional sobre la cual comenzar y controlar el tratamiento; relacionando síntomas clínicos con patología subyacente.
RINITIS ALERGICAPautas para el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica persistente: Niños
1. Evitar alérgeno.
- ¿Se necesita terapia? En caso afirmativo:
2. Control ambiental.
- Si no hay control adecuado:
3. Antihistamínicos orales/nasales o cromonas nasales.
- Si no hay control adecuado:
4. Corticoesteroides nasales en la dosis adecuada.
- Si no hay control adecuado:
5. Considerar inmunoterapia.
Rinitis Alergica Intermitente en Adultos y Niños
Curso Corto de Esteroides Oraleso Considerar Inmunoterapia, por expertos en Alergología
WAO
WORLD ALLERGY ORGANIZATION
IAACI
¿Necesita Tratamiento?
Terapia no Farmacológica: Medidas para evitar alergenos.
¿ Necesita Farmacoterapia?
Antihistamínicos oCromonas
Rinitis Leve Rinitis Moderada
CorticoesteroidesNasales
Rinitis Severa
Corticoesteroides Nasalesy Antihistamínicos
Rinitis Alérgica Persistente en Niños
¿Necesita Tratamiento? Terapia no Farmacologica: Medidas para evitar alergenos.
¿ Necesita Farmacoterapia?Antihistamínicos o
Cromonas
¿Control Inadecuado? Corticoesteroides Nasales
¿Control Inadecuado?Revaloracion Diagnostica
Considerar InmunoterapiaWAO
WORLD ALLERGY ORGANIZATION
IAACI
InmunoterapiaARIA ARIA
Esteroide intranasalCromonas tópicas, antileucotrienos
Antihistamínico H1, no sedante oral, anticolinergicos.
Descongestivo oral, o intranasal menor a 10 días
Control medioambiental, Alergenos, Irritantes
Intermitenteleve
Persistente leve
IntermitenteModerada
severa
PersistenteModerada
severa
Uso racional de fármacos en Rinitis AlérgicaUso racional de fármacos en Rinitis Alérgica
Inmunoterapia por expertos
Conclusiones.Conclusiones.La rinitis alérgica por su frecuencia es un problema de salud pública.Su diagnóstico frecuentemente pasa inadvertido no solo por el paciente sino por el médico.Provoca síntomas inespecíficos significativos atribuidos a otras causas y que realmente reducen la calidad de vida del paciente.La mejoría del paciente es notoria si recibe tratamiento adecuado, orientado al control de la etiología.Combinar Inmunoterapia específica, control del medio ambiente y tratamiento sintomático.